Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 14 стр.
Глава 2. Материал и методы исследования. 39 стр.
2.1. Характеристика обследованных больных. 39 стр.
2.2.Методика выполнения ультразвуковой эластографии при трансректальном исследовании предстательной железы. 44 стр.
2.2.1. Методика выполнения трансректального ультразвукового исследования предстательной железы с применением компрессионной эластографии . 44 стр.
2.2.2. Методика выполнения трансректального ультразвукового исследования предстательной железы с применением эластографии и эластометрии сдвиговой волны. 47 стр.
2.3. Морфологическое исследование материала трансректальной мулътифокальной системной и прицельной пункционной биопсии . 52 стр.
2.4. Методы анализа данных. 57 стр.
Глава 3. Компрессионная эластография при исследовании неизмененной предстательной железы и в диагностике рака . 60 стр.
3.1. Трансректальная компрессионная эластография при
исследовании неизмененной предстательной железы. 60 стр.
3.2. Трансректальная компрессионная эластография у больных с подозрением на рак предстательной железы . 61 стр.
Глава 4. Эластография и эластометрия сдвиговой волны при исследовании неизмененной предстательной железы и в диагностике рака . 72 стр.
4.1. Трансректальная эластография и эластометрия сдвиговой волны при исследовании неизмененной предстательной железы. 72 стр.
4.2. Трансректальная эластография и эластометрия сдвиговой волны у больных с подозрением на рак предстательной железы . 73 стр.
Глава 5. Сравнение диагностической эффективности компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волны в диагностике рака предстательной железы . 97 стр.
Заключение. 98 стр.
Выводы. 100 стр.
Практические рекомендации. 101 стр.
Список литературы. 103 стр.
- Методика выполнения трансректального ультразвукового исследования предстательной железы с применением компрессионной эластографии
- Морфологическое исследование материала трансректальной мулътифокальной системной и прицельной пункционной биопсии
- Трансректальная компрессионная эластография у больных с подозрением на рак предстательной железы
- Трансректальная эластография и эластометрия сдвиговой волны у больных с подозрением на рак предстательной железы
Введение к работе
Актуальность темы.
Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является одним из наиболее социально значимых онкологических заболеваний в мире. По данным 2011 г. в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России РПЖ занимал второе место (11,9%), уступая раку легкого (18,9%) [Чиссов В.А., Старинский В.В., Петрова Г.В. 2013]. В 2011 г. по сравнению с 2001 г. у мужчин идет нарастание показателя смертности от злокачественных опухолей предстательной железы (39,5%) [Чиссов В.А., Старинский В.В., Петрова Г.В. 2013].
Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику определения уровня ПСА и МРТ, основой диагностики РПЖ по-прежнему остается морфологическое исследование [Автандилов Г.Г. 2008], что предопределяет развитие ультразвуковых методов диагностики для повышения точности пункционной биопсии. ТРУЗИ остается ведущим доступным и малозатратным лучевым методом диагностики [Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. 2008].
ТРУЗИ в серо-шкальном режиме имеет сложности в оценке очаговых изменений в предстательной железе, т.к. эхографическая картина опухолевого процесса в этом органе часто неспецифична и разнообразна [Гажонова В.Е., 2000, Митина Л.А. и соавт., 2005, Игнашин Н.С., 2010]. Трудности в ультразвуковой оценке вызывают малые размеры фокусов при его латентной форме, различная степень васкуляризации и местной воспалительной реакции, некоррелирующие с размерами опухолевого очага [Назаренко Г.И., Хитрова А.Н. 2012]. Поэтому получение дополнительной объективной информации о структуре ткани предстательной железы является крайне актуальной проблемой, способной улучшить диагностику этого заболевания. Наряду с развитием дополнительных технологий, улучшающих качество визуализации в В-режиме и чувствительность допплеровских методик, в настоящее время наибольший интерес у исследователей и практикующих врачей вызывает технология ультразвуковой эластографии, а именно два основных ее направления: качественная компрессионная эластография (КЭГ) и количественная эластография сдвиговой волны (ЭГСВ).
