Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления о тактике лечения больных с маточными кровотечениями различной этиологии ... 10
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 33
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.2. Методы исследования 38
Глава 3. Использование эмболизации маточных артерий в лечении больных миомой матки, злокачественных заболеваниях тела и шейки мат ки, осложненных кровотечением 42
3.1. Эмболизация маточных артерий у больных миомой матки до 12 недель беременности, осложненной кровотечением 42
3.2. Эмболизация маточных артерий у больных миомой матки больших (13-20 недель беременности) и гигантских (21-38 недель беременности) размеров, осложненной кровотечением 53
3.3. Морфологические исследования миомы матки и маточных артерий после эмболизации маточных артерий 64
3.4. Эмболизация маточных артерий у больных со злокачественными заболеваниями тела и шейки матки, осложненных кровотечением 84
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 89
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Клиническая характеристика больных
- Эмболизация маточных артерий у больных миомой матки до 12 недель беременности, осложненной кровотечением
- Эмболизация маточных артерий у больных миомой матки больших (13-20 недель беременности) и гигантских (21-38 недель беременности) размеров, осложненной кровотечением
- Морфологические исследования миомы матки и маточных артерий после эмболизации маточных артерий
Введение к работе
Маточные кровотечения остаются актуальной проблемой в ургентной гинекологии, в структуре причин смертности у больных кровотечения,составляют 20 - 24%< (В.И.Кулаков и соавт., 2001; Л.ВіАдамян и соавт., 2004; A. Shander., 1998).
Кровотечение является одним из основных симптомов таких распространенных заболеваний, как миома матки, эндометриоз тела матки и. их сочетание, гиперпластические заболевания эндометрия, злокачественные заболевания-тела и шейки матки. Консервативные методы остановки кровотечения, гормональная терапия и малоинвазивный метод - гистероскопия с последующим выскабливанием слизистой тела матки, не всегда приводят к желаемому результату.
Одним из методов остановки кровотечения является перевязка внутренних подвздошных артерий, но операция, как правило, обеспечивает лишь кратковременный гемостаз, так как из-за быстрого развития коллатералей возникает рецидив кровотечения (М.А. Курцер и соавт., 2005).
Ведущим методом остановки кровотечения остается хирургическое удаление источника кровотечения. Оперативные вмешательства по поводу заболеваний, течение которых осложнилось кровотечением, составляют от 25 до 50% от числа всех выполняемых оперативных вмешательств. Поэтому продолжается поиск эффективных и более щадящих методов остановки маточного кровотечения (Д.В.Овчаренко 2001).
В настоящее время все более широкое применение находит метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных артерий, который рассматривается как альтернатива существующим способам.
Ведущую роль в разработке практического применения эмболизации маточных артерий (ЭМА) сыграла группа французских исследователей во главе с J.H.Ravina. В 1994 году J.H.Ravina сообщал об ЭМА, проведенной с целью уменьшения интраоперационной кровопотери при выполнении консервативной миомэктомии (J.H.Ravina et al., 1994). В первое время ЭМА применялась, как
альтернатива хирургическому лечению у больных с высоким риском оперативного вмешательства, злокачественными заболеваниями, или при отказе пациенток от операции. В настоящее время ЭМА рассматривают, как самостоятельный и достаточно эффективный метод в лечении больных миомой матки (Y.Yamashita et al.,1994). В США и Великобритании накоплен опыт использования данной методики, особенно при лечении симптомньтх лейомиом (P.R.Burn et al.,2000). В последние годы и в отечественной литературе имеются сообщения об использовании ЭМА в лечении миом матки (Г.М. Савельева и соавт., 2004). Авторы полагают, что ЭМА является альтернативой оперативному лечению миомы матки, как органосохраняющая операция. Кроме того, ЭМА использовали с целью остановки кровотечения при злокачественных заболеваниях тела и шейки матки (С.Н. Наврузов и соавт., 2005). Однако, эндоваскуляр-ный гемостаз с помощью ЭМА не нашел еще широкого применения для остановки маточных кровотечений.
В настоящее время не определены четкие показания к выполнению ЭМА при миомах матки, осложненной кровотечением и постгеморрагической, анемией с учетом размеров опухоли.
Не достаточно изучены патоморфологические изменения в опухолях и тканях органов после выполнения ЭМА в постэмболизационном периоде, нет оценки структурных основ гемостаза.
