Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Анатомия маточной и яичниковой артерии 11
1.2. Классификация форм миомы матки 15
1.3. Современные подходы к лечению миомы матки 16
1.4. Лучевая диагностика и лечение миом матки и маточных кровотечений
1.5. История развития эмболизации маточных артерий 20
1.6. История развития технологии выполнения ЭМА (обзор методик ЭМА)
1.7. Технология проведения ЭМА (Обследование, показания и противопоказания и процедура эмболизация маточных артерий)
1.8. Постэмболизационный синдром и осложнения ЭМА 31
1.9. Результаты эмболизации маточных артерий 32
1.10. Лучевая безопасность ЭМА 34
1.11. Экономическая эффективность при лечении больных с миомами матки и маточными кровотечениями
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Материал исследования 42
2.2. Методы исследования 48
2.2.1. Лучевые методы диагностики 48
2.3.Методики эмболизации маточных артерий 51
2.3.1. Стандартная техника катетеризации маточных артерий 51
2.3.1. Модифицированная техника эмболизации маточных артерий
2.4. Статистические методы 56
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Лучевая диагностика ЭМА 57
3.2. Сравнительная характеристика модифицированной и стандартной методики ЭМА
3.3. Постэмболизационный синдром 72
3.4. Осложнения ЭМА 74
3.5. Оценка лучевой нагрузки в зависимости от методики выполнения эмболизации маточных артерий
3.6. Методы снижения лучевой нагрузки при проведении рентгено- эндоваскулярного вмешательства
3.7. Оценка экономической эффективности в зависимости от методики выполнения эмболизации маточных артерий
Обсуждение полученных результатов 87
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список основной использованной литературы
- Классификация форм миомы матки
- Технология проведения ЭМА (Обследование, показания и противопоказания и процедура эмболизация маточных артерий)
- Стандартная техника катетеризации маточных артерий
- Сравнительная характеристика модифицированной и стандартной методики ЭМА
Классификация форм миомы матки
Конечные ветви (r.tubarius, r.ovaricus) маточной артерии с артерией яичника образуют анастомозы. Диаметр сосудов яичниково-маточных анастомозов порядка 500 микрон, что важно учитывать при проведении ЭМА. Также отмечен анастомоз маточной артерии с артерией круглой связки матки, являющейся ветвью a.epigastrica inferior (Nicholson Т., Ettles D., 2001).
Яичник кровоснабжается совместно из артерии яичника и маточной артерии в 30% случаев, исключительно из маточной артерии в 30%, только из яичниковой артерии в 40%. Маточные трубы кровоснабжаются маточными артериями в 60% , а артериями яичника только в 4% (Краснова И.А., Бре-усенко В.Г., Капранов С.А. и др., 2009).
Рост узлов лейомиомы матки сопровождается увеличением диаметра не только маточных, но и яичниковых артерий. Степень их гипертрофии, особенно у женщин с большой массой опухоли и матки, значительно превышает потребности кровоснабжения самих яичников (Гридасова В.Е., 2003; Савицкий Г.А., 2003).
При наличии лейомиомы матки четко удается выявить два артериальных контура в маточно-яичниковой циркуляции. Основной ствол маточной артерии дает яичниковую ветвь, которая напрямую анастомозирует с овариаль-ной артерией - это нижний контур - яичниковой артериальной циркуляции. Восходящая ветвь маточной артерии переходит в трубно-яичниковую ветвь, которая также анастомозирует с яичниковой артерией - это верхний контур маточно-яичниковой артериальной циркуляции (Капранов С.А., Бреусенко В.Г., Доброходова Ю.Э и др., 2007; Самойлова А.М., Коков Л.С., Ситкин И.И., Максутова Д.Ж., 2008).
Сосудистая сеть самого яичника также разнообразна и неоднозначна, яичник можно сравнить с кавернозным телом, в котором находится огромное количество артериоло-венулярных анастомозов и шунтов.
