Содержание к диссертации
Введение
Глава I Литературный обзор 9
Глава II Характеристика собственного материала и методов исследования 37
Глава III Результаты проведенного исследования 43
3.1. Динамка изменения уродинамических показателей 44
3.2. Сравнительный анализ результатов исследования 65
3.3. Сравнительный анализ токсических Реакций лечения ЛРПЖ 71
Заключение 79
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Публикации по теме диссертации 88
Список литературы 90
- Характеристика собственного материала и методов исследования
- Динамка изменения уродинамических показателей
- Сравнительный анализ результатов исследования
- Сравнительный анализ токсических Реакций лечения ЛРПЖ
Введение к работе
Актуальность темы
Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее часто встречающихся новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. Риск развития этого заболевания увеличивается с возрастом на 3-4% в год, и прекращает повышаться только тогда, когда у данной популяции начинает расти уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [3].
Абсолютное число вновь выявленных случаев РПЖ к 2000 году достигло 11,6 тысяч. Средний возраст больных РПЖ в России составил 69 лет. Стандартизованный показатель заболеваемости в России в 2000 году составил 13,6 на 100 тыс. мужского населения [3].
Лучевая терапия (ЛТ) локализованного рака предстательной железы применяется уже много лет как метод радикального лечения РПЖ. ЛТ показана больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых имеются противопоказания к хирургическому лечению. Важно подчеркнуть, что выживаемость после лучевой терапии близка к таковой при радикальной простатэктомии и 40-60% выживаемость достигает до 15 лет. [6].
Для радикального облучения используют три вида лучевого лечения -дистанционную, внутритканевую или сочетанную лучевую терапии. Осуществление как конвенциальной, так и конформной радиотерапии требует высокого технического оснащения отделения лучевой терапии [6].
Наряду с дистанционной лучевой терапией (ДЛТ) в лечении РПЖ широко используется внутритканевая лучевая терапия (ВЛТ) или брахитерапия (БТ). Источники излучений в виде игл, гранул, проволоки вводятся непосредственно в опухоль на определенное время или как постоянные имплантаты.
У больных с первой и второй стадией РПЖ (Т1-Т2) с высокодифференцированными опухолями отмечаются наиболее хорошие результаты лечения (100% безрецидивная 5-летняя выживаемость).
Значительно худшие результаты брахитерапии наблюдаются у больных с более распространенным процессом [75].
Ассоциация брахитерапевтов США рекомендует применять ВЛТ у больных с благоприятным прогнозом - в стадии < Т2а, при уровне ПСА < 10 нг/мл, показателе Глисона < 6. У больных с высоким риском прогрессирования, то есть при стадии > Т2с, индексе Глисона > 8, ПСА >20 нг/мл брахитерапия должна проводиться как элемент сочетанной лучевой терапии. Введению радиоактивных источников должна предшествовать длительная неоадъювантная гормонотерапия в виде максимальной андрогенной блокады (МАБ) - золадекс + антиандрогены (3-6 месяцев) с последующей адъювантной эндокринной терапией [70].
Негативные последствия лучевого лечения встречаются у больных раком предстательной железы, как в ранние, так и в поздние сроки после окончания облучения. Наибольшую неприятность приносят поздние лучевые осложнения II - IV степени по классификации RTOG-EORTC. При внедрении в практику брахитерапии, осложнения, как правило, связаны с развитием простатитов, что способствует задержке мочи [59].
Оценка уродинамических показателей у больных РПЖ после проведения внутритканевой и дистанционной лучевой терапии проводиться по данным урофлоуметрии. Этот метод дает возможность определить раннее появление нарушений потока мочи и сформировать план дальнейшего обследования [14].
Таким образом, на ранних стадиях РПЖ возможно применение как ВЛТ, так и ДЛТ.
Несмотря на увеличение доли больных с неметастатическими опухолями предстательной железы, смертность от рака предстательной железы также возрастает, что связано с отсутствием методологически обоснованных подходов к лечению данной категории больных [5]. Дистанционная лучевая терапия, которая считается в России традиционным способом лечения рака предстательной железы, нередко является
недостаточно эффективным вариантом лечения больных локализованными опухолями вследствие применения неадекватной дозы излучения или несовременного технологического обеспечения лечебного процесса. Кроме того, определение эффективности лучевой терапии до сих пор проводилось только по результатам клинико-инструментального обследования, а не по мониторингу уровня ПСА и параметрам урофлоуметрии; не определены факторы прогноза эффективности облучения и не проведено сравнение отдаленных результатов дистанционной лучевой терапии с результатами внутритканевой лучевой терапии и гормонального лечения [14].
Все вышесказанное предопределило выполнение данной работы.
