Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Очаговое поражение ЩЖ: современное состояние и проблемы лучевой диагностики (обзор литературы) 13
1.1. Клиническая'.проблема очаговой патологии щитовидной железы и значение ранней диагностики 13
1.2. Методы диагностики очаговой патологии щитовидной железы 19
1.3. Современное состояние лучевой диагностики очагового поражения щитовидной железы 22
1.3.1. УЗИ в диагностике патологических узлов щитовидной железы 22
1.3.2. УЗД кровоснабжения самой ЩЖ и ее узловой патологии.. 29
1.4. Тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике узловой патологии щитовидной железы 36
1.5. Современное состояние сцинтиграфии и лабораторные методы верификации функциональной активности патологических очагов щитовидной железы 40
1.6. КТ и МРТ в диагностике очагового поражения щитовидной железы44
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Общая характеристика материала 48
2.2. Морфологическая верификация диагноза 50
2.3. Определение концентрации гормонов ЩЖ (ТТГ, Т3 и Т4) 52
2.4. Методика цветного дуплексного сканирования 53
2.4.1. УЗИ в В-режимев реальном масштабе времени 53
2.4.2. Цветовое картирование кровотока 56
2.4.3. Спектральная допплерография 60
2.5. Методика сцинтиграфии 61
2.6. Методика компьютерной томография 62
2.7. Методика магнитно-резонансной томографии 63
2.8. Методы статистической обработки материала исследования 67
Глава 3. Результаты исследований 70
3.1. Результаты клинического обследования больных 70
3.2. Результаты морфологической верификации диагноза 74
3.3. Результаты исследования гормонального статуса 75
3.4. Результаты цветного дуплексного сканирования 76
3.4.1. В-режим в реальном масштабе времени 76
3.4.2. Цветовое допплеровское картирование 88
3.4.3. Спектральная допплерография 109
3.5. Результаты сцинтиграфии 113
3.6. Результаты компьютерной томография 119
3.7. Результаты магнитно-резонансной томографиии 125
3.8. Сравнение диагностической ценности методов визуализации: УЗИ в В-режиме в реальном масштабе времени, комплексного УЗИ (В-режим и ЦЦК),КТиМРТ 144
Заключение 150
Выводы 162
Практические рекомендации 164
Список литературы 165
- Клиническая'.проблема очаговой патологии щитовидной железы и значение ранней диагностики
- Тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике узловой патологии щитовидной железы
- Морфологическая верификация диагноза
- Результаты клинического обследования больных
Введение к работе
Актуальность темы.
В структуре всех эндокринопатий ведущее место, занимают, заболевания ЩЖ. При пальпации узловые образования- ЩЖ выявляются почти у 5% населения, при ультразвуковом исследовании - в 5-10 раз чаще, а по данным аутопсийных исследований распространенность этой патологии достигает 80% и более. Почти в 3% случаев узел ЩЖ является5 раком вне зависимости от размера патологического очага и количества узлов [Фадеев В.В, 2007].
Как- известно, диагностика узлового зоба основывается на данных УЗИ, тонкоигольной^ аспирационного биопсии; гормонального, исследования- и сцинтиграфии ЩЖ. Использование этих методов исследования, темене менее, не позволяет исключить ложноотрицательные диагнозы. Так же считается, что -МРТ и КТ имеют низкую специфичность.в диагностике1 патологических узлов. ЩЖ до. появления опухолевой5 инвазии и- проявлений1 регионарной лимфоаденопатии и не относятся к рутинным методам обследования [Вагапова-Г.Р., Михайлов И.М:, 2006]:
Установлен ряд факторов, приводящих к развитию рака ЩЖ., Наибольший процент выявления раннего рака отмечается на фоне такого распространенного очагового поражения щитовидной железы как солитарные аденомы, аденоматоз и локальный тиреоидит [Пачес А., Пропп Р., 1995].
Заболевания щитовидной* железы отличаются выраженным полиморфизмом и тенденцией к постоянному росту.
Так как больные стали обследоваться и получать лечение в^ поликлинических и хирургических стационарах общего профиля, где встречается наибольшее число диагностических ошибок и неправильная тактика лечения больных, медицинские И' социальные аспекты становятся актуальными.
6 '. '
В успешном консервативном и хирургическом лечении заболеваний ЩЖ большую роль играет всестороннее высокоинформативное обследование с минимальными сроками, и затратами.
Несмотря на существенные достижения современной диагностики, ни один из методов визуализации не позволяет отличить доброкачественную патологию ЩЖ от злокачественных опухолей.
Ультразвуковое исследование, по-прежнему, является- первым и достаточно информативным методом при узловом зобе. Последние рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ) (2006 г.) поднимают приоритет этого метода по сравнению с прошлой редакцией этого- документа, особенно, в1 определении признаков злокачественности. На сегодняшний день наиболее часто используемые УЗ; аппараты, так называемые дуплексные сканеры, объединяют в. себе возможности ультрасонографии в В-режиме в. реальном масштабе времени и спектральную допплерографию и (или) цветовое допплеровское картирование потока.
