Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных с механической желтухой опухолевой этиологии [Электронный ресурс] Козлов Алексей Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Методы интервенционной радиологии в лечении больных с механической желтухой опухолевой этиологии (обзор литературы) 9

ГЛАВА 2. Материалы и методы 18

2.1. Характеристика больных 18

2.2. Методы предоперационной диагностики 18

2.3. Интервенционные радиологические процедуры 28

2.3.1. Методика холангиографии и холапгиодренирования 29

2.3.2. Лечебные рентгеноэндоваскулярные вмешательства 40

2.4. Комбинированное лечение 46

2.5. Методы оценки эффективности терапии, статистическая обработка данных 51

ГЛАВА 3. Результаты чрескожного чреспеченочного холангиодренирования и последующих рентгеноэндоваскулярных вмешательств 53

3.1. Результаты диагностических методов обследования больных с механической желтухой опухолевой этиологии 53

3.2. Клинико-рентгенологическая картина желтухи при различных уровнях поражения желчевыводящих путей 62

3.3. Сравнительный анализ методов пункции желчных протоков 65

3.4. Сравнительный анализ способов холангиодренирования 68

3.4.1. Стентирование желчных протоков 74

3.5. Лечение осложнений чрескожного чреспеченочного холангиодренирования 76

3.5.1. Лечение тяжелых осложнений 76

3.5.2. Лечение побочных эффектов 79

3.5.3. Летальность больных после чрескожного чреспеченочного холапгиодренирования 82

3.6. Результаты неинтервенционных лечебных процедур после купирования механической желтухи 82

3.6.1. Злокачественные опухоли печени и желчевыводящих протоков 82

3.6.2- Рак поджелудочной железы .83

3.7. Результаты интервенционных радиологических процедур после коррекции гипербилирубинемии 84

3.7.1.. Злокачественные опухоли печени и желчевыводящих протоков 84

3.7.2. Рак поджелудочной железы 87

ГЛАВА 4. Обсуждение. 89

Выводы 108

Практические рекомендации 110

Список литературы 111

• Методика холангиографии и холапгиодренирования
• Результаты диагностических методов обследования больных с механической желтухой опухолевой этиологии
• Сравнительный анализ способов холангиодренирования
• Злокачественные опухоли печени и желчевыводящих протоков

Введение к работе

Актуальность темы. Лечение злокачественных опухолей гепатопапкреато бил парной зоны является одной из наиболее актуальных проблем клинической, онкологии. Резекция остается единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости при этой патологии. Однако к моменту диагностики радикальная операция возможна лишь у 5-15% больных (Каримов Ш.И. и др., 1991; Люгфалиев Т.А., 1998; Тарасенко СВ. и др., 2005; Bender С.К et al., 1998).

Серьезным осложнением при новообразованиях печени и поджелудочной железы является механическая желтуха, лечение которой до сих пор остается дискутабсльным. Большинство пациентов получают только симптоматическую терапию. В связи с этим возрастает роль минимально-инвазивных способов коррекции опухолевой желтухи (Гранов A.M., Борисов А.Е., 1986; Рудой ВТ., 1996; Маады АС., 2002; Ившин В.Г., Лукичев О.Д., 2003; Lammer J., Neumayer К., 1986; Gazzaniga G.M. et al., 1991). Существует несколько методик дренирования желчных путей, однако по-прежнему актуальным является совершенствование технических приемов таких вмешательств.

Частота осложнений чресколшого чреспеченочного холангиодрени-рования (ЧЧХД) составляет от 4,2 до 38,5%. Травматизация опухоли с последующим имплантациопмым метастазировапием, повреждение сосудистых структур печени, плевральной полости, а также смещение дренажа в большинстве случаев связаны с техникой выполнения ЧЧХД. В настоящее время используют два метода пункции желчных протоков: стандартный под рентгеноскопией и с использованием ультразвукового контроля (УЗК), однако исследования, посвященные специальному объективному сравнению двух указанных методик, не выполнялись.

Не изученным остается вопрос о возможности проведения дальнейшей терапии опухолей печени и поджелудочной железы после

6
купирования желтухи. В современной литературе имеются лишь
единичные публикации, посвященные хирургическому И

интервенционному радиологическому лечению таких больных.

Цель. Целью планируемой работы являлось улучшение результатов лечения пациентов с механической желтухой опухолевой этиологии при помощи методов интервенционной радиологии: чреспеченочного холангиодренирования и регионарной химиотерапии.