Цель исследования
Улучшение качество жизни и повышение эффективности лечения
постлучевых нарушений мочеиспускания у больных локализованным раком предстательной железы путем дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики с учетом уродинамических показателей.
Задачи исследования
1. Оценить влияние внутритканевой лучевой терапии (ВЛТ),
дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) и гормональной терапии (ГТ) на уродинамические показатели у больных локализованным раком предстательной железы в процессе и после проведенного лечения.
Провести сравнительную оценку уродинамических и клинических показателей у больных локализованным раком предстательной железы до и после проведенной лучевой терапии.
Обосновать информационную ценность уродинамических прогностических показателей для выбора варианта лечения локализованного рака предстательной железы.
Научная новизна
Научная новизна работы заключается в разработке наиболее
эффективных и оптимальных подходов к выбору метода лечения больных локализованным раком предстательной железы на основе определения значимых клинико-уродинамических показателей в прогнозировании постлучевых осложнений. Оценена взаимосвязь развития локальных, общих лучевых и токсических реакций с уродинамическими показателями при проведении комбинированного лечения локализованного рака предстательной железы.
Практическая значимость
1. Доказана высокая диагностическая эффективность неинвазивного
метода урофлоуметрии в выявлении различных нарушений мочеиспускания, возникающих на фоне лучевой терапии, и позволяющая врачу в ранние сроки определиться с планом дальнейшего обследования и лечения.
2. Установлены прогностические показатели, определяющие в
повседневной практике выбор варианта лечения локализованного рака
предстательной железы".
Основные положения, выносимые на защиту
1. Урофлоуметрия является диагностически эффективным, доступным и
неинвазивным методом исследования больных локализованным раком предстательной железы.
Исходные показатели ПСА, объем предстательной железы, объем остаточной мочи, индекс Глисона, максимальная скорость потока мочи являются прогностическими критериями, определяющими выбор варианта лечения локализованного рака предстательной железы.
Внутритканевая лучевая терапия является методом выбора лучевой терапии локализованного рака предстательной железы Т\_2 No Mo , индекс Глисона < 6, ПСА < 10 нг/мл, объем предстательной железы Vnp <
у 'у
50 см , объем остаточной мочи V0CT< 50 см , Qmax > 10 мл/с.
Статистический анализ
Учет главного критерия эффективности лечения в онкологии -
выживаемости больных проводился с помощью интервального метода путем построения таблиц дожития «Life Table», рекомендованных Международным противораковым союзом (UICC) и Всемирной организацией здравоохранения, а также с помощью программы PARADOX по методу Kaplan-Mayer.
При проведении многофакторного анализа данные истории болезней и всех исследований были занесены в специально созданную базу данных программы Microsoft Excel, анализ проводился с использованием Бейсовской процедуры (пошаговый дискриминантный анализ). Критериями учета признаков являлись степень выраженности и их наличие.
Достоверность различий частот в изучаемых признаках оценивалась с помощью критерия х , для малых выборок рассчитывался точный критерий Фишера. Расчет доверительных интервалов для малых долей проводился с учетом биноминального распределения. Различия считались статистически достоверными при р < 0,05.
Все вычисления проводились на персональном компьютере с помощью пакетов SPSS 9,0 и STATISTICA 6,0.
Характеристика собственного материала и методов исследования
Диссертационная работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (директор - член-корреспондент РАМН, профессор В. А. Солодкий), на базе отделения урологии РНЦРР (руководитель отделения д.м.н., профессор Каприн А. Д.). Характеристика групп больных
В исследование включены 92 больных локализованным раком предстательной железы 1-2 стадии, получивших комбинированное лечение за период 2004 - 2008 годы. Основным критерием отбора больных в наше исследование служила стадия заболевания Tj — Т2. Все больные были разделены на 3 группы:
Первая группа (1)-32 больных (34,8 %), которым на первом этапе лечения была проведена гормональная терапия в режиме максимальной андрогенной блокады (МАБ). На втором этапе лечения всем больным выполнена внутритканевая лучевая терапия (ВЛТ). Далее больные находились под динамическим наблюдением, им проводилась динамическая урофлоуметрия: через 1, 6 и 12 месяцев после окончания лечения. Вторая группа (II) — 31 больной (33,7 %), которым на первом этапе была проведена гормональная терапия в режиме МАБ. На втором этапе выполнена дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) на предстательную железу и зоны регионарного метастазирования. В последующем больные находились под динамическим наблюдением, сроки выполнения динамической урофлоуметрии были такими же, как и для больных I группы. Третья группа (III) - 29 больных (31,5%), которым проводилась только гормональная терапия (ГТ) в режиме МАБ. Также проводился контроль уродинамических показателей через 1, 6 и 12 месяцев после окончания лечения.