Анатомические особенности- кровоснабжения органа явились предпосылкой для. разработки различных способов прижизненного контрастирования ее сосудистого русла. Так, например, A. Babbio и соавт. в 1957 году впервые выполнили артериографию ЩЖ, широко применявшуюся в семидесятые годы. В настоящее время, этот метод не используется из-за лучевой нагрузки, инвазивности, трудностей интерпретации результатов в связи с различными анатомическими вариантами кровоснабжения органа.
Аналогом артериографии является комплексное УЗИ ЩЖ - цветное дуплексное сканирование. Эта методика лучевой' диагностики продолжает развиваться. Не решенными остаются1 многие вопросы использования комплексного УЗИ при очаговом поражении ЩЖ. Так, нет единой- точки зрения о методике исследования, и недостаточно- полно; а порой противоречиво, освещены проблемы, касающиеся допплерографической
7 семиотики узлов ЩЖ. В связи с этим, актуальной представляется более углубленная разработка этих вопросов.
Анализ данных литературы показывает, что диагностика рака; ЩЖ связана с рядом трудностей. С одной стороны,' на доклиническом; этапе выявить опухоль традиционными: методами весьма сложно, а;в ряде случаев - невозможно. С другой» стороны, при- распространенном; опухолевом процессе определить, его истинную протяженность и взаимоотношение с окружающими органами шеи воімнргих случаях не удается.
УЗИ- и: радиоизотопное исследования шеи не, дают достаточной: информации при очаговой; патологии^ загрудинно; расположенной ЩЖ. КТ или. МРТ используются < для?оценки вовлечения в;процесс органов верхнего средостения: [Sven G., Anthony А:, 1995]. Многие исследователи отрицают необходимость применения!; МРТ вj верификации тиреоидной патологии:, Другие; исследователи; указывают на? возможность получения: данных? о морфологическом; строении- узлов/ЩЖ [Kusunoki, Т., Muratari., et ak, 1996,. Mirk P;, Rufini V., 1999]: и эффективность, дифференциальной; диагностики; доброкачественных очагов и РЩЖ [Edelman R., Hesselihk J., 2002]! Ряд авторов рекомендует оценивать состояние ЩЖ в; ходе любого MP исследования шеи, независимо от направительного диагноза [Колокасидис И., Ахадов Т.А., 2000 г.]! Таким образом, определение MP семиотики узлов ЩЖ остается недостаточно изученным вопросом современной лучевой диагностики.
Все изложенное дало нам основания считать проблему комплексной лучевой диагностики очаговой патологии ЩЖ актуальной и побудило к проведению данного исследования.
8 Цель и задачи исследования.
Целью исследования является определение возможностей каждого из лучевых методов и их комплексного применения в диагностике очагового поражения-щитовидной железы.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
1. Установить роль и место-каждого-из лучевых методов в диагностике
узлов щитовидной железы.
Разработать наиболее целесообразную методику комплексного ультразвукового исследования щитовидной железы при очаговой патологии.
Уточнить комплексную ультразвуковую семиотику очагового поражения ЩЖ в зависимости.от морфологического строения и особенностей кровоснабжения - в В-режиме в реальном масштабе времени, при цветовом допплеровском картировании И' спектральной допплерографищ аг также при сочетании этих методик.
При патологии ЩЖ, проявляющей узлами, разработать оптимальный протокол для магнитно-резонансной томографии шеи> и уточнить диагностические критерии очагового* поражения* ЩЖ на основании данных МРТ.
Оценить чувствительность комплексного УЗИ, сцинтиграфии, КТ и МРТ в дифференциальной диагностике исследуемой патологии.
6. Сопоставить диагностические возможности методик комплексного
УЗИ, сцинтиграфии, КТ и МРТ.
Научная новизна исследования.
Впервые проведено целенаправленное изучение роли и места комплексного УЗИ и МРТ в диагностике очаговой патологии ЩЖ. Уточнена? и систематизирована УЗ-семиотика и MP-семиотика, этих заболеваний в зависимости от морфологического строения. Оптимизирована методика МРТ шеипри зобноизменной ЩЖ. Показано, что комплексное УЗИ может служить эффективным методом в дифференциальной диагностике узлов ЩЖ.
9 Практическая значимость..
