Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на терминологию, эпидемиологию, особенности течения, диагностики и лечения рака предстательной железы (обзор литературы) 12
1.1 Эпидемиология рака предстательной железы 12
1.2 Этиология и патогенез рака предстательной железы 14
1.3 Современные подходы к диагностике рака предстательной железы 16
1.4 Классификация рака предстательной железы 21
1.5 Современные принципы лечения рака предстательной железы 22
1.6 Современные взгляды на применение локальной гипертермии в лечении рака предстательной железы 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1 Характеристика клинического материала 46
2.2 Методы обследования больных раком предстательной железы 59
2.2.1 Обследование больных раком предстательной железы после проведенного лечения, при контрольном осмотре 64
2.3 Методы лечения больных раком предстательной железы 66
2.3.1 Методы гормональной терапии больных раком предстательной железы 67
2.3.2 Методика предлучевой подготовки больных раком предстательной железы 69
2.3.3. Методика лучевой терапии больных раком предстательной железы 73
2.3.4 Методика локальной трансуретральной гипертермии больных раком предстательной железы 78
2.4 Методы статистической обработки данных 85
Глава 3. Оценка и сравнительный анализ ближайших результатов комплексного лечения больных раком предстательной железы в исследуемых группах 87
3.1 Оценка ближайших результатов лечения больных основной и контрольной групп сравнением изменений в показателях простатспецифического антигена 90
3.2 Оценка ближайших результатов лечения больных основной и контрольной групп сравнением изменений в показателях объема предстательной железы 97
3.3 Оценка ближайших результатов лечения больных основной и контрольной групп сравнением изменений в показателях объема остаточной мочи 104
Глава 4. Отдаленные результаты комплексного лечения больных раком предстательной железы в исследуемых группах 109
4.1 Отдаленные результаты лечения больных основной и контрольной групп с локализованной (1,11 стадией) формой рака предстательной железы 112
4.2 Отдаленные результаты лечения больных основной и контрольной групп с третьей стадией рака предстательной железы 116
4.3 Отдаленные результаты лечения больных основной и контрольной групп с четвертой стадией рака предстательной железы 119
Заключение 123
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы 137
- Эпидемиология рака предстательной железы
- Характеристика клинического материала
- Оценка ближайших результатов лечения больных основной и контрольной групп сравнением изменений в показателях простатспецифического антигена
- Отдаленные результаты лечения больных основной и контрольной групп с локализованной (1,11 стадией) формой рака предстательной железы
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Рак предстательной железы является одним из наиболее часто
встречающихся злокачественных новообразований мужской половой сферы. По статистике каждый шестой новорожденный мальчик в течение жизни заболевает РПЖ. [Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2000]. В последнее десятилетие удельный вес РПЖ неуклонно возрастает, наблюдается тенденция к выходу этого заболевания на лидирующие позиции [American Cancer Society, 2006.]. Большинство эпидемиологических исследований конца ушедшего и начала нынешнего столетий также убедительно свидетельствуют о нарастании частоты РПЖ [American Cancer Society, 2006; Чиссов В.И., Старинский В.В. 2006]. Этот вид злокачественных новообразований наблюдается преимущественно в высокоразвитых индустриальных странах. [Бухаркин Б.В., 2004; American Cancer Society, 2006]. В последние годы отмечается исключительно быстрый рост заболеваемости РПЖ, достигающий в среднем 3% за год [Гранов A.M., 2002]. Количество впервые зарегистрированных случаев РПЖ в России за последние 5 лет увеличилось на 24% и составляет 10-13 на 100 000 мужского населения [Чиссов В.И., Старинский В.В.,2006]. В структуре онкологических заболеваний в ряде стран РПЖ выходит на 2-3 место после рака легких и желудка, а в Соединенных Штатах Америки - на первое место [Гранов A.M., 2002, American Cancer Society, 2006]. В России в структуре онкологической заболеваемости у мужчин данная локализация составляет 6,1% и находится на четвертом месте после рака легкого, желудка, кожи. [Чиссов В.И., Старинский В.В. 2006]. Вместе с тем, смертность от РПЖ в России составляет 4,7% в структуре умерших от злокачественных новообразований, составляет 7 на 100 000 . [Аксель Е., 2005 год]. В настоящее время доля пациентов с первой и второй стадией заболевания в структуре заболеваемости не превышает 35,5%. Третья стадия заболевания диагностирована у 38,4%. Диссеминированная форма (четвертая стадия) у
22,7% [Chodak, 1994, Johansson Albertsen, 1998; Чиссов. В.И., Старинский B.B., 2006].