Для реализации этой цели были поставлены и успешно, решены следующие задачи:

1. Изучить эффективность и безопасность применения чрескожного холангиодренирования при механической желтухе различной опухолевой этиологии.

2. Определить последовательность обследования и дальнейшего лечения больных опухолями гепатопапкреатобилиарной зоны, осложненными механической желтухой.

3. Разработать и внедрить современные методические приемы чреспеченочного холангиодренирования: пункиия под ультразвуковым контролем, применение наружного и внутреннего дренирования, использование внутрипеченочных стентов при различных клинических

,ситуациях.

4. Изучить возможность использования различных методик регионарной
химиотерапии после коррекции обтурационной желтухи и оценить их
влияние на продолжительность жизни этой группы больных.

Научная новизна. В работе впервые проведена оценка использования различных способов холангиодренирования; возможность применения дальнейшего регионарного или оперативного лечения у больных с обтурационной желтухой различной опухолевой этиологии. На основе

полученных данных разработаны этапы обследования этой* группы больных и выработана тактика последующей терапии/

Практическая значимость. Решение поставленных в работе; задач будет способствовать повышению эффективности^ лечения больных, с опухолевой желтухой. Оценка отдаленных результатов позволит увеличить возможности дальнейшей терапии этой группы пациентов и улучшить прогноз.

Результаты_: диссертации будут способствовать внедрению примененных методов лечения в. клиническую практику. Использование интервенционных радиологических вмешательств потенциально, сократит' расходы па лечение без¹ ущерба эффективности терапии₇ что безусловно, будет способствовать интересу практических врачей к этим методам.

Основные положения, выносимые па защиту: 1. Чрескожное чреснеченочное холангиодренирование эффективно и относительно безопасно купирует механическую желтуху, опухолевой этиологии и позволяет провести регионарную' химиотерапию.

2^Пункция желчных протоков под ультразвуковым коніролем обладает
значительными преимуществами перед выполнением, процедуры под.
рентгеноскопическим контролем.
'З.По сравнению с наружным, наружно-внутреннее дренирование и '
стентированис желчных протоков являются более физиологичными;
способами купирования механической желтухи, сопровождаются
меньшим числом осложнений. '

4. После купирования желтухи с помощью 'наружно-внутреннего холангиодренироваиия ю стентирования (снижение уровня общего билирубина <50 мкМоль/л) проведение артериальной химиоинфузии и химиоэмболизации не сопровождается тяжелыми осложнениями и увеличивает выживаемость пациентов.

Апробация и внедрение работы. Основные положения диссертационной работы были представлены в материалах III Российско-Германского симпозиума «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени» (Москва, 5-6 июня 2001 г.), материалах научных конференциях «Новые технологии в медицинской радиологии» (С-Петербург, 24-25 октября 2001г.), материалах IX конференции хирургов-гепагологов России и стран СНГ (С-Петербург, 16-18 мая 2002г), на международных конференциях (ECR, Вена, 2-6 марта 2001 г.; IHPBA, Амстердам, 27-30 мая 2001 г,; International Workshop on Interventional Radiology, Прага, 7-9 июня 2001 г.; IHPBA, Вашингтон, 2-6 июня 2004 г.).

По теме опубликовано 18 печатных работ, в том числе 5 статей в центральных медицинских журналах и четыре зарубежные работы.

Апробация работы состоялась 25 апреля 2005 г на заседании проблемной комиссии по интервенционной радиологии и оперативной хирургии ФГУ ЦНИРРИ Росздрава.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 124 страницах текста, вкшочая 21 таблицу и 21 рисунок. Список литературы состоит из 133 наименований, в том числе 62 отечественных и 71 иностранных работ

Методика холангиографии и холапгиодренирования

Одновременно оценивали технические возможности осуществления последующего дренирования: выбирали оптимальное место пункции желчных протоков., направление хода иглы (для избежания внедрения в правый пульмональный синус, перикард, опухолевые массы и сосудистые структуры),.