Предложена рациональная: методика комплексного УЗИі при различных
видах очаговой патологии щитовидной железы. Оптимизирован протокол МРТ
шеи при патологии ЩЖ, что обеспечило-высокое: качество изображения; тем,
самым повысив информативность исследования по^сравнению-со стандартным
протоколом. Проведен объективный анализ диагностической значимости и
эффективности7 различных, методов: лучевого исследования* при заболеваниях
ЩЖ, проявляющихся;1 патологическими очагами.. Результаты: исследования;
позволили обосновать рекомендации по оптимальному использованию методик,
"комплексного УЗИ и' МРТ с целью диагностики; дифференциальной
диагностики, w также планированию» дальнейшего- лучевого обследования
пациентов-' с очаговой патологией-- ЩЖ. Внедрение в: практику результатов?
научной- работы позволят повысить эффективность диагностики5 и
дифференциальной! диагностики,, а. также обоснования1 конкретного*. вида:
лечения^ больных с узловойщатологиейТЦЖ. ,
Основные положения; выносимые назащиту.
Г. Комплексное1 УЗИ? (В^режим и: ЦДК): с высокой- степенью> достоверности' позволяет выявить очаговую патологию- ЩЖ, оценить, распространенность процесса и ' судить о злокачественности узла. Альтернативой, комплексному УЗШ может, служить МРТ,. однако ультразвуковой метод,исследования предпочтительнее ввиду доступности..
2. В. дифференциальной. диагностике доброкачественных и злокачественных узлов ЩЖ комплексное УЗИ» (Вбежим и ЦДК) по показателям диагностической точностшсравнимо с МРТ. Комплексное УЗИ: (BL режим и ЦДК) и МРТ превосходят по- показателями диагностической- точности* рутинное УЗИ и КТ.
3; МРТ по чувствительности демонстрирует практически: полное совпадение с комплексным УЗИ.: По информативности о количестве, анатомическом расположении, размерах и тканевых характеристиках очаговых
10 изменений ЩЖ MPT совпадает с УЗИ, внося приоритетный вклад в,оценку степени распространения зобноизмененной ЩЖ в загрудинное пространство и ее влиянии на анатомические структуры шеи и средостения при планировании оперативного вмешательства.
4. Применение комплексного УЗИ (В-режим и НДК) позволяет
достоверно дифференцировать РЩЖ и доброкачественные узлы. Выделены
необходимые и достаточные УЗ-признаки для дифференциальной диагностики
доброкачественной и злокачественной патологии ЩЖ. Предлагаемые нами
шкалы для оценки кровоснабжения патологических очагов ЩЖ имеет высокую
степень валидности, значимо не зависящую от навыков работы врачах ЦДК.
5. Показатели спектральной допплерографии достоверно не
дифференцируют доброкачественные и злокачественные образования ЩЖ и не
определяют функциональную активность узлов ЩЖ.
6; Применение МРТ позволяет достоверно дифференцировать .узлы ЩЖ доброкачественной и злокачественной природы. Выделены необходимые и* достаточные MP-признаки для дифференциальной диагностики доброкачественной И;злокачественной патологии ЩЖ.
Личное участие автора в проведении исследования.
Автором проанализированы и обобщены . представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автором лично выполнялись комплексные УЗ- и MP-исследования. Проведен ретроспективный анализ данных всех представленных методов лучевой диагностики, составлены электронные базы данных по результатам исследований, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов;
Апробация и внедрение результатов работы. Основные этапы и результаты научного исследования обсуждены и доложены на научно-практической* конференции «Актуальные вопросы медицинской радиологии» (Санкт-Петербург, 1998), Международной научно-практической конференции «Избранные вопросы онкологии» (Барнаул, 1999), научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания
специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы» (Санкт-Петербург, 1999), IV Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Ангиодоп - 99» (Санкт-Петербург, 1999), Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2000), научно-практической конференции «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний» (Санкт-Петербург, 2001), VII Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Ангиодоп - 2001» (Сочи, 2001), 39-ом заседании Городского научного общества специалистов УЗД в медицине 22.05.200 Iі г. (Санкт-Петербург), VIII Всероссийском съезде рентгенологові и радиологов «Рентгенология XXI' века. Проблемы и надежды...» (Челябинск-Москва, 2001), 3-ем Российском научном форуме «Радиология - 2002» (Москва, 2002),The European Congress of Radiology (Vienna, Austria, 2003), 4-ом Российском научном форуме* «Радиология - 2003» (Москва, 2003), научно-практической конференции «Проблемы, укреплениия. здоровья, и профилактики заболеваний»* (Санкт-Петербург, .2004); научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья, и профилактики заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (Москва, 2007), V Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007).
Основные положения' выводы и практические рекомендации,, изложенные в диссертации, внедрены,в учебно-практическую работу кафедры, лучевой диагностики ГОУ ДПО «Санкт-петербургская* медицинская' академия( последипломного образования Росздрава» (Санкт-Петербург), а также в практическую деятельность отделений УЗД и МРТ НУЗ> «Дорожная
12 клинической больница ОАО «РЖД» (Санкт-Петербург); Центра планировании семьи и репродукции (Санкт-Петербург) и ФГУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» (Санкт-Петербург).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 1 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для диссертаций.
