Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современная диагностика рака предстательной железы 12
1.2. Новая технология ультразвукового сканирования - эластография в диагностике рака предстательной железы 25
Глава 2. Материалы и методы 43
2.1. Общая характеристика клинического материала 43
2.2. Методы исследования 48
2.2.1. Трансректальное ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы 48
2.2.2. Ультразвуковая ангиография предстательной железы 49
2.2.3. Соноэластография предстательной железы 50
2.3. Статистическая обработка материала 58
Глава 3. Разработка семиотики различных состояний предстательной железы в эластографическом изображении 61
3.1. Результаты исследований больных с доброкачественной патологией предстательной железы 61
3.2. Результаты исследования больных раком предстательной железы 71
Глава 4. Разработка типов картирования эластографического изображения предстательной железы и определение дифференциально -диагностических критериев доброкачественных и злокачественных изменений простаты по данным эластографии 77
Глава 5. Место ультразвуковой эластографии в комплексной ультразвуковой диагностике рака предстательной железы 84
Заключение 100
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Современная диагностика рака предстательной железы
- Соноэластография предстательной железы
- Результаты исследования больных раком предстательной железы
- Место ультразвуковой эластографии в комплексной ультразвуковой диагностике рака предстательной железы
Введение к работе
Актуальность
Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является одним из наиболее социально значимых онкологических заболеваний в мире. В США и некоторых странах Европы по показателям заболеваемости этот недуг вышел на первое место в структуре онкологической патологии у мужчин (Алексеев Б.Я. 2007, Аляев Г.Ю. 2009, Матвеев Б.П. 2009).
В России в 2007г. зарегистрировано 20 223 новых случая рака простаты, стандартизированный показатель заболеваемости в 2007г. составил 23,85 на 100 000 мужского населения, среднегодовой прирост – 7,29%. Высокие показатели смертности от РПЖ в России, во многом, объясняются неудовлетворительным качеством диагностики данной патологии на ранних стадиях. Так, в 2007г. IV стадия РПЖ, при которой уже не возможно проведение радикального лечения, выявлена у 19,8% больных, III – у 37,6% (Алексеев Б.Я. 2010, Чиссов В.И. 2009).
Особенностью РПЖ является длительное латентное течение болезни. Число мужчин, страдающих раком простаты, значительно превышает число диагностированных случаев. Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику определения уровня простатспецифического антигена (ПСА) и новейших методов визуализации, основой диагностики рака простаты, по-прежнему, остается морфологическое исследование (Алексеев Б.Я. 2010, Пушкарь Д.Ю 2008). Данная ситуация закономерно определяет интерес к совершенствованию традиционных диагностических технологий и поиску новых неинвазивных методов диагностики РПЖ.
Широко применяемое в урологической практике УЗИ предстательной железы (ПЖ) за последние годы претерпело значительные изменения. Технологический прогресс позволил улучшить возможности существующих диагностических ультразвуковых методик за счет инновационных технических решений, а так же революционных алгоритмов обработки получаемой информации (Аляев Г.Ю. 2009, Зубарев А.В. 2010).
Принципиально новые возможности в ультразвуковой диагностике РПЖ открывает эластография (ЭГ). Первые работы по изучению возможностей данной технологии появились в начале 90-х годов ХХ века (Garra B.S 1997, Lee F., 2001, Ophir J.M 1991). Сегодня «эластография» или «соноэластография» подразумевает специальную технологию визуализации тканей и органов, основанную на различии эластических свойств нормальных и патологических тканей и реализованную в ультразвуковых диагностических приборах (Анисимов А.В. 2009). Особый интерес представляет изучение возможностей ЭГ в ранней и дифференциальной диагностике РПЖ (Altman A.L 2001, Frausher F. 2007).
Несмотря на большое внимание исследователей, реальные возможности ЭГ в диагностике рака простаты изучены недостаточно. Место этой методики в комплексной диагностике РПЖ так же не определено. До настоящего времени не разработаны четкие эластографические критерии различных заболеваний простаты, а так же единая методика проведения соноэластогрфии, что и определило актуальность настоящей работы.
Цель исследования
Изучить возможности комплексного трансректального ультразвукового исследования с эластографией в дифференциальной диагностике рака предстательной железы.
Задачи исследования
-
Разработать оптимальную технологию исследования предстательной железы методом ультразвуковой эластографии.