Таким образом, учитывая недостатки применяемых в клинической практике методов лечения больных миомой матки, злокачественными заболеваниями тела и шейки матки, осложненных кровотечением и постгеморрагической анемией, разработка и внедрение новых способов лечения этих заболеваний является-актуальным.
Цель работы Повысить эффективность лечения больных миомой матки, злокачественными заболеваниями тела и шейки матки, осложненных кровотечением и постгеморрагической анемией, используя эмболизацию маточных артерий.
Задачи
Определить показания к выполнению ЭМА у больных миомой матки, злокачественными заболеваниями тела и шейки матки III - IV стадии, осложненных кровотечением.
Определить оптимальный способ ЭМА для проведения эндоваскулярного гемостаза при маточных кровотечениях различной этиологии.
Разработать тактику ведения больных миомой матки, осложненной кровотечением в зависимости от размеров опухоли.
Изучить патоморфологические и структурные изменения в опухолях и тканях удаленных органов после ЭМА.
Основные положения, выносимые на защиту
ЭМА, обладает стойким и быстрым гемостатическим эффектом, при миомах матки до 12 недель, осложненных кровотечением и анемией, поэтому ее можно рассматривать, как органосохраняющее вмешательство и альтернативу гистерэктомии.
Использование ЭМА позволяет получить стойкий гемостаз у больных миомой матки больших и гигантских размеров, осложненной кровотечением и постгеморрагической анемией, провести им адекватную предоперационную подготовку, уменьшить объем предполагаемой интраоперационной кровопоте-ри.
Морфологические изменения в тканях опухоли и маточных артериях зависят от сроков постэмболизационного периода и применяемого эмболизи-рующего средства.
Научная новизна
Доказано, что использование ЭМА у больных миомой матки до 12 недель беременности, осложненной кровотечением можно рассматривать как органосохраняющее вмешательство и альтернативу гистерэктомии.
Подтверждено, что использование ЭМА при миомах матки, (больших и гигантских размеров), осложненных кровотечением и постгеморрагической анемией является этапом предоперационной подготовки и способом уменьшения предполагаемой интраоперационной кровопотери.
Доказана целесообразность выполнения ЭМА при злокачественных заболеваниях тела и шейки матки ПГ- IV стадии, осложненных кровотечением для проведения симптоматической терапии у онкологов.
Впервые было проведено морфологическое изучение изменений в матке и маточных артериях при различной локализации узлов и размеров миомы, осложненных кровотечением в зависимости от длительности постэмболизацион-ного периода и характера эмболизирующих средств.
Практическая значимость исследования
Использование ЭМА у больных миомой матки до 12 недель беременности, осложненной кровотечением, позволяет получить стойкий- гемостатиче-ский эффект, являясь альтернативой хирургическому лечению и органосохра-няющей операцией.
Применение ЭМА у больных миомой матки больших (соответствующих 13-20 неделям беременности) и гигантских (соответствующих 21-38 неделям беременности) размеров, осложненной' кровотечением и постгеморрагической анемией позволяет провести предоперационную подготовку, способствует уменьшению объема предполагаемой,интраоперационной кровопотери.
Выполнение эндоваскулярного-гемостаза методом ЭМА позволяет больным со злокачественными заболеваниями тела и шейки матки, осложненных кровотечением и постгеморрагической анемией продолжитьсимптоматическую терапию у онкологов.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в практику отделения острых гинекологических заболеваний НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. Опубликовано информационное письмо и рационализаторское предложение.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на научно-практических конференциях: 3-й республиканской. научно-практической; конференции; «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: проблемы кровотечений в экстренной медицине» (Ташкент, 2003); научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (Москва, 2003); седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой' хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН: с Всероссийской конференцией. молодых ученых (Москва, 2003); 6-й научно-практической конференции «Диагностика и лечение; нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» ГВКГ МВД России (Москва^2004).2-ом Российском съезде интервенционных кардиоангиологов ' (Москва, 2005); научно-практической конференции «Научные достижения и перспективы-неотложной гинекологии» (Москва, 2006); Невский Радиологический Форум «Новые Горизонты». Санкт-Петербург,2007; на расширенном заседании ППК № 1 «Заболевания органов брюшной полости и малого таза» НИИ СП им. Н.В.Склифосовского от 22 января 2008 года.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практические рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 110 отечественных и 104 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 5 таблицами, 32 рисунком.