Современные методы лечения позволяют достичь длительной безрецидивной выживаемости у больных с локализованными формами РПЖ, но редко позволяют радикально излечить больных с местно-распространенными формами. [Corral D.A., 1994, Шолохов В.Н. и соавт.,2006]. В ситуациях, когда опухоль, по данным клинического исследования, ограничена предстательной железой, у значительной части больных болезнь прогрессирует, несмотря на использование локальных методов - хирургического вмешательства или лучевой терапии. Это является результатом «гипостадирования» заболевания даже при использовании современных диагностических средств. [Шолохов В.Н. и соавт.,2006, Zincke Н., 1994].
Хирургическое вмешательство показано пациентам без сопутствующей патологии и при согласии больного. Кроме того, у этих пациентов опухоль должна быть ограничена предстательной железой (стадии первая и вторая) [Алексеев Б.Я., Русаков И.Г.,2006; Коган М.И., Лоран О.Б., Петров С.Б.,2006 Матвеев Б.В.,2000; Catalona W.J., 1990].
Для большей же части больных РПЖ выбор тактики осуществляется в пользу консервативных методов лечения, одним из которых является дистанционная гамма терапия [Матвеев Б.П., 1999; Нага L, Murakami М.,2004]. Современная лучевая терапия в определенной степени конкурирует с радикальной простатэктомией при локализованных формах опухоли, особенно у пожилых пациентов с отягощенным соматическим статусом, либо отказавшихся от операции [Adams E.J. et al.,2004, Zelefski M.J. et al.,2002]. При местно-распространенном, диссеминированном РПЖ лучевая терапия в сочетании с гормонотерапией является приоритетной лечебной стратегией [Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., 1999, Харченко В.П., Каприн А.Д. 2008, Zelefsky M.J.,2002].
Для лечения РПЖ используются различные методы гормонального лечения. К ним относятся двусторонняя орхиэктомия, эстрогенная терапия, антиандрогенная терапия, применение аналогов ЛГРГ, кетоконазола и аминоглютетемина [Александров В.П.Карелина М.И.,2004; Григорьев М.Э. Конорев В.А.,2007]. Современная гормонотерапия подразумевает под собой применение нестероидных антиандрогенов и аналогов ЛГРГ. Чувствительные же гормонозависимые опухоли составляют лишь 80% [Русаков И.Г.,2004; Матвеев Б.П., 2006], 15-20% изначально являются резистентные к гормонотерапии [Kasamon et al 2004], а таюке возможно развитие вторичной гормонорезистентности [Hanks G.E. et al 2003].
Глубокозалегаемые, визуально ненаблюдаемые опухоли являются высокорезистентными к проведению лучевой терапии, с другой стороны высока частота реакций и осложнений со стороны соседних органов и тканей (мочевой пузырь, прямая кишка) [Бухаркин Б.В.,1995, Переверзев А.С., Коган М.И.,2004].
С позиции вышеизложенного научный и практический интерес
приобретает многокомпонентное лечение, дополненное применением
средств и способов, существенно модифицирующих чувствительность
злокачественных опухолей. [Фрадкин С.З., 1995, Чиссов В.И., 1999] В
качестве модификатора, избирательно усиливающего чувствительность
опухолевых клеток, является локальная гипертермия [Фрадкин С.З.,
Мавричев А.С.,2000, Каприн А.Д. и соавт., 2002, Ткачев СИ. и совт.,2004].
При нагреве опухоль повреждается в большей степени, чем нормальные
ткани. Особенно выражено усиление термопоражаемости плохо
оксигенированных клеток и клеток, находящихся в синтезе дезоксирибонуклеиновой кислоты. Обе эти клеточные популяции наиболее радиорезистентные, в связи, с чем гипертермия является хорошим адьювантом лучевой терапии, способствуя повышению избирательности противоопухолевого действия ионизирующего излучения, увеличения
8 частоты регрессии радиорезистентных опухолей. [Бухаркин Б.В.,1995; Баллюзек. Ф.В. Баллюзек М.Ф.,2001].