-
Уточнить эхосемиотику и выработать основные качественные дифференциально-диагностические критерии доброкачественных и злокачественных изменений предстательной железы на основании особенностей их эластографических свойств.
-
Определить информативность и место ультразвуковой эластографии в системе комплексного ультразвукового обследования пациентов с подозрением на рак предстательной железы, сформулировать показания для применения данного метода.
Научная новизна
Обоснована целесообразность выполнения комплексного ультразвукового исследования с использованием новой технологии соноэластографии в диагностике РПЖ.
Изучены качественные критерии соноэластографии в диагностике рака простаты.
Впервые проведена сравнительная оценка информативности режима серой шкалы, ультразвуковой ангиографии, эластографии и комплексного ультразвукового исследования с применением соноэластографии.
Диагностическая эффективность ультразвуковой эластографии показала целесообразность использования данной методики в качестве дополнения к традиционному обследованию простаты.
Разработаны показания к включению эластографии в комплексное обследование предстательной железы.
Практическая значимость
Внедрение методики ЭГ в широкую клиническую практику позволит существенно улучшить распознавание природы патологических изменений предстательной железы. Ультразвуковая ЭГ, наряду с преимуществами традиционного УЗИ (скорость получения информации, неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки), расширяет его диагностические возможности, поскольку позволяет получить качественно новую информацию о состоянии простаты, отображая эластические свойства тканей.
Изучение диагностических возможностей ультразвуковой эластографии у больных с подозрением на рак предстательной железы позволило разработать показания к включению данной методики в комплекс ультразвукового обследования с целью раннего выявления рака, что создает условия для своевременного и правильного выбора лечебной тактики.
Разработанная методика ультразвуковой эластографии с использованием качественных критериев оценки эластичности ткани обеспечивает получение ценной дополнительной диагностической информации при ТРУЗИ пациентов с подозрением на рак простаты. Применение предложенной классификации типов картирования эластографических изображений предстательной железы повышает эффективность эластографии в дифференциальной диагностике рака.
Данные исследования актуальны как для врачей ультразвуковой диагностики, так и для специалистов-урологов. Полученные результаты могут способствовать более быстрому внедрению в практику трансректальных ультразвуковых исследований новой ультразвуковой методики выявления рака предстательной железы – эластографии.
Положения, выносимые на защиту
-
Ультразвуковая эластография является высокоинформативным и доступным методом исследования предстательной железы.
-
Соноэластография позволяет получать ценную дополнительную информацию об эластических свойствах ткани предстательной железы.
-
Комплексное трансректальное ультразвуковое исследование с применением методики эластографии обладает высокой дифференциально-диагностической ценностью, что делает целесообразным его использование в алгоритме обследования больных с подозрением на рак предстательной железы.
Апробация материалов диссертации и публикации
Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики, отделений урологии, ультразвуковой диагностики, лучевой диагностики, лучевой терапии ФГУ «ЦКБ» и ФГУ «ОБП» Управления Делами Президента РФ 7 февраля 2011 года.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 4 Российских научных конференциях, на 4 международных научных конференциях, на 2 международных научных конгрессах.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ.
Реализация работы.
Результаты исследования внедрены и используются в работе кафедры лучевой диагностики Федерального государственного учреждения Учебно-научного медицинского центра Управления Делами Президента РФ при обучении ординаторов и аспирантов, а так же на циклах усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики Федерального государственного учреждения Учебно-научного медицинского центра Управления Делами Президента РФ, при чтении лекций и на практических занятиях.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и списка сокращений. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками, 17 таблицами, 8 диаграммами. Список литературы включает 158 источников, из них 51 отечественных и 107 иностранных авторов.
Современная диагностика рака предстательной железы
На современном этапе основные диагностические программы РПЖ базируются на сочетанном использовании триады методов: пальпации ПЖ через прямую кишку, анализа крови на ПСА и ТРУЗИ с биопсией и последующей морфологической верификацией[44,62]. К уточняющим методам, помогающим в определении стадии РПЖ, относят компьютерную томографию (КТ) органов малого таза, магнитно-резонанасную томографию (МРТ) и сцинтиграфию костей скелета. Среди онкологов и специалистов лучевой диагностики возрастает популярность гибридных методов, таких как ПЭТ-КТ, а также методик молекулярной визуализации, находящихся на этапе клинических испытаний[ 1,19,42,44].
Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) — самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики РПЖ. Однако результаты этого исследования во многом определяются размерами опухоли и ее локализацией. Например, переднебоковая поверхность недоступна ПРИ. Работы Chodak G.W. и Schoenberg H.W. показали 25% уровень выявления рака простаты по результатам биопсии, проведенной в связи с обнаружением подозрительных участков при ПРИ. Так 68% всех опухолей расценивались как клинически локализованные, однако только 30% оказались ограниченными пределами простаты после РПЭ. По мнению большинства исследователей, стадию ТІ невозможно определить при пальцевом исследовании, кроме того, трудно различить стадии Т2а, Т2в, Т2с и ТЗ. Занижение стадии можно наблюдать в 40% случаев, а завышение — в 20% [60,71]. По данным Thompson I.M., чувствительность ПРИ составляет от 55 до 69%, специфичность от - 89 до 97%[153]. Таким образом, прогностическая ценность метода довольно низкая. Ложноположительные результаты наблюдаются у больных с гиперплазией предстательной железы и простатитом, образованием стенок прямой кишки, аномалиями семенных пузырьков. Правильность интерпретации информации, полученной при ПРИ во многом зависит от квалификации и опыта врача, а результаты исследования необходимо оценивать в комплексе с определением уровня ПСА и данными ТРУЗЩ6].
Определение уровня ПСА и его фракций существенно изменило диагностику РПЖ. К сожалению, за последнее время так и не установлен безопасный уровень этого онкомаркера. За верхнее значение нормального уровня ПСА часто принимают 4 нг/мл, однако РПЖ возможен и при еще более низком уровне ПСА. Работы ряда зарубежных авторов (Labrie F. и соавт., Lodding Р. и соавт. и др.) показали целесообразность снижения порога нормы ПСА до 3,0нг/мл. Чувствительность и специфичность показателя ПСА при этом пороге составляет 81% и 85% соответственно 05].
Поскольку ПСА - белок, вырабатываемый нормальной предстательной железой, он не является специфичным по отношению к заболеванию. Иными словами, повышение уровня ПСА может быть обусловлено рядом причин, среди которых наиболее значимыми являются: РПЖ, ДГПЖ, воспаление или инфекция, ишемия или инфаркт простаты. Также на уровень ПСА могут в большей или меньшей степени влиять острая задержка мочи, эякуляция, ПРИ, ТРУЗИ, массаж предстательной железы, биопсия, ТУР и другие вмешательства[108].
Чувствительность метода недостаточна для определения латентного, фокального, высокодифференцированного РПЖ, так как подавляющее большинство этих случаев приходится на так называемую «серую зону», в которой значения ПСА находятся в промежутке 4-Юнг/мл. Для решения вопроса о необходимости биопсии ПЖ у данных пациентов были предложены такие показатели как плотность ПСА, скорость его прироста, возрастные нормы, соотношение различных сывороточных фракций простатического антигена. Сегодня улучшение качества ранней диагностики связывают с появлением новых молекулярных онкомаркеров и использованием протеомных технологий [1,151]. Компьютерная томография прошла долгий путь с момента ее изобретения Хаунсфилдом Г. и Кормаком А. в 1978г. до появления многосрезовых (объемных) и двухэнергетических томографов. На сегодняшний день, согласно рекомендациям Европейской урологической ассоциации, КТ малого таза показана пациентам с диагностированным РПЖ при уровне ПСА 25нг/мл. При томографическом исследовании предстательная железа имеет однородную мягкотканную плотность и дифференциация между окружающими ее мышечными, сосудистыми структурами низка. Это объясняется незначительной разницей в плотности опухолевой и неизмененной ткани предстательной железы. В связи с этим КТ не может быть методом ранней диагностики РПЖ. Основными задачами данного метода является определение отдаленных метастазов после морфологической верификации заболевания, уточнение характера изменений в костях при положительных данных радиоизотопной сцинтиграфии, оценка распространения опухоли на органы малого таза у больных группы высокого риска локального распространения опухоли (уровень ПСА 20нг/мл, сумма балов по Глиссону - 7-9), динамический мониторинг за эффективностью лечения, а также планирование лучевой терапии[6].
