Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное представление о клинике, диагностике и лечении очаговых поражений щитовидной железы 10
1.1. Общие вопросы о современном состоянии проблемы в диагностике очаговых поражений ЩЖ 10
1.2.УЗИ в диагностике очаговых поражений щитовидной железы 17
1.3.Радионуклидные исследования 28
1.4 Предлагаемые алгоритмы исследований 36
ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследования 41
2.1 .Анализ клинических наблюдений 41
2.2.Методы ультразвукового исследования щитовидной железы 44
2.2.1.Серая шкала, тканевая гармоника, колорайзинг 44
2.2.2. Цветовое (энергетическое) допплеровское картирование, ультразвуковая допплерография 46
2.2.3.Ультразвуковая томография (трёхмерная реконструкция изображения) 49
2.3. Пункционная биопсия под ультразвуковым контролем 53
2.4. Методы радионуклидной диагностики 54
2.5. Методики анализа данных ультразвукового и радионуклидного методов исследования 56
ГЛАВА 3 УЗИ и сцинтиграфия в диагностике доброкачественных образований щитовидной железы 58
3.1 . УЗИ в диагностике доброкачественных образований щитовидной железы ..58
3.2.Сцинтиграфия в диагностике доброкачественных образований щитовидной железы 69
ГЛАВА 4. Узи и сцинтиграфия в диагностике злокачественных образований щитовидной железы 73
4.1. УЗИ в диагностике злокачественных образований щитовидной железы 73
4.2.Сцинтиграфия в диагностике злокачественных образований щитовидной железы 85
ГЛАВА 5. Возможности узи и сцинтиграфии в дифференциальной диагностике очаговых поражений щитовидной железы. сопоставление полученных результатов 90
5.1.УЗИ в 'дифференциальной диагностике очаговых поражений щитовидной железы различного происхождения 90
5.2.Сцинтиграфия в дифференциальной диагностике очаговых поражений щитовидной железы различного происхождения 99
5.3. Сопоставление результатов УЗИ и сцинтиграфии в диагностике очаговых поражений щитовидной железы различного происхождения 102
Заключение 108
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
- Общие вопросы о современном состоянии проблемы в диагностике очаговых поражений ЩЖ
- Цветовое (энергетическое) допплеровское картирование, ультразвуковая допплерография
- УЗИ в диагностике доброкачественных образований щитовидной железы
- УЗИ в диагностике злокачественных образований щитовидной железы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди современных медико-социальных проблем одной из важнейших являются заболевания щитовидной железы (ЩЖ), которые в настоящее время лидируют среди остальной эндокринологической патологии. Среди заболевших обращает на себя внимание преобладание лиц молодого и среднего возраста. При этом процент рака щитовидной железы (РЩЖ) по отношению к доброкачественным узловым образованиям по данным литературы колеблется от 2 до 30%, что делает особо актуальным вопрос о социально-трудовой реабилитации данной группы больных (Воронецкий И.Б. 1989, Кузнецов Н.С.1998, Миронов СБ. 2007). Начиная с 40-х годов, наблюдается неуклонный рост заболеваемости РЩЖ. На 1млн. человек регистрируется до 40 новых случаев дифференцированного рака, 10% из которых приходится на больных младше 21 года. По сводным данным частота встречаемости карцином среди всех заболеваний ЩЖ за последние 30 лет увеличилась с 4-9% до 5-22%, а за последние 10 лет РЩЖ участился в 2 раза, являясь причиной смерти 1% онкологических больных (Дымов А.А.2007, Морозова А.В. 2007). При этом среди всех злокачественных новообразований головы и шеи на долю РЩЖ приходится от 1,5 до 2%; среди всех злокачественных опухолей - от 1 до 4% (Подвязников СО. 1999, Фомина НЛО. 2007, Рожкова Е.Б. 2007, Ветшев П.