В настоящее время РПЖ является социально значимой проблемой, это связано с тем, что число регистрируемых случаев заболевания увеличивается из года в год. Существующие методы лечения (лучевая терапия, техника проведения хирургических вмешательств, гормонотерапия) достигли своего «пика» как с технической позиции, так и биологической. Остается открытый вопрос о поиске новых или модификации уже известных методов лечения больных РПЖ. Одним из таких способов и является применение локальной гипертермии. Попытки изучения эффективности применения данного метода стали появляться в литературе с 60-х годов прошлого века, большая часть приходится на 80-90 годы. В современной же литературе недостаточно внимания уделяется возможности комбинации локальной гипертермии с другими методами лечения. Таким образом, проблема остается открытой, не существует единого мнения о применении терморадиомодификации на разных стадиях РПЖ, нет четких схем и режимов проведения данной процедуры, а также влияния данной методики на продолжительность жизни.
Все выше обозначенные проблемы и послужили причиной проведения настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение результатов лечения больных раком предстательной железы за счет применения локальной трансуретральной гипертермии как компонента комплексной терапии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сравнить ближайшие результаты комплексного лечения (дистанционная гамма терапия, локальная трансуретральная гипертермия, гормонотерапия) больных раком предстательной железы и пациентов, подвергнутых гормонолучевому лечению.
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов комплексного лечения (дистанционная гамма терапия, локальная трансуретральная
9 гипертермия, гормонотерапия) больных с первой и второй стадией рака предстательной железы и пациентов, подвергнутых гормонолучевому лечению.
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов комплексного лечения (дистанционная гамма терапия, локальная трансуретральная гипертермия, гормонотерапия) больных с третьей стадией рака предстательной железы и пациентов, подвергнутых гормонолучевому лечению.
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов комплексного лечения (дистанционная гамма терапия, локальная трансуретральная гипертермия, гормонотерапия) больных с четвертой стадией рака предстательной железы и пациентов, подвергнутых гормонолучевому лечению.
Определить наиболее эффективные режимы и схемы проведения трансуретральной гипертермии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые проведен комплексный сравнительный анализ эффективности лечение больных РПЖ с использованием трансуретральной гипертермии. Впервые применен оригинальный трансуретральный термальный электрод (патент на изобретение «Способ термолучевого лечения опухолей предстательной железы» №2238776 от 27.10.2004.), проникающей способностью 15-20 мм (частота 40,68 МГц), что позволило уменьшить объем предстательной железы за счет микронекроза и подготовить злокачественную опухоль предстательной железы для воздействия дистанционной гамма терапии (получена приоритетная справка №2008102676 (002918) от 23.01.08. на патент «Способ лечения рака предстательной железы»). Впервые оценена эффективность применения гипертермии при разных стадиях заболевания, оценены ближайшие и отдаленные результаты лечения.
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Разработана методика комплексного лечения больным РПЖ, позволяющая улучшить результаты лечения.
Определена роль локальной трансуретральной гипертермии в лечении РПЖ.
Полученные данные основа для единого рационального подхода в лечении больных раком предстательной железы, которые позволят дополнить существующие стандарты лечения данного заболевания.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ: Результаты работы внедрены в лечебную и педагогическую практику:
ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» - Уральская клиническая база ФГУ «Российского научного центра рентгенорадиологии Росздрава».
Кафедры онкологии и радиологии ГОУ ДПО «УГМАДО Росздрава».
Кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «ЧГМА Росздрава».
Кафедры онкологии ГОУ ВПО «ЧГМА Росздрава».
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Проведение локальной трансуретральной гипертермии в рамках комплексного лечения способствует более быстрой регрессии первичного очага, что приводит к улучшению качества жизни и улучшению ближайших результатов лечения.
Комплексное лечение, в сочетании с трансуретральной гипертермией достоверно увеличивает трехлетнюю онкоспецифическую выживаемость у больных с третьей стадией заболевания на 13%, при четвертой стадии РПЖ на 43%.
Комплексное лечение, в сочетании с трансуретральной гипертермией достоверно увеличивает пятилетнюю онкоспецифическую выживаемость с третьей стадией заболевания на 47%), с четвертой стадией рака предстательной железы на 40%>.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: III Российской научно-практической онкологической конференции «Модниковские чтения» (г.Ульяновск, 2006), научно-практической конференции «Лучевая диагностика и лучевая терапия» (г.Челябинск, 2007), П-ом Чешско-Российский медицинский форум «инновационные технологии в кардиологии, онкологии, иммунологии» (г.Брно,2007), первом международном онкохирургическом конгрессе (г.Краснодар, 2008), ассоциации онкологов Челябинской области (г.Челябинск, 2008, 2009).