Магнитно-резонансная томография используется для диагностики РПЖ с середины 80-х годов XX в. Нормальная MP-анатомия органа и MP-признаки рака простаты хорошо изучены[7, 59, 80]. На сегодняшний день МРТ признается технологией получения изображений с высочайшей контрастностью мягких тканей среди лучевых методов визуализации. Появление эндоректальных катушек сделало МРТ ценным методом определения местной и регионарной распространенности рака простаты, выявления регионарных метастазов и локального рецидива заболевания. МРТ особенно показана пациентам с раком простаты, клиническая стадия которого неясна. По данным различных исследований чувствительность метода в выявлении РПЖ на современном этапе варьирует в пределах 51 95%, специфичность — 67-100%. [114] В настоящее время разработаны инструментарий и методика биопсии суспециозных очагов ПЖ под контролем данного метода на томографах с закрытым контуром [52,55].
Однако изменения, выявляемые на MP-томограммах в ПЖ, не всегда достоверно указывают на наличие рака. Так, проблематична дифференциальная MP-диагностика локализованных форм рака, особенно расположенных в центральной области железы. Для устранения этих сложностей при MP-исследовании предложены к использованию такие методики как динамическое контрастное усиление и протонная МР-спектроскопия, позволяющая также определить потенциальную агрессивность РПЖ [59,89,96].
Новейшей MP-технологией, имеющей большие перспективы в ранней диагностике рака простаты, признана методика диффузионно взвешенных изображений (ДВИ). Метод основан на оценке диффузии молекул воды, которая снижается в тканях с малым количеством внеклеточной жидкости при плотнорасположенных клетках, таких как опухоль. Методика ДВИ имеет высокую информативность в дифференциальной диагностике локализованных форм РПЖ, а также позволяет повысить эффективность диагностики злокачественных новообразований центральной области железы и периферической зоны на фоне воспалительных изменений (простатита). В то же время анализ влияния методики ДВИ на диагностику экстракапсулярной экстензии показал ее низкую эффективность [7].
Таким образом, технология ДВИ является дополнительной МР методикой, позволяющей с высокой долей вероятности проводить дифференциальную диагностику РПЖ на ранних стадиях. Однако имеются значительные ограничения отдельного использования методики ДВИ в диагностике заболеваний ПЖ. К ним относятся: невысокое пространственное разрешение, невозможность стадирования опухолевого процесса, низкая специфичность при наличии выраженных Рубцовых изменений ПЖ, высокая чувствительность к двигательным артефактам и неоднородности магнитного поля, снижение эффективности методики в постбиопсийном периоде.
К новейшим методам визуализации ПЖ, находящимся на этапе разработки, относится МР-эластография. Данный метод, как и его ультразвуковой аналог, позволит картировать паренхиматозные органы в зависимости от разницы эластичности тканей [30,87,115].
Следует отметить, что по мнению большинства исследователей, наиболее точная диагностика РПЖ может быть достигнута в результате всестороннего исследования с применением Т2 ВИ, МР-спектроскопии, ДВИ и МРТ с динамическим контрастированием [81]. Также в научной литературе появляется все больше сообщений, в том числе и отечественных, о возможностях применения технологий совмещения MP и УЗ изображений (Fusion) в диагностике рака простаты [30].
Соноэластография предстательной железы
На третьем этапе исследования проводилась оценка эластичности ткани ПЖ и семенных пузырьков с помощью методики соноэластографии.
Модуль EZUE3 аппарата EUB-900 (HITACHI, Япония) поддерживает статический метод эластографии, при котором для деформации тканей используется компрессия стандартным ультразвуковым датчиком в режиме свободной руки. Анализ информации осуществляется при помощи специально разработанного математического алгоритма (расширенный КАМ-метод), особенностью которого является способность точно перенастраиваться под любые возможные боковые смещения очага поражения вне двухмерного поля сканирования.
Эластографическое изображение получалось путем компрессии и декомпрессии с постоянной скоростью в направлении, перпендикулярном исследуемой зоне. Для получения качественного соноэластографического изображения в разных зонах железы и у пациентов с различными характеристиками простаты необходимо приложить индивидуальную компрессию. В нашем исследовании компрессия датчиком была минимальной, но достаточной для получения качественной эластограммы. Корректность прикладываемого давления контролировали с помощью шкалы компрессии на экране монитора, показывающей произошло ли достаточное смещение ткани для того, чтобы произвести правильный расчет локальной эластичности в зоне интереса (от 1 до 7). Оптимальная компрессия датчиком при исследовании ПЖ соответствовала уровню индикации в диапазоне 3-5 баллов.