С 2005). Прогноз при РЩЖ во многом зависит от стадии развития опухоли, выявленной при первичном обследовании. При небольших размерах высоко дифференцированных карцином и отсутствии метастазов выживаемость после хирургического лечения превышает 90% (Holting Th. 1997, Подвязников СО. 1999, Stefanovic L. 2002). В связи с этим остро стоит вопрос о раЕшей диагностике злокачественных новообразований. От квалификации и онкологической настороженности врача, к которому впервые обратился пациент, во многом зависит дальнейший алгоритм обследования и исход заболевания. Вместе с тем, качество диагностики амбулаторного звена, основной задачей которого является раннее выявление и профилактика болезней, по-прежнему остаётся низкой. Всё ещё высоким остаётся процент больных РЩЖ (41,6%), причиной которого являются диагностические и тактические ошибки врачей общей лечебной сети. Такими ошибками являются необоснованно длительное наблюдение (10,8%), консервативная эндокринологическая терапия (8,1%), а в 24,9%- неполноценное использование диагностических методов исследования (особенно игнорирование цитологического метода) и проведение нетрадиционных хирургических вмешательств как на самой ЩЖ, так и в зонах регионарного метастазирования (Bakanidze L.2002). Многочисленные работы последних лет посвящены вопросам изучения именно РЩЖ, что обусловлено актуальностью темы. Однако, несмотря на то, что многие авторы связывают возникновение РЩЖ с доброкачественными узлами, мало кто пытался изучить причину их возникновения. Рядом авторов справедливо замечено, что многие вопросы этиологии, морфогенеза, диагностики, тактики и отдалённых результатов лечения аденом не связаны в единую целостную систему (Ветшев П.С. 2001,2005, Петров В.Г. 2004). Вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейших исследований, направленных на улучшение комплексной дооперационной диагностики не только карцином, но и доброкачественных поражений ЩЖ, определение оптимальной тактики лечения у этих групп больных с учётом практической и экономической значимости лечебно-диагностических составляющих.
Цель исследования - оптимизация комплексной лучевой диагностики различных очаговых поражений щитовидной железы. Задачи исследования
1. Исследовать возможности современных ультразвуковых методик и определить основные оптимальные режимы оценки патологии щитовидной железы.
2. Уточнить ультразвуковые признаки различных по происхождению очаговых поражений щитовидной железы и сопутствующих изменений регионарных лимфатических узов. Уточнить радиоизотопную семиотику патологических изменений щитовидной железы с учётом васкуляризации узла на основе применения Тс99м-пертехнетата и Тс99м-технетрила.
Определить основные критерии дифференциальной диагностики очаговых поражений щитовидной железы различного происхождения по данным ультразвукового исследования и двухиндикаторной сцинтиграфии.
Провести анализ информативности ультразвукового и радионуклидного исследований в диагностике очаговых поражений щитовидной железы с учётом морфологической верификации.
Разработать алгоритм обследования и определить показания к сочетанному применению ультразвукового и сцинтиграфического исследований в диагностике очаговых поражений щитовидной железы в до- и послеоперационном периодах.
Научная новизна
Проведен анализ информативности ультразвукового и радиоизотопного методов диагностики, определены показания к их сочетанному применению. Выявлены варианты ультразвукового изображения рака щитовидной железы и аденом в зависимости от их морфологической формы. Определены варианты ультразвукового изображения узлового коллоидного зоба и хронического аутоиммунного тиреоидита, соответствующие различным стадиям процесса. Определены основные критерии дифференциальной диагностики очаговых поражений щитовидной железы различного происхождения в ультразвуковом изображении. Уточнена ультразвуковая семиотика метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при раке щитовидной железы. Проведена оценка информативности Тс99м-технетрила в выявлении рецидивов рака щитовидной железы. Проведён анализ результатов двухиндикаторной сцинтиграфии в зависимости от степени васкуляризации злокачественных и доброкачественных образований ЩЖ.