Структура и объем диссертации.
Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (90 отечественных и 79 зарубежных авторов). Работа изложена на 182 страницах компьютерного текста, содержит 28 таблиц, 8 диаграмм, 18 отпечатков с цветных сонограмм, 1 отпечаток с компьютерной томограммы и 21 отпечаток с магнитно-резонансных томограмм.
Клиническая'.проблема очаговой патологии щитовидной железы и значение ранней диагностики
Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) распространены широко и среди других эндокринопатий по частоте уступают лишь сахарному диабету (Валдина Е.А., 1993, Пачес А., Пропп Р., 1995, Эпштейн Е.В, Матящуе СИ., 2000). Тиреоидная патология охватывает до 10-12% населения земного шара (Воронецкий И.Б., Варшавский Ю.В., 1989, Stesin М., Norman J., 1996, 1998). Данные аутопсии выявляют узловое поражение в 50% случаев (Stesin М., 1998). В структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями в 2006 году РЩЖ составил 6,3 случая на 100 тыс. населения при показателях 5,8 в Европе и 4,6 в мире (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008). Динамика роста заболеваемоси РЩЖ в России в 2006 году выявила прирост на 0,2 на 100 тыс населения по сравнению с 2000 годом при увеличении частоты в 2 раза в возрастной группе 35-45 лет и почти в 3 раза - в группе старше 45 лет (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008).
Одиночные узлы - наиболее часто выявляемая патология. Данные о частоте очагового поражения ЩЖ в публикациях разных авторов варьируют в широком диапозоне. Одна из 12-15 женщин и один из 40-50 мужчин имеют солитарный узел ЩЖ (Norman J., 2000). При физикальном осмотре или скрининговом УЗИ у 3-5% взрослого населения определяют узлы ЩЖ как «случайную находку» (Utiger R., 1995). Частота встречаемости всех узловых образований ЩЖ составляет 4,2 - 5% всего населения с частотой впервые выявленных узлов до 0,09% ежегодно (Van Herle А., 1995, Taylor R.,1997). Некоторые пациенты с пальпируемым одиночным узлом часто фактически имеют множественные узлы, клинически асимптоматичные (Гешпук К. 1995, Ветшин П.С., 2001, Воскобойников В.В., 2001). Кроме того, прогнозируемый рост заболеваний ЩЖ в значительной степени будет происходить за счет увеличения числа больных с многоузловым зобом и РЩ)К (Романчишин А.Ф., 1989, Gal I., Solymosi Т., 1995). Многими авторами отмечается рост заболеваемости ЩЖ, особенно среди лиц молодого и среднего возраста.
Механизм образования узлов в ЩЖ сложен и во многом неясен до сих пор. Традиционно существует несколько теорий, в основе которых лежит воздействие факторов, уменьшающих секреторную активность ЩЖ (Макаров А.Д., 1993, Гоч Е.М., 1995, Трофимова Е.И., 2000, Studer Н., Gerber Н., 1991). Все факторы образования узлов в ЩЖ разделяют на 3 группы: генетические (44,2%), дисгормональные расстройства (61,2%) и экзогенные факторы (37,8%) (Романчишен А.Ф., 1998).
Наследственная предрасположенность играет далеко не последнюю роль в этиологии развития аденом ЩЖ и РЩЖ, особенно при медуллярном раке (Воскобойников В.В., Ванушко В.Э., 2001, Carol М., Rumack M.D., 1998, Solbiati L., Charboneau J. W., 1998). К дисгормональным факторам многие авторы относят изменения и дезорганизацию деятельности гипатоламо-гипофизарно-тиреодной системы (Фесенко В.П., 1989, Дедов И.И., 1994, Studer Н., Gerber Н., 1991, Imura Y., FucataJ., 1994). Увеличение числа заболеваний связывают с воздействием ряда экзогенных факторов: повышением ионизирующего фона (у военнослужащих подводных лодок и/или пилотов), экологическим неблагополучием (Чернобыльская катастрофа), длительным применением при лечении доброкачественных образований ЩЖ антитиреоидных препаратов, повышенным уровнем фтора и кальция в питьевой воде, применением некоторых препаратов, содержащих литий, сульфаниламиды, облучением области головы, шеи и грудной клетки при лечении тонзиллитов, ринитов, кашля, заболеваний вилочковой железы и др., что было широко распространено в 40-60 годы, чрезмерным потреблением некоторых «зобогенных» пищевых продуктов (сои, брюссельской капусты, кольраби, брокколи и др.), (Валдина Е.А., 1993, Пачес А.И., Пропп P.M., 1995, Van Herle А., 1995, Taylor R.,1997, Shomon M., 2000).
