Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Рентгеноэндоваскулярные окклюзии бронхиальных артерий при легочных кровотечениях различной этиологии
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Характеристика групп больных — 15
2 2 Методика ангиографии и эмболизацин 22
2.3. Методы оценки результатов, сроки наблюдения 28
Глава 3. Результаты рентгенозндоваскулярнои окклюзии бронхиальных артерий
Глава 4. Обсуждение 50
Выводы 60
Практические рекомендации 61
Список литературы 62
- Рентгеноэндоваскулярные окклюзии бронхиальных артерий при легочных кровотечениях различной этиологии
- Методика ангиографии и эмболизацин
- Результаты рентгенозндоваскулярнои окклюзии бронхиальных артерий
Введение к работе
Актуальность темы. Легочное кровотечение - тяжелое, нередко смертельное осложнение ряда заболеваний [Киргинцев А.Г., Иванов А.В., 2000; Палеев И.Р., 2000; Ржавсков Ю.В., 1999; Худзик Л.Б., 1997; Яблоков Д.Д., 1971]. Оно является причиной 11% госпитализаций в пульмонологическое отделение и 38% - в отделение торакальной хирургии [Dweik R.A., Stoller J.K., 1999].
У большинства пациентов с легочным кровотечением имеется диффузное двухстороннее поражение легких, легочно-сердечная недостаточность, легочная гипертензия, легочное сердце, что создает значительный риск оперативного вмешательства, а у многих делает его невозможным [Гиллер Д.Б., 1991; Каримов Ш.И. с соавт., 2000; Чучалин А.Г., 1998]. Наибольшую проблему представляют массивные легочные кровотечения, составляющие от 4,8% до 14% всех случаев [Шаров Ю.К. с соавт., 2004; Cahil B.C. с соавт., 1994; Dweik R.A., Stoller J.K., 1999; Jou-gon J. с соавт., 2002]. При консервативном ведении 75% пациентов погибают. В торакальных центрах с активной хирургической тактикой уровень смертности составляет 17%, а при выполнении операции на высоте кровотечения возрастает до 35% [Marshall T.J., Jackson J.E., 1997]. Напротив, у пациентов молодого возраста легочное кровотечение может быть первым признаком заболевания, при этом в легких могут отсутствовать грубые морфологические изменения легочной ткани, требующие резекции [Стручков В.И. с соавт., 1985].
Рентгеноэндоваскулярная окклюзия (РЭО) бронхиальных артерий позволяет пациентам избежать оперативного вмешательства на высоте кровотечения. Несмотря на то, что метод используется в клинической практике уже более 30 лет, остается не решенным ряд вопросов, касающихся тактики проведения вмешательств, выбора эмболизирующего материала, эффективности метода у пациентов с двухсторонними диффузными поражениями легких, показаний к повторным вмешательствам. Эффективности метода в отдаленном периоде посвящены единичные публикации [Амброзайтис Р.К., 1981; Некласов Ю.Ф. с соавт., 2003].
Цель. Целью настоящего исследования являлось повышение эффективности лечения легочных кровотечений путем использова-
ния РЭО бронхиальных артерий при легочных кровотечениях различной этиологии в ближайшем и отдаленном периоде.
Для реализации этой цели были поставлены и решены следующие конкретные задачи:
-
Изучить этнографические признаки легочного кровотечения и определить частоту выявления экстраваза-ции рентгеноконтрастного вещества.
-
Оценить непосредственный гемостатический эффект РЭО бронхиальных артерий при локальных и двухсторонних диффузных поражениях легких.
-
Определить эффективность повторной РЭО при рецидивах легочного кровотечения.
-
Оценить отдаленные результаты РЭО при различных нозологических формах заболеваний легких.
Научная новизна. Работа является первым трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей РЭО бронхиальных артерий как метода непосредственной остановки легочных кровотечений в различных клинических группах. В работе определена тактика вмешательства при диффузных двухсторонних поражениях легких. Разработаны показания к повторным РЭО и изучена их эффективность. Впервые изучены отдаленные результаты РЭО в зависимости от основного заболевания.
