Введение к работе
Миома матки одно из самых распространенных доброкачественных заболеваний женщин, встречающееся в популяции по разным данным от 40 до 80%. Учитывая тенденцию «омоложения» миомы и желание многих женщин рожать позднее, когда они эмоционально и материально больше к этому готовы, это заболевание - не только важная медицинская, но и социальная проблема. На фоне существующих в России демографических проблем, важно изучение и развитие органосохраняющего лечения миомы матки.
Сравнительно недавно в клинической практике стал доступен микроинвазивный метод лечения миомы - эмболизация маточных артерий (ЭМА). Кроме принципиальных различий с гистерэктомией в отношении к органу и травматичности, ЭМА имеет меньшую частоту осложнений [HOPEFUL], в сравнении с миомэктомией - большую эффективность и рентабельность [EMMY]. В результате сравнения ЭМА и миомэктомии определено [Siskin G. et al.2006, Mara M. et al. 2008], что при меньшей травматичности эндоваскулярного лечения, более низкая частота осложнений и оценка «качества жизни» после вмешательства характеризуют ЭМА предпочтительным органосохраняющим вмешательством.
Далее при отсутствии на сегодняшний день убедительных данных, позволяющих рекомендовать ЭМА нерожавшим женщинам, ЭМА могла бы стать столь необходимой альтернативой распространенной гистерэктомии.
В нашей стране опыт клинического применения эмболизации исчисляется с 2001 года и ограничен несколькими тысячами наблюдений. Учитывая социальную значимость проблемы, очевидно, что это недостаточно. Отечественные исследования и публикации чаще носят обзорный характер: оценки эффективности, клинического течения и безопасности ЭМА дублируются. Много частных проблем в силу ограниченного числа наблюдений остаётся за рамками анализа. Скудно и однообразно описывается техника вмешательства, не систематизированы технические сложности и интраоперационные осложнения. Неполно освещены причины недостаточного регрессирования и рецидива симптомов миомы матки после ЭМА. Не определена эффективность неполной (унилатеральной) и повторной
4 змболизации. Кроме этого представляется, что потенциал метода полностью не
исчерпан и возможно расширение спектра клинического использования ЭМА в
комбинированном хирургическом органосохраняющем лечении: до и после
консервативной миомэктомии. Всё перечисленное стало предметом настоящего
исследования, основанного на обширном клиническом материале.
Цель исследования
Повысить эффективность и безопасность рентгенэндоваскулярного лечения больных миомой матки. Расширить возможности органосохраняющего хирургического лечения миомы матки.
Задачи исследования
-
Провести анализ клинических результатов рентгенэндоваскулярного лечения больных миомой матки, систематизировать причины малоэффективной эмболизации маточных артерий, выявить пути повышения эффективности вмешательства.
-
Охарактеризовать эффективность «неполных» (унилатеральных) и повторных ЭМА у больных миомой матки, обосновать адекватные объёмы рентгенохирургических вмешательств.
-
Оценить безопасность ЭМА, на основании анализа осложнений и лучевой нагрузки, выявить способы профилактики осложнений, предложить рациональную технику ЭМА.
-
Изучить возможность использования альтернативных контрастных препаратов при выполнении ЭМА у пациенток с непереносимостью йода.
-
Обосновать перспективные направления развития органосохраняющего лечения больных миомой матки, с использованием ЭМА в качестве самостоятельного метода, а также до и после консервативной миомэктомии мультифокальных и гигантских миом матки.
Научная новизна
Новым достижением является предложенное и обоснованное рациональное сочетание методов хирургического органосохраняющего лечения миомы матки. Впервые определена эффективность ЭМА при кровотечениях после консервативной миомэктомии со вскрытием полости матки. Впервые
5 получены данные, которые позволяют предполагать эффективность
комплексного, этапного лечения гигантских миом матки.
Впервые на основании ретроспективного анализа эффективности и безопасности ЭМА установлен характер связи между временем интраоперационной рентгеноскопии и используемой техникой вмешательства, дано научное обоснование целесообразности использования проводниковой (коаксиальной) техники вмешательства.
Изучена зависимость эффективности вмешательства от степени деваскуляризации миомы. Выявляемые интраоперационно особенности кровоснабжения матки позволили уточнить способы повышения качества эндоваскулярного лечения.
Расширены представления о клинической эффективности неполных (унилатеральных) и повторных ЭМА.
Установлена альтернативная возможность применения контрастных средств на основе гадолиния при выполнении ЭМА у больных с непереносимостью йода.