Возраст больных, вошедших в нашу работу, варьировал от 53 до 80 лет, в среднем он составил 69,1 лет ±1,3 года. Преобладали больные старше 60 лет (85,9%). У 75 больных (81,5%) был рак предстательной железы T2N0Mo стадии, у 17 больных (18,5%) TjNoMo стадии. По гистологическим заключениям наиболее часто встречались мелкоацинарная аденокарцинома - (43,5%) и светлоклеточная аденокарцинома - (37%), а также светлоклеточная мелкоацинарная аденокарцинома - (7,6%), темноклеточная аденокарцинома - (6,5%), высокодифференцированная темноклеточная аденокарцинома - (5,4%). Индекс Глисона определяли у всех больных (п=92) и его значения составляли 6 в 50 случаях (54,3%); 5 в 20 случаях (21,7%); 4 в 9 случаях (9,9%); 7 в 2-х случаях (2,2%) и 8 в 11 случаях (12%). На основании этих показателей можно говорить о наличии у большинства больных благоприятного прогноза заболевания (Таблица 2). Таблица 2. Показатели индекса Глисона у больных локализованного РПЖ Индекс Глисона I - группа (п=32) II - группа (п=31) III - группа (п=29) Всего (п=92) 4 6(18,8%) 3 (9,7%) - 9 (9,8%) 5 10(31,3%) 1 (3,2%) 9(31,0%) 20(21,7%) 6 14 (43,8%) 25 (80,6%) 11(37,9%) 50 (54,3%) 7 2 (6,3%) 2 (6,5%) 7 (24,1%) 11(12%) 8 - - 2 (6,9%) 2 (2,2%)
При сравнении среднего объема предстательной железы (Vnp) в трех группах (в I группе средний Vnp = 42,7 см , во II-III группах Vnp составил 48,5 и 55,7 см соответственно) достоверных различий не выявлено (р 0,05) (Таблица 3). Объем предстательной железы Vnp 50 см3 в I группе наблюдался у 24 из 32 больных (75%), во II группе объем предстательной железы Vnp_ 50 см3 отмечался у 19 из 31 больных (61,3%), а в III группе - у 14 из 29 больных (48,3%).
Нормальный объем остаточной мочи (V0CT 50 мл) в I группе был у 14 из 32 больных (43.8%), во II группе у 12 из 31 больных (38,7%) и в III группе у 5 из 29 больных (17,2%).
На первом этапе всем больным I-II-III групп была проведена гормонотерапия, в режиме максимальной андрогенной блокады (МАБ). На втором этапе в I группе выполнена внутритканевая лучевая терапия, во II группе дистанционная лучевая терапия на предстательную железу и зоны регионарного метастазирования, в III группе продолжено проведение гормональной терапии (МАБ). Методика проведения внутритканевой лучевой терапии (ВЛТ)
Метод внутритканевой лучевой терапии (ВЛТ) основан на внедрении в ткань предстательной железы микрокапсул, содержащих изотоп (йод-125), является одноразовой процедурой и проводится в два этапа. На первом этапе с помощью ТРУЗИ определялся объем предстательной железы для расчета количества и положения радиоактивных зерен. На втором этапе источники радиоактивного излучения в виде зерен, содержащих йод-125 и фиксированных на нити, вводились закрытым способом в ткань предстательной железы с помощью специальных игл, удаляемых после введения препарата. Период полураспада йода-125 составил 60 дней, средняя суммарная очаговая доза - 140-160 Гр. По окончании операции выполнялась контрольная рентгенография малого таза с целью уточнения оптимального расположения зерен. Методика проведения дистанционной лучевой терапии (ДЛТ)
Для точного определения границы объема облучения проводилась рентгеновская компьютерная топометрия в двухмерном режиме. При локальной лучевой терапии объем облучения включал: предстательную железу, семенные пузырьки и 2 см парапростатической клетчатки (1см на границе с прямой кишкой). Облучение всего объема малого таза осуществлялось на линейном ускорителе с энергией 6 МэВ, 22 ежедневные фракции при СОД 44 гр. Локальное облучение предстательной железы и парапростатической клетчатки проводилось с 4-х полей до СОД 70 - 72 гр. при РОД 2 гр. 5 раз в неделю, лечение проводилось в режиме расщепленного курса с 2-х недельным перерывом после СОД 24 - 26 гр. Методика проведения гормональной терапии (ГТ)
Гормональная терапия назначалась в виде максимальной андрогенной блокады (МАБ). Выполнялась хирургическая (двусторонняя орхэктомия) или медикаментозная кастрация (антагонисты лютеинизирующего гормона рилизинг гормон - ЛГРГ), далее назначались антиандрогены (флутамид - 750 мг р/д. или касодекс - 50 мг р/д.). В нашей работе антагонисты ЛГРГ были представлены двумя препаратами - золадексом, который вводится в дозе 3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней, и диферелином 3,75 мг также п/к 1 раз в 28 дней. Антагонисты ЛГРГ и флутамида назначались в 77 случаях (83,7%), орхэктомия на фоне приема флутамида проводилась в 12 случаях (13%), антиандрогены в монорежиме назначались в трех случаях (3,3%). Методы урологического обследования больных РПЖ