Практическая значимость. РЭО бронхиальных артерий обеспечивает остановку легочного кровотечения вне зависимости от его этиологии, тем самым избавляет пациента от оперативного вмешательства на высоте кровотечения.
Установлено, что у пациентов с выраженными диффузными поражениями легких и тяжелыми сопутствующими заболеваниями РЭО бронхиальных артерий является методом выбора.
Доказано, что выполнение РЭО бронхиальных артерий не исключает возможности выполнения в дальнейшем радикального оперативного лечения. В случае противопоказаний к нему при возникновении рецидивов возможно проведение повторных вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
РЭО бронхиальных артерий - эффективный малоинвазивный метод лечения легочных кровотечений различной этиологии.
-
РЭО бронхиальных артерий является методом выбора у пациентов с легочными кровотечениями на фоне диффузного двухстороннего поражения легких, а также с тяжелой сопутствующей патологией.
-
Повторная РЭО бронхиальных артерий позволяет успешно купировать рецидивы легочных кровотечений.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 71 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 41 отечественный и 79 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 21 рисунком и 5 таблицами.
Рентгеноэндоваскулярные окклюзии бронхиальных артерий при легочных кровотечениях различной этиологии
Селективную катетеризацию и ангиографию бронхиальных артерий у человека впервые описал M.Viamonte в 1964 г. Позднее он с соавторами указали на возможность повреждения спинного мозга во время проведения бронхиальной ангиографии, что вызвало скептическое отношение исследователей к этому методу [Marshall T.G., Jackson J.E., 1997]. J. Remy с соаат. в 1974 г, доложили о первой удачной эмболизации бронхиальных артерий у пациента с массивным кровотечением [Remy S. с соавт., 1974]. Вскоре появились статьи других исследователей об успешных эмболизациях бронхиальных артерий при легочных кровотечениях: A.Amaud с соавт. (1975), J.Denies(1975), J. Lanarque (1976), М. Wholey с соавт. (1976) [цит. по Стручкову В. И., ]985"j. В нашей стране первыми выполнили экстренную эмболизацию бронхиальных артерий на высоте кровотечения в 1977 г. И.Х. Рабкин и J1.H. Готман [Рабкин ИХ. с соавт., 1979}. Введение в клиническую практику с 1988 г. микрокатетерных технологий расширило возможности метола [Tanaka N. с соавт., 1997]. В настоящее время эмболизация бронхиальных артерий широко применяется во всем мире {Волынский Ю.Д. с соавт., 2001; Хамзабаев Ж.Х. с соавт., 1992. Chabbert V. с соавт., 2002, Ernst А. с соаат., 2003; Garcia А. с соавт., 2001; Jean-Raptiste Е,, 2000; Millward S.F.tHolley M.L.,2001]. Ангиографические признаки легочного кровотечения подробно изучены в работах отечественных ученых [Матевосов АЛ. с соавт., 1975. Некласов Ю.Ф. с соавт., 1980; Носков А.А., 1982, Озолс А.Я., 1975, Рабкин ИХ., 1975; Шумский В.И. с соавт., 1997]. Признаки легочного кровотечения разделяют на прямые и косвенные,