Практическая значимость
Использованные методики и программа обследования больных с очаговыми поражениями щитовидной железы предназначены для широкого внедрения в клиническую практику как специализированных, так и широкопрофильных учреждений. Особенно полезны данные рекомендации для врачей амбулаторного звена, ответственных за раннее выявление и профилактику заболеваний. Разработанный алгоритм лучевой диагностики очаговых поражений щитовидной железы позволит улучшить их дооперационную оценку, снизить лучевые нагрузки на больного, значительно сократить стоимость и время обследования, а так же будет способствовать оказанию своевременного адекватного консервативного или хирургического лечения.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы диагностического отдела ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно- практической конференции ФГУ «Российский Научный Центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» - Москва, 2006; Всероссийском научном форуме «Радиология 2006» - Москва, 2006; Невском радиологическом форуме «Новые горизонты»- Санкт-Петербург, 2007.
Материалы диссертации апробированы на научно- практической конференции ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий» 8 июня 2007 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 128 работ отечественных и 119 работ зарубежных авторов. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 87 рисунков, 17 таблиц, 7 диаграмм и 2 схемы.
Общие вопросы о современном состоянии проблемы в диагностике очаговых поражений ЩЖ
Проблема ранней диагностики и своевременного адекватного лечения патологических образований ЩЖ, которые на сегодняшний день встречаются у 4-10% населения, до сих пор остаётся актуальной. По данным различных исследователей частота встречаемости узловых эутиреоидных заболеваний составляет от 10 до 62% [22,59]. Под термином «узловые заболевания» рассматривают узловой коллоидный зоб (УКЗ), аденомы, «псевдоузлы» при хроническом аутоиммунном тиреоидите (ХАТ), различные морфологические варианты РЩЖ, а так же их сочетания [22]. О том, что распространённость очаговых поражений ЩЖ чрезвычайно высока во многих странах мира, свидетельствуют многочисленные исследования [81,121,122,28,30,18,114,117,156, 192,206,112,201,22,59]. Так во Франции на 1 тыс. человек приходится в среднем 35% узловых образований ЩЖ, в США на ЮОчеловек -21% (4-7% всего населения), в Японии на 450 человек- 19% [22,107,184,152]. В России на 2 тыс. населения приходится в среднем до 10% очаговой патологии [3], при этом частота выявления узловых образований только у Москвичей составляет 10-12%[47]. Рядом авторов отмечено, что количество очаговых образований ЩЖ с возрастом увеличивается [19,20,22,189].
До настоящего времени существовало множество морфологических классификаций заболеваний ЩЖ, которые отражены в работе Мельниченко Г.А. [80]: в 50-е годы была предложена подробная патоморфологическая классификация Абрикосова-Арндта, отражающая различные формы узлового зоба; в 1973 году Алёшин Б.В. и Генес С.Г. приводят аналогичную классификацию, в которой узловой зоб, как самостоятельная единица уже не используется; предложенная в свою очередь Воскобойниковым И.О. клинико морфологическая классификация многоузловых образований отдельно рассматривает УКЗ, аденомы, различные формы рака, узлы различной морфологической структуры на фоне ХАТ и сочетание различных гистологических форм; в классификации Хмельницкого О.К.(1997) рассматриваются только опухоли. В настоящее время наиболее используемой является классификация ВОЗ(1988), в которой различают следующие морфологические формы узловых образований ЩЖ: 1. Узловой коллоидный в различной степени пролиферирующий зоб Н.Опухоли 1.эпителиальные: доброкачественные (фолликулярные аденомы, прочие), злокачественные (папиллярный рак (UP), фолликулярный рак (ФР), медуллярный рак (MP), недифференцированный рак (HP), прочие) 2. не эпителиальные (доброкачественные, злокачественные) З.смешанные, вторичные, неклассифицируемые опухоли и опухолеподобные поражения ЩЖ.
В Международной гистологической классификации ВОЗ 2000 года из структуры новообразований ЩЖ исключён узловой коллоидный зоб как рассматриваемая единица.