Нарушение клеточной пролиферации тиреоцитов приводит к возникновению аденом и РЩЖ. Нарушение транспорта йода, биосинтеза и эндоцитоза тиреоглобулина, т.е. ферментативных процессов в синтезе тиреоидных гормонов (в захвате йода, тиреоцитами, в органификации йода, в соединении йодтирозинов; неадекватность дейодирования, выработка неполноценного тиреоглобулина) играет важную роль в образовании коллоидного в разной степени про лиферирующего-зоба (Романчишен А. Ф., 1992, StuderH., GerberH., 1991).
Подводя итог, следует отметить наличие различных теорий патогенеза образования узлов ЩЖ, сложность этих механизмов, многофакторность процесса и наличием различных клинико-морфологических форм рассматриваемой патологии. В последние годы отмечается тенденция к повышению заболеваемости раком щитовидной железы в экономически развитых странах Европы, Северной Америки и Африки. Рак ЩЖ составляет до 1% всех висцеральных раков (Casciato D;, Lowitz В., 1998). По уровню заболеваемости в России РЩЖ занимает 18 место (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008). По данным В.В. Двойрина, темп прироста за последнее десятилетие составил 131-133%, что значительно превышает показатели других онкологических заболеваний (Двойрин В.В., Аксель Е.М., 2000). В 2006 году в Санкт-Петербурге зафиксировано 3784 случая РЩЖ, что составило 5,1% в структуре заболеваемости злокачественными опухолями. Летальность от данного вида патологии была 10,4%, причем на первом году после постановки диагноза - 10,8% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008). Следует отметить, что большое количество случаев РЩЖ составляют субклинические стадии (Van Herle А., 2006). В связи с этим медицинские и социальные аспекты становятся актуальными, так как больные стали обследоваться и получать лечение в хирургических стационарах общего профиля, где встречается наибольшее число диагностических ошибок и неправильная тактика лечения больных.
Тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике узловой патологии щитовидной железы
Одним из важнейших методов, которому отводится первостепенная роль в дооперационной диагностике очаговой патологии ЩЖ, является ТАБ. Это высоко эффективный и технически несложный метод диагностики, выполняемый в амбулаторных условиях, при необходимости многократно повторяемый и практически не сопровождающийся осложнениями (Харченко В.П., Зубовский Г.А., Самко Х.А., 1994, Дедов И.И., Трошина Е.А., АлександроваТ.Ф., 1999, Краснова Т.В, и соавт., 2004, Calmeci С, Jeffrey R.B., 1998, OkourK.L, 2002).
ТАБ позволяет дать оценку структурных изменений тиреоидной ткани — подтвердить или опровергнуть диагноз опухоли ЩЖ, в том числе и злокачественной, выявить морфологические изменения в ткани узла, дифференцировать аутоиммунный тиреоидит и узловой зоб. По данным разных исследователей чувствительность метода составляет 60-95%, специфичность достигает 64-86% (Бондаренко В.О., 1994, Баранова О.В., Габаидзе Д.И., 1999, Белобородова В.А., Пинский СБ., Мясников В.Г., 1999, Ветшев П.С, 1996, 1997, 1999, Краснова Т.В., Зыкова Н.А., 2002, Brom Ferral R. et al., 1999, Carmeci С et al., 1999, Wiersinga W.M., 1999, Cochand Priollet B. et al., 2000, Louis J.D., Leight G.S., 2002).
ТАБ под контролем УЗИ позволяет уточнить в каждом конкретном случае вид и объем хирургического метода лечения (Краснова Т.В., Зыкова Н.А. и соавт., 2002, Новомлинская Н.И., Щепкин Е.Е. и соавт., 2002, Gimondo Pi et al., 1994), при этом число тиреоэктомий уменьшилось с 19,2% до 8,5%. Takashima S. et al. (2000) в своей работе с указали, что использование ТАБ позволило произвести отбор пациентов для оперативного вмешательства и уточнить стадию заболевания у 90% обследованных, при этом ряд больных избежали ненужного оперативного вмешательства.
Правомочен принцип ТАБ: все новообразования ЩЖ, которые можно пропунктировать, должны быть подвергнуты этой процедуре. Применение тонкоигольной пункционной биопсии под визуальным контролем дало возможность пунктировать и непальпируемые образования малого размера - до 3-4 мм (Трофимова Е.Ю. с соавт., 2000), хотя некоторые авторы указывают на определенные сложности, связанные с таким малым размером узлов (Дедов И.И., Трошина Е.А., Александрова Г.Ф., 2000).
Некоторые авторы предпочитают толстоигольную биопсию ЩЖ (Lucas A., Llatjos М. Et al., 1995), другие - ТАБ без аспирации (Пантелеев И.В., Бронштейн М.И., 1999 г.) или ТАБ в сочетании с толстоигольной биопсией (Sasaki J., Yoneyama Y. et al., 1995, Werga P., Wallin G. et al., 1999) как методики получения более качественных пунктатов. Однако выше перечисленные способы представляются излишне травматичными для ЩЖ (Романчишен А.Ф., 2002).