Апробация диссертации состоялась 24 марта 2009 года на расширенном заседании сотрудников кафедры онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедры онкологии ГОУ ВПО ЧГМА Росздрава, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ЧГМА Росздрава.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 2 из которых в журналах рекомендованных ВАК.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и содержит введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы включает 166 источников, в том числе 77 работ отечественных, 89 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 30 рисунками.
Тема кандидатской диссертации утверждена на заседании ученого совета ГОУ ДПО «УГМАДО» 1.12.2006., протокол № 10.
Эпидемиология рака предстательной железы
Рак предстательной железы наиболее распространенное онкологическое заболевание. Данному виду злокачественных новообразований с каждым годом уделяется все большее внимание, в последнее время значительно возрос интерес к проблеме РПЖ, которая стала крайне важной в социальном отношении [7,9]. Большинство эпидемиологических исследований конца ушедшего и начала нынешнего столетия убедительно свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости, и по темпам прироста РПЖ занимает ведущее место. Этот вид злокачественных новообразований наблюдается преимущественно в высокоразвитых индустриальных странах. В то же время отмечено, что РПЖ гораздо чаще болеют европейцы и американцы, нежели народы азиатского континента. На сегодняшний день трудно определить, с чем конкретно это связано: с характером питания, национальной культурой, образом жизни или с чем-то иным [83,84].
В структуре онкологических заболеваний в ряде стран РПЖ выходит на 2-3 место после рака легких и желудка, а в США на первое место [83]. Расчетный риск возникновения РПЖ у американцев в возрасте 50 лет составляет: 40% для микроскопических форм, 9,5% для клинических форм; 3% для рака простаты с летальным исходом. В Европе этот же самый риск был оценен как 33%; 4% и 1,15%; соответственно. Ежегодно от РПЖ умирают около 35800 мужчин [165].
На сегодняшний день, на долю РПЖ в структуре онкологической заболеваемости приходится 10,2% (76,5% случаев РПЖ регистрируется в развитых странах) [46,77]. В последние годы отмечается исключительно быстрый рост заболеваемости РПЖ, достигающий в среднем 3% за год. Ежегодно в мире регистрируется более 550 тыс. новых случаев РПЖ. С 1994 по 2003 гг по темпу прироста РПЖ занял первое место среди всех злокачественных новообразований 8,81% в год и 113,8% за указанный период. В последние годы произошло более чем двукратное увеличение общего числа наблюдаемых больных и в абсолютных, и в стандартизированных показателях на 100 000 мужского населения: 29,7% и 66,0% в 1993 и 2002 годах. Эти факты позволяют прогнозировать удвоение числа регистрируемых случаев к 2030 году [84]. В России заболеваемость РПЖ за 2004 год составила 15,7 на 100000 мужского населения, что составляет в среднем от 2 до 4% [69,75,77]-Количество впервые зарегистрированных случаев рака в России за последние 5 лет увеличилось на 24% и составляет 10-13 случаев на 100000 мужского населения, смертность 7 на 100000 мужского населения [74,75].
В 2002 году на учете в онкологических учреждениях России состояло 44411 больных РПЖ, а в 2004 году уже 54756 (38, 2 случаев на 100000 населения), вновь было выявлено соответственно 13245 и 14565 случаев заболевания, что почти в 2 раза превысило данные 1993-1994 годов. Рост заболеваемости РПЖ приводит к увеличению числа больных со всеми стадиями опухолевого процесса, в том числе с локальными и местнораспространенными- опухолями. Так в России в 2004 - году локализованный РПЖ (I, II стадии) диагностирован у 35, 5%, местнораспространенный (III стадия)- у 38,4% больных, а IV стадия -у 22,7% [74, 75].
Частота выявления РПЖ зависит от возраста. Это редко встречающееся заболевание поражает молодых людей и даже встречается в детском и юношеском возрасте, что связывают с эмбриональной этиологией опухоли. У молодых людей РПЖ встречается редко. Исключение составляет саркома предстательной железы. Начиная с возраста 50 лет этот вид злокачественных новообразований у мужчин, достигает пика к 71 году [22,38]. Около 75% всех случаев заболевания обнаруживается у мужчин старше 65 лет. По данным Американского ракового центра, частота РПЖ у мужчин 60 —летнего возраста составляет 14,8 % [165].