Доброкачественные опухоли в структуре заболеваний ЩЖ по данным различных авторов составляют 12-30%[65,121]. Результаты гистологического исследования удаленной ткани ЩЖ показали, что у большинства пациентов выявлялись микро- и макрофолликулярный коллоидный зоб(70%), в 14-25% -аденомы (при этом на фоне коллоидного зоба они встречались у 24% больных), узловая форма ХАТ- у 10,4% оперированных больных [83,119,123,125,81]. Обращает на себя внимание высокая частота карцином в структуре очаговых поражений ЩЖ, которая колеблется от 2 до 30%. Наиболее встречаемые цифры при этом соответствуют 5-7% [17,22,67,81]. Достаточно противоречивые сведения обусловлены различными факторами: профилем лечебного учреждения, уровнем квалификации хирургов, непосредственно качеством морфологических исследований, улучшением диагностики, а также совершенствованием системы регистрации [220,221,99]. Интересен факт, что прирост РЩЖ чаще наблюдается в странах с высокоразвитой промышленностью: частота скрытого рака в Японии составляет 28,4%; в США ежегодно регистрируется 12000 новых случаев; в России - более 8 тыс. человек, при этом среднегодовой темп прироста составляет 5,6% [108,100]. Полагают, что указанные различия в частоте скрытого рака обусловлены влиянием экологических факторов: воздействием ионизирующей радиации, проживанием на территории, загрязнённой радионуклидами и дефицитом некоторых элементов в окружающей среде (йода, меди, кобальта)[79,71,144]. К факторам риска развития РШЖ также относят: возраст моложе 25 и старше 55 лет, мужской пол, наличие в анамнезе тиреоидной патологии в семье и хирургического вмешательства на ЩЖ, шейной лимфаденопатии, предшествующих дисгормональных заболеваний, а также проведение лучевой терапии на область шеи и радиоизотопного исследования ЩЖ с использованием J-131 [99,129,232,144].
Цветовое (энергетическое) допплеровское картирование, ультразвуковая допплерография
Цветовое допплеровское (энергетическое) картирование (Ц(Э)ДК) проводилось 121 больному для подтверждения или исключения сосудистого генеза сомнительных анэхогенных и гипоэхогенных образований, а так же для оценки характера и степени васкуляризации конкретного патологического очага. При анализе результатов в зависимости от степени выделяли гипер-, ГИПО-, аваскулярные, а также образования с умеренной степенью васкуляризации; в зависимости от характера - пери-, интранодулярный и смешанный типы кровотока. У 86(71%) больных данный метод оказывался решающим в дифференциальной диагностике целого ряда заболеваний.
Энергетическое картирование (ЭК) применялось у 33 больных при недостаточной информативности режима ЦДК с целью получения более детальной сосудистой визуализации. На рис.4(а,б) представлен случай, где с помощью ЭК удалось зафиксировать сеть радиально расположенных сосудов в аденоматозном узле, которая не имела отображения при ЦДК.
В результате анализа качественно отличающуюся дополнительную информацию в режиме ЭК удалось получить у 21 больного (63,6%), в основном при построении ангиограмм.
Спектральная допплерография (CJD применялась у 22 больных с различными заболеваниями ЩЖ и позволяла определить принадлежность исследуемого сосуда к конкретному типу сосудистого русла. В ходе работы проводилось сопоставление результатов СД с морфологическими заключениями. По предварительным данным в большинстве случаев злокачественных образований регистрировался артериальный тип кровотока. При дальнейшем анализе материала убедительной закономерности в характере кровоснабжения различных образований ЩЖ не прослеживалось. На рис.8,9(а,б) представлены УЗ-изображения рака и аденомы ЩЖ, где зафиксированы различные сосудистые спектры, встречающиеся в обоих случаях.