Эластограмма исследуемой области отображалась в виде прозрачного наложения цветовой карты в выделенном окне опроса на изображение в режиме серой шкалы, что позволяет исследователю четко определять локализацию визуализируемых структур. Как правило, использовали режим, при котором экран поделен на две секции, что давало возможность одновременной оценки эхограммы в В-режиме и эластографического изображения. При этом оба изображения воспроизводились в реальном масштабе времени.
Распределение эластичности тканей производилось в соответствии с предложенной Shiina Т. и соавт. шкале визуализации деформации. В нашем исследовании использовалась первая стандартная цветовая шкала, при которой красный цвет соответствует эластичной ткани, синий -зонам наименьшей деформации (низкой эластичности), а зеленым цветом отображаются участки со средними значениями деформации.
Методика ЭГ основана на сравнительном анализе сжимаемости ткани, включенных в окно опроса. В связи с этим важным этапом исследования в режиме ЭГ является правильный выбор зоны интереса. Для получения корректного эластографического изображения мы соблюдали ряд принципов.
Для правильного распределения различий плотности образования и окружающих структур необходимо включать в окно опроса в качестве референсных неизмененные ткани простаты и парапростатическую клетчатку, при этом исследуемый участок должен занимать не более 1/4 зоны интереса.
При выборе зоны интереса, следует избегать включения в окно опроса крупных участков фиброза и кальцинатов.
Для получения стабильного изображения следует установить зону интереса в том месте, где совпадают по направлению смещение тканей и ход УЗ лучей. Это требование обусловлено тем, что ЭГ выявляет смещение тканей в направлении по глубине и отображает деформацию по ходу УЗ лучей. Следует отметить, при использовании конвексных датчиков в условиях трансректального исследования подчас сложно добиться совпадения направления сжатия тканей с направлением УЗ лучей, соответственно сложно получить стабильную эластограмму.
Зону интереса следует устанавливать таким образом, чтобы изображение в В-режиме могло быть распознано в качестве фона. Корректная эластограмма не может быть получена в зоне, где отсутствует изображение В-режима. Это требование обусловлено тем, что эластограмма формируется ультразвуковым излучением. Следует принимать во внимание зависимость соноэластографии от угла движения датчика по горизонтали и ротации, а при оценке эластичности ПЖ учитывать только стабильные эластографические изображения.
Следует отметить, что при выборе зоны интереса нельзя не учитывать разницу в эластичности аденоматознои ткани и ткани периферической части железы, что определяет различное картирование этих областей при одновременном включении их в окно опроса. В связи с этим для выявления зон фокально измененной эластичности в центральной части простаты на фоне ДГПЖ в зону интереса мы включали непосредственно центральную часть с прилежащей парапростатической клетчаткой (рис. 4).
После выбора зоны интереса мы осуществляли оптимизацию эластографического изображения с использованием настроек следующих параметров: динамичеческий диапазон эластографии, продолжительность персистенции («послесвечения», «усреднения по кадрам»), уровень сглаживания, уровень отсечения ошибок, опорная частота и частота смены кадров. Динамический диапазон режима соноэластографии (E-din, 1-8) характеризует способность УЗ системы отображать одновременно малые и большие сигналы, предавая различие в их уровне. Динамический диапазон имеет наибольшее влияние на качество получаемых эластограмм. Установка данного параметра на самом низком уровне приводит к тому, что кривая распределения тканей деформации делится на две части, соответствующие или высокой деформации (красный цвет по стандартной цветовой шкале) или низкой деформации (синий цвет по цветовой шкале). При увеличении динамического диапазона кривая распределения тканевой деформации делится на большее количество частей, при этом центральную ее часть кодирует промежуточная (средняя) деформация (зеленый цвет по цветовой шкале). Естественно, чем больше динамический диапазон системы, тем больше информации о различных структурах может быть отображено на экране монитора. Однако, в случае более широкого динамического диапазона, для того, чтобы обнаружить самые эластичные и самые плотные ткани, будут необходимы значительные различия их тканевой эластичности, основная ткань будет отображаться зеленым цветом, что соответствует промежуточной степени тканевой деформации.