К прямым признакам кровотечения относят экстравазацию рентгеноконтрастного вещества, а также симптом культи бронхиальной артерии, обусловленный организованным тромбом [Рабкин ИХ. с соавт.. 1987]. АЛ. Матевосов и Д.А. Натрадзе (1975), напротив, считают, что тромбоз бронхиальной артерии нельзя назвать прямым признаком кровотечения, так как он может присутствовать при некоторых заболеваниях легких и без кровотечения. Экстравазация рентгеноконтрастного вещества, по данным большинства авторов выявляется на бронхиальных ангиограммах только у 5-7% пациентов [Mai Н. с соавт., 2003]. С другой стороны, Н.Э. Эгамов (1993) наблюдал этот признак у 37% больных. К косвенным признакам кровотечения И.Х. Рабкин и соавт. {1987) относят диффузную или ограниченную ги пер васку ля ризам ию, гиперплазию бронхиальных артерий более 3 мм, расширенные межартериальные шунты. У большинства пациентов РЭО бронхиальных артерий выполняют при выявлении комплекса косвенных признаков кровотечения. Наибольшие трудности возникают у пациентов с диффузными двухсторонними поражениями легких. По мнению В.Е. Пака (1991X в этом случае ангиографическая диагностика источника геморрагии должна основываться только на прямых признаках кровотечения. Выбор эмболизирующего материала зависит от его доступности и предпочтения оператора [Кузин М.И. с соавт., 1981, Vinaya K.N. с соавт., 2004; Vrachiotis Т с соавт., 2002; White R.I., 1999]. В литературе встречаются единичные наблюдения, в которых в качестве эмболизирующего материала использовалась гемостатическая губка [Ling С. с соавт., 1998; Lu L.S. с соавт.. 2005]. Большинство же авторов использует нерассасывающиеся материалы для достижения постоянной окклюзии артерий. Чаще всего в последнее время применяют частийы поливинилалкоголя (Ivalon) размером 0,25 - 0,5 мм [Ong Т,Н., Eng Р. 2003; Saluja S- с соавт., 2000; White R I, 1999]. Тем не менее, поиск новых эмболизирующих материалов не прекращается. В литературе есть сообщения о применении лля эмболизации бронхиальных артерий частиц из нового материала - триакрила (Согг P.D., 2005; Vinaya K.N. с соавт., 2004].
Для эмболизации также используют спирали и отделяющиеся баллоны. Однако, по мнению S. Saliya с соавт. (2000), применение этих устройств приводит к проксимальной окклюзии, что влечет за собой быстрое развитие коллатерального кровотока и рецидив кровотечения
Некоторые исследователи отдают предпочтение микроспиралям. По их мнению, главное достоинство микроспиралей Й. том, что полностью исключаются осложнения, связанные с рефлюксом частиц в магистральный кровоток [Adachi Т. с соавт.. 1997, Ishikawa Н с соавт., 2004; Kotani Т. с соавт. ,1997; Sakuma К. с соавт.. 2001: Toshiaki К. с соавт, 1997; Witt С с соавт. 1997;].
Отечественные авторы предпочитают использовать тефлоновый велюр, хотя в 10% случаев после его применения наблюдается рсканализация артерий, связанная с недостаточным количеством плотною вещества, введенного в сосуд [Амброзайтис Р.К., 1981, Рабкин ИХ. с соавт., I987J. Встречаются сообщения о применении жидких агентов: этанола, медицинского клея. Однако большинство авторов предупреждает о том, что эти эмболиздты следует использовать с осторожностью и за возможных осложнений [Mai Н. с соавт, 1999]
Методика ангиографии и эмболизацин
Все вмешательства выполняли в условиях рентгеноолерационной. оснащенной ангиофафическим комплексом Hirolux (Hirana, Чехословакия) с 1990 по 2000 г.. а с 2001 г. цифровым ангиофафическим комплексом Advantix LC+ (GE, США).
Во всех случаях катетеризацию бедренной артерии проводили по общепринятой методике Сельдингера под местной анестезией 20 мл !% раствора новокаина или лидокаина. С 1999 г. использовали интродьюсеры. облегчающие смену катетеров во время манипуляции.
Для катетеризации устьев бронхиальных артерий использовали катетеры Simmons - 1, Cobra, Hook размером от SF до 7F. прямые и J-проводники 0Т035 inch производства фирм Cordis и Cook (США).