Диагностика рака предстательной железы и изучение уродинамических показателей проводились путем комплексного обследования больных, включающего: 1. Исследование уровня ПСА в сыворотке крови (общего и свободного), клинический и биохимический исследование крови, коагулограмма, общий анализ мочи, Рентгенологическое исследование органов І грудной клетки, ЭКГ, Заполнение международного опросника IPSS; 2. Пальцевое ректальное исследование (ПРИ); 3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, почек, мочевого пузыря, предстательной железы с измерением объема остаточной мочи. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы, семенных пузырьков, парапростатической клетчатки, мочевого пузыря с допплеровским картированием; 4. Пункционная биопсия предстательной железы с морфологическим исследованием полученного материала; 5. Нефросцинтиграфия (динамическая); 6. Остеосцинтиграфия; 7. Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости, забрюшинного пространство и малого таза (если была неясна природа образования, для уточнения метастатического поражения костей) 8. Урофлоуметрия: определение объема выделяемой мочи (V), времени мочеиспускания (Т), времени задержки (TW), времени достижения максимальной скорости потока мочи (TQmax), максимальной скорости потока мочи (Qmax), средней скорости потока мочи (Qmid)«
Динамка изменения уродинамических показателей
В I группе под наблюдением находилось 32 (34,8%) больных. Средний возраст больных данной группы был равен 67,8 лет [95% ДИ= 65,5 - 70,0], минимальный возраст составил 53 года, максимальный - 79 лет. Начальный уровень ПСА в группе колебался от 4,3 нг/мл до 22,1 нг/мл, его среднее значение составило 9,7 нг/мл [95% ДИ = 6,9 - 12,5].
32-м больным данной группы на первом этапе лечения была проведена гормональная терапия, в режиме МАБ. В среднем, срок начала гормонотерапии составил 1,7±0,6 месяцев, минимальный срок - 1 месяц, максимальный - 4 месяца от момента постановки диагноза. Средняя длительность ГТ была равна 2,7 ±1,3 месяца, минимальная длительность - 0 месяц, максимальная — 6 месяцев.
На втором этапе больным была выполнена внутритканевая лучевая терапия, в среднем через 3,3 ± 1,5 месяца после постановки диагноза. Минимальный срок начала ВЛТ был 1,6 месяца, максимальный - 4,8 месяцев. В 4-х случаях СОД лечения составила ПО Гр, у всех остальных больных (п=28) - 140 Гр. Через 6 месяцев после окончания комбинированного лечения уровень ПСА в среднем составил 1,9 ± 0,6 нг/мл, минимальный его уровень был равен 0,2 нг/мл, максимальный - 4,5 нг/мл. Объем предстательной железы через 12 месяцев после проведенного лечения уменьшился в среднем на 13,5% до 36,9 ± 2,9 см3, минимальный ее размер был равен 31,0 см3, максимальный — 58,3 см3.
Далее больные оставались под динамическим наблюдением, урофлоуметрия выполнялась через 1, 6 и 12 месяцев после окончания лечения. Из таблицы видно, что количество больных у которых рассматриваемые показатели урофлоуметрии, находящихся в пределах нормы, уменьшается сразу после лечения, однако по степенно увеличивается и через 12 месяцев достигает начального уровня.
Была оценена взаимосвязь количества больных с нормальным значением показателя времени задержки мочеиспускания (TW 10 сек) со значениями индекса Глисона через 12 месяцев динамического наблюдении. Отмечалось достоверное увеличение количества больных с TW 10 сек при индексе Глисона 4 (р 0,05), все остальные различия были не достоверны. При рассмотрении зависимости количества больных с нормальным показателем времени задержки мочеиспускания (TW) от начального уровня ПСА через 12 месяцев динамического наблюдения достоверных различий не отмечено. Количество больных с TW 10 сек было выше при начальных значениях ПСА 10 нг/мл (р=0,002). При оценке зависимости количества больных с нормальным показателем времени задержки мочеиспускания (TW) от начального объема предстательной железы (Vnp) через 12 месяцев динамического наблюдения была выявлена достоверная зависимость. Так, у при Vnp 30 см у всех больных значение данного показателя урофлоуметрии находилось в пределах нормы (р 0,007).