Смертность от злокачественных новообразований во многих странах мира, в том числе и в России, занимает одно из ведущих мест среди всех причин смерти населения. Вместе с тем смертность от РПЖ среди прочих онкологических заболеваний занимает второе место после рака легких [30, 38]. В структуре смертности от злокачественных новообразований в 2002 году данная локализация составила 4,7 %, а за 10 лет первое место по темпу прироста (25,21%). Смертность от РПЖ, как и заболеваемость, связана с возрастом. У лиц старше 70 лет смертность от РПЖ вышла на третье место-8,0%. Если у мужчин 40-44 лет смертность от РПЖ на 100000 населения составила 0,31, то у лиц старше 75 лет уже 138,63 Стандартизированный показатель смертности был равен 9,02 при среднем возрасте умерших 70,4 лет. Высокие показатели смертности, вероятно, объясняются низким качеством диагностики РПЖ: 4-6% случаев выявляются при профосмотрах, больные с распространенным и/или метастатическим РПЖ в структуре впервые выявленных заболеваний составляет более 60 % [7,13,75].
Характеристика клинического материала
Работа проводилась на базе ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» - Уральской клинической базы ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава»
С 2000 года функционирует центр термотерапии (Приказ №01/1700-2000 от 9 марта 2000года). Задачами центра являются повышение эффективности лечения злокачественных новообразований различных локализаций (рак предстательной железы, колоректальныи рак, рак пищевода, рак молочной железы, рак шейки матки).
Для реализации цели и решения поставленных задач проведено ретроспективное исследование по изучению результатов комплексного термогормонолучевого и гормонолучевого лечения больных РПЖ.
Проведенное исследование охватывает временной промежуток с 2000 по 2008 годы. , Клинический материал исследования основан на изучении медицинской документации 200 пациентов с диагнозом РПЖ, а также собственного клинического опыта. Поиск пациентов для исследования, отбор данных, производился по амбулаторным картам, историям болезни. Все данные вносились в разработанную тематическую карту, заполненную на основании вышеуказанной медицинской документации. Тематическая карта с указанием всех методов обследования, лечения заполнялась отдельно для каждого пациента. Тематическая карта № - Жалобы: - Ректальный осмотр: - Уровень общего ПСА - Результаты рентгенологического исследования - Результаты ультразвукового исследования - Проводится ли гормонотерапия, названия препаратов, дозировка. Определены критерии включения пациентов в исследование. Критерии включения в исследование: 1) Пациенты с диагнозом РПЖ ІДІДІІ, IV стадией заболевания, которым было проведено комплексное лечение: ДГТ, на фоне гормонотерапии (в режиме МАБ) и трансуретральной микроволновой гипертермии. (п=92); 2) Пациенты с диагнозом РПЖ ІДІДІІ, IV стадией заболевания, которым было проведено комплексное лечение: ДГТ, на фоне гормонотерапии (в режиме МАБ) (п=108); Исключены пациенты: 1) Пациенты, которым проведено хирургическое лечение в виде радикальной позадилонной простатэктомии; 2) Пациенты, получившие только гормональное лечение, как в режиме МАБ, так и в режиме монотерапии антиандрогенами. 3) Пациенты, которым проведена только ДГТ. 4) Пациенты, имеющие противопоказания к проведению локальной трансуретральной гипертермии: Острые воспалительные заболевания мочеполовой системы. Стриктуры уретры. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Уретерогидронефроз. Дивертикулы и/или камни мочевого пузыря. Возраст пациентов колебался от 45 до 90 лет. Средний возраст пациентов в основной группе составил 66,3±7,7 года, в контрольной группе 67,3±6,6 года. Все пациенты, в каждой из групп, были разделены на подгруппы в зависимости от распространенности процесса в соответствии с классификацией TNM Международного Противоракового Союза 6-е издание (2002 г) 1. Первая подгруппа: пациенты с локализованным РПЖ ( T1-2N0M0). 