Введение к работе
Актуальность темы
Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространённой онкологической патологией среди женщин. Ежегодно в мире выявляют более 1,3 млн. новых случаев РМЖ [Lion-2003, Jemos А. 2006, Landis S.H. 1998].
В России максимальное число случаев РМЖ фиксируется в возрасте от 40 до 54 лет (29,7%) [Давыдов М.И. 2008].
Одним из ведущих методов лечения РМЖ, особенно при начальных I и ПА стадиях считается хирургический. Соответственно, на этапе планирования объема операции необходимо четко оценивать локализацию, распространенность, мультифокалыюсть (МФ) и мультицентричность (МЦ) патологического процесса в ткани, наличие перифокальных отсевов опухоли, эмболизацию сосудов и протоков. Для выполнения адекватного хирургического объема, который не должен быть сверхрадикальным, но и не может быть недостаточным, необходим высокочувствительный и достаточно специфичный метод диагностики, отвечающий всем вышеперечисленным требованиям.
Данные современных исследований и приведенные в них статистические анализы обосновывают необходимость подбора универсального метода скрининга, выявляющего РМЖ на наиболее ранних стадиях с высокой точностью [Гарин A.M. 2006, Чиссов В.И 2006, Arias Е. 2004].
Основываясь на требованиях, предъявляемых к методам диагностики РМЖ, таких как высокая чувствительность, специфичность, минимальный вред для здоровья пациента, рентгеновская маммография (РМГ) была признана «золотым стандартом» и включена в скриниговые программы во многих станах мира [Berg J.W. 1995, Evans A.J. 2001, Fisher В. 2001].
Вариабельность рентгенологической картины РМЖ во многих случаях затрудняет первичную постановку диагноза, а высокая плотность ткани молочной железы ухудшает чувствительность РМГ от 15% до 39%.
В целях компенсации недостатков РМГ в стандартный комплекс обследования пациенток с патологией молочных желёз, включают ультразвуковое исследование (УЗИ).
УЗИ существенно превосходит данные пальпации и РМГ в определении природы и объёма поражения регионарных лимфатических узлов, так как по данным литературы, до 55% визуализируемых при УЗИ, метастатических лимфатических узлов являются не пальпируемыми или не попадают в рентгеновский снимок [Kuhl С.К. 2005, Uematsu Т. 2008].
Однако УЗИ не дает полной визуализации органа, имеет минимальную информативность при выявлении микрокальцинатов и определении РМЖ в большой массе жировой ткани [Рожкова Н.И. 1993].
К настоящему времени наилучшие результаты в диагностике и стадировании РМЖ получены при использовании магнитно-резонансной маммографии (МР-МГ) с динамическим контрастным усилением (ДКУ).
Как дополнительный диагностический метод обследования молочных желез, МР-МГ начали применять за рубежом в 80-е годы XX века. Методика проведения МР-МГ с ДКУ была предложена Kaiser et al [Kaiser W.A. 1989].
Позже, с началом использования гадолиниевых контрастных средств, существенно повысивших диагностическую ценность метода, началась новая эра расцвета МР-МГ. МРТ нашла применение и в планировании тактики лечения РМЖ и уточнении характера и объема хирургического вмешательства [Boetes С. 1994, Esserman L.J. 2006].
За последние 20 лет, чувствительность МР-МГ с ДКУ была определена, как самая высокая из известных методов инструментальной диагностики РМЖ (95% - 99%).
По результатам ряда исследований, сравнивающих точность МР-МГ с РМГ по определению размера внутрипротоковой карциномы, получены противоречивые данные, о возможной гипердиагностике MPT [Schouten van der Velden A.P. 2006]. По-другому выглядят данные статистики,
описывающая способность МР-МГ улучшать до 98% выявление инвазивного
рака и дополнительных очагов в ткани молочной железы, а так же статистически доказано явное преимущество этого метода в выявлении МФ и МЦ [Santamaria G. 2008]. Визуализация перифокальных отсевов опухоли до 0,3-0,5 см помогает уточнить объем хирургического лечения, который должен быть увеличен до иссечения в пределах здоровой ткани. [Eirmarm W. 2004].