В качестве рентгеноконтрастного препарата у 37 пациентов использовали 76% урографин. у 22 - омнипак 350 (Nieomed. Норвегия) и у 57 - ультравист 370 (Schering, Германия). После катетеризации бедренной артерии по проводнику под контролем рентгеноскопии катетер поднимали до уровня нисходящего отдела грудной аорты. Тщательно обследовали все стенки аорты от уровня ТЪУ до ТЫ О для поиска устъеи бронхиальных и межреберных артерий. Наибольшее внимание уделяли учзстку аорты на уровне бифуркации трахеи и воздушного столба левого главного бронха. При гюиадании и устье артерии кончик катетера совершал кивателыюе движение. Для контроля положения катетера и идентификации сосуда вводили 1-2 мл рентгеноконтрастного вещества, татем выполняли аж юграфтпо путем ручного введения 6-8 мл рентгеноконтрастного вещества. Ангиографию грудного отдела аорты перед селективной катетеризацией бронхиальных артерий не производили.
Показаниями к лечебному вмешательству являлось наличие на ангиограмма признаков легочного тфо&сгечения жстравазации рентгеноконтрастного вещества (рис. 6), локальной иди диффузной гилерваскуляризации, расширения межартериальных шунтов (рис. 7), гипертрофии бронхиальной артерии более 3 мм в диаметре (рис 8) У пациентов с диффузной глперваскуляризацией придерживались тактики змбшіизации все возможных, источников кровотечний
Обязательным условием для выполнения РЭО являлось достижение стабильной фиксации кончика катетера в устье артерии Противопоказанием для вмешательства считали нестабильную позицию катетера. В качестве - мбо лидирующего материала использовали нерассасывающиеся материалы. Частота использования различных эмболизатов представлена в табл. 4. Из нее следует, что у 90 из 96 больных (93,7%) использовали поролон (НИИ ХТЦ, Узбекистан) в том числе в сочетании с другими эмболизатами; этанолом, 3% тромбоваром, тефлоновым аелюром.
Перед эмболизацией межреберно-бронхиальных стволов и межреберных артерий проводили новокаиновую пробу: в артерию вводили Рис. 6 Ангиограмма правой бронхиальной артерии больного 4.f 56 лет, с хронической обструктивной болезнью легких: визуализируется экстравазацйя рентгеноконтрастного вещества в просвет нижнедолевого бронха и окружающую легочную паренхиму (стрелка). Рис. 7. Ангиофамма правого межреберно-бронхиального ствола пациента Р., 42 лет, с инфильтративньш туберкулезом легких: визуализируются участки патологической гиперваскуляризацни в верхней доли правого легкого (толстая стрелка) расширенный межартериальный шунт (тонкая стрелка) Рис. 8. Ангиограммы пациента Б., 39 лет. с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. А. На ангиограмме общего бронхиального ствола отмечается выраженная гиперплазия артериальных ветвей (стрелка). Б. После эмболизации определяется культя общего бронхиального ствола (стрелка). Таблица 4 Распределение пациентов в зависимости от эмболизмрующего материала ЭмболизируюШий материал Число пациентов п % поролон 79 82,3 поролон + этанол 8 8.3 поролон + 3% тромбовар 2 2.2 поролон + тефлоновый велюром і 1 3% тромбовар 5 5,2 этанол 1 1 Всего 96 100 10 мл 0,5% раствора новокаина. РЭО выполняли, если не отмечали изменения поверхностной чувствительности в нижних конечностях. Эмболизаиию проводили под тщательным рентгеноскопическим контролем, периодически вводя в артерию рентгеноконтрастної» вещество. При наступлении окклюзии сосуда введение змболов прекращали. Через 5 мин выполняли контрольную ангиографию. При сохранении окклюзии сосуде эмболизацию прекращали, после чего продолжали поиск дополнительных источников кровоснабжения патологически измененного участка легкого. В течение одной процедуры выполняли эадболизацию от одной до четырех артерий. У пациентов с поражением плевры (л=24) осуществляли катетеризацию межреберных артерий.
Если на контрольной ангиограмме выявляли значительный сброс рентгеноконтрастного вещества в аорту, а полной ежклкгсии бронхиальной артерии достичь не удалось, введение материальных эмболов прекращали В артерию вводили 2 мл 96% этилового спирта.