Для . уточнения диагноза и объема опухолевого поражения использовали КТ и МРТ (рис. 3, 4), Пошаговую КТ производили на аппарате Somatom CR, (Siemens) в режимах: толщиной среза 8 мм, шаге 8 мм, при режиме генерирования 125 kV, токе трубки 450 тА, продолжительности выполнения одного среза 5 сек. Многослойную спиральную КТ выполняли на аппарате .Volume Zoom, Siemens. Исследование выполняли в следующих режимах: напряжение - 120 kV, ток - 412 тА (165 mAs), коллимация срезов - 4x5 мм, и движение стола 25 мм за одну ротацию трубки со скоростью 0,5 сек за ротацию. Использовали трапсверзадьные сагиггальные и аксиллярпые проекции.

МРТ выполняли на низкопольной установке Magneview и высокопольном аппарате Magnetom Vision (Siemens, Германия). Для прямого изображения потоков в артериях, венах и желчных протоках использовали время-пролетные и фазово-конхрастные двух- и трехмерные методы.

Основным показанием для использования этих методов диагностики было решение вопроса о возможности радикального удаления опухоли после ЧЧХД и купирования желтухи. Кроме этого, по данным КТ оценивали результаты лечения. больных через 1 мес после регионарной и системной химиотерапии, облучения, В двух случаях выполнили контрольное обследование брюшной и плевральной полости после купирования осложнений, связанных с ЧЧХД (перитонит, пневмоторакс).

Комплексное рентгенологическое обследование, включающее КТ и МРТ, использовали-перед стентированием желчных протоков для определения протяженности и распространенности опухолевой стриктуры, оценки прогноза выживаемости у трех пациентов. МРТ использовали в наиболее трудных случаях, учитывая способность наивысшего тканевого контрастирования среди всех методов медицинской интроскопии, а также возможность прицельного исследования желчевыводящей системы,

Перед процедурой холангиодренирования осуществлялся совместный осмотр лечащего врача, интервенционного радиолога и анестезиолога. .Обсуждалась необходимость применения наркоза во время ЧЧХД.

Холангиодренирование выполняли в разные сроки от момента поступления в ЦНИРРИ. ЧЧХД осуществили в день госпитализации или. на следующие сутки у 34 больных (22,8%). Показаниями для выполнения желчной декомпрессии в первые два дня являлось тяжелое состояние пациентов вследствие длительной желтухи (более 2 мес), однако не сопровождающееся нарушениями со стороны свертывающей системы крови. У этой группы пациентов перед холангиодренированием имелись анализы, выполненные в ближайшее время, уточненный диагноз, была проведена корригирующая терапия, что давало возможность не тратить время на подготовительный этап перед ЧЧХД.

Большинство из 149 больных (77,2%) поступало с недостаточными данными обследования, а также требовало предварительной подготовки. В течение времени, необходимого для уточнения диагноза и выбора тактики лечения, назначалась дезинтоксикационная терапия, при необходимости-проводилась коррекция печеночно-почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. У этой группы пациентов ЧЧХД выполняли в среднем на 5 сут (от 3 до 17 сут). В 8 наблюдениях желтуха развилась при проведении плановой противоопухолевой терапии в ЦНИРРИ. Специфическое лечение у этих пациентов прекращали и начинали подготовку к выполнению ЧЧХД, которое осуществляли па 3 - 11 сут. Диагностические и лечебные вмешательства выполняли в рентгеноперационпых, оснащенных ангиографическими комплексами Gigantos, Multistar, или Angioistar фирмы Siemens (Германия), с сериографией на пленку форматом 35x35 или 43x35 см, включающей от 4 до 10 снимков в интервале от 1 до 10 с в зависимости от задач исследования. При псобходимостті дополнительно к персднсзадиим производили снимки в косых и боковых проекциях. В качестве контрастных веществ использовали 76% и 60% урографин, омнипак, ультравист. Все виды диагностических и лечебных процедур начинали под местной анестезией 0,5-1,0% раствором новокаина или лидокаина через 30-50 мин после премедикации. В процессе исследования при необходимости вводились обезболивающие, аптигистаминпые, гормональные и другие препараты. Решение об этом принималось совместно с лечащим врачом, который, как правило, присутствовал при проведении процедуры, и в некоторых случаях с анестезиологом. Во время дилатации пункционного канала и/или опухолевой стриктуры у 20 больных (18,2%) развился болевой синдром, что потребовало применении внутривенного наркоза. При выполнении ЧЧХД под контролем рентгеноскопии (22 больных) применяли стандартную технику Lunderquist (1979) с использованием стилет-катетера размером 5 F (1 F= 0,33 мм) (рис. 5).