Данный метод при помощи дополнительного импульсного допплеровского режима позволял зарегистрировать помимо спектральных характеристик скоростные показатели в исследуемом сосуде. Изменение характера допплеровскои кривой, увеличение или снижение скоростных показателей и индексов сопротивления в ряде случаев позволяли судить о сохранности сосудистой стенки магистральных сосудов, что при наличии злокачественных образований ЩЖ больших размеров являлось дополнительным ориентиром перед предполагаемым хирургическим вмешательством. Ценную информацию с помощью данной методики удалось получить у 8 больных (36,3%). 2.2.3. Ультразвуковая томография (трёхмерная реконструкция изображения-ТМР)
Суть исследования заключалась в визуализации трёх основных сечений (X,Y,Z) одновременно, с последующим детальным просмотром полученного объёмного изображения. ТМР изображения проводилась 16 больным и осуществлялась в двух основных цветовых режимах: В-режим позволял детальнее оценивать внутреннюю структуру образования, чётко визуализировать сохранность капсулы. Данная методика проводилась в определённой последовательности.
На первом этапе устанавливалась программа, с помощью которой проводился сбор интересующей информации (рис. 10а,б).
Далее осуществлялось построение непосредственно трёхмерного изображения, являющегося результатом последовательной обработки каждой из полученных плоскостей (рис. 11а,б).
В последнюю очередь проводилась детальная оценка трёхмерного объекта на основании послойного анализа отдельных срезов.
На рис.12(а,б,в) представлен объёмный сегмент узлового образования, в котором чётко прослеживается внутренняя структура с участками различной плотности и жидкостными включениями. ТМР в режиме ЭК проводилась в той же последовательности, но при этом давала возможность построения волюметрического изображения (ангиографии) (3DBA) исследуемых участков, являющегося макетом сосудистой архитектоники как самой ЩЖ, так и расположенных в ней узлов. Различная плотность и характер распределения сосудов, а также наличие в них своеобразных изменений только у 7 больных (43,7%) помогли в дифференциальной диагностике заболеваний ЩЖ.
На рис. 13(a) представлено УЗ-изображение гипоэхогеного очага в В-режиме, не позволяющего исключить РЩЖ. Для детального изучения патологического очага на полученных трёх сечениях в зоне интереса устанавливался маркёр (отмечен стрелкой). Далее проводилась компьютерная обработка таким образом, чтобы до получения трёхмерного объекта данный маркёр находился в центре интересующего участка. После детальной обработки информации давали оценку полученному изображению (рис.136).
УЗИ в диагностике доброкачественных образований щитовидной железы
УЗ- изображение узлового коллоидного зоба (УКЗ) (48) встречалось в трёх различных вариантах, при которых характер и объём поражения ЩЖ соответствовали определённой стадии заболевания. В связи с чем, больных с этой патологией условно разделили на 3 группы: 1 группа- 8 больных с незначительными изменениями в начальной стадии; 2 группа- 26 больных с чёткой визуализацией узлов при более выраженных изменениях; 3 группа- 14 больных с «псевдодиффузным» характером поражения в стадии выраженных изменений ЩЖ.
Очаговые изменения в начальной стадии УКЗ характеризовались наличием одного или нескольких неоднородных участков сниженной эхогенности на фоне неизменённой тиреоидной ткани, увеличивающихся при динамическом наблюдении. Данные участки не расценивались нами как узел, в связи с отсутствием их чёткой визуализации в различных сечениях. При этом указанные изменения выявлялись преимущественно в одной доле (рис.19а,б,в).
При более выраженных изменениях, в отличие от неоднородных участков, определяемых в начальной стадии, чётко дифференцировались узлы различной эхогенности и структуры, представленные как жидкостным, так и солидным компонентами, с отсутствием характерной васкуляризации в режиме Ц(Э)ДК и, как правило, выявлялись уже в обеих долях(рис.20а,б,в).
УЗ-изображение коллоидных узлов менялось по мере их роста. Изначально в большинстве случаев они выглядели как анэхогенные образования различной формы с нечёткой, часто «размытой» границей; позднее - жидкостной компонент постепенно замещался солидным и данные узлы прослеживались уже в виде изоэхогенных образований неоднородной структуры (рис.21аДв).