После прекращения эмболнзации катетер извлекали из просвета бедренной артерии. Кровотечение останавливали пальцевым прижатіїем артерии к ветви лонной кости. Накладывали давящую тугую повязку. Пациенту назначали строгий постельный режим на 12 ч
Положительным результатом вмешательства у 94 больных считали полное прекращение кровотечения Допустимым считали сохранение незначительного резидуального кровохарканья до 30 мл в сутки. купирующегося на фоне консервативной терапии, в течение первых суток после вмешательства, у двух больных.
Периодичность и сроки последующего наблюдения определяли в зависимости от основного заболевания Эффективность метода оценивали у больных с пневмонией (п=8) в раннем постэмболизационном периоде (3 сут) и через І мес после РЭО; у пациентов с туберкулезом легких (П=34) и со злокачественных поражениях легких (гь-4) в раннем постзмболизационном периоде, через 1мее (П=г29; п2=3) и 12 мес (П]=25) после первого вмешательства; у 50 больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких эффект оценивали в раннем постзмболизационном периоде (п=50), через 1мес (п=48) и 12 мес (п=41), в отдаленном периоде эффективность оценивалась у 41 из 50 пациентов, период отдаленного наблюдения колебался от 2 до 12 (5,7±3,6) лег Эффективность РЭО у больных ХОБЛ (п=41) и туберкулезом легких (п=34) оценивали по методу Каплана-Мейрз.
Результаты рентгенозндоваскулярнои окклюзии бронхиальных артерий
. Попытка выполнения ангиографии и РЭО бронхиальных артерий была предпринята у 10 больных. У двух из 10 пациентов не удалось выполнить селективную катетеризацию бронхиальных артерии вследствие их малого диаметра, ю-ча этого было невозможно оценить ангиографическую картину и выполнить РЭО В обоих случаях кровотечение остановилось на фоне консервативной терапии. У 8 из 10 больных (80%) на ангиограммах была выявлена умеренная гиперплазия бронхиальных артерий, гиперваскулярігация в зоне поражения. Кроме этого, у одной пациентки были выявлены аневризмы правой и левой бронхиальных артерий, а еще у одного пациента межартериальные анастомозы с правой подключичной артерией (рис. 18). Эмболизация была успешна у всех 8 больных с непосредственной остановкой кровотечения во всех случаях.
Таким образом, у больных пневмонией выяснялись только косвенные признаки кровотечения. Осложнение развилось у одного пациента (12,5%). РЭО бронхиальных артерий обеспечила непосредственную остановку кровотечения во всех случаях. Повторные вмешательства позволили эффективно купировать рецидив кровотечения.
Пациенты с абсцессом легкого. Попытка выполнения ангиографии и эмболизации была предпринята у 6 больных. На бронхиальных ангиограммах во всех 6 наблюдениях выявлялись умеренная гиперплазия бронхиальных артерий и локальная гиперваскуляризация в зоне поражения.
Эмболизация была технически успешной и эффективной у 3 из 6 больных, В течение всего периода наблюдения (от 6 до 11 лет) рецидивов кровотечения не отмечалось. Осложнение после вмешательства наблюдали водном случае (епинальный инсульт).