2. Вторая подгруппа: пациенты с третьей стадией заболевания (T3NOM0). Третья подгруппа: пациенты с четвертой стадией заболевания, при этом были включены пациенты как с местным распространением первичной опухоли на соседние органы, наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах, так и с отдаленными метастазами (T4N0M0, ТлюбаяМЫМО, ТлюбаяІЧГлюбаяМІ) Данное исследование проведено на достаточном количестве материала. Сформированные группы сопоставимы по необходимым критериям (возрасту, стадии заболевания, дифференцировке первичного очага). Основная группа больных раком предстательной железы Изучены амбулаторные карты, истории болезни 92 пациентов с диагнозом РПЖ. Пациенты основной группы проходили лечение на базе седьмого онкологического (урологического) отделения, второго радиологического отделения, третьего радиологического отделения ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» Уральской клинической базы ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава» с 2000 по 2004 год. Все пациенты основной группы получили специальное комплексное лечение: ДГТ, в сочетании с локальной трансуретральной гипертермией, гормонотерапией. Для клинического и инструментального исследования предстательной железы больных основной группы использовались стандартные методики, описанные в соответствующей главе. Для верификации диагноза применяли трансректальную биопсию предстательной железы под ультразвуковым контролем. Биопсию предстательной железы проводили из 6 точек (так называемая «секстантная» биопсия), при которой взятие образцов ткани простаты осуществляется по парасагиттальной линии между срединной бороздой и латеральной границей простаты из основания, средней части и верхушки правой и левой долей. Диагноз у всех пациентов морфологически верифицирован, с указанием дифференцировки опухоли (рис.2). Большинство опухолей представлено умереннодифференцированными аденокарциномами предстательной железы (п=42), низко дифференированные аденокарциномы (п=30), высокодифференцированные (п=20). низкая степень дифференцировки умеренная степень дифференцировки высокая степень дифференцироки Рисунок 2. Распределение по морфологии больных РПЖ в основной группе. Все пациенты распределены на подгруппы, согласно классификации TNM. Для оценки распространенности опухолевого процесса, применялась классификация TNM Международного Противоракового Союза 6-е издание (2002 г) Первичная опухоль (Т) Тх: недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО: первичная опухоль выявлена случайно (опухоль, не определимая клинически - не пальпируемая и не выявленная при УЗИ) ТІ а: опухоль, случайно выявленная при гистологическом исследовании препарата, удаленного во время трансуретральной резекции предстательной железы и занимающая менее 5% объема резерцированной ткани. Tib: опухоль, случайно выявленная при гистологическом исследовании препарата, удаленного во время трансуретральной резекции предстательной железы, занимающая более 5% объема резецированной ткани. Tic: опухоль, выявленная в результате биопсии предстательной железы (основанием для выполнения биопсии является, например, повышенный уровень простатспецифического антигена).
Оценка ближайших результатов лечения больных основной и контрольной групп сравнением изменений в показателях простатспецифического антигена
При обследовании, к моменту начала лечения среднее значение ПСА (общей фракции) в основной группе было 50 нг/мл. В контрольной группе до лечения уровень общего ПСА в среднем составлял 60 нг/мл.
Данные, представленные на , табл.3, указывают на количественные распределения ПСА в основной и контрольной группах, до проведенного лечения. Из этих данных следует, что у наибольшего количество пациентов обеих групп уровень ПСА до лечения не превышает 60 нг/мл. В основной группе уровень ПСА от 0-30 нг/мл был зафиксирован у 44,57%, 30- 60 нг/мл в 32,6% случаев, у пациентов контрольной группы 45,37%) и 22,2% соответственно.
По данным, указанным на рис. 18, изменение уровня общего ПСА как в основной, так и в контрольной группе происходит не по нормальному закону распределения, а следовательно для статистической обработки материала мы использовали непараметрические тесты (Манна и Уитни; Уилкоксона). В результате анализа статистически значимых различий (по уровню ПСА до лечении) выявлено не было (р=0,604- метод Манна - Уитни).
По данным указанным в табл. 4, рис. 21 в основной группе у большей части пациентов среднее значение общего ПСА было до 30 нг/мл, что составляет 94,5% от общего числа пациентов. Пациентов, у которых уровень ПСА превышал 60 нг/мл, не было. В контрольной же группе количество пациентов с уровнем ПСА 0-30 нг/мл было 83% от общего числа, в то же время наблюдались случаи, где уровень ПСА составлял 150 нг/мл. На основании этих данных можно судить об уменьшение распространенности «процесса» при всех стадия заболевания у пациентов основной группы, получивших комплексное (ДГТ+локальная гипертермии+гормонотерпия) лечения. При статистической обработке, получены статистические значимые различия р=0,0001 (по Манну - Уитни). Динамика изменения уровня общего ПСА через шесть месяцев отражена на рис.20, табл 5.