Автор выражает благодарность:
научным руководителям д.м.н. Н.И. Тихомировой и д.м.н. Г.Е. Белозерову, профессору ГЛ. Титовой, ведущему научному сотруднику отделения патологической анатомии (руководитель - профессор И.Е. Галанкина) за помощь, в выполнении работы по морфологическому исследованию, всем сотрудникам отделения острых гинекологических заболеваний, в частности, заведующей отделением В.И. Ивановой, а так же сотрудникам отделения ангиографии и эндоваску-лярной хирургии, в частности, старшему научному сотруднику, к.м.н. Н.Р Черной за помощь в выполнении работы и внедрении методики селективной ангиографии для проведения эндоваскулярного гемостаза при маточных кровотечениях различной этиологии в практическую деятельность отделения острых гинекологических заболеваний.
Клиническая характеристика больных
В соответствии с целью и задачами исследования проведено комплексное клинико-лабораторное исследование и лечение 103 пациенток, находившихсяв отделении острых гинекологических заболеваний НИИ СП им. Н.В.Єклифосовского по поводу миомы матки, а также злокачественных заболеваний тела и шейки матки
Распределение пациенток по возрасту представлено в таблице 1.
Возраст больных колебался от 31 года до 77 лет. В репродуктивном возрасте находилось 7 (6.8%) пациенток, в постменопаузальном возрасте 11 (10,7%) и наибольшее число составили женщины пременопаузального и мено-паузального возраста 51 (49,5%) и 34 (33%) соответственно.
Основными клиническими симптомами у всех больных при поступлении явились: меноррагии, метроррагии и контактные маточные кровотечения, постгеморрагическая анемия, болевой синдром и нарушения функций соседних органов. Все пациентки предъявляли жалобы на наличие маточного кровотечения, слабость, головокружение, одышку, мелькание «мушек» перед глазами, шум в золах, быструю утомляемость и снижение трудоспособности.
Маточные кровотечения у 38 (36,9%) пациенток были связаны с менструальным циклом, 65 (63,1%) пациенток страдали ациклическими кровотечениями. По поводу маточного кровотечения 61 (59,2%) больной ранее были выпол нены два и более лечебно-диагностических выскабливаний эндометрия с последующим гистологическим исследованием.
У больных миомой матки размеры (в соответствии с неделями беременности) опухоли колебались от 8 до 38 недель беременности (рис. 1).
Миома матки размером от 8 до 12 недель беременности была у 39 (60%) больных. Миома матки больших размеров (13-20 недель беременности) диагностировали у 15 (23 %) пациенток. Гигантские миомы больше 20 недель беременности встретились у 11 (17 %) больных. Следует подчеркнуть отсутствие регулярного наблюдения в женской консультации 14 (21,5%) больных, поэтому при их госпитализации впервые были выявлены опухоли матки больших и гигантских размеров.
На клинические проявления миомы матки, прежде всего, влияет локализация узлов миомы матки (табл.2).
Как видно из данных представленных в таблице, интрамуральная локализация узлов миомы-матки выявлена в 33 (50,8%) наблюдениях. Субсерозная локализация узлов - у 3 (4,6%), субмукозная-или интрамуральная с центропеталь-ным ростом была в 8 (12,3%) наблюдениях. Множественная миома матки с со-четанной локализацией узлов была диагностирована у 21 (32,3%) больной.
Причиной маточного кровотечения у 38 (36,9%) больных явились злокачественные заболевания тела и шейки матки III - IV стадии.
При исследовании периферической крови в момент поступления у всех больных была выявлена анемия различной степени тяжести: легкой (концентрация НЬ от 110 до 90 г/л), средней (концентрация НЬ от 90 до 70 г/л) и тяжелой (концентрация НЬ менее 70 г/л) (по классификации М.М. Шехтмана, [108].). Распределение больных по тяжести постгеморрагической анемии представлено на рис. 2.
На основании анализа лабораторных данных, представленных на рисунке у больных была диагностирована постгеморрагическая анемия, преимущественно средней - 45 (43,7%) итяжелой - 19 (18,5%) степени тяжести. Анемия легкой степени тяжести выявлена у 39 (37,8%) больных.