Предварительный анализ диагностических ангиограмм позволяет вы 14 явить особенности кровоснабжения миомы и выбрать оптимальный метод вмешательства (Капранов С.А., Бреусенко В.Г., Доброходова Ю.Э и др., 2007; Binkert C, Andrews R., Kaufman S., 2001; Kitamura Y., Ascher S.M., Cooper C. et al., 2005). Ангиографическая картина миомы не специфична. Вокруг миомы матки формируется аномальная сосудистая сеть, состоящая из извитых сосудов, обильно васкуляризирующих ткань миомы (Дайе М.М., Ниаури Д.А., Рыжков В.К., Сергеева И.В., 2005; Арютин Д.Г., 2011; Goodwin S.C., McLucas B., Lee M. et al., 1999).
При возникновении миомы усиленный кровоток в матке сопровождается значительным расширением маточных артерий, что облегчает их идентификацию и селективную катетеризацию. Бывают случаи, что даже после увеличения размера матки при миоме, маточные артерии остаются достаточно небольшого диаметра, склонны к спазму (Bratby M.J., Ramachandran N., Sheppard N., et al., 2007). Они часто отходят под углом и могут быть значительно извиты на всем протяжении. Проблема катетеризации усложняется и из-за наслоения других артерий таза, которые затрудняют определение маточных артерий при рентгеноскопии (Бобров Б.Ю., Капранов С.А., Бреусенко В.Г. и др., 2007).
Матка получает обширное кровоснабжение из маточных артерий, которые являются ветвью внутренних подвздошных артерий, а также кровоснаб-жаются за счет коллатерального кровообращения (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2004; Волков О.И., Самойлова Т.Е., Коков Л.С., 2004; Ravina J., Herbreeau D., Ciraru-Vigneron N. et al., 1995). У женщины, не имеющей миому матки, маточные артерии не визуализируются при ангиографии артерий таза (Binkert C., Andrews R., Kaufman S., 2001). При миоме маточные артерии, как правило, расширены, извиты и хорошо визуализируются при селективной ангиографии (Allen D., O Brien T., Tiptaft R., Glass J., 2005; Pelage J.P., Faucon-nier A., 2005). Маточную артерию делят на три сегмента. Первый сегмент проходит около боковой стенки малого таза, второй сегмент располагается в параметрии, третий сегмент, направляется к маточной трубе через боковую стенку матки. У маточной артерии определяют несколько ветвей: цервико -влагалищная ветвь, кровоснабжающая влагалище и шейку матки, мочеточни-ковая ветвь, кровоснабжающая дистальную часть мочеточника, маточные внутренние ветви и основные ветви, кровоснабжающие миометрий и дно матки (Гридасова В.Е., 2003). Примерно в 9% случаев цервико-влагалищная ветвь может отходить от внутренней подвздошной артерии. Яичниковые и средние трубные ветви являются продолжением маточной артерии. В 10% случаев яичниковые артерии кровоснабжают дно матки. Яичниковые артерия - парная артерия, в 83% случаях отходит от передней поверхности брюшного отдела аорты. Так же яичниковые артерии в 17% случаях могут отходить от проксимальных сегментов почечных артерий или из других тазовых артерий (Гридасова В.Е., 2003; Мухамедьянов И. Ф., 2010).
Яичники кровоснабжаются от маточной артерии и от ветвей образующие яичниковое и трубное артериальное сплетение. Яичниковая артерия в 40 % случаев кровоснабжает сам яичник, в 30% случаев яичник питается из ве-тыей яичниковой и маточной артерии. В 10% женщин основным источником кровоснабжения яичников является маточная артерия. Определение замкнутых анастамозов который обеспечивает коллатеральный кровоток яичников исключает эмболизацию артерий кровоснабжающих яичник. Но только в 15% случаях возможно обнаружение маточно-яичниковых анастамозов при селективной ангиографии (Гридасова В.Е., 2003; Binkert C., Andrews R., Kaufman S., 2001; Dixon S., Tapping C.K, Chuah P.S. et al., 2012).
Технология проведения ЭМА (Обследование, показания и противопоказания и процедура эмболизация маточных артерий)
В последние годы наметилась отчетливая тенденция к значительному возрастанию частоты выявления таких заболеваний как миома матки, осложненная кровотечением и постгеморрагической анемией у (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Курцер М.А. и др., 2007; Олейникова О.Н., 2008; Haddad L., Delli-Bovi L., 2009). И наиболее распространенным методом лечения миомы матки и маточных кровотечений является хирургический (Сметник В.П., Бу-тарева Л.Б., Гус А.И., Дан В.Н., 2005; Tropeano G., Amoroso S., Scambia G., 2008).