Результаты исследования больных раком предстательной железы
Основу для изучения эластографической картины РПЖ составила подгруппа из 35 больных с морфологически подтвержденным раком. У всех пациентов диагноз был установлен в результате трансректальной мультифокальной биопсии ПЖ под ультразвуковым контролем, а у 27(77%) больных также подтвержден данными гистоморфологического исследования материала, полученного в результате радикальной простатэктомии.
При исследовании в В-режиме у пациентов 1А-подгруппы нами было выявлено 46 участков измененной эхогенности и эхоструктуры паренхимы ПЖ, которые на основании ультразвуковых характеристик и результатов пункционной биопсии были расценены как опухолевые. В обсуждаемой подгруппе во всех случаях РПЖ имел строение аденокарциномы разной степени дифференцировки: высокодифференцированная аденокарцинома выявлена в 25(55%) наблюдениях, умеренно-дифференцированная в 14(28%), низкодифференцированная аденокарцинома - у 7(15%) наблюдениях (рис. 17).
Фундаментальные исследования по изучению упругих характеристик патологически измененной ПЖ показали, что для рака простаты характерна значительно более низкая эластичность относительно неизмененной ткани органа. Доказано, что данное явление во многом обусловлено измененной клеточной дифференциацией и малым количеством межуточной жидкости, то есть более высокой клеточной плотностью новообразования [95]. Также рядом исследований было установлено, что повышенная жесткость может быть следствием присутствия соединительной ткани внутри опухоли, дистрофической кальцификации и наличия некротической ткани в опухолевых участках [6, 44].
Результаты проведенной нами оценки эластичности, измененных участков злокачественного генеза, показали, что опухолевые узлы в большинстве случаев имели более высокую жесткость при сравнении с окружающей тканью простаты. Так, в 24(52%) наблюдениях было выявлено равномерное синее окрашивание, что соответствовало высокой плотности опухолевой ткани (рис. 18 и 19). В 11(24%) случаях получено мозаичное картирование с чередованием фрагментов синего и зеленого цветов - зон высокой и средней жесткости. В 6(13%) участках РПЖ нами была отмечена та же способность к деформации, что в окружающей паренхиме железы - картирование зеленым цветом, и только в 5(11%) эластичное красно-зеленое картирование.
В 11 (31 %) наблюдениях РПЖ был выявлен в распространенной стадии заболевания (ТЗ-Т4). В 6 из 11 наблюдений экстракапсулярного распространения опухоли при ЭГ отмечалось нарушение контура железа в проекции зоны измененной эластичности (рис. 20).
В 2 наблюдениях РПЖ стадии Т4 определялось практически тотальное синее картирование ткани железы и отсутствие четких контуров органа в режиме ЭГ (рис. 22). У 1 из 4 пациентов с распространением процесса на семенные пузырьки при соноэластографии была отмечена асимметрия картирования при сравнении с контрлатеральной стороной (рис. 21), еще у 1 больного характеристики жесткой ткани имели оба семенных пузырька.
Рак предстательной железы. Стадия Т4. А - В режим, поперечное сканирование. Эхогенность простаты снижена. Дифференциация на зоны отсутствует. Контуры железы неровные нечеткие. Б - Эластограмма, поперечное сканирование. Практически вся ткань ПЖ имеет синее картирование.
Место ультразвуковой эластографии в комплексной ультразвуковой диагностике рака предстательной железы
Для изучения диагностической информативности соноэластографии и определения места данной методики в комплексной ультразвуковой диагностике РПЖ нами была исследована группа из 113 больных с подозрением на рак простаты. Исследуемые пациенты были направлены в урологическое отделение Центральной клинической больницы МЦ УД Президента РФ для проведения трансректальной мультифокальной биопсии ПЖ.
Комплексное ультразвуковое исследование состояло из трех этапов: оценки эхоструктуры железы в В-режиме, исследования сосудистого рисунка в режимах ЭК и ЦДК, изучения упругих характеристик органа с помощью методики соноэластографии. На третьем этапе исследования для характеристики эластичности ткани ПЖ применяли классификацию эластографических изображений, предложенную нами в предыдущей главе.