Таким образом, через 12 месяцев динамического наблюдения выявлено достоверное увеличение количества больных с нормальным показателем времени задержки мочеиспускания (TW 10 сек) при индексе Глисона 4, начальном объеме предстательной железы Vnp 30 см и начальном ПСА Юнг/мл.
Аналогичным образом была оценена взаимосвязь количества больных с нормальным показателем времени достижения максимального потока мочи (TQmax) с индексом Глисона через 12 месяцев динамического наблюдения. Была получена обратная линейная зависимость. Достоверно чаще показатель TQmax возвращается в нормальные пределы при индексе Глисона 4 и 5 (р 0,05). При оценке зависимости TQmax от начального уровня ПСА было выявлено, что через 12 месяцев динамического наблюдения чаще всего данный показатель возвращается в нормальные пределы у больных с начальном ПСА 10 нг/мл (р=0,005). При рассмотрении взаимосвязи между временем достижения максимального потока мочи (TQmax) и начального объема предстательной железы (Vnp) также отмечалась тенденция к обратной линейной зависимости, то есть чем меньше начальный объем предстательной железы, тем больше количества больных, у которых TQmax 10 сек (р 0,05) через 12 месяцев после лечения.
Таким образом, через 12 месяцев динамического наблюдения достоверное повышение количества больных в I группе, у которых время достижения максимального потока мочи было в пределах нормы (TQmax 10 сек), было выявлено при индексе Глисона 4-5, начальным объеме предстательной железы Vnp_ 50 см3 и при уровне ПСА 10 нг/мл.
Далее была оценена взаимосвязь максимальной скорости потока мочи (QmaO от рассматриваемых показателей. В таблице представлена зависимость частоты показателей Qmax от индекса Глисона через 12 месяцев после лечения (таблица 5). Таблица 5. (50%) 1 (50%) 2 0,05 3 32 Из таблицы видно, что через 12 месяцев после лечения максимальное количество больных с Qmax 10 мл/сек отмечалось при индексе Глисона 4-5 (р 0,05). При индексе Глисона 6 -. нормальный показатель скорости потока мочи Qmax 10 мл/сек отмечался у 12 больных из 14 (85,7%).
Рассмотрена зависимость частоты нормы Qmax от начального уровня ПСА через 12 месяцев после лечения (таблица 6). Таблица 6. Зависимость Qmax от начального уровня ПСА больных 1-группы
Начальный ПСА (нг/мл) Количество больных сQmax 10 МЛ/СЄК. Количество больных сQmax 10 МЛ/СЄК. Всего Р 16 (100%) - 16 0,05 11-19 10 (83,3%) 2(16,7%) 12 0,05 3 (75%) 1 (25%) 4 0,05 3 32 Отметим достоверное повышение количества больных с Qmax 10 сек при начальном уровне ПСА 10 нг/мл через 12 месяцев динамического наблюдения. Здесь также получена обратная корреляционная зависимость: то есть чем больше уровень начального ПСА, тем меньше случаев возвращения показателя Qmax к норме. Ниже представлена зависимость количества больных с нормальным значением Qmax от начального объема предстательной железы через 12 месяцев динамического наблюдения.
Выявлено достоверное повышение количества больных с Qmax 10 мл/сек после лечения при начальном объеме предстательной железы Vnp 50 см (таблица 7). Таблица 7. Зависимость Qmax от начального объема предстательной железы больных 1-группы
VnpДо лечения (см3) Количество больных сQmax 10 МЛ/СЄК. Количество больных сQmax 10 МЛ/СЄК. п Р 3 (100%) - 3 Р 0,05 30-50 20 (95,2%) 1 (4,8%) 21 Р 0,05 6 (75%) 2 (25%) 8 Р 0,05 3 32 При изучении зависимости количества больных с нормальным значением Qmax от начального объема остаточной мочи (V0CT) через 12 месяцев динамического наблюдения выявлено достоверное повышение количества больных с Qmax 10 сек при начальном объеме остаточной мочи Уост 50мл (р 0,006).
Таким образом, отмечено достоверное повышение количества больных с нормальными показателями максимальной скорости потока мочи (Qmax 10 мл/сек) через 12 месяцев динамического наблюдения при индексе Глисона 6, начальном объеме предстательной железы Vnp 50 см3, начальном объеме остаточной мочи V0CT 50 мл и начальном ПСА 10 нг/мл.
Нами также была изучена зависимость средней скорости потока мочи (Qmid) от индекса Глисона, начального уровня ПСА и начального объема предстательной железы через 12 месяцев динамического наблюдения. Отмечено недостоверное повышение количества больных с Qmjd 10 мл/сек при индексе Глисона 6. У 16 из 30 больных (53,3%) показатель Qmjd был в пределах нормы через 12 месяцев после лечения (Р 0,05).