При анализе публикаций, посвященных ультразвуковым исследованиям в урологической практике с использованием качественной компрессионной эластографии, выявлено, что подавляющее большинство работ принадлежит зарубежным исследователям, которые отмечают операторозависимость методики, предлагая различные критерии эластографической оценки. Наиболее перспективным для практического применения в диагностике РПЖ представляется классификация эластографических типов Kamoi. K. et al. 2008, основанная на комплексном подходе в оценке структуры по данным В-режима и компрессионной эластографии. Научных работ по проспективной оценке возможностей применения компрессионной эластографии в диагностике РПЖ с использованием классификации Kamoi. K. (2008) нами не встречено. Научные исследования по изучению диагностической эффективности другого, количественного направления ультразвуковой эластографии – эластографии сдвиговой волны [Sarvazyan A.P. 1998; Tanter M. 2009], в урологической практике мировой медицинской науки лишь единичные, а в нашей стране отсутствуют. В связи с чем, оценка значения компрессионной эластографии и эластографии с эластометрией сдвиговой волны в диагностике рака предстательной железы является актуальной задачей.
Цель исследования: оценить значение компрессионной эластографии и эластографии с эластометрией сдвиговой волны в диагностике рака предстательной железы.
Задачи исследования:
-
Проспективно оценить информативность трансректальной компрессионной эластографии в диагностике рака предстательной железы.
-
Разработать методику выполнения трансректальной эластографии и эластометрии сдвиговой волны для исследования предстательной железы.
-
Оценить эластографическую семиотику неизмененной предстательной железы и нормативные значения эластометрических параметров при трансректальной эластографии и эластометрии сдвиговой волны.
-
Оценить информативность эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике рака предстательной железы.
-
Провести сравнительный анализ информативности компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волны (качественные изменения) при проспективной оценке.
Научная новизна работы:
-Впервые в нашей стране проведено исследование возможностей качественной компрессионной эластографии в диагностике рака предстательной железы на основе критериев Камои К. (2008).
-Впервые разработана оригинальная методика выполнения эластографии и эластометрии сдвиговой волны при трансректальном исследовании.
-Впервые в нашей стране определены показатели жесткости ткани предстательной железы, как в норме, так и при наличии очаговых изменений при раке предстательной железы.
-Впервые в нашей старне проведен сравнительный анализ данных компрессионной эластографии и эластографии с эластометрией сдвиговой волны при трансректальном исследовании периферической зоны предстательной железы и результатов гистологического исследования материала системной и прицельной биопсии.
-Впервые проведен сравнительный анализ информативности компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волны (качественные критерии) в диагностике рака предстательной железы.
Практическая ценность работы:
Внедрение данного метода исследования позволяет:
- повысить точность диагностики рака предстательной железы;
- улучшить дифференциальную диагностику очаговых изменений предстательной железы;
- ускорить диагностический процесс и повысить качество оказания медицинской помощи пациентам данной категории.
Положения, выносимые на защиту:
1. Методики компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волны делают возможным определение упругих свойств периферической зоны предстательной железы, выявляя очаговые изменения упругих характеристик исследуемой ткани.
2. Неизмененная ткань периферической зоны предстательной железы при исследовании методиками компрессионной эластографии и эластографии с эластометрией сдвиговой волны имеет равномерные упругие характеристики.
3. Эластография и эластометрия сдвиговой волны дают возможность качественной и количественной оценки повышения жесткости в очагах рака предстательной железы, располагающихся в периферической зоне.
Личный вклад соискателя:
Автором лично проведена работа по отбору пациентов, включенных в исследование. На основании исследования большого количества пациентов оценена возможность использования двух основных направлений ультразвуковой эластографии в урологической практике. Автором самостоятельно проведены трансректальные ультразвуковые исследования предстательной железы и трансректальные мультифокальные прицельные и системные пункционные биопсии всем пациентам в группах с подозрением на рак предстательной железы, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе. Автором лично проанализированы данные серошкального режима и режимов эластографии с сопоставлением результатов с данными морфологического исследования биопсийного материала. Лично выполнена работа по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке материалов.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику:
Материалы диссертационного исследования используются:
- в преподавании на циклах усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики, проводимых кафедрой ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Минздрава России;
- в практике работы отделения ультразвуковой диагностики Клинического госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД России по г. Москве».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 18-21 октября 2011 г.), на симпозиуме с международным участием «Современные диагностические технологии в научной и практической медицине» (г. Москва, 26-27 сентября 2012 г), а также на международной конференции «Перспективные методики ультразвуковой диагностики. Ультразвуковая эластография и эластометрия» (г. Москва, 6 декабря 2012 г).
Апробация диссертационной работы состоялась 20 марта 2013 года на совместном заседании кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО и отделения ультразвуковой диагностики клинического госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД по г. Москве».
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 160 источников (43 отечественных и 117 зарубежных). Иллюстративный материал представлен 20 рисунками и 22 таблицами.
По теме диссертации опубликованы 5 научных работ из них 3 работы - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Методика выполнения трансректального ультразвукового исследования предстательной железы с применением компрессионной эластографии
Распространенность рака предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является одной из наиболее социально значимых онкологических проблем в мире. По данным статистики в США и некоторых странах Европы РПЖ вышел на первое место по показателям заболеваемости в структуре онкологической патологии у мужчин [138]. В 2011 году в Европе РПЖ по показателям смертности от злокачественной патологии вышел на второе место, уступая лишь раку легких [130].
По статистическим данным в России за 2000 год РПЖ стоял на втором месте в структуре смертности от онкологических заболеваний после рака легкого [6]. В 2007г. в нашей стране зарегистрировано 20223 новых случая рака предстательной железы, и стандартизированный показатель заболеваемости составил 23,85 на 100000 мужского населения. В 2007 году среднегодовой прирост заболеваемости раком предстательной железы составил 7,29% [34], тогда как уже в 2008 году этот показатель вырос до 8,9% [8]. Крайне тревожным представляется факт еще большего возрастания показателя заболеваемости раком предстательной железы до 11,9% по данным 2011 г. [9]. Высокие показатели смертности от РПЖ в России во многом объясняются неудовлетворительным качеством диагностики данной патологии на ранних стадиях.
По данным Матвеева Б.В., Бухаркина Б.В., Матвеева В.Б. на долю локализованных форм рака, позволяющего провести радикальное лечение, приходится только 31,5%) всех его выявленных случаев, а у 68,5% пациентов диагностируется местнораспространенные и генерализованные формы опухолевого процесса [18]. Так, в 2007г. IV стадия РПЖ, при которой уже не возможно проведение радикального лечения, выявлена у 19,8% больных, III - у 37,6% [ 34].
Уже длительное время внимание исследователей занимает вопрос о первичной локализации неопластических очагов в предстательной железе (ПЖ). Большинство авторов единодушны в этом вопросе и полагают, что чаще всего очаги РПЖ локализуются в периферических отделах, преимущественно в задней доле железы [26,28]. Так, Кушлинский Н.Е., Соловьев Ю.Н., Трапезникова М.Ф. в своем исследовании делают вывод, что в 56% опухоль возникает в периферической зоне под капсулой предстательной железы, преимущественно в задней доле в области наибольшей концентрации железистого компонента. В результатах европейских исследований [75,125] приводятся выводы о локализации опухолевых очагов в периферических отделах органа в 65% и 68% соответственно. Рак в задней и боковой долях обнаруживается почти одинаково часто, а в передней доле возникает довольно редко, как и в периуретральной и переходной зонах [1]. Чаще, РПЖ является результатом перерождения железистых клеток периферической. зоны, а первичный опухолевый узелок локализуется на незначительном расстоянии от капсулы [36]. Зонами «анатомической слабости», т.е. путями более частой инвазии ракового процесса, являются семявыбрасывающие протоки и семенные пузырьки, основание и верхушка железы, не имеющие капсулы. При прогрессировании процесса вовлекается парапростатическая клетчатка, стенка прямой кишки, мочевой пузырь. При агрессивном росте на поздних стадиях заболевания происходит метастазирование в кости таза и позвоночника.