Вместе с тем, методом выбора для многих пациенток является консервативное лечение (Levy B.S., 2008; Kasum М., 2009; Sabry M., Al-Hendy A., 2012). Внедрение в клиническую практику новых лекарственных средств и малоинвазивных органосохраняющих технологий, сравнимые по эффективности к гистерэктомии и не имеющих побочных эффектов, является альтернативным лечением миомы матки и маточных кровотечений (Kahn V., Fohlen A., Pelage J.P., 2011; Mara M., Horak P., Kubinova K. et al., 2012).
Современным подходом лечения миомы матки, осложненной геморрагическим синдромом, следует считать органосохраняющую операцию - эм-болизацию маточных артерий (ЭМА) (Жукова Н.П., Дейкало Н.С., Арестова И.М. и др., 2010; Ситкин И.И., 2011; Nicholson Т., Ettles D., 2001; Moss J.G., Cooper K.G., Khaund A. et al., 2011).
Диагностика миомы матки базируется на совокупности жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, а также результатов специальных инструментальных методов. Клиническая картина зависит как от размера миомы, так и от локализации узлов (Капустина И.Н., Сидорова И.С., 2001; Шевченко Н.А., 2007).
Основными клиническими проявлениями миомы матки являются: ме-норрагии, метрораггии; болевой синдром (в нижних отделах живота и в пояснице); увеличение размеров матки, четко определяемые миоматозные узлы; нарушение функции соседних органов; нарушение репродуктивной функции; осложненное течение наступившей беременности (Гарипов Р.М., Кулавский В.А., Пирогова В.И. и др., 2009; Laughlin S.K., Stewart E.A. 2011; Kheda Amitha Vikrama S., Ramamurthy С., 2012; Khan A.T., Shehmar M., Gupta J. K., 2014).
Наиболее частым симптомом миомы является - маточное кровотечение, проявляющееся в виде меноррагии (обильные и длительные менструальные кровотечения) и метроррагии (ациклические кровотечения) или менометрор-рагии (Вихляева Е.М., 2004; Рыжков В.К., 2005; Spies J.B., Myers E.R., Worthington-Kirsch R. et al., 2005). Патологическая кровопотеря встречается почти у 50% женщин, имеющих это заболевание (Антропова Е.Ю., Тухва-туллина Л.М., 2006; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А. и др., 2010; Elito J.J., Araujo E.J., Martins Santana E.F. et al., 2013).
Причиной маточных кровотечений являются увеличение размеров матки и, соответственно, площади эндометрия, снижение сократительной способности миометрия, нередко сопутствующая миоме гиперплазия эндометрия, нарушение венозного оттока (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А. и др., 2009; Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Краснова И.А., и др., 2009; Абишев Б.Х., 2012; Chrisman H.B., Saker M.B., Ryu R.K. et al., 2002). Интенсивность маточного кровотечения определяется локализацией миоматозного узла, а не его величины (Bernardo A., Gomes M.T., Castro R.A. et al., 2011). Нормальная менструальная кровопотеря составляет около 60-80 мл; ее увеличение приводит к развитию постгеморрагической анемии, часто обнару 19 живаемой у больных с данной патологией (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Курцер М.А. и др., 2009). Хроническая постгеморрагическая анемия является показанием к выполнению гистерэктомии более чем у 70% больных, страдающих миомой матки (Бурлев В.А., Коноводова Е.Ф., Барабанова О.Э., 2004; Abdel-Rahman M.Y., Sabry M., Al-Hendy A. 2012).