Эмболизация маточных артерий у больных миомой матки до 12 недель беременности, осложненной кровотечением
Данную группу составили 39 больных миомой матки до 12 недель беременности, осложненной кровотечением. Распределение обследованных больных в зависимости от размеров миомы матки представлено на рисунке 3.
Как видно из представленных данных рисунка, размеры миомы матки 5 -6 недель беременности были у 5 (12,8%) больных; 7-9 недель беременности выявлены в 20 (51,3%) наблюдениях; 10 - 12 недель беременности имели 14 (35,9%) пациенток.
Из анамнеза известно, что больные состояли на учете у гинеколога от 6 месяцев до 6 лет. От 6 месяцев до года наблюдалось в женской консультации 10 (25,6%) больных, от 2 до 5 лет -17 (43,6%) и 6 лет - 12 (30,8%) пациенток.
При обследовании у больных данной группы отмечено сочетание основного заболевания с другой гинекологической патологией. Распределение больных с учетом выявленной сочетанной патологии, представлено в таблице 4.
Как видно из данных таблицы, в 9 (23,1%) наблюдениях отмечено сочетание миомы и эндометриоза тела матки. Гиперпластические процессы эндометрия на фоне миомы матки выявлены у 27 (69,2%) больных, из них у 19 диагностировано наличие гиперплазии эндометрия, у 8 больных - полипы эндометрия. Сочетание миомы, эндометриоза тела матки и гиперпластического процесса эндометрия имели 3 (20,5%) пациентки.
В связи с наличием патологии эндометрия, вызывающей кровотечения 27 больным из 39 с гемостатической целью ранее выполнили выскабливания слизистой полости матки. Частота внутриматочных вмешательств у больных I группы колебалась от 2 до 5-й раз и более. До поступления в институт у 6 (22,2%) больных было выполнено 2 раза выскабливание слизистой матки; у 17 (63%) больных их выполняли 4 раза; более 5 внутриматочных вмешательств было у 4 (14,8%). Лечебно - диагностические внутриматочные вмешательства не выполняли в 12 (30,8%) наблюдениях (рис. 4).
По поводу гиперпластического процесса эндометрия, 27 (69,2%) больным из 39 в женской консультации проводили гормональную терапию с использованием различных препаратов таких, как: 17 - ОПК (17 оксипрогестерон-капронат), дюфастон, бусерелин. У 22 (81,5%) больных пременопаузального и менопаузального возраста гормональные препараты назначались в непрерывном режиме, а в 5 (18,5%) наблюдениях - с учетом менструального цикла.
Продолжительность проводимой гормональной терапии в условиях женской консультации у больных данной группы представлена на рисунке 5. Как видно из рисунка длительность гормональной терапии 3 месяца была у 8 (29,6%) больных. В течение 6 месяцев гормональную терапию получали 10 (37,1%) больных и 9 (33,3%) больных продолжительность приема гормональных препаратов была больше года. Следует отметить, что после окончания приема гормональных препаратов у больных возникал рецидив маточного кровотечения.
У 12 пациенток, имелись прямые противопоказания к проведению гормональной терапии, в связи с наличием тяжелой соматической патологии. Это варикозная болезнь нижних конечностей, которой страдали 8 больных. Онкологические заболевания, по поводу которых проведены радикальные оперативные вмешательства у 4 больных (рак щитовидной железы; рак печени; рак желудка).
При поступлении в институт ведущей жалобой у больных данной группы было наличие маточного кровотечения. Длительность последнего маточного кровотечения у больных данной группы варьировала, от 2-х до 20-и суток и интенсивность его была различна (рис.6). Продолжительность маточного кровотечения от 3-х до 10-и суток отметили 10 (25,6%) пациенток и в 3 (7,7%) наблюдениях кровотечение было в течение 2-х суток. Наибольшее число больных 26 (66,7%) имело кровотечение длительностью от 11-й до 20-и суток.
Эмболизация маточных артерий у больных миомой матки больших (13-20 недель беременности) и гигантских (21-38 недель беременности) размеров, осложненной кровотечением
У 26 больных миомой матки больших и гигантских размеров, осложнившейся кровотечением и развитием выраженной постгеморрагической анемии было показано оперативное лечение.