Высокие показатели смертности от РПЖ в России во многом объясняются неудовлетворительным качеством диагностики данной патологии на ранних стадиях. Так, в 2007г. IV стадия РПЖ, при которой уже не возможно проведение радикального лечения, выявлена у 19,8% больных, III - у 37,6% [34]. Для оценки распространенности опухолевого процесса используется клиническая классификация TNM. По данной классификации: стадия Tic соответствует достоверно не визуализируемой, не пальпируемой опухоли, выявленной при системной биопсии по поводу повышения уровня ПСА; Т2а — опухоль занимает половину одной доли или меньше; Т2в - опухоль занимает не более одной доли; Т2с - опухоль занимает обе доли; ТЗа - имеется экстракапсулярная инвазия опухоли; ТЗв - имеется инвазия семенных пузырьков; Т4 - опухоль прорастает в соседние органы. Для формирования прогностических групп течения рака предстательной железы Международный противораковый союз (2010) в последнем 7-ом издании классификаций стадий рака по системе TNM предложил объединить сумму Глисона и уровень ПСА до лечения с анатомической стадией [47].
Улучшение условий жизни и увеличение ее продолжительности приводит к общемировой тенденции старения населения, и соответственно к росту заболеваемости [4]. При обсуждении патогенетических механизмов возникновения рака предстательной железы, большинство исследователей наиболее значимым считают возраст, характеризующийся эндокринным сдвигом в организме мужчин в период возрастной инвалюции, главным образом в виде изменения баланса половых гармонов при угасании секреторной функции яичек [13,16,31].
Особенностями РПЖ является длительное латентное течение болезни, минимальная симптоматика и низкий потенциал метастазирования [1]. Число мужчин, страдающих раком предстательной железы, значительно превышает число диагностированных случаев. Данные аутопсий показывают, что около трети мужчин старше 50 лет и около 2/3 старше 70 лет имеют клинически не проявляющийся рак, т.е. более 30% мужского населения имеют микроскопический рак предстательной железы.
Во многих отечественных и зарубежных исследованиях отмечается роль генетических, пищевых и рассовых факторов в патогенезе этого заболевания [54,88]. Отмечено, что больные и их близкие родственники имеют низкие показатели тестостерона при повышенных титрах эстрогенов. Предполагается, что жирная пища, снижает уровень бета-каротина, что активирует некоторые неопластические процессы.
Морфологическое исследование материала трансректальной мулътифокальной системной и прицельной пункционной биопсии
Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы с применением режима компрессионной эластографии проводилось на ультразвуковом аппарате Hitachi Preirus, (HITACHI, Япония), оснащенном модулем компрессионной эластографии в масштабе реального времени, при использовании полостного конвексного датчика (EUP-V53W, HITACHI) с частотой 8-4МГц.
Пациент располагался на левом боку, с поджатыми к животу коленями традиционно для трансректального ультразвукового исследования.
Для обеспечения хорошего акустического контакта необходимо нанести значительное количество геля в защитный одноразовый чехол и на датчик. Датчик после введения в прямую кишку пациента располагался перпендикулярно поверхности исследуемой области с более легким касанием по сравнению с обычным ультразвуковым исследованием. Далее прикладывалась очень легкая ритмичная компрессия к исследуемой области (амплитуда движения около 1мм с частотой около 2-х движений в секунду - по типу «нежной» вибрации, с акцентом на декомпрессию), иногда для получения эластограмм было достаточно естественного тремора, передаточной пульсации от сосудов и т.п.
При проведении методики компрессионной эластографии наибольшее внимание должно быть уделено оптимальному выбору зоны интереса, с учетом данных серошкального изображения и получаемого цветового картирования. Размер рамки окна опроса регулируется с помощью функции trackball. Размер области интереса должен быть значительно больше размера патологического образования (образование не должно занимать более 25-30% площади всей зоны эластографического картирования), должно быть достаточно «референсных» тканей. Если образование очень крупное необходимо сместить зону картирования на край образования, оценить его по частям. В зону картирования не желательно попадание заведомо недеформируемых анатомических структур (кальцификатов, хирургической капсулы узлов гиперплазии с фиброкальцинозом). Зону интереса эластографического картирования рекомендуется разместить в центре сектора сканирования и не делать ее очень широкой.
После выбора зоны интереса осуществляется оптимизация эластографического изображения с использованием настроек следующих параметров: динамический диапазон эластографии, продолжительность персистенции («послесвечения», «усреднения по кадрам»), уровень сглаживания, уровень отсечения ошибок, опорная частота и частота смены кадров.