Обследование больных миомой начинается с анамнеза и объективных данных осмотра. Следующим этапом постановки диагноза миомы матки является ультразвуковое сканирование органов малого таза. Это высокоинформативный, безопасный, доступный метод (Гурьева В.А., Карпенко А.А., Борисова О.Г., 2004; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Голова Ю.А. и др. 2006). Для диагностики заболевания выполняют трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование органов малого таза (Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Калмыкова Н.А., 2009). Метод позволяет определить локализацию, величину, расположение, структуру миоматозных узлов (Brill I., 2009; Omari E.A., Var-ghese T., Kliewer M.A., 2012). Ультразвуковыми критериями миомы матки являются: увеличение размеров матки, деформация ее контуров и появление в стенках матки (или в ее полости) округлой или овальной формы структур с меньшей акустической плотностью, чем у неизмененного миометрия (Ryu R.K., Chrisman H.B., Omary R.A. et al., 2001; Naguib N.N., Nour-Eldin A., Serag-Eldin F. et al., 2012). Метод применяется как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2001; Кулаков В.И., Прилепской В.Н., Радзинско-го В.Е., 2006). Допплерография при УЗИ помогает получить информацию о кровообращении в узле, позволяет прогнозировать динамику роста узла и его структурные изменения (Капустина И.Н., Сидорова И.С., 2001; Озерская И. А., 2005; Brill A.I., 2009).
Большое значение в настоящее время при определении тактики ведения больных миомой матки уделяется магнитно-резонансному исследованию (Burn P.R., McCall J.C., Chinn R.J. et al., 2000.,Yoon S-W., Kim K.A., Kim S.H., Lee J.T., 2010). Достоинствами метода являются отсутствие рентгеновского излучения с исчерпывающей морфологической и топической характеристикой миомы и самой матки (Юрасов И.В., 2003; Mori K., Shiigai M., Ueda T. et al., 2008). В частности, при исследовании до и после лечения выявлено, что размеры миомы с высокой интенсивностью сигнала в T-взвешенном изображении после эмболизации маточных артерий уменьшаются незначительно (Гришин И.И. 2005; Rabinovici J., David M., Fukunishi H. et al., 2010). Некоторые авторы усиление сигнала в T-взвешенном изображении связывают со спонтанной геморрагической дегенерацией миомы (Reena C., 2000; Kim M D., Lee H.S., Lee M.H. et al., 2010). Небольшой клеточный компонент таких опухолей предполагает незначительное влияние эмболизации на размеры узла. В свою очередь, наблюдалась существенная редукция диаметра миомы с высокой интенсивностью сигнала - в Т2 - взвешенном изображении (Абишев Б.Х., Алиакпаров М.Т., Тажибаев Д.М., Питель Е.С., 2014; Burn P., McCall J., Chinn R., et al., 2000 Voogt M.J., Trillaud H., Kim Y.S. et al., 2012).
Вместе с тем, следует учитывать, что использование магнитного резонанса для диагностики миомы и проведения контроля за лечением, в значительной степени повышает общую стоимость процедуры без значимого влияния на успех вмешательства (Голухов Г.Н., Мишиева О.И., Голова Ю.А. и др., 2010; Bratby M.J., Hussain F.F., Walker W.J., 2008).
Стандартная техника катетеризации маточных артерий
Приводим клинический пример больной миомой матки, осложненной кровотечением и развитием постгеморрагической анемии из первой группы больных прошедших эмболизацию маточных артерий по модифицированной методике.
Клинический пример №1. Больная В., 37 лет поступила с жалобами на обильные кровянистые выделения из наружных половых органов в течение 6 месяцев. Миома матки малых размеров впервые обнаружена с июля 2010 г. Отмечает рост миоматозного узла в течение последнего года. По поводу менометроррагии выполнялось лечебно-диагностическое выскабливания слизистой тела матки. При гистологическом исследовании выявляли железисто-кистозную гиперплазию эндометрия в связи с чем, проведен курс гормональной терапии (бусерелин), продолжительностью по 4 недель. Из сопутствующих заболеваний: анемия 1 ст. При лабораторном исследовании крови при поступлении 17 января 2012 г.: показатели НЬ -105 г/л, Er-4,20 10в 12/л, L=7,0x 10 9 /л., СОЭ - 8 мм/ч. Гинекологический статус: Наружные половые органы сформированыправильно. Вагинальный осмотр: влагалище не рожавшей. Тело матки в AFV. Увеличена до 10 недель беременности за счет множественных миоматозных узлов, бугристая, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены. Выделения из половых путей кровянистые умеренные.