Больные второй группы в момент поступления предъявляли жалобы на головокружение, шум в ушах, «мелькание мушек» перед глазами и быструю утомляемость при физической нагрузке. При осмотре отмечалась, бледность кожных покровов и видимых слизистых, иктеричность склер, тахикардия (ЧСС от 100 до 110 ударов в минуту) и одышка (ЧДД 20 в минуту). Клинические проявления у больных миомой матки больших и гигантских размеров, осложненной кровотечением и развитием постгеморрагической анемии представлены в таблице .
Следует отметить отсутствие регулярного наблюдения больных данной группы в женской консультации. При этом неоднократные предложения врачей и указания на необходимость госпитализации, оперативного лечения больными отвергались. Давность основного заболевания от 5-й до 10-и лет отметили 12 (46,2%) пациенток. 14 (53,9%) пациенток не посещали женские консультации в течение 5 лет. Это представляло определенные трудности в оценке течения основного заболевания и развития его осложнений.
Распределение больных 2-ой группы в зависимости от величины (в соответствии с неделями беременности) миомы матки представлено на рисунке 12. Размеры миомы матки 13-20 недель беременности были выявлены в 15 (57,7%) наблюдениях. У 11 (42,3%) больных миома матки была гигантских размеров.
На клиническое проявление основного заболевания больных данной группы влияли количество и локализация узлов миомы. Множественную миому матки с различной локализацией узлов имели 20 (76,9%) больных. Локализацию узлов миомы матки субмукозную или интрамуральную с центрипетальным ростом выявили у 4 (15,4%) больных. Узлы миомы матки субсерозной локализации были отмечены в 2 (7,7%) наблюдениях.
При обследовании периферической крови концентрация НЬ варьировала от 36 до 98 г/л. Распределение больных по степени тяжести постгеморрагической анемии (рис.13). Обращает на себя внимание, что больные 2 -ой группы по сравнению с 1 - ой страдали постгеморрагической анемией средней (НЬ 89- 70 г/л) и тяжелой (НЬ 69 - 36 г/л) степени тяжести 15 (57,7%) и 6 (23,1%) соответственно. Легкая (НЬ 98 - 90 г/л) степень анемии была только у 5 (19,2%) пациенток.
Всем больным миомой матки больших и гигантских размеров, осложненной кровотечением, было показано оперативное лечение. Однако, принимая во внимание тяжесть состояния больных, обусловленное постгеморрагической анемией, сопутствующую патологию, проведение анестезиологического пособия и оперативного вмешательства имело высокий риск. Это явилось показанием к выполнению гемостаза, используя окклюзию маточных артерий для проведения предоперационной подготовки.
Эмболизация маточных артерий выполнялась в условиях ангиографиче-ской операционной. Сроки проведения эндоваскулярного вмешательства варьировали от 2-х часов до 5-й суток и более с момента поступления больных в институт и зависели от интенсивности кровотечения и состояния больных. ЭМА с целью гемостаза у 6 (23,1 %) больных выполнили в первые часы от момента поступления в связи с наличием обильного маточного кровотечения.
В связи с отсутствием обильного кровотечения 20 (76,9%) больным эндо-васкулярный гемостаз выполнен в более поздние сроки (от 5 суток и более). Тяжесть общее состояния 7(26,9%) больных требовало лечения в условиях pea нимационного отделения. По стабилизации общего состояния им выполнена эмболизация маточных артерий для проведения дальнейшей предоперационной подготовки. Остальным 13 (50%) пациенткам, проводили гемостатическую, ИТТ в условиях отделения. Эффект от проведенного консервативного лечения был непродолжительным и возникал рецидив кровотечения в связи с чем этим больным эндоваскулярный гемостаз был выполнен в более поздние сроки.
Гемостаз был достигнут у всех больных. Эндоваскулярные вмешательства у больных миомой матки больших и гигантских размеров осложненные кровотечением выполнены без осложнений. В раннем постэмболизационном периоде больные отмечали боли, которые купировались введением наркотических анальгетиков. Интенсивность болей зависела от размеров и локализации узлов миомы. Боли и повышение температуры тела до 39 С у больных сохранялись в течение 5 суток. Изучение результатов клинических исследований крови показали, что у 11 (58%) отмечался умеренный лейкоцитоз от ІОхІО9 до 12х109/л. Данные изменения были связаны с острой ишемией в опухолях. В постэмболизационном периоде больным проводили дезинтоксикационную, антибактериальную и антианемическую терапии.