При изучении зависимости Qmjd от начального уровня ПСА после 12 месяцев динамического наблюдения, можно отметить недостоверное повышение количества больных с Qmid 10 мл/сек при начальном уровни ПСА 20 нг/мл. (Р 0,05).
Сравнительный анализ результатов исследования
Таким образом, мы выявили, что через 12 месяцев динамического наблюдения достоверно реже количество больных с объемом остаточной мочи V0CT 50 мл встречается при индексе Глисона 7 и при начальном ПСА 20 нг/мл, начальным объеме предстательной железы Vnp 50 см3 , и достоверно чаще - при индексе Глисона 6.
Таким образом, во II группе нами были подробно проанализированы показатели урофлоуметрии после комбинированного лечения методом максимальной андрогенной блокады и дистанционной лучевой терапии (МАБ + ДЛТ). При динамическом наблюдении за показателями урофлоуметрии было отмечено их достоверное улучшение по сравнению с исходными значениями и увеличение количества больных с нормальными показателями урофлоуметрии через 12 месяцев. Достоверные изменения зарегистрированы для (TQmax - Qmax - V0CT) Была рассмотрена зависимость показателей урофлоуметрии от индекса Глисона, начального уровня ПСА, начального объема простаты и объема остаточной мочи через 12 месяцев динамического наблюдения. Выявлено достоверное увеличение количества больных с нормальными показателями TW при индексе Глисона 6 и при начальном уровне ПСА 10 нг/мл (р 0,05). Достоверное увеличение количества больных с нормальными показателями TQmax отмечалось при индексе Глисона 6 и при начальном уровне ПСА 10 нг/мл (р 0,05). Достоверное увеличение количества больных с нормальными показателями Qmax наблюдалось при индексе Глисона 6, начальном уровне ПСА 10 нг/мл, (р 0,05). Отмечено недостоверное уменьшение количества больных с нормальными показателями Qm;d при индексе Глисона 7 (р 0,05). Определялось увеличение количества больных с нормальным Уосг при индексе Глисона 6 и объеме предстательной железы Vnp 50 см .
Динамика изменения уродинамических показателей на фоне гормональной терапии В III группе 29 больных (31,5%), средний возраст которых составил 71,3 года [95% ДИ= 68,9 - 73,6], минимальный возраст составил 55 года, максимальный - 80 лет. ВIII группе в большинстве случаев.встречаются значения индекса Глисона 5 (в 31% случаев) и 6 (в 38% случаев), в 31% случаев зарегистрирован индекс Глисона 7 и 8, то есть у 9 больных прогноз заболевания был неблагоприятный.
Среднее значение ПСА составило 16,7 нг/мл [95% ДИ = 9,9 - 24,5], минимальное — 8,3 нг/мл, максимальное - 27,6 нг/мл. Всем больным в III группе проводилась гормональная терапия в режиме максимальной андрогенной блокады (золадекс + флутамид в 55,2% случаев, орхидэктомия + флутамид - в 31% случаев), в монорежиме касодексом - в 13,8% случаев. В среднем, срок начала гормонотерапии после постановки диагноза составил 1,24 ± 0,5 месяца, минимальный срок - 1 месяц, максимальный - 3 месяца. Средняя длительность гормонотерапии составила 16,6 ± 2,8 месяцев, минимальный срок - 6 месяцев, максимальный - 22 месяц. Через 6 месяцев после гормональной терапии уровень ПСА в среднем составил 4,9 ±1,7 нг/мл. Через 12 месяцев после проведенного лечения объем предстательной железы уменьшился в среднем на 11,7% до 49,2 ± 2,4 см , минимальный ее размер был равен 38,4 см , максимальный — 66,6 см .
С учетом того, что в III группе длительность проведения гормональной терапии (ГТ) была большой, то часто на фоне ГТ или в промежутках между приемом гормональных препаратов в случае интермиттирующего режима их назначения проводились контрольные обследования, в том числе, и оценка показателей уродинамики. Сроки проведения урофлоуметрии совпадали со сроками в других двух группах и составили 1, 6 и 12 месяцев.
Отмечено улучшение значений всех показателей урофлоуметрии в течение 12 месяцев динамического наблюдения, при рассмотрении количества показателей вернувшихся к норме. Достоверные различия получены для параметров TQmax, Qmax, V0CT (р 0,05).
Далее мы оценили зависимость нормальных показателей урофлоуметрии от некоторых параметров (индекса Глисона, начального уровня ПСА и объема предстательной железы до лечения) через 12 месяцев динамического наблюдения.