Практическая значимость работы
На основании исследования обоснована целесообразность использования коаксиальной техники при выполнении ЭМА. Дополнен протокол ведения пациенток в раннем послеоперационном периоде ЭМА. Данные, полученные при изучении эффективности ЭМА в комплексном органосохраняющем хирургическом лечении миомы матки, могут быть основой для дальнейшего научного поиска, позволяющего усовершенствовать существующие лечебные алгоритмы.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Расширению возможностей органосохраняющего лечения больных миомой матки способствует ЭМА - высокоэффективный метод, при корректном выполнении вмешательства.
-
Коаксиальная техника ЭМА, рациональное периоперационное ведение больных снижает возможные осложнения.
-
Комплексное применение ЭМА и консервативной миомэктомии расширяет возможности органосохраняющего лечения «сложных» миом матки.
6 Реализация результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы
гинекологических отделений НУЗ ЦКБ 1 ОАО «РЖД» и ООО «Медицинское
сообщество «Д'таль» г. Москвы и применяются в лечебной и педагогической
работе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультете МГМСУ (Москва, 2009г.), на заседании Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 2002г), І-ІП Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва,2007-2009гг.), Ш-Х Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002-2009гг.), научно-практической конференции «Российского Научного Общества Интервенционных Кардиоангиологов» (Москва, 2009г.).
Личный вклад
Автором самостоятельно выполнено более половины
рентгегондоваскулярных вмешательств описываемых в работе. Самостоятельно проведены расчеты, статистическая обработка результатов, оформление диссертации и автореферата.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в центральной медицинской печати, в материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания методов исследования, применяемых в работе (глава II), результатов собственных исследований (глава III), обсуждения результатов (глава IV), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 106 отечественных и 188 зарубежных источников. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 10 таблицами.
Методы и объем исследования
Проведено ретроспективное изучение эффективности ЭМА в отношении симптомов миомы матки и размеров миоматозных улов. Аналитические усилия сосредоточены на анализе клинических наблюдений неэффективного рентгенохирургического лечения, рецидивах симптомов миомы матки после проведенного лечения, способах повышения эффективности и безопасности вмешательства.
Дополнительные исследования проведены для изучения новых, перспективных направлений развития методики ЭМА в этапном комбинированном хирургическом лечении миомы матки.
Работа основана на анализе результатов лечения с использованием рентгенэндоваскулярной окклюзии маточных артерий 536 пациенток, находившихся на стационарном лечении в отделениях гинекологии клинических баз кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ. Возраст больных составлял от 22 до 61 года.
Средний возраст 41,08(±6,53). Основной клинический диагноз пациенток: миома матки. В оцениваемой группе пациенток отмечены существенные различия как в размерах миоматозных узлов, так и в их расположении и количестве.
Размеры миомы матки (в соответствии с неделями беременности) составляли от 6 до 38 недель беременности. Миома матки размером от 6 до 12 недель беременности была у 62% больных. Миома матки больших размеров (13 - 20 недель беременности) диагностировали у 36% пациенток. Гигантские миомы больше 20 недель беременности - менее чем у 1% больных. В подавляющем большинстве наблюдений заболевание сопровождалось характерными клиническими симптомами: меноррагии, метроррагии, постгеморрагическая анемия, болевой синдром и нарушения функций соседних органов.
Всем больным, включенным в исследование, выполнена ЭМА. Для артериального доступа использовался правосторонний бедренный подход 530 (98,9%). В ряде наблюдений, после безуспешной ипсилатеральной
8 катетеризации внутренней подвздошной или маточной артерии, выполнялся
двухсторонний трансфеморальный доступ 6 (1,1%).
Технические подходы к выполнению ЭМА в анализируемой группе больных были различны. 67 (12,5%) наблюдений выполнены с использованием традиционной техники катетеризации маточных артерий, при которой после феморальной пункции, в артерию устанавливался интродьюсер 5-6F длинной 11-15см, через который проводились катетеры различной кривизны Cobra cl-с2, Levin, J-curve преимущественно диаметром 4-5F. 469 (87,5%) вмешательств выполнены с использованием оригинальной «проводниковой» техники, при которой для облегчения селективной катетеризации применяли направляющий интродьюсер длинной 45см. Непосредственно для эмболизации маточных артерий использовали, преимущественно, частицы ПВА - в 515 (96%) наблюдениях, в остальных «Эмбосферы», гемостатическую губку и гидрогелевые эмболы.
Статистическая обработка данных проведена с применением программ Statistica 6.0 и Excel. Для оценки значимости межгрупповьгх различий при нормальности распределения исследуемого признака в сравниваемых группах, использован t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна - Уитни. Различия считались достоверными при р<0,05.