На вторые сутки постэмболизационного периода у 5 (19,2%) больных было отмечено повышение температуры тела выше 39С, лейкоцитоз до 15-17-10% со сдвигом влево, появление острых болей в нижних отделах живота с выраженными симптомами раздражения брюшины, что явилось проявлением острых деструктивных изменений в узлах миомы матки. Ультразвуковое исследование органов малого таза подтвердили наличие отека и некроза узлов миомы матки. Этим больным в экстренном порядке по витальным показаниям выполнена экстирпация матки с придатками. Предоперационную подготовку от 7 до 10-и дней провели 11(42,3%) больным. Оперативное вмешательство на 14 - 16-е сутки постэмболизационного периода по поводу рецидива кровотечения выполнено в 8 (30,8%) наблюдениях. Причиной рецидива кровотечения явилось наличие патологии эндометрия (гиперплазия) или наличие узлов деформирующих полость матки.
Морфологические исследования миомы матки и маточных артерий после эмболизации маточных артерий
Приведем клинический пример тактики ведения больной с гигантской миомой матки, постгеморрагической анемией и рецидивом кровотечения на 16 сутки постэмболизационного периода.
Клинический пример № 4. Больная Б., 50 лет, и/б № 8611/03 поступила в институт с жалобами на длительные обильные месячные, слабость, головокружение. Наблюдается у гинеколога по поводу миомы матки с 1991 года, за последние 2 года врач женской консультации отметил быстрый рост опухоли до 26-28 недель беременности. Менструации в течение года обильные и длительные. По поводу вторичной анемии проводила лечение у терапевта. Из сопутствующих заболеваний больная отмечает хронический обструктивный бронхит вне обострения, гипертоническая болезнь II стадии, язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии, хронический гастрит, булъбит, варикозная болезнь нижних конечностей. Инвалид 2 группы. При поступлении состояние больной средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледные, ЧД14-15 в мин, ЧСС -100 ударов в минуту, АД 160/90 мм рт ст. При лабораторном исследовании показателей крови НЬ - 58 г/л., эр -1,8, Ht -19%, L - 5,2xl(f /л. При влагалищном исследовании: шейка деформирована старыми послеродовыми разрывами, чистая. Матка занимает всю брюшную полость, увеличена за счет множества узлов, при пальпации безболезненна. Придатки не определяются. Выделения темные кровянистые скудные.
УЗИ - органов малого таза: матка 22 х 13,5 х 9,2 см, миометрий неоднороден за счет миоматозных узлов в толще задней стенки диаметром 10,0 см, структура их неоднародная, в нижней трети тела на передней стенки 6,8 х 7,5 см неоднородной структуры, Полость расширена до 0,1см, отклонена к передней стенке, М-эхо 0,7 см. Яичники не лоцируются. При внутривенной уро-графии выявлена пиелоэктазия справа.
Учитывая у больной с гигантской миомой матки, вторичную анемию, сопутствующие заболевания целью выполнения ЭМА было осуществление гемостаза и уменьшение объема интраоперационной кровопотери, была проведена предоперационная подготовка, включающая в себя переливание компонентов алаген-ной крови, ИТТ, симптоматическую терапию (препараты железа внутривенно, витамины группы В). Под местной анестезией 0,5% - 20,0 раствора новокаина выполнена пункция правой бедренной артерии и катетеризация терминального отдела аорты. Выполнено ангиографическое исследование, при кото 63 ром выявлено, что правая и левая маточные артерии образуют в проекции матки сеть атипических сосудов (рис.19).
Ангиография маточных артерий, а, е- тазовая ангиография, состояние до и после эмболизацииматочных артерий; б, г- селективная ангиография правой и левой маточных артерий, видна сеть атипических сосудов; в,д маточные артерии не контрастируются, в просвете артерий визуализируются окклюзирующие спирали
Была выполнена поэтапная селективная катетеризация правой и левой маточных артерий. В последние были установлены по 2 окклюзирующие спирали (диаметром 3 мм и длиной 5 см). При контрольной ангиографии сеть патологических сосудов не контрастируется. У больной отмечались умеренной интенсивности боли в нижних отделах живота и повышение температуры тела до 37,6С в течение 4 суток. Эффект от проведенной терапии был положительный, но на 16 сутки постэмболизационного периода возник рецидив кровотечения больной была выполнена операция: экстирпация матки с придатками, интраоперационная кровопотеря не превысила 500 мл. Больная была выписана на 14-е сутки, в удовлетворительном состоянии.