Результаты диагностических методов обследования больных с механической желтухой опухолевой этиологии

Этиология злокачественной опухолевой механической желтухи была выявлена при дообследовании больных в течение 1 - 5 сут после госпитализации у всех 149 пациентов. Морфологическая верификация диагноза осуществлена по материалам цитологического исследования желчи (15%), пункциогшой (61%) и интраоперационной биопсий (24%).

УЗИ гепатопанкреатоби л парной зоны выполнили перед холапгиодренированием у 142 больных. При этом объем опухолевого поражения составил ог 27 до 77% (в среднем 54+17%) печени. Размеры патологических узлов, сдавливающих желчные ходы печеночно-двенадцатиперстпой связки, были от 15 до 52 мм (в среднем 33+11 мм). Диаметр опухоли поджелудочной железы составил от 21 до 64 мм (средний 47+9 мм).

Расширение билиарного дерева имело место у всех обследованных пациентов. Долевые протоки печени были расширены от 4 до 14 мм в диаметре (в среднем 8,2+2,6 мм), общий печеночный проток увеличен от 7 до 20 мм (в среднем 12,4+3,0 мм) Внутренний диаметр вирсунгова протока при опухолях головки поджелудочной железы был расширен от 2,5 до 10 мм (в среднем 6,9+2,5 мм).

По данным УЗИ уровень опухолевого блока был выявлен в 100%. В наших наблюдениях блок располагался у 55,6% больных в пределах одного уровня по классификации Shim Chan-Sup (1995) (табл. 8), причем наибольшее число больных (23,2%) было с уровнем ОЕСКЛЮЗИИ 36 (опухоль головки поджелудочной железы без вовлечения гепатикохоледоха). Результаты УЗИ гепатобилиарной зоны были нетипичными при распространении опухолевого поражения на несколько областей, а также при различных анатомических вариантах желчевыводящей системы.

Как следует из таблицы 8. при протяженной опухолевой стриктуре, наиболее часто встречался внутрипеченочный блок с инвазией в ворота печени (1+2а), который выявлен у 19% пациентов. Наименьшее число больных (три) имело распространение опухоли на три уровня (1+2а+Зб), что составило 2,3% У этих пациентов была сочетанная обструкция желчных протоков, вызванная метастазами в печень и поражением лимфатических узлов печеночпо-двенадцатиперстной связки.

Таким образом, выполнение УЗИ позволило достоверно оценить степень расширения желчных протоков и определить уровень опухолевой стриктуры.

После уточнения показаний для холангиодренирования производили чрескожную чреспечеиочную холангиографиго (ЧЧХГ). Технический успех диагностической процедуры составил 100%. После холангиографии не удалось установить и зафиксировать катетер в желчевыводящих путях у четырех пациентов (2,7%). В этих случаях процедура была завершена на диагностическом этапе.

На холангиограммах размеры долевых протоков печени были от 4 до 16 мм в диаметре (в среднем 9,4+2,3 мм), общего печеночного и общего желчного от б до 21 мм (в среднем 13,2+3,1 мм). Эти показатели были незначительно больше, чем при УЗИ (расширение долевых и общего печеночного протоков в среднем составило 8,2 мм и 12,4 мм5 соответственно), что связано с дополнительной дилатацией протоков при введении контрастного вещества во время холангиографии. У большинства пациентов имелась опухолевая инвазия в долевые протоки печени с изменением их архитектоники, что не позволяло достоверно классифицировать анатомические варианты желчевыводящих путей, При ЧЧХГ обращали внимание на наличие или отсутствие проходимости между собой долевых протоков печени. Заполнение контрастным веществом только одной доли первоначально отмечалось в 22 случаях (14?8%), Однако после реканализации опухолевого препятствия, выполнения наружно-внутреннего холангиодренирования и купирования явлений холангита адекватное дренирование обеих долей печени достигнуто у 13 из этих 22 больных. У остальных 9 пациентов потребовалось дополнительное ЧЧХД другой доли печени и раздельное дренирование обоих долевых протоков.

При холангиографии через пункционнуго иглу выявлено частичное прохождение контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку у 41 (27,5% Х полная окклюзия у 10S больных (72,5%), Неполная обструкция была отмечена у больных с небольшой длительностыо желтухи. Однако после установки катетера к месту предполагаемого полного опухолевого блока и выполнения холангиографии, отмечено частичное прохождение контрастного вещества через стриктуру еще у 37 пациентов (24,8%). Таким образом, полный блок был выявлен у 71 (47,7%), неполный у 78 больных (52,3%) (табл. 9).