При УЗИ органов малого таза УЗИ ОМТ от 19.05.2014г. Тело матка размерами: 76х70х82 мм, контуры матки ровные, эхоструктура миометрия неоднородная. В передней стенке визуализируется интерстициальный узел, деформирующий эндометрий, размерами 55 51 56 мм, объемом 82 мл с наличием выраженного кровотока.
Диагноз: Менометроррагия на фоне множественной миомы тела матки больших размеров с центрипетальным ростом одного из узлов.
Учитывая продолжающееся кровотечение, неэффективность гормональной терапии и лечебно - диагностическое выскабливание эндометрия с целью гемостаза выполнена ЭМА. Название операции: ангиография и эмболизация левой и правой маточной артерий по модифицированной методике.
Дата операции 19.01.2012 г. 9 ч.00 мин. - 9 ч. 20 мин., продолжительность 20 мин. Режим работы ангиографического комплекса DSA 4. Катетеризация маточных артерий проводилась без ангуляций.
Продолжительность рентгеноскопии 6,6 мин. Продолжительность рентгенографии 21 сек. Лучевая нагрузка: 406 mGy (рис. 22).
Протокол операции: Под местной анестезией 0,5% - 20,0 ml. раствора новокаина выполнена пункция правой бедренной артерии и катетеризация правой общей бедренной артерии. Одномоментно по модифицированной методике, катетер Roberts по гидрофильному проводнику селективно проведен в горизонтальные сегмент маточной артерии. Поэтапно проведена ангиография правой и левой маточных артерий, путем введения низкоосмолярного контрастного вещества.
На ангиограммах правой и левой маточных артерий выявляется миома матки больших размеров с выраженным перифиброидным сосудистым сплетением. Преимущественное кровоснажение матки из бассейна правой маточной артерии. При проведении ангиографии брюшной аорты и таза дополнительные источники кровоснабжения не выявлено. Проведена селективная эмболизация маточных артерий эмболизирующими эмбосферами, размерами от 500-700 микрон. На контрольных ангиограммах маточных артерий: стаз контраста в дистальных сегментах маточных артерий. Эмболизация признана достаточной. Катетр, интродьюсер удалены, Гемостаз, асептическая повязка. Рентгеновский контроль эффективности эмболизации (рис. 23). Постэмболизационный синдром легкой степени. Жалобы на боли средней интенсивности в нижних отделах живота. Назначены анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства, без назначения наркотических анальгетиков. Болевой синдром купирован.
Сравнительная характеристика модифицированной и стандартной методики ЭМА
Преимущества выполнения ЭМА по модифицированной методике: возможно использование катетера Roberts любого производителя, снижение времени рентгеноскопии, использование интродюссера менее 6 F, снижение лучевой нагрузки на больного и операционную бригаду, снижение времени проведения катетеризации маточных артерий, снижение количества катетеров затрачиваемого на операцию, снижение количества контрастного вещества на операцию.
Недостатки выполнения ЭМА по модифицированной методике: ограничение использования при остром угле отхождения общих подвздошных артерий, выраженная извитость подвздошных артерий.
Модифицированная техника катетеризации маточных артерий позволяет своевременно изменить технику проведения ЭМА и адекватно контролировать течение операции при необходимости.
Учитывая множество положительных моментов при проведении эмбо-лизации маточных артерий по модифицированной методике, в отделении ан-гиографических и рентгеноперационных исследований ГАУЗ РКБ №2 новую методику стали использовать при ЭМА всем пациенткам с 2013 года. Технический успех при проведении эндоваскулярного вмешательства по модифицированной методике составляет в среднем 95%.
При остром угле отхождения общих подвздошных артерий и выраженной извитости подвздошных артерий в 5% случаях использовались методики катетеризации контралательной подвздошной артерии с использованием катетера Cobra или Sim 1,2. При возникновении спазма маточной артерии и невозможности продвижения катетера в горизонтальный сегмент маточной ар 95 терии использовались - интервенционный проводник 0.14 и микрокатетер 2,3 F для проведения суперселективной катетеризации маточной артерии в сложных случаях отхождения и особенностей ветвления маточных артерий.