Через шесть месяцев, после проведенного лечения уровень ПСА не превышал 30 нг/мл у 98,9% случаев в основной группе, и у 89,8% случаев контрольной группы. Подводя итог: до начала лечения среднее значение ПСА, общей фракции, в исследуемой группе было 50 нг/мл. В контрольной группе до лечения уровень общего ПСА в среднем составлял 60 нг/мл. Через три месяца после окончания лечения средний уровень ПСА 7,5 нг/мл в основной группе, 15 нг/мл в группе контроля. Через шесть месяцев среднее значение общего ПСА было в пределах 3,5 нг/мл. В контрольной группе среднее значение ПСА, через шесть месяцев составляло 15 нг/мл (рис. 21).
Динамика уровня ПСА до и после лечения в исследуемых группах .Таким образом, после окончания лечения (в основной группе) уровень ПСА через три месяца уменьшился на 85% (по отношению к начальному уровню), в группе контроля уменьшился на 75%. Через шесть месяцев после окончания лечения уровень ПСА снизился на 93% в основной группе. В контрольной группе среднее значение ПСА осталось на прежнем уровне (как и через три месяца после окончания лечения).
Клиническое наблюдение (основная группа) Больной П., (история болезни №3366) 72 года Диагноз. Рак предстательной железы T3N0M0, III стадия Дата первичного обращения 2.03.00. -жалобы при поступлении: слабая струя при мочеиспускании, никтурия до 6 раз Ректальный осмотр: предстательная железа увеличена, плотная, междолевая борозда сглажена. - ПСА 49,6 нг/мл -УЗИ: объем простаты 66,7 смЗ, объем остаточной мочи 85 смЗ 10.04.00. выполнена трансректальная секстантная биопсия предстательной железы Гистология №: 8716-12 мелкоацинарная умеренно дифференцированная аденокарцинома предстательной железы. 20.04.00. выполнена операция двусторонняя орхиэктомия, назначен андрокур-депо 300мг (3,0) один раз в две недели. Проведен СПЛИТ курс дистанционной гамма терапии в режиме динамического фракционирования, до СОД=68 Гр. На каждом этапе по пять сеансов трансуретральной гипертермии. Повторное обращение через три месяца 19.10.00. -Жалоб нет - ПСА 0,3 нг/мл - УЗИ объем предстательной железы 43,9смЗ, объем остаточной мочи 10 мл. Повторное обращение ч/з 6 мес 16.01.01. - жалобы нет - ПСА 0,2 нг/мл -УЗИ объем предстательной железы 23 смЗ, объем остаточной мочи 0 мл У пациентов основной группы, (получивших комплексное лечение - ДГТ, локальная гипертермия, гормонотерапия), в большей степени наблюдается снижение уровня ПСА по отношению к группе контроля, а следовательно методика лечения проводимая больным основной группы положительно влияет на течение заболевания, т.е. перевод заболевании в стадию ремиссии. При статистической обработке (динамика изменения уровня ПСА до лечения и через шесть месяцев) методом Уилкоксона, получены статистически значимые различия =0,0001), как в основной, так и в контрольной группах
Отдаленные результаты лечения больных основной и контрольной групп с локализованной (1,11 стадией) формой рака предстательной железы
Кривые онкоспецифической выживаемости пациентов исследуемых групп с локализованной формой (I и II стадией) РПЖ получивших комплексное лечение представлены на рис Медиана наблюдения у данной подгруппы больных составила 79 месяцев (стандартной отклонение 16, доверительные интервалы 95% нижний предел-47,7, верхний-110,3). Анализ результатов в группе с локализованным РПЖ, что трехлетняя онкоспецифическая выживаемость в основной группе составляет 100-11,7%, в контрольной 88±10,7%; пятилетняя онкоспецифическая выживаемость -88±9% в основной группе, в группе контроля 34±10 %. Таким образом, наблюдается увеличение трехлетней выживаемости в группе пациентов получивших комплексное лечение по поводу локализованного РПЖ на 12%, пятилетняя выживаемость увеличивается на 54%. Наблюдение с целью оценки отдаленных результатов проведено лишь в девяти случаях основной группы и двенадцати контрольной. Из них оказались «цензурированными» 76,2% случаев. На момент исследования «событие» наступило у двух пациентов (т.е. 22,2%) основной группы и трех пациентов (25%) группы контроля. Анализ выживаемости пациентов с локализованным раком предстательной железы продемонстрирован также на рисунке 28 (нижняя и верхняя границы 95% доверительного интервала показаны красными кружками и синими треугольниками соответственно, «ворота» у каждой точки показывают величину стандартного отклонения, крайняя справа точка относится к среднему значению и характеристикам
Выживаемость пациентов с локализованной формой , III и IV стадией РПЖ. что у пациентов с локализованной формой РПЖ средняя онкоспецифическая выживаемость уменьшается незначительно при переходе от исследуемой группы к контрольной, при этом стандартные отклонения и доверительные интервалы существенно перекрываются, что не позволяет сделать определенные заключения об эффективности предлагаемой методики на этой стадии заболевания.