Для выраженных «псевдодиффузных» изменений, обусловленных длительностью течения УКЗ, характерным было наличие в обеих долях узлов без чётких контуров, сливающихся между собой, точные размеры и количество которых указагь было невозможно, при этом структура ШЖ выглядела неоднородной. За счёт неравномерного роста узлов размеры долей существенно отличались друг от друга, при этом перешеек, как правило, оставался нормальных размеров. При поперечном сканировании во всех случаях прослеживалась асимметричность долей. Нередко наблюдалось общее снижение эхогенности ЩЖ (рис.22а-г).
УЗ-диагностика диффузных изменений (24) не вызывала трудностей, поскольку данное изображение являлось классическим УЗ-проявлением ХАТ, при этом обе доли выглядели равномерно увеличенными, сниженной эхогенности, диффузно неоднородной структуры за счёт различных по интенсивности, форме и размерам гипоэхогенных участков. В большинстве случаев наблюдался утолщенный перешеек и неровные, бугристые контуры (рис.28а-г). Следует отметить, что увеличение размеров ШЖ не являлось патогномоничным симптомом для ХАТ, поскольку напрямую зависело от длительности заболевания и характера проводимого лечения. Так на фоне гормональной или лучевой терапии ЩЖ со временем атрофировалась, в связи с чем изменение её размеров не могло использоваться в качестве ориентира.
Чувствительность, специфичность, ППР и ОПР УЗИ в диагностике ХАТ составили 68,5%, 94,8%, 80% и 90,9% соответственно(диагр.5).
Аденомы ЩЖ (42) при УЗИ выглядели как овальные или круглые образования различных размеров, эхогенности и структуры, с чёткими ровными контурами. На рис.ЗІ(а-е) представлены встречающиеся УЗ-изображения аденом ЩЖ.
В связи с тем, что аденома с признаками онкоцитарной метаплазии была диагностирована только у 1 больного, выявить типичные для неё УЗ-признаки не представлялось возможным. В конкретном случае наблюдали схожесть с атипической аденомой и при УЗИ данное образование представлялось гиперваскулярным, сниженной эхогенности, но с более чёткими контурами (рис.31е).
На рис.37(а,б,в) приведены варианты сосудистых макетов различных видов аденом, построенных с помощью компьютерной обработки в режиме ТМР.
Проведённый анализ показал, что для подавляющего большинства аденом характерен смешанный тип кровотока с повышенной васкуляризацией. При этом узлы с преимущественным перинодулярным кровотоком наблюдались у 6, интранодулярным - у 2 и смешанным - у 40(95,2%) больных. Гиперваскулярные узлы встретились у 41больного(97,6%). Гипо- и аваскулярный типы для аденоматозных узлов не являлись характерными (1). Чувствительность, специфичность, ППР и ОПР УЗИ в диагностике аденом составили 97,1%, 93,1%, 80,9% и 99 % соответственно(диагр.5).
УЗИ в диагностике злокачественных образований щитовидной железы
Рак щитовидной железы выявлен в 5 различных УЗ-вариантах. 1. «Классический» вариант. Определялся как гипоэхогенное образование с нечётким, неровным контуром и наличием микрокальцинатов, которому в результате наших исследований соответствовало 49% (27) всех карцином ЩЖ (рис.41 а,б,в). При сопоставлении с морфологическими заключениями УЗ-картина в 70%(19) случаев принадлежала больным с папиллярной, в 25,9%(7) -смешанной и в 3,7%(1)- медуллярной формами рака щитовидной железы. Совокупность вышеприведённых критериев у 23 больных (85%) позволила предположить правильный диагноз.
2. «Изоэхогенный с кальцинатами». При УЗИ определялся в виде изоэхогенного образования различных размеров и формы, с наличием множественных микрокальцинатов (рис.42а,б,в). Данный УЗ-вариант рака наблюдался у 15 больных (27,2%). При морфологической верификации в 66,6%(10) соответствовал папиллярному, в 33,3%(5)- смешанному РЩЖ. Предположительный УЗ- диагноз оказался верным у 9 больных(60%).
