Введение к работе
Актуальность темы исследования.
В структуре новообразований средостения органоспецифические опухоли и кисты вилочковой железы (ВЖ) занимают по частоте 5-е место и составляют более 12% [Wrigth CD., 2001; Зайратьянц О.В., 2002; Ветшев П.С., 2003] . Помимо этого, вилочковая железа может служить источником органонеспещіфических опухолей средостения - герминогенных опухолей и тератом (15-25 % от общего числа новообразований), лимфом (6,6-18,1%), липом (4,4-8,5 %).
Тимомы, являющиеся органоспецифическими опухолями тимуса, относятся к наиболее часто встречающимся образованиям переднего средостения [Шкроб О.С., 1987; Rosai JM 1999; Харченко В.П., 1998; Ветшев П.С., 2003].
Среди характерных для тимом аутоиммунных синдромов наиболее часто встречается генерализованная миастения — от 30 до 50% [Харченко В.П, 1998; Rosai J., 1999]. Среди больных миастенией тимомы обнаруживаются приблизительно в 15-20% случаев.
Миастения (myasthenia gravis) - тяжелое нервно-мышечное заболевание аутоиммунного генеза. Клиническая картина миастении обусловлена следствием нарушения функции мышц: при более легкой степени - патологической мышечной утомляемостью, а в последующих стадиях - слабостью различных групп поперечно-полосатых мышц. Заболевание имеет прогрессирующий характер, быстро приводит к нарушению трудоспособности и инвалидизации, снижению общего качества жизни больных, что обуславливает высокую медицинскую и социальную значимость проблемы [Drachman D.B., 1994].
Общее увеличение заболеваемости аутоиммунными поражениями привело к росту частоты заболеваемости миастенией. По современным данным, частота миастении составляет 0,5-5,0 случаев на 100 000 населения [Харченко В.П., 1998; Kalb В., 2002], при этом у 5-20 % больных выявляются ТИМ омы.
Средний возраст пациентов с тимомами составляет 40-60 лет. Соотношение мужчин и женщин равно 1:3. Дебют заболевания у женщин происходит в 20-30 лет, у мужчин в 30-40 лет, при этом развитие миастении может произойти в любое время от первых дней жизни (миастения новорожденных) до пожилого возраста [Kalb В., 2002]. В 65-77% миастения ассоциирована с лимфофолликулярной гиперплазией (ЛФГ) вилочковой железы.
Диагностика и лечение миастении при опухолевом и иеопухолевом поражении ВЖ до настоящего времени представляют серьезную проблему. Учитывая прямую связь миастении с патологическими изменениями ВЖ, выявление миастенических расстройств должно служить косвенным признаком наличия изменений тимуса и являться показанием к тщательному обследованию органов средостения.
Несмотря на широкое применение различных специальных методов диагностики, ошибки в выявлении новообразований вилочковой железы превышают 20-30%, что в свою очередь снижает возможности своевременного хирургического лечения. Вопросы диагностики характера поражения вилочковой железы весьма актуальны. Если при опухолевом поражении тимуса показания к операции приближаются практически к абсолютным и выполняются по онкологическим показаниям, то при неопухолевом поражении определенной группе пациентов операция не показана или целесообразно применение консервативной терапии. [Шевченко Ю.Л., 2004]. Вместе с тем, в литературе встречаются крайне немногочисленные сообщения о применении контрастирования при проведении компьютерной томографии средостения у больных генерализованной миастенией, оценка контрастирования железы в различные фазы не проводилась. Таким образом, сравнительно высокая частота как опухолевых, так и неопухолевых поражений вилочковой железы у больных генерализованной миастенией, тяжесть самого заболевания и отсутствие диагностического алгоритма послужило поводом для проведения настоящей работы.
Цель и задачи исследования
Цель: Совершенствование диагностического подхода при опухолевом поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией. Задачи исследования:
1. Определить статистические критерии спиральной/ мультиспиральной компьютерной томографии при нативном исследовании и после внутривенного контрастирования в определении характера поражения вилочковой железы.
2. Изучить характер накопления контрастного вещества в различные фазы контрастирования при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией.
3. Определить статистические критерии мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ) в определении инвазивного роста образований вилочковой железы.
4. Определить статистические критерии сцинтиграфии в определении характера поражения вилочковой железы.
5. Разработать алгоритм обследования больных генерализованной миастенией.
Научная новизна
В представленной работе впервые, на достаточно большом количестве клинических наблюдений изучены возможности спиральной компьютерной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии до и после внутривенного контрастирования, а также радионуклиднои диагностики в оценке состояния вилочковой железы у больных генерализованной миастенией.
Изучены корреляционные связи между лучевой картиной, полученной при КТ и сцинтиграфии, интраоперационными находками, а также патоморфологическими характеристиками.
Проведен анализ лучевой картины при сцинтиграфии у пациентов с опухолевым и неопухолевым поражением вилочковой железы. Выделены три типа накопления индикатора. Определено место сцинтиграфии в алгоритме обследования больных генерализованной миастенией.
Практическая значимость
Разработан оптимальный алгоритм обследования больных с генерализованной миастенией, необходимый для выявления характера поражения вилочковой железы. Предложен и обоснован протокол спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии с применением внутривенного контрастирования. Разработана методика оценки характера контрастирования при спиральной компьютерной томографии.
Положения, выносимые на защиту
1. Мультиспиральная КТ с внутривенным контрастированием с оценкой артериальной, венозной и отсроченной фаз контрастирования является оптимальных методом диагностики поражений вилочковой железы. 2. Сцинтиграфия органов шеи и средостения с " шТс-МИБИ позволяет исключить опухолевое поражение вилочковой железы.
Внедрение результатов работы
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отдела лучевой диагностики и специализированного отделения эндокринной хирургии клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова; теоретические положения диссертации используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова 21 декабря 2006 г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества хирургов Москвы и Московской области (16 марта 2006 г.), на Конгрессе радиологов Украины «Променева диагностика, променева терапия» (Киев, 1-3 октября 2006 г.), Первом Украинско-Российском симпозиуме хирургов-эндокринологов (Киев, 14-16 октября 2006 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ (в т.ч. 3 - в центральной печати).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 44 работы отечественных и 130 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 25 рисунками.