При рассмотрении зависимости времени задержки мочеиспускания (TW) от индекса Глисона через 12 месяцев динамического наблюдения достоверное уменьшение количества больных с TW 10 сек отмечено при индексе Глисона 7 и 8. При оценке зависимости показателя TW от начального уровня ПСА через 12 месяцев после окончания лечения выявлено увеличение количества больных с TW 10 сек при значениях ПСА 10 нг/мл (р 0,05). При уменьшении начального объема предстательной железы было отмечено увеличение количества больных с TW 10 сек через 12 месяцев после окончания лечения (р 0,05).
Таким образом, через 12 месяцев динамического наблюдения, в III группе уменьшение количества больных с TW 10 сек отмечено при индексе Глисона 7 и 8, увеличение количества больных с TW 10 сек при начальном уровне ПСА 10 нг/мл и при начальном объеме предстательной железы Vnp 50 см3.
Рассмотрим взаимосвязь времени достижения максимального потока мочи (TQmax) от индекса Глисона, начального уровня ПСА, объема предстательной железы и объема остаточной мочи через 12 месяцев после проведенного лечения. При оценке зависимости нормальных значений TQmax от индекса Глисона выявлена достоверная обратно пропорциональная линейная зависимость, то есть чем выше значение индекса Глисона, тем меньше количество больных с TW 10 сек. Частота нормального показателя (TQmax) была максимальна при индексе Глисона 6 (р 0,05). Было выявлено, что при увеличении начального уровня ПСА количество больных с TQmax 10 сек уменьшается. Таким образом, количество больных С TQmax 10 сек достоверно увеличивается при малых и средних значениях ПСА 10 нг/мл. Отмечалось достоверное увеличение количества больных с TQmax Ю сек при начальном объеме предстательной железы Vnp_ 50 см3 (р 0,05) через 12 месяцев динамического наблюдения.
Таким образом, через 12 месяцев после начала лечения было отмечено достоверное увеличение количества больных с TQmax 10 сек при индексе Глисона 6, при ПСА 10 нг/мл и начальном объеме предстательной железы Vnp 50 см3.
При рассмотрении зависимости Qmjd от индекса Глисона нами отмечено достоверное уменьшение количества больных с Qmid 10 мл/сек при индексе Глисона 7 - 8 (р 0,05) через 12 месяцев динамического наблюдения.
При рассмотрении зависимости средней скорости потока мочи (Qmid) от начального уровня ПСА каких-либо закономерностей выявлено не было.
При рассмотрении зависимости Qmjd от начального объема предстательной железы через 12 месяцев динамического наблюдения выявлено, что достоверное увеличение количества больных с Qmid 10 мл/сек было при начальном объеме предстательной железы Vnp_ 50 см3 (р 0,05).
Сравнительный анализ токсических Реакций лечения ЛРПЖ
При проведении гормональной терапии были зарегистрированы токсические реакции, характерные для гормональных антиандрогенных препаратов и антагонистов ЛГРГ (лютеинизирующего гормона рилизинг гормона). Они проявились болями в грудных железах у 37 из 92 больных (40,2%), явлениями гинекомастии у 27 больных (29,3%), диареи у 21 больных (22,8%), приливами у 17 больных (18,5%).
При проведении гормональной терапии степень интенсивности выявленных побочных реакций была не высокой, поэтому необходимости в снижении доз препаратов или их отмены не возникало.
При сравнении результатов исследований 3-х групп наибольшее количество побочных реакций (51,7%) выявлено при проведении только гормонального лечения (р 0,05), скорее всего это связано с более длительным проведением гормональной терапии в данной группе. Лучевая терапия была выполнена 63 больным. В настоящее время среди лучевых осложнений рассматриваются общие лучевые реакции, изменения со стороны крови и местные лучевые реакции.
Диагноз лучевых осложнений устанавливался на основании жалоб, эндоскопических (ректоскопия, цистоскопия) и рентгенологических (экскреторная урография, ирригоскопия) методов исследования.
Острая задержка мочи 3 (9,4%) - - 1 (3,2%) - Недержание мочи б (18,8%) 2 (6,3%) - 8 (25,8%) 4 (12,9%) 1 (3,2%) Острая задержка мочи чаще встречалась в первый месяц после облучения среди больных I группы, которым была проведена внутритканевая лучевая терапия, недержание мочи отмечено практически с одинаковой частотой в обеих группах, как в раннем, так и в позднем постлучевом периодах; ректиты и циститы- осложнения преимущественно раннего периода и преобладали они при ДЛТ.
При этом длительность ранних местных лучевых осложнений в виде катаральной формы цистита составила 3-7 дней, катаральной формы энтероколита 5-10 дней, радиоэпителиита от 7 до 15 дней.
Среди поздних лучевых осложнений, кроме выше перечисленных, следует отметить появление постлучевых повреждений неизмененных тканей (умеренно выраженный фиброз), пигментации и телеангиоэктазий, которые значимо не повлияли на качество жизни больных.