«Псевдотиреоидит». Данное УЗ-изображение рака рассматривается в качестве редкого варианта, соответствующего HP ЩЖ, который встретился у 2 больных(3,6%). Во время первичного УЗИ обращало внимание отсутствие изменений в одной доле при выраженных изменениях в другой. В обоих случаях поражённая доля выглядела гипоэхогенной, диффузно неоднородной структуры, что делало УЗ-картину схожей с таковой при хроническом и остром тиреоидитах. При этом отмечалось крайне быстрое прогрессирование, характерное для данной морфологической формы: от одностороннего поражения при первичном УЗИ до распространения на другую долю ЩЖ с инвазией в капсулу при повторном контрольном исследовании через короткий промежуток времени (в течение 1 месяца) (рис.45а-г).
Ввиду крайне неблагоприятного течения заболевания больные обращались за консультацией уже в стадии выраженных клинических проявлений, в связи с чем, отследить начальные УЗ-изменения при этой морфологической форме рака не представлялось возможным.
Следует учесть, что данные изменения соответствуют непосредственно исследуемым узловым образованиям, без включения в обработку нормальной тиреоидной ткани. Во всех представленных случаях присутствуют показательные нарушения ангиоархитектоники в виде патологической трансформации сосудов. При этом в гиповаскулярных узлах прослеживается явное обеднение сосудистого рисунка (рис.48а,б,в) в отличие от выраженной патологической сети утолщенных, хаотично расположенных деформированных сосудов в узлах с повышенной васкуляризацией (рис.48г,д,е). При дополнительном использовании спектральной допплерографии в 98% случаев исследуемых злокачественных узлов фиксировался артериальный тип кровотока без характерных скоростных показателей (рис.49а-г).
У 26 больных РЩЖ сочетался с каким-либо доброкачественным процессом, при этом встречались варианты, позволяющие в силу отличий кровоснабжения «заподозрить» раковый узел: аваскулярный рак на фоне ХАТ, или гиперваскулярный рак на фоне УКЗ. Тем не менее, УЗ-диагностика РЩЖ на фоне диффузного процесса в большинстве случаев оставалась крайне затруднительной. Чувствительность, специфичность, ППР и ОПР УЗИ в выявлении РЩЖ составили 73,5%, 97,9% ,95,1% и 87,1% соответственно (диагр.6).
В качестве редко встречаемых злокачественных поражений рассмотрены две группы патологий: ЛПЗ с поражением ЩЖ(4) и рецидивы РЩЖ(З). Представленные ниже результаты динамического УЗ-наблюдения пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями в равной степени соответствовали как лимфоме, так и ЛГМ.
У 2 больных с лимфомами, ввиду быстрого распространения патологического процесса, уже при первичном обследовании отмечался достаточно большой объём поражения, схожий с таковым при выраженной стадии ЛГМ (рис.50а-г).
У одного больного с ЛГМ заболевание начиналось с небольшого неоднородного гипоэхогенного участка, прогрессивно увеличивающегося в размерах в течение достаточно короткого промежутка времени. В результате полугодового динамического контроля, выявленные при первичном обследовании очаговые изменения представляли тотальное поражение доли
Помимо меняющейся УЗ-картины, у больных с ЛГМ в одном случае отмечалось поражение паратрахеальных, в другом - забрюшинных лимфатических узлов.
Учитывая, что отсутствовали характерные УЗ-признаки, а результаты ТАПБ в 3 из 4 случаев являлись неинформативными, высказать предположение о наличии лимфопролиферативного процесса удавалось только исходя из данных анамнеза (трём пациентам проводилось комбинированное лечение по поводу перенесённых ЛПЗ). Интересен тот факт, что морфологическую верификацию удалось получить только в случае первичного выявления - у больного, которому ранее не проводилось специфического лечения. После курса соответствующей комбинированной терапии во всех случаях наблюдалась выраженная положительная динамика. На рис.52(а,б,в) представлены ультрасонограммы больного с лимфомой, отражающие регрессирование процесса на фоне проводимого лечения. Аналогичная ситуация прослеживалась у больных с ЛГМ (рис.53а,б,в).