Существенно повышает диагностические возможности всех перечисленных пункционных методик использование ультразвукового наведения, позволяя увеличить чувствительность до 93%, а специфичность до 89% (Краснова Т.В., Зыкова Н.А. и соавт., 2002, Новомлинская Н.И., Щепкин Е.Е. и соат., 2002, Takashima S., FukudaН., 1994, Fukunari N., WadaN., Miyajima К. et al., 2000). Выполнение ТАБ без контроля УЗИ особенно трудно при мелких и непальпируемых узлах (Okoue K.I., 1999), при этом чувствительность ТАБ не превышает 89%, а специфичность 69%. По мнению того же автора, использование УЗИ для ТАБ повысило специфичность до 75% , а в отношение злокачественных узловых поражений - до 90%.
Цитологическое исследование пунктат является наиболее быстрым морфологическим методом дооперационной диагностики. Его чувствиетльность в диагностике очаговых изменений ЩЖ высока. Ответ может быть получен в зависимости от используемых красителей и методики окраски уже через 5-60 минут (Цыб А.Ф., Паршин В.Н., Нестайко Г.В., 1998).
Главным условием успеха цитологической диагностики патологии ЩЖ является правильно выполненная пункция - в цитологических препаратах должно содержаться достаточное количество клеток для формирования уверенного заключения. По данным разных авторов результативность цитологического заключения ТАБ ЩЖ под контролем УЗИ составляет от 58,2% до 70% (Романчишен А.Ф., 2002). В работе Edith Т. de los Santos et al. (1999) чувствительность и специфичность цитологического заключения для солидных образований ЩЖ были 100% и 55%, а для кист - 88% и 55% соответственно. Однако актуальной остается проблема неуверенного заключения на основании данных цитологического исследования, доля которого составляет до 33% (Holm Н.Н. et al., 1998). Почти половина из пунктированных узлов, определенных при цитологическом иследовании доброкачественными, оказалась злокачественными (18% солидных узлов и 27% кистозных).
В ЩЖ часто выявляются множественные узловые образования. В связи с чем возникает вопрос о необходимости пункции каждого конкретного узла (Станкявичус В.П., 1989, Ольшанский В.О. с соавт., 1997, Краснова Т.В., Зыкова Н.А., 2002, Messina G. et al., 1996). В настоящее время превалирует мнение, что все выявленные узлы должны быть пунктированы (Станкявичус В.П., 1999).
В ряде сообщений указывается на лечебный эффект ТАБ при использовании склерозирующего агента (96% раствор этанола) вводимого в кистозные образования и гиперфунционирующие аденомы ЩЖ малого размера (до 1,0 см) (Мельниченко Г.А., 1996, Плешков В.Г., Барсуков А.Н., 1999, , Yasuda К., Ozaki О., Sugino K.et al., 1999, Benndbaek F.N., Karstrap S., Hegedus L., 2002). Нельзя не сказать о риске развития осложнений после ТАБ ЩЖ. Возникновение кратковременных болевых ощущений, воспалительные явления и гематомы после ТАБ возникают у 2-12% больных (Трофимова Е.Ю., 1998, Brom Ferral R. et al., 1998, Takashima S. et al., 1999, Holm H.H. et al., 2004). Денисов Л.Е и соавт. (1995) считают, что УЗИ ЩЖ необходимо выполнять не реже одного раза в год с целью повышения выявляемое рака ЩЖ І-ІІ стадии с 67,8% до 80%.