Изучение изменений показателей урофлоуметрии и их взаимосвязи с параметрами уродинамики у всех обследованных 2-х групп позволила нам определить факторы, влияющие на развитие постлучевых осложнений. К ним относятся: индекс Глисона, ПСА, максимальная скорость потока мочи (Qmax)? а также начальный объем предстательной железы (Vnp) и объем остаточной мочи (V0CT).
При увеличении начального объема предстательной железы Vnp 50 см достоверно (р=0,047) повышалась частота осложнений (рисунок 1). Как видно по рисунку частота развития осложнений прямо пропорциональна начальному объему предстательной железы (Vnp). Наибольшее количество осложнений выявлено при объеме предстательной железы Vnp 50 см3 - у 21 больных из 29 (72,4%). Рисунок 1.
Оценивая достоверность факторов прогноза при сравнении результатов лечения мы выявили, что достоверно на результат лечения влияют начальные показатели урофлоуметрии Qmax (максимальная скорость потока мочи) (р=0,02), объем предстательной железы (Vnp) и объем остаточной мочи (V0CT) По результатам изменения показателей урофлоуметрии и их взаимосвязи с параметрами уродинамики в группах, нами были определены факторы риска развития осложнений. При проведении ВЛТ в I группе к ним относятся начальные показатели: объема предстательной железы Vnp 50 см , объема остаточной мочи V0CT 50 мл и максимальной скорости потока мочи Qmax 10 мл/с.
Во II группе факторами риска развития осложнений после проведении ДЛТ стали объема предстательной железы Vnp 50 см , объема остаточной мочи V0CT 50 мл и максимальной скорости потока мочи Qmax 10 мл/с.
При наличии противопоказаний или при отказе от хирургического лечения, внутритканевой и дистанционной лучевой терапии показана пожизненная гормональная терапия в режиме МАБ. Заключение
Лечение больных локализованным раком предстательной железы остается актуальной проблемой, существует необходимость поиска новых, дифференцированных подходов к выбору лечения данной категории больных с учетом основных факторов прогноза. Нашей основной целью было улучшить качество жизни и повысить эффективность лечения постлучевых нарушений мочеиспускания у больных локализованным раком предстательной железы путем дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики с учетом уродинамических показателей.
Для этого было необходимо оценить влияние внутритканевой лучевой терапии (ВЛТ), дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) и гормональной терапии (ГТ) на уродинамические показатели у больных локализованным раком предстательной железы в процессе и после проведенного лечения, путем сравнения уродинамических и клинических показателей у данной категории больных. А также обосновать информационную ценность уродинамических прогностических показателей для выбора варианта лечения локализованного рака предстательной железы.
В наше исследование были включены 92 больных локализованным раком предстательной железы 1-2 стадии, получивших комбинированное лечение в период с 2004 по 2008 годы. Основным критерием отбора больных в наше исследование служила стадия заболевания Т\ - Т2. Все больные были разделены на 3 группы: I группа (п=32), которым на первом этапе лечения была проведена гормональная терапия в режиме максимальной андрогенной блокады (МАБ). На втором этапе лечения всем больным выполнена внутритканевая лучевая терапия (ВЛТ). II группа (п=31) на первом этапе была проведена гормональная терапия в режиме МАБ. На втором этапе выполнена дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) на предстательную железу и зоны регионарного метастазирования. III группа (п=29), которым проводилась только гормональная терапия (ГТ) в режиме МАБ. Возраст больных, вошедших в нашу работу, варьировал от 53 до 80 лет, в среднем он составил 69,1 лет ±1,3 года. Преобладали больные старше 60 лет (85,9%).
У 75 больных (81,5%) был рак предстательной железы T2N0M0 стадии, у 17 больных (18,5%) Ті N0M0 стадии.
По гистологическим заключениям наиболее часто встречались мелкоацинарная аденокарцинома - (43,5%) и светлоклеточная аденокарцинома - (37%), а также светлоклеточная мелкоацинарная аденокарцинома - (7,6%), темноклеточная аденокарцинома - (6,5%), высокодифференцированная темноклеточная аденокарцинома - (5,4%).
Индекс Глисона определяли у всех больных (п=92) и его значения составляли 6 в 50 случаях (54,3%); 5 в 20 случаях (21,7%); 4 в 9 случаях (9,9%); 7 в 2-х случаях (2,2%) и 8 в 11 случаях (12%).
При сравнении среднего объема предстательной железы (Vnp) в трех группах (в I группе средний Vnp = 42,7 см3, во П-Ш группах Vnp составил 48,5 и 55,7 см соответственно) достоверных различий не выявлено (р 0,05).