Эластографическое изображение должно быть воспроизводимым, не должно быть больших «непрокрашенных» зон. Следует обратить внимание на устойчивость получаемой эластографической картины при уверенности в однотипном выполнении компрессии. Адекватность прилагаемой компрессии отображается на графике компрессии в реальном времени, по предлагаемой шкале в виде кривой близкой к синусоиде. Часть кривой, располагающейся выше нулевой линии, соответствует фазе компрессии, ниже - фазе декомпрессии. При ретроспективном анализе с помощью кинопетли необходимо оценивать эластограммы, полученные в фазу декомпрессии. Возможен автопоиск оптимальной эластограммы при нажатии кнопки Update/Next, а также постобработка в стоп-кадре в виде изменение положения и/или размера зоны интереса и усреднение по кадрам.
Необходимо учитывать, что избыточная сила компрессии является основной ошибкой оператора. Злокачественное слабодеформируемое образование можно «продавить», деформировать, что приведет к ложноотрицательному результату. Эластография менее информативна при оценке патологических объемных образований более 1.5-2 см, т.к. при росте любой опухоли возникают участки неоваскуляризации, дегенерации, некроза и т. д., что приводит к неоднородности упругих свойств данной опухоли. Следует помнить о некоторых специфических, как правило, редких морфологических формах рака, которые изначально не являются жесткими.
Для оценки эластографических изменений в исследовании использована классификация Kamoi К. и соавторов (2008) [93], основанная на комплексной оценке структуры ткани методикой серошкального режима и компрессионной эластографии. По данной классификации выделяется 5 типов эластограмм.
1-й тип - равномерная деформация паренхимы железы в ответ на компрессию датчиком. Картируется зеленым цветом и отражает норму.
2-й тип - симметричная неоднородная деформация, мозаичность или хаотичность картирования в виде чередования зеленых и синих цветовых участков, указывая на вероятную норму. 1 и 2 типы эластограмм типичны для отсутствия очаговых изменений по типу рака. Данный тип эластограмм наблюдается при норме или воспалительных и атрофических процессах в ПЖ, при узловой гиперплазии.
3-й тип - наличие асимметричного недеформируемого участка, картируемого, сине-зеленой или синей цветовой гаммой, при отсутствии соответствующего гипоэхогенного очага в В-режиме характерно для неопределенных результатов в дифференциальной диагностике РПЖ.
4-й тип - соответствует наличию асимметричного участка неравномерно пониженной деформации, картируемый, сине-зеленым цветом (синяя зона в центре с перифокальным зеленым), в В-режиме определяемый, как гипоэхогенный очаг и указывающий на вероятное наличие РПЖ.
5-й тип соответствует наличию участка пониженной деформации, картируемого синим цветом, соответствующий гипоэхогенному участку и/или превышающий его и указывает на определенное наличие РПЖ.
Трансректальная компрессионная эластография у больных с подозрением на рак предстательной железы
Объективный статус: Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Положение активное. Больной в сознании, контактен, адекватен, ориентирован. Видимые слизистые чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Деформации скелета нет. Дыхание через нос свободное. ЧД 18 в мин. Перкуторный звук легочный. Дыхание жесткое, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс 78 /мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм.рт.ст.
Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, перитониальных симптомов нет. Перистальтика активная. Печень и селезенка не пальпируются.
Область почек не изменена. Почки не пальпируются, с-м покалачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется, пальпация над лоном безболезненна.
Ректально: предстательная железа умеренно увеличена, асимметричная, с неровными контурами, тугоэластичной консистенции. В периферической зоне левой доли плотный узел до 1 см в диаметре. Срединная борозда сглажена.
При обследовании от 31.03.11.: Ан крови общий: лей - 4,9, Эр-5,6, Нв-153, Тр-137, п-2,с 64 э-2, СОЭ-4 мм/ч. Б/х анализ крови: общий белок 79,3, креат. 77,9, мочевая к-та 394,8, билирубин 26,6, ACT 22,8, АЛТ 14,5, сахар крови 5,54. ЭКГ - ритм синусовый, отклонение ЭОС влево. Блокада левой передней ветви пучка Гиса.