Таким образом, УЗИ ЩЖ, даже при использовании допплеровских методик (цветного картирования потока и спектральной допплерографии) не позволяет, по мнению многих авторов, исключить или подтвердить наличие рака ЩЖ во всех случаях. Заключение ТАБ и ТАБ под контролем УЗИ также в ряде случаев не решает проблемы из-за ошибок забора материала или цитолога. Дедов И.И. и соавт. (1999) выделили факторы, влияющие на результативность ТАБ: квалификация врача, производящего пункцию, соблюдение правильной техники изготовления мазков, количество полученного материала и квалификация врача-цитолога
Морфологическая верификация диагноза
Ретроспективно проведен анализ данных, полученных при лучевом исследовании различными методами, в сопоставлении с результатами микро- и макроскопических исследований послеоперационного материала (ТАБ и резекции ЩЖ). Диагноз очагового поражения ЩЖ у 70 (83,3%) больных был верифицирован в ходе цитологического исследования пунктата; полученного при проведении тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ. Цитологический диагноз устанавливался в утвердительной или предположительной форме. При отсутствии в пунктате достаточного количества материала" результаты формулировались в виде описания цитологической картины и исключались из дальнейшего анализа. Контролируемая УЗИ тонкоигольная аспирационная; биопсия (методика прижизненной экспресс-диагностики патологии ЩЖ) рассматривалась нами как заключительный; этап обследования больных с: очаговой патологией ЩЖ цельюкоторого являлось выяснение природы узла. Диагностическая ТАБ методом "свободной руки" под контролем УЗИ; проводилась в условиях специально оборудованного кабинета,, отвечающего требованиям асептики и антисептики. Все визуализированные при УЗИ узлы; размером не менее 5 ммс ( 5 мм), хорошо доступные для; исследования; пунктировались одноразовыми- пункционнымт иглами;с внутренним просветом от 0 9 (20G) до 0;54 (25G) и длиной; 30-60 мм. Использовалась следующая; техника проведения?Т?АБ под контролемїУЗИ: - положение пациента лежа на спине с умеренно? запрокинутой головой? без чрезмерного натяжениякожишеи; -местное обезболивание неприменялось; - проведение ориентировочного УЗИ дляопределения «зоны;диагностического; интереса»; - ЦДК позволяло учитывать архитектонику сосудистого;рисунка.образований и самой: щитовидной железы;; - обработка рук врача, рабочей части интраоперационного датчика, операционного поля; 96% раствором этилового спирта, использование стерильного контактного соногеля; -пункция иглой без соединения со шприцем, эхографический? контроль продвижения иглы до достижения «зоны диагностического интереса»; - присоединение устройства для биопсии ш взятие аспирационного материала из точек по периферии (не менее 3) и из центра узла; - приготовление мазка;двумя;предметными стеклами;; - фиксация; иокрашивание мазка по Паппенгейму. В нашем; исследовании; диагностическая; процедура .переносилась, пациентами; хорошо,» каких либо серьезных осложнений; таких как прокол трахеи, гематомы больших размеров не отмечалось. По одному случаю (по 52 1,4%) наблюдались незначительная постпункционная гематома мягких тканей шеи и гематома в узле, не сопровождающиеся болевым синдромом. Из косвенных осложнений отмечались единичные случаи повышения артериального давления у больных с гипертонической болезнью и неврологическая симптоматика в виде симптомов вертебро-базиллярной недостаточности в связи с необходимостью длительного разгибательного положения шейного отдела позвоночника.
У больных было проведено гистологическое исследование послеоперационного материала. Срезы выполнялись во фронтальной плоскости. Препараты фиксировались в формалине и окрашивались гематосилин-эозином по общепринятой методике Определение концентрации гормонов ЩЖ. Для оценки функциональной активности ЩЖ у больных, с ее узловыми поражениями использовали определение уровня тиреоидных гормонов (Т3 - трийодтиронин и Т4 - тироксин) и тиреотропного гормона (ТТГ). Уровень ТТГ определяли иммунохемилюминометрическим методом, а уровни общего Т3 и общего Т4 с помощью иммуннофлюоресцентного анализа. Забор крови осуществляли натощак из локтевой вены. Нормальными показателями концентрации гормонов в сыворотке крови считали: для общего Т3 - 1,2-2,8 нмоль/ л, для общего Т4 - 64-150 нмоль/л, для ТТГ - 0,5-5,0 мЕД/л (допускались незначительные, в пределах 1-5%, межлабораторные колебания). Исследование гормонального статуса (определение концентрации Т3, Т4 и ТТГ в сыворотке крови) было проведено соответственно 53 (63,1%), 56 (66,7%) и 69 (82,1%) больным. 2.4. Методика цветного дуплексного сканирования. Цветное дуплексное сканирование проводилось на аппарате Quantum 2000/200V (фирма Siemens, Германия) в положении больного лежа на спине с подложенным под плечи валиком для создания эффекта легкого запрокидывания головы (для адекватной визуализации загрудинного компонента). Использовались линейный и конвексный датчики с частотой 7,0-10,0 МГц. Регистрация сонографического изображения осуществлялась на цветной термоленте принтера. Под цветным дуплексным сканированием мы понимали сочетание следующих УЗ методик: а) рутинное УЗИ (В-режим серой шкалы в реальном масштабе времени), б) допплеровские методики: - цветовое допплеровское картирование кровотока (С-режим - color flow mapping), - спектральная допплеровская эхография (D-режим — spectral Doppler). Собственно дуплексное сканирование подразумевает сочетание В- и D режимов, а «цветное» - дополнительное использование С-режима.