При дальнейшей статистической обработке полученных данных по результатам трех и пятилетней онкоспецифической выживаемости, использовании непараметрических тестов получили следующие результаты: Показатель Log Rank (Mantel-Cox)- уровень значимости 0,964; уровень значимости Breslow (Generalized Wilcoxon)- 1,000, уровень значимости Tarone-Ware 0,896. Результаты являются статистически недостоверными (во Медиана наблюдения в группе пациентов с третьей стадией РПЖ составила 64 месяца (стандартной отклонение 6,6, доверительные интервалы 95% нижний предел-51, верхний-77). При третьей стадии заболевания оценить отдаленные результаты лечения удалось у 13 пациентов (из 32) основной группы, что составляет 40,6% случаев, и 20 пациентов (из 28) контрольной группы, что составило 71,4% случаев. При третьей стадии заболевания трехлетняя онко специфическая выживаемость составила в основной группе 75±7,7%, в контрольной 62±9,2%. Пятилетняя выживаемость 72±9% и 25±10 % соответственно. Показатель Log Rank (Mantel-Cox)- уровень значимости 0,010; уровень значимости Breslow (Generalized Wilcoxon)- 0,034, уровень значимости Tarone-Ware 0,039. Таким образом, статистически значимые различия (р 0,05). Это находит подтверждение, которое следует из анализа рис. 28. При третьей стадии заболевания заметно увеличивается средняя выживаемость в основной группе примерно на 40% по отношению к группе контроля, а характеристики рассеяния практически не перекрываются, что указывает на статистическую достоверность этого результата.
Клиническое наблюдение (основная группа) Больной П., (история болезни №2647) 66 лет. Диагноз. Рак предстательной железы T3N0M0, III стадия. Состояние после комплексного лечения в 2003 году. Пациенту проведено стандартное обследование, диагноз верифицирован (Гистология №:52197-217 мелкотубулярная светлоклеточная аденокарцинома предстательной железы умеренной степени дифференцировки, Глисон 4) 11.12.02. выполнена операция двусторонняя орхиэктомия, назначен андрокур-депо 300мг (3,0) один раз в две недели. Проведен СПЛИТ курс ДГТ в режиме динамического фракционирования, до СОД=70 Гр. На каждом этапе по пять сеансов трансуретральной гипертермии На момент оценки отдаленных результатов пациент жив (64 месяца). Клиническое наблюдение (контрольная группа) Больной Б., (история болезни №4507) 74 года. Диагноз. Рак предстательной железы T3N0M0, III стадия. Состояние после комбинированного лечения в 2001-2002 гг. Пациенту проведено стандартное обследование, диагноз верифицирован (Гистология №:32450-67 высокодифференцированная аденокарцинома предстательной железы). 10.11.01. выполнена операция двусторонняя орхиэктомия, назначен андрокур-депо 300мг (3,0) один раз в две недели. Проведен СПЛИТ курс ДГТ в режиме динамического фракционирования, до СОД=изо70 Гр. 25.01.06. пациент умер. Причина смерти - генерализация процесса, раковая интоксикация. Срок наблюдения составил месяцев. Таким образом, при комплексном подходе в лечении РПЖ сочетающего в себе кроме ДГТ и гормонотерапии, применение локальной трансуретральной гипертермии ведет к увеличению трехлетней онкоспецифической выживаемости на 13% и пятилетней онкоспецифической выживаемости на 47% у больных с третьей стадией заболевания, по отношению к пациентам которым проведено лечение, сочетающее ДГТ и гормонотерапию.