Спорным остается вопрос о чувствительности МРТ в диагностике измененных регионарных лимфатических узлов при РМЖ. Единым является мнение о том, что MP-признаками метастатического поражения является нарушение дифференцировки кора-синус и плотная спаянность лимфатических узлов между собой. Другие признаки считаются косвенными [Dixon А.К. 1993, Ламані Н.Н. 2003].
В многочисленных исследованиях, проведенных [Morrow М. 2006], за последние 5 лет, был поднят вопрос о влиянии предоперационной МРТ на тактику хирургического лечения больных РМЖ. По результатам [Anderson W.F. 2004], в 10-30% случаев после проведения МР-МГ с ДКУ при РМЖ потребовалось радикально скорректировать предполагаемый план лечения.
Цель исследования: определить роль MP - МГ с ДКУ в планировании объема и тактики хирургического лечения рака молочной железы.
Задачи исследования:
-
Выявить MP - признаки распространенности РМЖ в ткани молочной железы и регионарных зонах.
-
Определить чувствительность и точность МР-МГ, в сравнении с пальпацией, УЗИ и РМГ при сопоставлении с данными гистологического исследования.
3. Спланировать объем резекции молочной железы при РМЖ на
основании MP - признаков и оценить адекватность оперативного
вмешательства по данным гистологии с исследованием чистоты краев
резекции.
4. Определить роль и место МР-МГ в алгоритме дооперационного обследования пациентов с РМЖ.
Научная новизна
В настоящей работе впервые оценена практическая ценность МР-МГ для планирования тактики и коррекции объёма хирургического лечения при РМЖ.
Разработана методика MP-планирования объема операции для больных с ранними стадиями РМЖ, эффективность которой подтверждена гистологическим исследованием «чистоты» краев резекции.
Установлена высокая чувствительность и точность МР-МГ в определении множественного поражения ткани молочной железы при раке (МФ, МЦ, перифокальность) по сравнению с методами комплексной диагностики, что существенно повлияло на тактику хирургического лечения.
Дополнен алгоритм предоперационного обследования больных РМЖ, со сложной структурой ткани и трудно диагностированными опухолями молочной железы, которым на первом этапе лечения спланированы органосберегающие операции.
Практическая значимость
По результатам работы выявили MP - признаки РМЖ, позволяющие оценить степень внутриорганного и регионарного распространения, влияющие па планирование и коррекцию объема хирургического лечения.
Дополнен алгоритм обследования больных РМЖ с планируемым органосберегающим лечением.
Выявлены показания к проведению МР-МГ с ДКУ на предоперационном этапе для пациенток со сложной по структуре тканью молочной железы и раковыми узлами, расположенными в области грудины, хвостовом отделе железы, добавочной доле и парареолярной зоне.
Установлена высокая точность МР-МГ в определении и коррекции
объема операции при РМЖ.
Разработана и описана методика MP-планирования операции при РМЖ с контролем «чистоты» краев резекции.
Внедрение результатов работы
Результаты выполненного научного исследования внедрены в клиническую практику ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития.
Основные положения диссертационной работы доложены на V Всероссийском Национальном Конгрессе Радиология 2011 г.
Материалы работы представлялись на стендовых докладах на Международном научно-образовательном форуме «Онкохирургня» 2010 г. и Евразийском форуме по раку молочной железы 2011 г.
Апробация работы состоялась 28 июня 2011 г. на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения и социального развития РФ, сотрудников Научно-практического центра медицинской радиологии Департамента здравоохранения г.Москвы и ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 работы - в рецензируемых журналах, входящих в список ВАК. Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 56 рисунками. Указатель литературы содержит 153 источников, из которых 46 отечественные и 107 зарубежные.