Результаты клинического обследования больных
Клиническое обследование пациентов» включало физикальный осмотр, пальпацию щитовидной железы и клинико-лабораторное исследование. У всех 84 (100%) пациентов при пальпации определялся один или несколько узлов в железе. Данные анамнеза заболевания свидетельствуют, что более чем у половины пациентов - 52 (61,9%) человек - длительность заболевания колебалась от 5 до 10 лет; у 18 (21,4%) больных симптомы поражения ЩЖ были выявлены в период до 5 лет и у 14 (16,7%) - свыше десяти лет. Жалобы, предъявляемые пациентами, в основном, были неспецифичны. По частоте встречаемости они представлены в,таблице 3.1. Как видно из таблицы, клиническая картина заболеваний щитовидной железы, проявляющихся узловым поражением органа, складывалась из общих симптомов, симптомов поражения самой щитовидной железы и симптомов поражения окружающих органов. Первая группа симптомов в нашем исследовании включала ухудшение общего состояния у 25 человек (29,8%) и снижение массы тела у 12 пациентов (14,3%). Вторая, группа - наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи у всех 84 пациентов (100%), чувство давления в проекции щитовидной железы у 78 больных (92,9%), ускорение темпов роста предшествующего зоба, у 38 больных (42,5%), пальпация узла в органе самим-пациентом у 29 (34,5%). человек. Ощущение «пульсирующего» образования на передней поверхности, шеи у 8 (9,5%) больных, пальпация региональных лимфатических узлов у 8 (9,5%) пациентов, одышка у 5 (6,0%) пациентов, осиплость голоса в 4 (4,8%) случаях и дисфагические нарушения у 3 (3,6%) больных составили третью группу СИМПТОМОВІ
После изучения анамнеза, оценки жалоб больных, а также результатов объективного клинического обследования было выявлено две группы пациентов: в первой преобладала заинтересованность собственно щитовидной железы, во второй - других органов. Наиболее многочисленной была первая группа - в нее вошли 74 человека (88,1%), вторую группу составили только 10 человек (11,9%). Именно во. второй группе оказались наиболее интересные с клинической точки зрения случаи выявления патологии щитовидной железы при проведении комплексной лучевой диагностики. Приводим несколько примеров.
Пример 1. Больной Б., 46 лет. Поступил в неврологическое отделение с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне ПВСА. При проведении цветного дуплексного сканирования магистральных сосудов шеи был диагностирован гемодинамически значимый стеноз ПОСА вследствие предположительно опухолевой инфильтрации увеличенной в размерах правой доли щитовидной железы. В ходе дальнейшего оперативного вмешательства был установлен окончательный диагноз - рак щитовидной железы. томографии головного мозга была выявлена опухоль теменной кости с выраженным интракраниальным мягкотканным компонентом.
Предположительный диагноз - анапластическая менингиома. В ходе комплексного предоперационного обследования при проведении УЗИ щитовидной железы выявлен узел увеличенной в размерах левой доли щитовидной железы, увеличение двух лимфатических узлов по боковой поверхности шеи на .стороне поражения. Гистологическое исследование послеоперационного материала опухоли головного мозга выявило метастаз рака ЩЖ. Больной С, 52 лет. Поступил в хирургическое отделение с предварительным диагнозом - мягкотканная опухоль латеральных отделов шеи слева. Окончательный диагноз - метастатическое поражение регионального лимфатического узла при раке ЩЖ.
Наблюдение 4. Больная В., 38 лет. Амбулаторно проходила обследование с подозрением на «пульсирующее» образование передних отделов шеи. -В ходе проведения цветного дуплексного исследования магистральных сосудов шеи была выявлена девиация ОСА узлами ЩЖ. Несмотря на наличие узлового поражения щитовидной железы, эутиреодное состояние определялось у большинства пациентов (83,3%). Нарушение функции ЩЖ было предположено у 14 (16,7%) больных: у двоих (2,4%) имелись клинические- проявления гипотиреоза И у 12 (14,3%)- -гипертиреоза. Распределение больных по отсутствию и наличию клиники нарушения функции ЩЖ представлено на диаграмме (рис. 3.1).
Ни у одного пациента, имевшего злокачественные узлы, не было клиники нарушения функции ЩЖ. Статистически достоверных различий частоты проявления симптомов нарушения функции ЩЖ среди больных с доброкачественной патологией нами не обнаружено (%2=4,89, р 0,05). Однако представленные данные свидетельствуют о преобладании симптомов гипертиреоза (плохой сон, снижение массы тела, сердцебиение, сонливость) у 12 больных, так как только два пациента имели симптомы гипотиреоза (сонливость, замедление речи и движений, сухость кожных покровов, брадикардия).
Таким образом, клиническая картина заболеваний щитовидной железы, проявлявшихся узловым поражением органа, складывалась из общих симптомов, симптомов поражения самой щитовидной железы и симптомов поражения окружающих органов. Наибольшей группой пациентов по данным анамнеза, жалоб больных и результатам объективного клинического обследования была группа с заинтересованностью собственно ЩЖ (88,1%), а не окружающих органов (11,9%). В клинической картине чаще (у 88,1% больных) наблюдалось эутиреоидное состояние, чем состояние гипертиреоза (14,% ) и гипотиреоза (2,4%). Ни у одного пациента со злокачественными узлами ЩЖ нарушения функции железы определено не было.