Гистологическое заключение: множественные интрамуральные, субмукозная лейомиомы тела матки с тотальным некрозом всех узлов. Очаговый поверхностный некроз эндометрия с тромбозом сосудов, очаговая гиперплазия. Хронический сальпингит.
Таким образом, эндоваскулярный гемостаз у больных миомой матки больших и гигантских размеров, осложненных кровотечением и развитием постге
моррагической анемией средней и тяжелой степени тяжести, в нашем исследовании являлся этапом лечения и проведения предоперационной подготовки, а также для уменьшения объема интраоперационной кровопотери. Длительность предоперационной подготовки зависела от тяжести состояния больных, выраженности постгеморрагической анемии. Всем больным 2-ой группы под эндот-рахеальным наркозом была выполнена экстирпация матки с придатками. Длительность операции составляла в среднем 140 ± 20 минут, объем интраоперационной кровопотери не превысил 500 мл крови. Послеоперационный период протекал гладко. Больные были выписаны на 13 ± 0,5 сутки от момента оперативного вмешательства.
Учитывая отсутствие сведений, согласно источникам литературы о морфологических изменениях в опухолях после ЭМА с учетом длительности по-стэмболизационного периода и характера эмболизирующих средств. Полученные операционные материалы больных 2-й группы был исследован и подвергнут морфологическому изучению [Гл. 3.3]
Анализ данных морфологического исследования операционного материала больных 2-й группы проводили в соответствии со сроками постэмболизаци-онного периода. При макроскопическом изучении операционного материала в каждом наблюдении нами были изучены и описаны изменения в узлах опухоли, миометрия, эндометрия, маточных артериях и их ветвях.
Проведено морфологическое изучение операционного материала на 2-е сутки после выполнения ЭМА 5 больным. Показаниями к оперативному лечению в экстренном порядке у этих больных явилось появление клинических симптомов острых деструктивных изменений в узлах миомы матки.
Остановка кровотечения в 2-х наблюдениях была получена путем эмболизации маточных артерий окклюзирующими спиралями, и в 3 -х сочетанием окклюзирующими спиралями и микроэмболами (ПВА, гидрогель). Достижение гемостаза у больных было подтверждено, как контрольной ангиографией, так и клинически.
При макроскопическом исследовании удаленной матки с опухолью прицельно изучались маточные артерии, вскрытие которых проводилось по ребру матки с обеих сторон.
В случаях эмболизации сосудов окклюзирующими спиралями отмечалось спадение просвета сосудов, отсутствие тромбов при слабой визуализации ветвей маточных артерий. Морфологические изменения маточных артерий с использованием дополнительного гистохимического метода исследования выявило спадение просвета артерий разного калибра. Одни артерии имели складчатость стенки, сужение просвета, (утолщенной интимой), другие подушкообразные выбухания в просвет (рис 20 а, в). На поперечных срезах выявлялась фес-тончатость внутренней эластической мембраны и феномен «гиперэластоза» интимы. Интима была представлена в виде сетчатого расположения эластических волокон, разделяющих внутреннюю эластическую мембрану как бы на 2 слоя (рис 19 б). Эти морфологические изменения в стенке маточных артерий и ее крупных ветвей, подтверждали прекращение кровотока, в течение этих сроков наблюдения, при введении в просвет сосуда окклюзирующих спиралей.
В операционном материале (матки с опухолями) в случаях ЭМА микро-эмболами (ПВА или гидрогеля) макроскопическое исследование четко определяло наличие в просвете маточных артерий и их ветвей эмболизирующего средства белого или бурого цвета, напоминающего тромбы (рис 21). Гистологическое исследование выявило, наличие в широких просветах артерий губчатого вида микроэмболов с заполнением просвета между ними эритроцитами (рис 22 а,б). При использовании гидрогеля для эмболизации сосудов в их просвете определялись бесструктурные овальной и вытянутой формы образования, полностью заполняющие просвет сосуда (рис 22 в). В случаях тугого заполнения просвета эмболизирующим средством стенки артерий были истончены. Узкий слой интимы располагался над выпрямленным контуром внутренней эластической мембраны. В адвентиции отдельных артерий возникали реактивные воспаления в виде лейкоцитарной эозинофильной инфильтрации.
