Введение к работе
Актуальность темы
Смертность от злокачественных новообразований в 2008 году в России составила, по статистическим данным, почти 270 тысяч человек. Из них смертность от рака молочной железы (РМЖ) - 23 тысячи человек.
Развитие скрининговых программ и улучшение диагностических алгоритмов привело к снижению количества распространенных форм РМЖ с 12,9% в 1998 году до 10,3% в 2008 году и увеличению выявления ранних (I и II) стадий с 57,6% до 62,7% соответственно.
Увеличение частоты диагностики ранних форм РМЖ ставит перед онкологами новые научные проблемы. Так на XI Международной конференции в St.Gallen [Primary therapy of early breast cancer, St.Gallen, 2009] отмечено, что формирование терапевтической тактики на основе отдельных прогностических факторов (single-risk categorization) больше не соответствует текущим реалиям [St.Gallen,2009]. Только комбинация прогностических факторов способна определить группы больных, в которых возможно индивидуализировать лечебную тактику. Особое внимание уделено выявлению поражения зон регионарного лимфооттока как основного прогностического фактора безрецидивной выживаемости так и предсказывающего фактора, позволяющего в большинстве случаев отказаться от излишнего «радикализма» при проведении лимфодиссекций у больных с первично операбельным РМЖ.
Следовательно, поражение зон регионарного лимфооттока остается основным прогностическим фактором как выживаемости пациенток с диагнозом РМЖ так и фактором определяющим тактику лечения.
По данным литературных источников, 60% пациенток с диагнозом РМЖ имеют визуализируемые пораженные метастазами регионарные лимфоузлы [Forrest et al, 1995]. У 40% больных с диагнозом РМЖ - без выявленных в процессе обследования и лечения метастазов в регионарных лимфоузлах (No) - в 30% случаев возникают рецидивы заболевания. Это свидетельствует о наличии не диагностированного поражения лимфатического аппарата
опухолевым процессом. Так, по данным проведенных исследований [MJ. Silverstein et al.,1994, AJ. Chontosetal.,1997, R.E. Whiteetal.,1996], у пациенток с преинвазивной и инвазивной формой карциномы молочной железы Т] без поражения регионарных лимфоузлов по данным клинического обследования (N0) в 21% случаев обнаруживаются метастазы в регионарных лимфатических узлах по данным патогистологического исследования. Следовательно, установление поражения регионарного лимфатического аппарата позволяет перевести пациентку в группу больных высокого риска рецидива, что меняет направленность лечения в сторону более раннего проведения системной терапии. С другой стороны, низкая вероятность поражения зон регионарного метастазирования, основанная на данных взаимодополняющих методов обследования, дает возможность отказаться от проведения расширенных лимфодиссекций.
Таким образом, выявление поражения регионарного лимфатического аппарата у больных первично операбельным РМЖ с не визуализируемыми на дооперационном этапе регионарными лимфоузлами (No) является актуальной задачей.
С целью диагностики поражения регионарных зон при РМЖ в последнее время активно применяются радиоизотопные методики [Усов В.Ю.,2001, Канаев С.В.,2009, Wilczek В.,2003, Schillachi 0.,2005, Mathieu 1.,2005]. В настоящее время маммосцинтиграфия (МСГ) активно внедряется в диагностические программы при РМЖ. Высокая тропность99тТс-Технитрила к злокачественным опухолям молочной железы позволила разработать методику визуализации состояния регионарных лимфоузлов [Талахадзе Н.Т., 2004, Lumachi et al.,2001, Chen J., 2003, Liberman M., 2003]. Применяемая в этих методиках однофотонная эмиссионная компьютерная томография обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью в определении поражения регионарного лимфатического коллектора при второй и третьей стадиях РМЖ. Диагностические возможности этого метода существенно снижаются при ранних стадиях РМЖ (T0.iN0M0). Это во многом ограничивает информативность однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.
Ограничение возможностей визуализации пораженных лимфоузлов при помощи МСГ связано с порогом чувствительности гамма камер. Имеющиеся ограничения диагностических возможностей метода показали необходимость поиска новых путей радиоизотопной диагностики метастатического поражения лимфатического коллектора при РМЖ.
Так в исследованиях Усова В.Ю. и соавт. (2001г.) была изучена взаимосвязь поражения лимфоузлов при РМЖ и МСГ индексов («опухоль/фон», «опухоль/миокард»). Установлено, что при значении индекса опухоль/миокард менее 0,22 не обнаруживается поражения регионарных лимфоузлов по данным патогистологического исследования. Однако, низкая точность прогноза поражения регионарных лимфоузлов ограничивает распространение разработанной методики в практической медицине.