Как следует из таблицы 9, форма культи желчных протоков и характер контуров имели значительную вариабельность при одних и тех же опухолях. Уровень блока желчевыводящих протоков также не являлся постоянным рентгенологическим признаком. Средняя протяженность опухолевой стриктуры составила 36,7 мм: от 25.2 мм при раке фатсрова соска до 47,6 мм при метастатическом поражении лимфоузлов печеночпо-двенадцатиперстиой связки.

Сравнительный анализ способов холангиодренирования

Дренирование желчных протоков удалось выполнить у 145 из 149 больных (97%). Во время первой процедуры наружное ЧЧХД произведено у 65 пациентов (44,8 %). Этот способ дренирования являлся первым этаном дозированной разгрузки билиарного дерева при длительной желтухе и высоких показателях общего билирубина у 7 больных (4,8%). Через 4-7 сут этим пациентам было выполнено наружно-внутреннее ЧЧХД. В остальных 58 случаях старались реканализировать опухолевое препятствие с установкой дренажа в двенадцатиперстной кишке, однако это оказалось неосуществимым. В дальнейшем наружный дренаж переведен в наружно-внутренний у 28 больных (19,3%). Наружное ЧЧХД осталось окончательным у 30 пациента» (20,7%).

Наружно-внутреннее ЧЧХД выполнено у 115 больных (79,3%): дренаж установлен сразу в двенадцатиперстную кишку у 80 (55,2%), реканализация стриктуры после наружного оттока желчи осуществлена у 35 пациентов (24Л%). Дополнительное наружное холангиодренирование другой доли печени при опухолевой инвазии обоих долевых протоков выполнено в среднем на 34 сут (от 8 до 87 сут) в 9 случаях (6,2%).

После выполнения наружного ЧЧХД отмечалось снижение уровня общего билирубина на 14 сут с 226,8 до 127,7 мкМоль/Л, а при наружно-внутреннем дренировании с 235,3 до 83,6 мкМоль/Л (рис. ] 8).

Как следует из рис. 17, наибольшее время для купирования желтухи было у больных с опухолями центральных отделов печени, которым потребовалось выполнить билатеральное дренирование. Снижение показателя общего билирубина меньше 50 мкМоль/Л к 30 сут после выполнения ЧЧХД было достигнуто только при наружно-внутреннем дренировании (в среднем 39,44 7.5 мкМоль/Л). При наружном и билатеральном видах этот показатель был 54,0+9,1 и 66,4+11,2 мкМоль/Л? соответственно. Таким образом, наружно-внутреннее ЧЧХД позволяло более эффективно, чем наружное, снижать уровень общего билирубина. При наружно-внутреннем холапгиодренировании существует риск возникновения панкреатита вследствие механической обтурации вирсунгова протока дренажной трубкой, установленной через холедох в двенадцатиперстную їсишку. В нашем исследовании было отмечено появление жалоб па опоясывающие боли в верхних отделах живота с иррадиацией в левую лопатку у двух пациентов с наружно-внутреннем ЧЧХД на третьи и пятые сутки после процедуры дренирования. При контрольной холангиографии определялась миграция дренажной трубки из двенадцатиперстной кишки в нижнюю треть холедоха. Жалобы были купированы после коррекции положения дренажа. При сравнении уровня амилазы крови у больных с наружным и наружно-внутренним холангиодренированием (рис, 19) было отмечено незначительное повышение этого показателя у пациентов второй группы, однако эти значения не выходили за пределы нормы. Таким образом, наружно-внутреннее холангиодренироваиис не сопровождалось возникновением панкреатита. Тяжелые осложнения выявлены у б больных (20%) с наружным и у 14 (12.2%) с наружно-внутренним дренированием (табл. 15). Из таблицы следует, что наиболее частым осложнением был желчный перитонит. Побочные эффекты отмечены у 19 пациентов с наружным оттоком желчи (63,3%) (табл.16). Наиболее часто было отмечено смещение дренажа или его полное выпадение — 13 больных (43,3%). Как следует из таблицы 16, главным побочным эффектом при наружно-внутреннем холангиодренировании являлось инфицирование желчных путей, которое было выявлено у 27% пациентов. . Рецидив желтухи был отмечен у 8 больных с наружно-внутренним дренированием через 3-5 мес от момента ЧЧХД. Смена дренажа произведена у трех человек. Ті остальных случаях желтуха была смешанного характера (паренхиматозная + механическая). При наружном дренировании гилербилирубинемия была выявлена через 2-4 мсс у трех пациентов, что было так же вызвано повышением уровня непрямого билирубина (паренхиматозная желтуха). Таким образом, наружно-внутреннее ЧЧХД сопровождалось меньшим числом осложнений по сравнению с наружным дренированием.