ТРУЗИ: Предстательная железа увеличена, объем около 74 см куб., форма близка к симметричной, с умеренным преобладанием левых отделов. Периферическая зона поджата, диффузно неоднородна. На этом фоне слева нечетко определяется подкапсульный изоэхогенный участок с включениямисниженной эхогенности, без признаков усиления кровотока. В проекции транзиторных зон узлы гиперплазии до 34 мм. Уретра умеренно S-образно деформирована. По данным компрессионной эластографии слева в периферической зоне определяется участок пониженной деформации, картируемый синим, соответствующий гипоэхогенному участку по данным В-режима.
За время наблюдения: 31.03.11. под местной анестезией выполнена трансректальная мультифокальная системная пункционная биопсия предстательной железы под контролем ТРУЗИ из 12 точек, дополненная прицельными биопсиями из подозрительного участка слева в периферической зоне. Осложнений нет.
По результатам пункционной биопсии: в прицельных пунктатах из левых отделов периферической зоны выявлена светлоклеточная мелкоацинарная аденокарцинома 3+4=7 баллов по шкале Глисона.
У данного пациента положительные результаты эластографии подтверждали подозрение на наличие очаговых изменений в периферической зоне слева, что способствовало проведению адекватной прицельной биопсии (рис. 8).
При проведении ЭГСВ у обследованных мужчин контрольной группы (группа № 3, п=31) на эластограмме периферическая зона имела симметричное равномерное синее окрашивание. Картирование имело симметричный характер. Периуретральные зоны картировались зеленоватыми оттенками цвета. При эластометрии показатели в симметричных точках периферической зоны обеих долей имели близкие симметричные значения (рис. 9).
Значения Emean в контрольной группе — от 9,85 - 27,11кПа (минимальное и максимальное значения). Значения Emax в контрольной группе - от 10,64 до 28,88 кПа (минимальное и максимальное значения). Значения Q-ratio в контрольной группе значения Q-ratio не определялось. Значения SD в контрольной группе от 0,29 до 1,49 кПа (минимальное и максимальное значения). Значения медиан, 2,5-го и 97,5-го процентилей представлены в таблице № 15.
В соответствии с приведенной выше методикой всем 89 (100%) пациентам групп № 4 и № 5 проводилась эластографня и эластометрия периферической зоны предстательной железы с целью выявления очаговых изменений упругих характеристик. При наличии очага повышенной жесткости в периферической зоне на эластограмме выделялся участок, картируемый красным цветом. Определялись эластометрические показатели в очаге в сравнении с неизмененной тканью. При отсутствии выделяющихся очагов повышенной жесткости в периферической зоне эластометрические показатели определялись в обоеих долях.
Оценены результаты эластографии и эластометрии периферической зоны предстательных желез 89 (100%) пациентов групп № 4 (с верифицированным раком) и № 5 (с доброкачественными изменениями).
По результатам ТРУЗИ при эластографии сдвиговой волны очаги повышенной жесткости, по типу рака предстательной железы, определялись у 42 (47,2%) пациентов. Очаговые изменения в серошкальном режиме по типу подкапсульных участков сниженной эхогенности в периферической зоне, подозрительные на рак предстательной железы, определялись у 51 (57,3%) пациента. При этом совпадение данных за очаговый процесс по результатам серошкального сканирования с применением энергетического допплеровского режима и эластографии сдвиговой волны наблюдалось у 33 (37,1%) пациентов. 29 (32,6%) мужчин не имели данных за очаговые изменения по результатам обеих методик.
По результатам трансректальной мультифокалъной пункционной биопсии предстательной железы рак обнаружен у 41 (46,1%) пациента (46 визуализируемых участков). По результатам ТРУЗИ предстательной железы (В-режим + энергетическое допплеровское картирование + эластография сдвиговой волны) у 60 (67,4%) пациентов было выявлено 74 подозрительных участков, из них с учетом данных серошкального и допплерографического режимов определялось 64 подозрительных участка у 51 (57,3%) пациента. По данным же эластографии сдвиговой волны (качественные изменения) определялись 50 очагов повышенной жесткости у 42 (47,2%) пациентов, из них у 36 мужчин прицельная биопсия подтвердила рак в 42 очагах. У 30 (33,7%) больных в 36 участках данные серошкального и допплерографического режимов и результаты эластографии сдвиговой волны, указывающие на наличие изменений, подозрительных на рак предстательной железы, совпали. При пункционной биопсии предстательной железы рак обнаружен во всех 36 участках (рис. 10).