Известно, что как этап комплексного ультразвукового исследования, сканирование в режиме серой шкалы дает бесценную информацию о строении органа, позволяя определить зоны интереса, на которых впоследствии необходимо заострить внимание. В нашем исследовании В-режиме у 53(46,9%) больных данной группы было выявлено 73 участка измененной эхогенности и эхоструктуры подозрительных в отношении РПЖ. При этом на основании результатов В- режима диагноз РПЖ без сомнений можно было поставить только 9(15%) пациентам, в остальных случаях заключение носило предположительный характер (табл. 12).
На втором этапе исследования производилась оценка сосудистого рисунка ПЖ (табл. 13). По итогам исследования в режиме УЗА рак простаты был заподозрен у 68(60,1%) больных, при этом данные исследования васкуляризации ни в одном случае не позволяли однозначно трактовать характер изменений.
В режиме соноэластографии у большинства пациентов 66(58,4%) определялось асимметричное картирование ПЖ. При этом нами было выявлено 84 участка повышенной плотности: 69(82,1%) участков четвертого типа эластограммы и 15(17,9%)) участков мозаичного картирования, соответствующих третьему типу эластограммы. Так как третий тип эластограммы не давал возможность судить о характере изменений ткани железы, но в то же время не позволял исключить их злокачественный генез, данные участки при наличии характерных изменений в В-режиме и при УЗА были расценены как подозрительные в отношении РПЖ.
На основании морфологического заключения рак предстательной железы был установлен у 35(31,0%) из 113 больных, направленных на биопсию. По результатам исследования в режиме ЭГ истинноположительные заключения получены у 31 обследованного больного, ложноотрицательные — у 4, ложноположительные - у 45, истинноотрицательные — у 31 больного. Таким образом, уровень диагностики РПЖ составил 82,8%, то есть у 29 из 35 пациентов рак имел акустическое выражение. Исходя из задач настоящей работы, нами был проведен анализ диагностической информативности ультразвуковых методик при обследовании пациентов с подозрением на РПЖ (табл. 14, рис. 26).
Как следует из таблицы 14, чувствительность ЭГ была достоверно выше при сравнении с аналогичными показателями исследований в режимах серой шкалы и УЗА (р 0,02 и р 0,0005 соответственно). Различия по точности, значениям положительного и отрицательного предсказательного теста В-режима и ЭГ существенно не различались (р 0,05), значение отрицательного предсказательного теста было достоверно выше данного показателя УЗА (р 0,05). При этом специфичность соноэластографии оказалась значительно ниже аналогичного параметра В-режима (р 0,002), что подтверждает необходимость комплексного подхода в ультразвуковом исследовании предстательной железы, включающего учет данных как ЭГ, так и общепринятых методик ТРУЗИ.
Актуальной задачей ультразвуковой диагностики является ранняя диагностика РПЖ, в том числе за счет выявления его изоэхогенных форм [3,27]. Результаты нашей работы показали, что, являясь высокочувствительной методикой, ЭГ может способствовать установлению диагноза РПЖ на ранних стадиях, когда еще нет изменений при черно-белой ультрасонографии и УЗА. Так, в настоящем исследовании у 11 (31 %) больных раком простаты опухоль была изоэхогенной, и, следовательно, получены ложно-отрицательные результаты в режиме серой шкалы. Дополнение стандартного ТРУЗИ методикой соноэластографии дало возможность заподозрить в РПЖ у 5(4,4%) мужчин, когда опухоль не визуализировалась при стандартном ультразвуковом исследовании, таким образом снизив на 50% количество ложно-отрицательных результатов исследования и повысив чувствительность ТРУЗИ на 10,6%.
Нами было установлено, что чувствительность ЭГ в диагностике рака простаты в стадии Т2 была достоверно выше данного показателя В-режима, составила 72,7%( 16/22) и 58,0% (13/22) соответственно (р 0,02). При этом чувствительность УЗА для локализованного РПЖ (Т2) составила лишь 38,8% (9/22), (р 0,001) (рис. 27.).
Наглядной демонстрацией диагностической ценности ЭГ могут служить примеры выявления участков высокой жесткости в периферической части простаты при отсутствии изменений ультразвуковой картины в В-режиме, в результате чего был заподозрен, а затем, при биопсии подтвержден рак предстательной железы (рис. 28,29).