Злокачественные опухоли печени и желчевыводящих протоков

При заболеваниях печени и желчевьтводящих путей нередко методы интервенционной радиологии являются альтернативой хирургическому лечению (Ившин ВТ. и др., 2000; McNulty J,C, 1994), Минимально-инвазивные способы коррекции механической желтухи получили широкое распространение, как при доброкачественных, так и при злокачественных окклюзиях билиарного дерева (Гранов A.M., Борисов А.Е., 1986; Шкроб О.С. и др., 1998; Маады А.С., 2002; Ившин ВТ., Лукичев ОД, 2003; Lammcr J., Ncumaycr К., 1986; Ycc А.С., Но C-S., 1990; Gazzaniga G.M. et al-, 1991). Эти методы можно разделить на чрескожные, чреспапилляриые и сочетанные. К чрескожным вмешательствам относятся различные варианты холецистостомии, холангиостомии, наложение билиодигестив-ных анастомозов под контролем лучевых методов визуализации или лапароскопии. По мнению ВТ. Ившина, О.Д. Лукичева (2003) и других авторов (Александрович Г.А., и др., 1987; Рудой ВТ., 1996) лапароскопическое исследование обладает значительными разрешающими возможностями при определении причины желтухи, операбельное и выявлении метастатического процесса в брюшной полости, Развитие лапароскопической техники и инструментария позволяет расширить круг применяемых методик: совершенствуются различные варианты наложения холецистостом, а также в настоящее время стало возможным выполнение одномоментного внутреннего желчеотведения путем создания лапароскопического холецистоэнтеро- или холедоходуоденоанастомоза (Лукичев ОД," 1983; Слесарепко С.С. и др., 1999; Soulcz G. et al., 1994). Однако мы считаем, что при механической желтухе опухолевой этиологии лапароскопические методы декомпрессии имеют ряд существенных недостатков. К ним относятся: риск проведения наркоза на фоне печеночной недостаточности, невозможность адекватного операционного доступа у пациентов с ранее перенесенными хирургическими вмешательствами на брюшной полости. Кроме того, наложение различного вида холецистостом сопровождается высоким числом осложнений, связанных с подтеканием желчи в брюшную полость, как в момент дренирования, так и в послеоперационном периоде. Имеются технические сложности, связанные с герметизацией брюшной полости в момент лапароскопии, а также при наличии анатомических вариантов расположения желчного пузыря. Наложение холецистостомы не эффективно при блоках, расположенных выше пузырного протока. Существенным недостатком Rcex холецистостом является наружный тип желчеотведепия, приводящий к гиповолемии, потере белков и электролитов, а при длительной желчепотере - к выраженной ахолии (Жидовштов Г.И., 1989; Харченко В ЛІ, и др., 2000; Becker CD. et al,, 1987). Эндоскопические желчеотиодящие вмешательства (чреспапиллярные) включают назобилиариое дренирование, эндонротезирование желчных протоков. Выполнению желчеотводящих вмешательств предшествует ЭРХПГ, которая позволяет уточнить характер, уровень и протяженность их поражения, а также определить показания к тому или иному виду эндоскопической декомпрессии бшшарного тракта. По нашему мнению, данная методика показана в основном у больных с низким опухолевым блоком (рак головки поджелудочной железы, фатерова соска) и имеет технические ограничения при впутрипеченочпых стриктурах желчевыводящих путей. Однако, по данным А.С. Маады (2002), эндоскопическое билиодуоденалыгое протезирование является эффективным методом дренирования желчных путей при опухолевой механической желтухе (эффективность 73,8%) независимо от уровня блока протоков (частота успешного дренирования при проксимальном опухолевом блоке 76,8%, а при дистальном 72,4%). В исследование проведенном К. Tamada с соавт. (2000), получены еще более обнадеживающие результаты: 100% технический успех эндоскопического дренирования у 58 больных с различными опухолевыми стриктурами.