Трансректальная эластография и эластометрия сдвиговой волны у больных с подозрением на рак предстательной железы
Не смотря на различие физических принципов, использованных в методиках компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волны, в основе их лежит единое - оценка упругих характеристик тканей. Поэтому вызывает интерес сравнение их информативности. В рамках нашего исследования имелась возможность получения сравнительного анализа показателей информативности, полученных при проспективной оценке возможностей этих методик в диагностике рака предстательной железы, которые представлены в таблице 22. Необходимо отметить, что при проспективной оценке результатов эластографии сдвиговой волны учитывались лишь качественные изменения, данные эластометрии (количественные изменения) не оценивались.
ЭГСВ(качествен.признаки) 87,8 92,4 85,7 93,6 90,8 11,6 В целом, показатели информативности обеих методик были сопоставимы. Необходимо учитывать, что сравнение производилось нами на разных пациентах, но с одинаковыми вводными характеристиками, (показания к проведению пункционной биопсии). Эластография сдвиговой волны дала более высокие показатели информативности при проспективной оценке качественных изменений. Точность данной методики превышала точность компрессионной эластографии на 9,7%, что с учетом возможности использования абсолютных количественных критериев эластометрии с выведенными пороговыми значениями показателей жесткости, делает, на наш взгляд, эластографию сдвиговой волны более предпочтительной.
Обе методики технически не сложные в исполнении и не требуют значительного увеличения времени обследования. Применение их требует определенного навыка и опыта у оператора.
При исследовании неизмененной предстательной железы методиками ультразвуковой эластографии (компрессионной эластографии или эластографии сдвиговой волны) упругие характеристики периферической зоны имеют однородный, симметричный характер в обеих долях. Очаговых изменений в виде недеформируемых очагов, повышенной жесткости не визуализируется.
При раке предстательной железы наблюдается изменение упругих характеристик в очагах опухоли, что при применении методик ультразвуковой эластографии (компрессионной эластографии или эластографии сдвиговой волны) отображается на эластограмме выделяющимся цветовым очагом.
Применяемая классификация Kamoi К. (2008) при компрессионной эластографии значительно увеличивает информативность трансректального ультразвукового исследования в диагностике рака предстательной железы и может быть рекомендована к применению в практике врача ультразвуковой диагностики.
Эластография сдвиговой волны при оценке по характеру цветового картирования эластограммы опережает по информативности компрессионную эластографию в диагностике рака предстательной железы, что при возможности использования объективного количественного анализа эластометрии, повышает диагностическую ценность данной методики в урологической практике.
При проведении эластометрии сдвиговой волны получены нормативные показатели жесткости периферической зоны предстательной железы. Они составили: модуль Юнга - 16,8 (9,9 - 27,1) кПа, (М (макс - мин)). Получены показатели жесткости в очагах рака предстательной железы. Они составили: модуль Юнга - 94,1 (30 - 259)кПа, соотношение модулей Юнга в очаге и в неизмененной ткани 3,2 (1,5 - 27,1), (М (макс - мин). В результате нашего исследования получены оптимальные пороговые значения показателей эластометрии для дифференциальной диагностики рака предстательной железы. Они составили: модуль Юнга 53кПа; соотношение модулей в сравниваемых зонах 2,5.
При корреляционном анализе данных компрессионной эластографии с применением классификации Kamoi К. (2008) и эластометрии сдвиговой волны с результатами мультифокальной системной и прицельной пункционной биопсии в нашем исследовании получены достоверные значимые связи между значениями модуля Юнга и суммой Глисона п = 37 (rs = 0,55, р = 0,000), значениями соотношения модулей Юнга и суммой Глисона п = 35, (rs = 0,51, р = 0,002), а также, значениями модулей Юнга и стадиями рака предстательной железы п = 37 (rs = 0,43, р = 0,009). Полученные результаты требуют подтверждения в дальнейших исследованиях в связи с небольшим количеством оцениваемых пациентов.