Таким образом, РЭО удалось выполнить у пациентов с хроническим абсцессом легкого. На ангиограммах были выявлены только косвенные признаки кровотечения Вмешательство обеспечило непосредственную остановку кровотечения и сохранило свою эффективность в отдаленном периоде. Больные хроническим бронхитом. Попытка выполнения ангиографии бронхиальных артерий и РЭО была предпринята у 7 больных. Она не удалась у четырех больных. У двух из них, 61 и 73 лет, мы не смогли катетеризировать устья бронхиальных артерий вследствие выраженных атеросклеротических изменений стенок аорты. Еще у двух пациентов, 48 и 47 лет, катетеризация левых бронхиальных артерий была технически неосуществима вследствие их малого диаметра. У всех четырех больных кровотечение остановилось на фоне проводимой консервативной терапии. Селективная катетеризация бронхиальных артерий удалась у 3 из 7 пациентов. На бронхиальных ангиотраммах прямых признаков кровотечения не выявили. Косвенные признаки в риде гиперплазии бронхиальных артерий и диффузной гиперваскуляризации, были слабо выражены. РЭО была технически успешной и эффективной у всех грех больных. Осложнений не было. В течение всего срока отдаленного наблюдения (от 5 до 8 лет) рецидива кро&отечениа не наблюдали. Таким образом, успешная РЭО бронхиальных артерий у трех пациентов с хроническим бронхитом обеспечила постоянный гемостаз. Однако в четырех случаях (67%) попытка РЭО оказалась технически неосуществимой. Пациенты с бронхоэктатической болезнью. На ангиограммах трех пациентов с бронхоэктатической болезнью выявлялась выраженная гиперплазия бронхиальных артерий, гиперваскуляризация з зоне бронхоэктазов. У одной больной мы наблюдали экстраразацию рентгеноконстрастного вещества
Непосредственная остановка кровотечений была достигнута во всех трех случаях. Осложнений не было. Рецидива кровотечения не наблюдалось, а через 1 мес в плановом порядке у всех пациенток было выполнено оперативное лечение по поводу бронхоэктазов. Больные раком легкого. На бронхиальных ангиограммах у Н больных раком легкого наблюдали умеренную гиперплазию бронхиальных артерий, гиперваскуляризацию в зоне поражения и расширенные межартериалщые шунты (рис. 19). Симптома экстразазации рентгеноконтрастного вещества не было выявлено ни в одном случае.
РЭО бронхиальных артерий не провели у 20 из 116 (17,2%) пациентов: у 13 не удалось выполнить катетеризацию бронхиальных артерий и у 7 - достичь стабильного положения катетера. Частота технических неудач зависела от характера основного заболевания, которое определяло степень гиперплазии бронхиальных артерий, и колебалась от В г
Все осложнения, за исключением последнего, наблюдались при использовании жидких эмболизирующих препаратов: 3% тромбовара и 96% этанола. В качестве эмболизируюшего материала 3% тромбовар применяли в течение двух лет, с 1991 по 1992 г. При введении препарата в артерию происходила ее быстрая надежная окклюзия, однако в 4 из 7 случаев наблюдались осложнения, в том числе два спинальных инсульта (табл. 5, наблюдения I, 3). В связи с этим от применения 3% тромбовара мы отказались. Этиловый спирт использовали для эмоолизации у 9 пациентов, из них осложнения развились у двух пациентов; спинальный инсульт (табл. 5, наблюдение 2) и односторонний парез голосовых связок (табл. 5, наблюдение 4). У всех трех пациентов со спиналызым инсультом эмболизируюший препарат вводили в правый межреберно-бронкиаяьиый ствол (табл. S, наблюдения I- 3). Ни у одного из больных на ангиограммах передняя епинадьная артерия не визуализировалась Ново каймовая проба во всех трех случаях была отрицательная. Клиника инсульта развивалась либо во время вмешательства, либо в течение первых суток. Пациенты отмечали слабость в нижних конечностях, потерю поверхностной чувствительности при сохранении глубокой, расстройства функции тазовых органов (острая задержка мочи). Лечение проводилось в условиях специализированного неврологического отделения. На фоне проводимой терапии у всех пациентов восстановились функция тазовых органов и поверхностная чувствительность, но сохранялись явления пареза нижних конечностей. В последующем все пациенты проходили курсы реабилитации в условиях неврологического отделения
Осиплость голоса после вмешательства наблюдалась у двух пациентов {табл. 5, наблюдения 4. 5). При осмотре отоларинголога был диагностирован односторонний парез голосовых связок. На фоне проводимой терапии функция голосовых связок полностью восстановилась в течение последующих 10 дней.
Таким образом, при использовании жидких эмболизирующих веществ осложнения развились у 5 из 16 пациентов (31,3%) после вмешательства, что свидетельствует о высоком риске их применения при РЭО бронхиальных артерий.
![Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных с механической желтухой опухолевой этиологии [Электронный ресурс]](/i/i/4420/177749.png "Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных с механической желтухой опухолевой этиологии [Электронный ресурс] Козлов Алексей Владимирович")