Мы считаем что ЧЧХД является эффективным и относительно безопасным способом дренирования желчевыводящих протоков у пациентов с механической желтухой опухолевой этиологии. В нашем исследовании ЧЧХД успешно выполнили у 97% больных опухолями гепатопанкреатобилиарпой зоны, что позволило добиться снижения показателя общего билирубина к 30 сут ниже 50 мкМоль/Л у 55.2% пациентов.

Таким образом, по мнению различных авторов, у подавляющего большинства больных с одинаковым эффектом могут быть использованы различные методы декомпрессии билиарного тракта. Однако, кате правило, в различных лечебных учреждениях преобладает применение того метода декомпрессии, который имеет наибольшее техническое и кадровое обеспечение. На наш взгляд выбор методики, прежде всего, должен учитывать уровень блока желчевыводящих путей.

По мнению большинства хирургов, подготовка к процедуре холаигиодренирования у больных с механической желтухой должна быть краткосрочной и включать следующие моменты: уточнение диагноза и определение тяжести состояния больного, показаний и противопоказаний для выполнения ХГЧХД, проведение инфузионной и предоперационной подготовки (Александрович Г.А., и др., 1987; Ившин В.Г., Лукичев О.Д., 2003; McNulty J.C., 1994). Многие авторы считают только терминальное состояние пациента абсолютным противопоказанием для дренирования. Нерасширенные желчные протоки, нарушения свертываемости крови, асцит расцениваются как относительные противопоказания (Ившин ВТ., Лукичев О.Д., 2003). Мы также придерживаемся этой точки зрения, т. к. считаем механическую желтуху опухолевой этиологии неотложным жизнеугрожающим состоянием, а перечисленные состояния могут быть скорригированы в предоперационном периоде при помощи трансфузиошюй терапии, дренирования брюшной полости» Пункция нерасширенных желчных протоков стала возможной с совершенствованием ультразвуковой аппаратуры (Funaki В, et al., 1999). В настоящее время УЗИ органов гепатопанкреатобилиарной зоны является наиболее простым и доступным методом диагностики механической желтухи опухолевой этиологии (Митьков Б.Б. и др., 1996; Koito К. et al., 1996), В нашем исследовании информативность эхографии в выявлении расширения желчных протокол составила 100%, что соответствует данным других авторов (Лотов А.Н. и др., 1996; Кунда М.А., 1999). Использование этого метода позволило определить уровень блока желчных протоков у всех 149 бальных. В тоже время по данным различных авторов (Тютин ЛА. и др., Ї998; Ившин В.Г. и др., 2002; Tamada К., Sugano К., 2000): специфичность УЗИ в диагностике этиологии опухолевой желтухи не столь высока и составляет 38,0-83,7%.

Похожие диссертации на Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных с механической желтухой опухолевой этиологии [Электронный ресурс]

Методы интервенционной радиологии в лечении женщин с миомой матки и кистозными образованиями малого тазаТроик Евгения Борисовна

Рентгеновские методы исследования в оценке состояния тазобедренного сустава при лечении методом эндопротезированияСеврюкова Екатерина Викторовна

Возможности лучевых методов исследования в диагностике и лечении осложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника у пострадавших с сочетанной травмой.Бабкина, Татьяна Алексеевна

Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике и оценке эффективности лечения больных воспалительными, восполительно-деструктивными заболеваниями, функциональной диспепсией и моторно-эвКужелева Мария Николаевна

Роль рентгеноэндоваскулярной эмболизации бронхиальных артерий при легочных кровотечениях различной этиологииМарцинкевичюте Анна Петровна

Роль эхокардиографии в комплексной оценке эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью различной этиологииВилкова Ольга Евгеньевна

Роль методов ядерной медицины в определении объема хирургического лечения больных раком почки.Башмаков Владимир Алексеевич

Роль лучевых методов в диагностике висцерального ожирения у пациентов с избыточной массой телаСусляева, Надежда Маратовна

Роль лучевых методов диагностики в снижении послеоперационных осложнений (келллоидных рубцов) при хирургическом лечении доброкачественных заболеваний молочных железГлушкова Ирина Владимировна

Роль лучевых методов в дифференциальной диагностике гиперпластических процессов и рака гортани.Литвиненко, Ия Владимировна