Использование модифицированной техники катетеризации маточных артерий при выполнении ЭМА, привело, прежде всего к уменьшению времени рентгеноскопии и операции в целом, что положительно сказалось на снижении уровня лучевой нагрузки на пациенток, что чрезвычайно важно для женщин детородного возраста с нереализованной репродуктивной функцией.
Следование разработанной модифицированной методике выполнения ЭМА позволило значительно снизить лучевую нагрузку на пациенток и персонал во время проведении рентгенэндоваскулярного вмешательства.
Необходимо заметить, что при использовании модифицированной техники значительно меньше времени тратится на проведение катетера Roberts для катетеризации контралатеральной подвздошной артерии. Это связано с тем, что нет необходимости использования и проведения дополнительного катетера с рентгеноскопической визуализализацией маршрута проведения в бассейне подвздошной артерии, при катетеризации маточных артерий. Это положение подтверждают данные объективизации времени рентгеноскопии при использовании двух методик проведения ЭМА.
В первой группе по модифицированной технике проведения ЭМА, среднее время составляло 21,8 мин., во второй группе по стандартной технике, среднее время проведения ЭМА составляло 35,6 мин. Соответственно полученным данным время рентгеноскопии на 38,8% меньше, при использовании модифицированной техники катетеризации маточных артерий (p 0,01), чем при использовании стандартной технологии. Полученные результаты, убедительно свидетельствуют о целесообразности использования предложенной модифицированной техники при проведении ЭМА. Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что используемая модифицированная техника проведения рентгенэндоваскулярного вмешательства, включает в себя все положительные стороны используемых на сегодняшний день рентгено 96 хирургических методик проведения ЭМА и обладает целым рядом преимуществ, связанных с повышением безопасности и эффективности проведения операций в особенности пациенткам детородного возраста с нереализованной репродуктивной функцией.
При оценке экономических затрат на расходные материалы при проведении ЭМА, было выявлено, что расход средств при выполнении ЭМА по модифицированной методике составил 6522,85 руб., по стандартной 9854,20 рублей, что на порядок ниже.
Итого разница в стоимости двух методик - модифицированной и стандартной составляет 3331,35 рублей. Оптимизация методики проведения ЭМА позволяет сократить расходы на операцию ЭМА до 37%.
Принцип оптимизации в радиационной безопасности лег в наше исследование по изучению периоперационной лучевой нагрузки при проведении ЭМА по модифицированной технике. Согласно принципу оптимизации, все дозы ионизирующего излучения при проведении рентгенэндоваскулярных вмешательств должны поддерживаться на таких низких уровнях, какие только можно достичь снижая время воздейтсвия лучевой нагрузки на пациентку, не снижая эффективности проведенной ЭМА.
Согласно вышеприведенному принципу по оптимизации лучевой нагрузки, модифицированная методика соответствует рекомендациям по радиационной безопасности при проведении рентгенэндоваскулярных процедур. Этот принцип подтверждают данные объективизации лучевой нагрузки при рентгеноскопии при использовании двух методик проведения ЭМА. В 1 группе по модифицированной технике, средняя лучевая нагрузка при ЭМА составляет 253,8 мГр, во 2 группе по стандартной технике проведения ЭМА, средняя лучевая нагрузка составила 742,8 мГр, что достоверно (р 0,01) меньше лучевой нагрузки на 65,8% при использовании модифицированной техники катетеризации маточных артерий. Такой подход позволит создать благоприятные условия для применения модифицированной техники при ЭМА и максимально снизить лучевые нагрузки на пациенток. Применение принципа оптимизации в снижении лучевой нагрузки и безопасности при проведении рентгенологических процедур возможно при условии высокого профессионализма рентгенэндоваскулярного хирурга, и ответственных за назначение и проведение рентгеноперационных процедур (Vano E., Arranz L., Sastre J.M. et al., 1998; Nikolic B., Abbara S., Levy E. et al., 2000.; Vetter S., Schultz F.W., Strecker E.P., 2004).
В связи с этим особое внимание должно уделяться по внедрению новых методик рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий и информированию медицинского сообщества и пациентов.