Таким образом, в доступной литературе имеется ограниченное
количество работ по оценке количественных показателей
планарной МСГ как предиктора поражения лимфатического
коллектора при РМЖ. Неизвестно значение комбинации
маммосцинтиграфических и клинико-морфологических признаков
в оценке поражения регионарного лимфатического коллектора;
отсутствуют эффективные прогностические модели
метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при РМЖ.
Все вышеперечисленное определяет актуальность
исследования диагностических возможностей планарной МСГ с 99шТс-Технетрилом в прогнозировании поражения зон регионарного метастазирования при РМЖ.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики метастатического поражения регионарных лимфоузлов при раке молочной железы с помощью планарной маммосцинтиграфии.
Задачи исследования
-
Оценить наличие и степень корреляционных связей между данными планарной МСГ с 99шТс-Технетрилом и основными клинико-морфологическими характеристиками РМЖ.
-
Установить наиболее информативные показатели планарной МСГ и клинико-морфологические характеристики опухоли
в прогнозе поражения регионарных лимфоузлов с использованием методов мультивариантного статистического анализа.
-
Разработать прогностическую математическую модель дооперационной диагностики РМЖ на основе комплексной оценки показателей МСГ и клинико-морфологических характеристик опухоли.
-
Создать компьютерную программу, позволяющую, на основании данных, полученных в математической модели, улучшить дооперационную диагностику РМЖ.
-
Уточнить место МСГ с тТс-Технетрилом в алгоритме обследования пациенток с диагнозом РМЖ.
Научная новизна
Установлена значимость показателей планарной МСГ с 99шТс-Технетрилом в сочетании с клинико-морфологическими характеристиками РМЖ в оценке поражения зон регионарного метастазирования на дооперационном этапе.
Для создания математической модели прогноза метастатического поражения регионарных лимфоузлов установлены наиболее информативные количественные и качественные показатели планарной МСГ с 99шТс-Технетрилом.
Разработана математическая модель прогноза поражения регионарных лимфоузлов у больных с диагнозом РМЖ на дооперационном этапе с использованием комплексной оценки показателей планарной МСГ с 99тТс-Технетрилом и клинико-морфологических характеристик опухоли.
Создана и зарегистрирована в Государственном
информационном фонде неопубликованных документов ФГНУ
«Центр информационных технологий и систем органов
исполнительной власти» компьютерная программа
(регистрационный номер - 50200901168 от 2.12.2010 года) для
расчета прогноза поражения регионарных лимфоузлов у больных с диагнозом РМЖ по данным МСГ и клинико-морфологических факторов опухоли.
Показано значение планарной МСГ в алгоритме обследования больных с диагнозом РМЖ как высокоинформативного метода прогнозирования поражения регионарного лимфатического коллектора у больных с ранними формами РМЖ без выявленных на дооперационном этапе метастатических лимфатических узлов (No).
Практическая значимость
Разработана математическая модель индивидуального прогноза регионарного метастазирования у больных операбельным РМЖ для клинического применения на дооперационном этапе.
Создана и внедрена в клиническую практику компьютерная программа расчета прогноза поражения регионарных лимфоузлов у больных с диагнозом РМЖ по данным МСГ и клинико-морфологических факторов опухоли.
Применение МСГ с последующим статистическим анализом у больных РМЖ с N0 позволит с высокой степенью информативности оценить состояние регионарного лимфатического коллектора при РМЖ.
Реализация результатов исследования
Методика проведения МСГ с 99тТс-Технетрилом и новая компьютерная программа прогноза поражения регионарных лимфоузлов у больных с диагнозом РМЖ внедрены в работе клиники ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ (г. Москва) и онкохирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД». Разработанная компьютерная программа используется в учебном процессе на кафедре онкологии с лучевой терапией, лучевой диагностикой и курсом онкологии ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко.
Апробация диссертации
Результаты работы были представлены на межрегиональной конференции «Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии» (Воронеж, 2008г.). Основные положения работы представлены на заседании
Воронежского областного общества хирургов (Воронеж, 2010г.) и межкафедральной конференции кафедр общей хирургии, онкологии с лучевой терапией, лучевой диагностикой и курсом онкологии ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко (Воронеж,2010г.).
Апробация работы проведена на совместной научной конференции кафедры Радиологии и Клиники ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ (Протокол № 3 от 28 апреля 2011 г.).
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы
