Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Морфология и патогенез 13
1.2. Историческая справка 17
1.2.1. История развития рентгенэндоваскулярнои окклюзии 20
1.2.2. История развития стентирования сосудов 23
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 29
2.1. Характеристика клинических наблюдений 29
2.2. Методики ангиографического исследования и эндоваскулярного лечения 34
2.2.1. Методика ангиографического исследования 34
2.2.2. Методика эндоваскулярных операций 36
Глава 3. Ангиографическая диагностика при травме артерий 41
Глава 4. Эндоваскулярное лечение травмы артерий 54
4.1. Эмболизация при травме артерий 55
4.2. Стентирование при травме артерий 62
4.3. Эндоваскулярное лечение при ятрогенной травме 65
Глава 5. Осложнения и неудачи при эндоваскулярных вмешательствах 72
Заключение 78
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список литературы 91
- Морфология и патогенез
- История развития рентгенэндоваскулярнои окклюзии
- Характеристика клинических наблюдений
- Эмболизация при травме артерий
Введение к работе
Повреждения сосудов относятся к наиболее опасным и тяжелым видам травмы, нередко влекут за собой инвалидизацию потерпевших и смертельный исход. Они встречаются в основном у людей молодого возраста, поэтому проблема сосудистой травмы приобретает особую социальную значимость.
Диагностика и лечение больных с травмой артерий является одной из актуальных задач современной сосудистой хирургии. В структуре всей травмы по данным различных авторов они составляют от 2 % (Леменев В.Л., Кошелев Ю.М., Никулин Б.И. 1998г.) до 6-11% (Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Зав-ражнов А.А., Корнилов Е.А. 2005г.).
В последнее время дорожно-транспортный, бытовой, производственный травматизм по уровню инвалидизации и смертности занимает второе место, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям.
До сих пор остается высокой общая летальность при сосудистой травме (около 18%), достигая 62% при повреждении крупных сосудов грудной и' брюшной полости, 35% - при сочетанных ранениях, 20,5% - при ранениях сосудов шеи. При повреждении сосудов конечностей погибают около 5% пострадавших мирного времени. Частота ампутаций конечностей при ранениях сосудов составляет 8% (Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Завражнов А.А., Корнилов Е.А. 2005г.).
Сосудистый травматизм в последние годы перестал быть прерогативой военных конфликтов. Диагностика сосудистой травмы и оказание помощи пострадавшему - почти всегда экстренная ситуация, поэтому любая ошибка при данной патологии может стать роковой. Успех лечения зависит от быстроты оказания специализированной хирургической помощи (Гумеров И.И., Балыка Е.Н., Дубровин Д.А., ЗариповЛ.Р., Кирдяшев А.В., Пигин А.С. 2005г.).
Одной из сложных и актуальных проблем сосудистой хирургии является ятрогенное повреждение сосудов. Это обстоятельство продиктовано тем, что
имеющаяся тенденция к повышению хирургической активности во всех отраслях хирургии влечет за собой ряд ошибок врачей, в частности, непреднамеренное повреждение артериальных и венозных сосудов. Наиболее часто причиной повреждения артерий являются лечебно-диагностические манипуляции, выполняемые через бедренную артерию. Частота таких повреждений, из совокупности всех других ятрогенных повреждений сосудов, по данным некоторых авторов достигает 35% (Бахритдинов Ф.Ш., Каримов 3.3., Масудов A.M., Рахимов Б.М. 2002 г.). Причиной ятрогенного тромбоза артерии является заворот интимы, поврежденной во время проведения катетера или пункция артерии через атеросклеротическую бляшку с ее отрывом и эмболией дистального артериального русла. Иногда после таких манипуляций образуется пульсирующая гематома, а в поздние сроки - ложная аневризма бедренной артерии. Нередко происходит повреждение подвздошных сосудов во время остановки акушерских кровотечений - 26% из всех ятрогенных повреждений сосудов. Ятрогенная травма сосудов распространена в травматологической практике и достигает -12%. Несколько реже ятрогенное повреждение сосудов встречается при грыжесечении, при удалении опухолей (Дибиров М.Д. 2005г.).
Разработка эффективных и безопасных методов диагностики и лечения травмы артерий является важной задачей современной медицины.
Важность проблемы заключается в том, что повреждения артерий в поздний посттравматический период нередко осложняются повторными массивными кровотечениями, инфицированием раны, все это может протекать на фоне повреждений других органов и тканей, утяжеляющих общее состояние больного (Прокубовский В.И., Черкасов В.А., Дубовик С.Г., 1997г.). Длительное кровотечение при повреждении даже мелких ветвей приводит к массивной кровопо-тере. Тяжелая сочетанная травма, ухудшающая общее состояние больного, повышают частоту осложнений и летальных исходов (Коротков Д.А., Михайлов Д.В. 1998г.).
Несмотря на то, что ангиографическая диагностика и эндоваскулярные вмешательства широко применяются для лечения различных заболеваний сосудов, в литературе встречаются лишь единичные сообщения об эффективности и безопасности эндоваскулярного лечения при их повреждениях. Эти сообщения больше представлены клиническими наблюдениями и отличаются малым количеством анализированных случаев (Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., Готман Л.Н. 1987г.). До сих пор до конца не определены возможности эндоваскулярных вмешательств при травме артерий, не оценена их эффективность и безопасность, не проанализированы их осложнения. Решению этих задач посвящено данное исследование.
Цель работы Разработать ангиографическую семиотику и тактику эндоваскулярного лечения при травме артерий.
Задачи 1. Изучить ангиографическую картину при травме артерий. 2.Определить возможности эндоваскулярных вмешательств при травме артерий.
Оценить эффективность и безопасность различных методов эндоваскулярных вмешательств при травме артерий.
Проанализировать осложнения эндоваскулярных вмешательств при травме артерий.
Научная новизна Разработана и систематизирована ангиографическая семиотика при травме артерий.
Впервые показаны возможности эндоваскулярных вмешательств при травме артерий.
Разработана тактика эндоваскулярного лечения при различной травме артерий. Доказана эффективность и безопасность эндоваскулярных операций при травме артерий.
Практическая значимость исследования
Эндоваскулярная эмболизация поврежденных артерий малого калибра (ветви глубокой артерии бедра, ветви внутренней подвздошной артерии) позволяет получить стойкий гемостатический эффект, являясь малотравматичным методом лечения.
Применение Стент-графта при травме магистральной артерий позволяет изолировать от кровотока ложную аневризму, разобщить артериовенозное соустье, избежать сложной хирургической операции.
Доказана эффективность и безопасность эндоваскулярных методов лечения при травме артерий.
Основные положения выносимые на защиту
Ангиографическая диагностика позволяет определить локализацию источника кровотечения при травме артерий.
Метод эндоваскулярной эмболизации может быть использован только применительно к артериям конечного типа.
Установка стент-графта является одним из методов лечения больных с пульсирующими гематомами, ложными аневризмами, артериовенозными соустьями, образовавшимися в результате травмы магистральных артерий.
При диссекции интимы показана установка стента.
Апробация работы
Результаты работы доложены и обсуждены на II Конгрессе интервенционных кардиоангиологов (2005г.), интервенционной секции московского объединения медицинских радиологов (2006г.), I Съезде сосудистых и эндоваскулярных хирургов Украины (2006г.), Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (2007 г.).
Апробация диссертации проведена на научной конференции в рамках заседания проблемно-плановой комиссии № 6 «Сердечно-сосудистые заболевания» Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского 27 июня 2008 года.
Личное участие соискателя в разработке проблемы
Автором самостоятельно выполнен анализ литературных данных по исследуемой тематике, определены цели, задачи и объем исследования, проведен статистический анализ на основании наблюдений 214 больных. Произведена оценка эндоваскулярных методов диагностики и лечения при травме артерий. Автор непосредственно участвовал в проведении ангиографических исследований и эндоваскулярных операций при травме артерий, совместно с сотрудниками отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Внедрение в практику
Результаты работы и рекомендации, разработанные на основе проведенного исследования, используются в практической работе отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, и в отделении неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном перечнем ВАК Минобнауки РФ. Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литература, который включает в себя 80 отечественных и 53 зарубежных авторов. Работа изложена на 103 страницах, содержит 9 таблиц и иллюстрирована 21 рисунком.
***
Считаю своим долгом выразить глубокую признательность моим научным руководителям: д.м.н Г.Е. Белозерову, профессору В.Л. Леменеву, а также сотрудникам отделения рентгенохирургических методов диагностики и исследования и отделения неотложной сосудистой хирургии, без помощи которых осуществление данного исследования было бы невозможным.
Морфология и патогенез
Травма сосуда, в зависимости от силы и характера травмирующего агента может привести к отслойке интимы и как следствие окклюзии сосуда, формированию ложной аневризмы или артериовенозного соустья. Определяющее значение имеет тот факт, какие слои сосудистой стенки повреждены. Повреждение только интимы, что чаще наблюдается при закрытой травме, приводит к её отслойке [1, 39]. Субинтимальная гематома, образующаяся в результате травмы сосудистой стенки, усугубляет дальнейший процесс отслойки интимы. Интима все более выступает в просвет сосуда, создавая сопротивление движению крови. Поток крови, в свою очередь, способствует дальнейшему отслоению интимы. Замедление кровотока в поврежденном сосуде, изменение его характера от ламинарного к турбулентному, разрушение сосудистой стенки - вот те факторы, которые запускают систему свертывания крови. Процесс заканчивается тромбозом просвета сосуда [70].
Повреждение всех слоев сосудистой стенки приводит к нарушению герметичности сосуда, что заканчивается выходом крови за пределы сосудистого русла и образованием пульсирующей гематомы, а затем - ложной аневризмы. Название «аневризма» пришло к нам из глубокой древности от греческого слова - расширяю. Ложная аневризма представляет собой полость, расположенную вне сосуда, но сообщающуюся с его просветом. Стенка такой аневризмы построена в основном из соединительнотканных элементов [39,48, 35]. Долевое участие посттравматических аневризм периферических артерий в общей структуре периферических аневризм колеблется от 48 до 68 % [33, 81].
Отдельное внимание требует значительное увеличение количества ятрогенной травмы, связанной с проведением ангиографических исследований и эндова скулярных операций, на долю которых приходится в среднем 3,4 - 24,9 % всех ложных аневризм, при чем их количество увеличивается пропорционально распространению ангиографических методов исследования [43].
Пульсирующие гематомы и ложные аневризмы образуются после огнестрельных и колото-резанных ранений, реже вследствие закрытой травмы [74]. Их развитие возможно при наличии узкого раневого канала, небольшой зоны повреждения мягких тканей, прикрытии раневого отверстия кожными покровами или мягкими тканями. В этих условиях изливающаяся из стенки поврежденного сосуда кровь скапливается в окружающих тканях, расслаивает их. Возникает периартериальная пульсирующая гематома. Процесс организации пульсирующей гематомы начинается с периферических ее отделов, где образуются сгустки крови, которые постепенно уплотняются, гиалинизируются и к 4 - 8 дню образуют первоначальную структурно неоформленную стенку будущей аневризмы. В дальнейшем наблюдается пролиферация соединительнотканных элементов по периферии пульсирующей гематомы. Фибробласты врастая в свертки фибрина дают начало соединительной ткани, которая в дальнейшем образует фиброзную стенку аневризмы. Отчетливая организация аневризматического мешка начинается по периферии экстравазата уже с 12-17 дня. В аневризмах 2-4 месячной давности наблюдается трехслойное строение стенок: наружный слой фибринозный с элементами эластических волокон, средний - из пролифе-рирующих соединительнотканных клеток, внутренний - из уплотненных сгустков фибрина. Пульсирующая гематома, таким образом, превращается в ложную аневризму [39, 47].
Различают три основных типа травматических аневризм: артериальные, артериовенозные и комбинированные. Артериальная аневризма имеет аневриз-матический мешок, сообщающийся с просветом артерии. Артериовенозная аневризма является следствием одновременного повреждения артерии и вены, которое приводит либо к образованию артериовенозного свища, либо промежуточной аневризмы. При комбинированных аневризмах наблюдают сочетание указанных видов аневризм [71, 44]. При длительном существовании артериове нозной аневризмы наступают значительные изменения стенки приводящей артерии, проявляющиеся в истончении мышечного слоя, фрагментации и очаговой деструкции внутренней эластической мембраны, гиперэластозе адвенти-ции, что обуславливает увеличение диаметра артерии. Совокупность этих изменений стенки артерии получила в литературе название «венезации» [42, 48]. В стенке вены отходящей от аневризмы напротив, происходит гипертрофия мышечной оболочки и развитие внутренней эластической мембраны. Эти изменения иногда ведут к значительному увеличению калибра вены. Эта своеобразная патоморфологическая перестройка венозной стенки получила в литературе название «артериализации» [58, 64, 109]. В более поздние сроки артериовеноз-ные и комбинированные аневризмы вызывают тяжелые гемодинамические расстройства, для которых характерны нарушения, как периферического кровообращения, так и центральной гемодинамики. Патологический сброс артериальной крови в венозную систему ведет, с одной стороны, к затруднению оттока венозной крови из пораженной конечности, а с другой - приводит к увеличению объема крови, поступающей к правым отделам сердца [76, 131]. Вследствие венозного стаза расширяются поверхностные вены, возникает отек и появляются трофические изменения дистальных отделов конечностей. Из-за повышенного венозного возврата сердцу приходится выполнять большую нагрузку, чем в норме. Развивается рабочая гипертрофия миокарда, которая затем сменяется миогенной дилатацией с сердечной декомпенсацией [108]. Помимо симптомов связанных с нарушением артериального кровообращения и венозного оттока артериовенозные аневризмы характеризуются триадой классических признаков (припухлость, пульсация, шум). Припухлость при артерио-венозном соустье представляет собой резко расширенную вену, и благодаря тому, что кровь из нее быстро оттекает в центральном направлении, не имеет четких границ. По этой же причине пульсация также слабо выражена. Шум, прослуши- вающийся над артериовенозной аневризмой непрерывный, ритмично усиливающийся во время систолы. Шум бывает громким, слышимым на расстоянии. Дрожание является наиболее характерным симптомом артериовенозной анев ризмы, напоминает ощущение получаемое рукой, положенной на спину мурлыкающей кошки (симптом кошачьего мурлыканья). Патогномоничным симптомом артериовенозной аневризмы является урежение пульса на 15 -30 уд. в минуту, сочетающееся с повышением артериального давления при пережатии приводящей артерии (симптом Добровольского). Замедление пульса обусловлено улучшением сердечной деятельности вследствие уменьшения притока крови к правому сердцу.
Осложнением ложных аневризм является разрыв аневризматического мешка с профузным, угрожающим жизни кровотечением, тромбоэмболии тромбо-тическими массами, содержащимися в полости аневризмы. При травматической аневризме возможна вспышка дремлющей инфекции и развитие флегмоны мягких тканей, окружающих аневризматический мешок [71, 87, 91, 129, 82]. Одним из особенных свойств аневризм является их разрушающее действие на окружающие ткани, далеко выходящее за пределы обыкновенного сдавления или оттеснения. Окружающая аневризматический мешок соединительнотканная клетчатка обычно представляет явления хронического воспаления и превращается в рубцовую ткань, спаивающую с аневризмой окружающие ткани. В эти рубцовые спайки и тяжи захватываются и в них сдавливаются нервы и сосуды [118, 121]. У ряда больных возникают тяжелые трофические расстройства, лишающие их трудоспособности.
История развития рентгенэндоваскулярнои окклюзии
Развивая исследования по рентгеноэндоваскулярной хирургии, ученые обратились к проблеме эндоваскулярного протезирования сосудов. Теоретическое и экспериментальное обоснование внутрисосудистого протезирования было заложено исследовательскими работами начала XX века. В 1912 году лауреат Нобелевской премии A. Carrel, выступая с Нобелевской лекцией, представил эксперименты с покрытыми парафином стеклянными и металлическими трубками, которые вводились в грудной отдел аорты собаки. Автор показал, что присутствие инородного тела в просвете сосуда не обязательно вызывает тромбоз [30]. Концепция использования имплантируемых синтетических устройств для поддержания просвета пораженного сосуда была выдвинута в 1964 году Ch. Dotter, который предложил вводить в сосуд для восстановления его проходимости силиконовую трубку [30]. В 1969 году он же описал результаты нехирургической внутриартериальной имплантации спирального устройства в бедренные и подколенные артерии. В 1983 году Ch. Dotter с соавторами представили результаты исследования стента из сплава нитинол, обладающего «памятью формы». В основе этого явления лежит обнаруженный в 1949 году в СССР академиком Г.В. Курдюмовым особый вид превращений в металлических сплавах: так называемое термоупругое мартенситное превращение [30, 31, 53]. В 1984 году И.Х. Рабкин и соавторы впервые в мире применили нитиноло-вую спираль в качестве внутрисосудистого стента в клинике. Первые успешные результаты позволили авторам использовать этот принцип стентирования у нескольких десятков больных с различными поражениями периферических артерий [55]. Впоследствие было разработано множество различных конструкций стентов. Метод стентирования стал успешно применяться при атеросклероти-ческих, стенозирующих поражениях артерий.
При ложных аневризмах и артериовенозньтх соустьях образовавшихся в результате травмы всех слоев стенки артерии метод стентирования оказался неэффективен. Высокая скорость кровотока в магистральной артерии является фактором, препятствующим свертываемости крови. Стент, не имеющий покрытия, находясь в условиях высокоскоростного кровотока, не способен осадить на своей поверхности форменные элементы крови, ячейки стента оставаясь открытыми не способны разобщить артериовенозное соустье или изолировать полость ложной аневризмы от просвета магистральной артерии.
Использование стента возможно лишь при таком повреждении артерии как отслойка интимы. Нужен был стент способный герметично изолировать просвет сосуда от ложной аневризмы или артериовенозного соустья. Последнее десятилетие XX века характеризовалось активными поисками материалов, уменьшающих непосредственное воздействие металлов на ткань стенки сосуда. Это привело к созданию покрытых стентов, так называемых графтов, наружная поверхность которых представляет пористую или герметичную пленку [97, 119]. Такая конструкция изолирует весь участок стенки поврежденного сосуда от его просвета. Это нововведение позволило не только изменить характер взаимоотношений металлической поверхности эндопротеза и стенки сосуда, но и в ряде клинических ситуаций успешно восстанавливать герметичность сосуда при его разрыве [67, 27, 96]. Сегодня в России для клинического применения доступны несколько типов покрытых стентов - стентов-графтов.
В течение последнего десятилетия в зарубежной, и меньше, в отечественной литературе появились сообщения о применении методов рентгеноэндоваску-лярного протезирования артериальных аневризм и разобщения таким способов артериовенозных соустий. Тем не менее, даже в специализированных издани ях имеются лишь отдельные наблюдения успешного применения данного метода в лечении повреждений магистральных артерий [96, 117, 112, 127]. В первую очередь это связано с тем, что несмотря на то, что для изоляции аневризмы или артериовенозного соустья применение стент-графта имеет очевидные преимущества перед другими эндоваскулярными методами, лишь несколько лет назад эти довольно сложные и дорогостоящие конструкции стали доступны для применения в клинике. В зарубежной литературе встречаются сообщения, касающиеся применения стент-графтов при повреждении общих сонных, подключичных и подмышечных артерий [100, 120, 96]. Опубликованные клинические наблюдения подтверждают высокую эффективность применения стент-графтов в лечении ложных аневризм травматического генеза. Так Sullivan с соавторами сообщили об успешном применении покрытого стента при ложных, аневризмах подключичных и подмышечной артерии у трех пациентов. Du Toit с соавторами сообщил о 10 пациентах с повреждениями сонных, подмышечных и подключичных артерий, успешно прооперированных с использованием стент -графтов Hemobahn (W.L. Gore Associates). В статье Eleftherios S.Xenos с соавторами приведен ретроспективный анализ опыта открытого и эндоваскулярного лечения 23 пациентов с травмой подключичных и подмышечных артерий в Ноксвильском Медицинском центре Университета штата Таннеси за период с 1996 по2002 год [96]. Всем больным было выполнено ангиографическое исследование. В 11 случаях наблюдались обширные повреждения артерий, что явилось показанием к открытому вмешательству. 12 пациентам с локальными повреждениями артерий были выполнены в 5 случаях открытые операции, в 7 -имплантация стент-графта WallGraft (Boston Scientific). В 3 случаях наблюдалось ятрогенное артериовенозное соустье после катетеризации подключичной вены. В группе эндоваскулярной реконструкции не было отмечено осложнений со стороны артерий доступа и случаев нагноения стент-графта. Отмечено одно наблюдение окклюзии стент-графта через 9 месяцев после стентирования. В группе открытого хирургического лечения выполнялось аутовенозное шунтирование реверсированной подкожной веной. Все аутовенозные шунты остава лись проходимыми через год после вмешательства, гнойных осложнений не наблюдалось. Кровопотеря была значительно ниже в группе эндоваскулярного вмешательства. Время вмешательства также было значительно меньше в группе стентирования.
В заключении можно сказать, что эндоваскулярные технологии являются эффективными при повреждении подключичных и подмышечных артерий, характеризуются меньшим временем вмешательства и меньшей кровопотерей. Годовая проходимость реконструированных артерий одинакова, по сравнению с открытой реконструкцией. Тем не менее, необходимо помнить, что эндоваскулярные вмешательства - новое направление в современной медицине и необходима оценка состояния имплантированных стент-графтов в более отдаленном периоде. Пациенты, которым было выполнено эндопротезирование нуждаются в динамическом наблюдении [85, 103, 88].
В статье Dimitros Maras с соавторами проведен поиск англоязычных публикаций касающихся лечения посттравматических аневризм сонных артерий с применением стент-графтов в базе Medline за период с 1990 года по настоящее время [95]. По данным литературы 20 пациентам были имплантированы стент-графты по поводу травматических ложных аневризм сонных артерий. В 17 наблюдениях имелись ложные аневризмы сонных артерий, в трех - сочетание ложной аневризмы с артериовенозным соустьем. Возраст пациентов колебался от 16 до 72 лет и в среднем составил 31,4 года. Стентирование сонных артерий наиболее часто выполнялось из трансфеморального артериального доступа, только в трех наблюдениях применялся прямой транскаротидный доступ. В большинстве случаев, вмешательство выполнялось под местным обезболиванием. В одном наблюдении было имплантировано два стента в длину, а еще в одном наблюдении тандемно было имплантировано 3 стента. Одно вмешательство выполнялось под защитой фильтрующего устройства.
Характеристика клинических наблюдений
Всего 214 100 При автотравме и падении с высоты у большинства больных была тяжелая сочетанная травма, сопутствующие повреждения опорно-двигательного аппарата и нервных стволов (таблица 3). В 38 наблюдениях у данной группы больных ведущей патологией являлось повреждение артерий, что требовало проведения экстренного ангиографического исследования с выполнением последующей эндоваскулярной эмболизации или стентирования кровоточащего сосуда.
Повреждение артерии + ЗЧМТ 5 Повреждение артерии +повреждение органов грудной клетки 8 Повреждение артерии + повреждение органов брюшной полости 2 Повреждение артерии + повреждение опорно-двигательного аппарата 1 Повреждение артерии + ЗЧМТ + повреждение органов грудной клетки 2 Повреждение артерии + ЗЧМТ+ повреждение органов брюшной полости 1 1
Повреждение артерии + ЗЧМТ + повреждение опорно-двигательного аппарата 11 3 Повреждение артерии + повреждение органов грудной клетки + повреждение органов брюшной полости 2 Повреждение артерии + повреждение органов грудной клетки + повреждение опорно-двигательного аппарата 1 1
Повреждение артерии + повреждение органов брюшной полости + повреждение опорно-двигательного аппарата 1 Повреждение аріерии + ЗЧМТ + повреждение органов грудной клетки + повреждение органов брюшной полос ги 2 Повреждение аріерии + ЗЧМТ + повреждение органов грудной клетки + повреждение опорно-двигательного аппарата 1 1
Повреждение артерии + ЗЧМТ + повреждение органов грудной клетки + повреждение органов брюшной полости + повреждение опорно-двигательного аппарата 1 Всего 38 6 Причиной смерти больных явилась тяжелая сочетанная травма.
Особо следует отметить группу больных с ятрогенными повреждениями артерий и аррозивными кровотечениями. Причинами ятрогенной травмы артерий являлось их повреждение при проведении остеосинтеза, эндоваскулярных вмешательств, пункции сосудов при установке внутривенных катетеров (таблица 4). Причиной 6 аррозивных кровотечений было самостоятельное введение больными наркотических веществ внутривенно. Такие больные обращались за медицинской помощью, как правило, через 1-3 недели после инъекции. Для всех этих больных было характерно наличие гнойного инфильтрата в области инъекции, а по данным УЗДГ и ангиографического исследования - пульсирующей гематомы или артериовенозного соустья.
Всем больным с травмой артерий было выполнено ангиографическое исследование. При ангиографии были выявлены следующие повреждения артерий: пульсирующая гематома, артериовенозное соустье, окклюзия артерий, гематома мягких тканей, диссекция интимы (таблица 5). Таблица 5 Повреждения артерий, выявленные при ангиографии Виды повреждений Количество больных % Пульсирующая гематома, ложная аневризма 86 40.2 Артерио-венозное соустье 20 9.4 Окклюзия артерий 59 27.5 Гематома мягких тканей 14 б.б Полный поперечный отрыв артерии 3 1.4 Диссекция интимы 2 0.9 Патология при АГ исследовании не выявлена 30 14 Всего 214 100 При проведении ангиографии наиболее часто выявлялись пульсирующие гематомы, ложные аневризмы и окклюзия артерий. Из 214 наблюдений 12 Г пациенту были выполнены различные хирургические вмешательства, такие как протезирование поврежденного сосуда аутовенои, протезом «Goreex», гомоартериальным протезом, резекция аневризмы и ушивание стенки артерии, тромбэктомия, перевязка сосуда, наложение анастомоза конец в конец. 21 пострадавшему была выполнена ампутация (таблица 6). Таблица 6 Хирургические вмешательства выполненные на сосудах Операция на сосудах Количество % Пластика аутовенои 16 13 Пластика синтетическим протезом 13 11 Пластика гомоартериальным протезом 9 7 Резекция аневризмы 18 15 Ушивание дефекта стенки 19 16 Наложение анастомоза конец в конец 7 5,5 Перевязка артерии 15 12,5 Тромбэктомия 3 2,5 Ампутация конечности 21 17,5 Итого 121 100 По данным ангиографического исследования 32 больным были выполнены различные эндоваскулярные операции. 27 больным была выполнена эмбо-лизация поврежденных артерий.
Ангиографическое исследование в настоящее время является наиболее достоверным методом диагностики сосудистой патологии, позволяющее сочетать диагностику с эндоваскулярным лечением. Постоянное совершенствование ан-гиографической техники, методик ангиографии и ангиографического инструментария позволяет детально исследовать сосуды даже малого калибра, кото рые могут являться источником массивной кровопотери при длительном кровотечении.
Ангиографическая диагностика и эндоваскулярные операции проводились в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ЫИИ СП им. Н.В.Склифосовского в круглосуточном режиме. В проведении исследований и эндоваскулярных операций принимали участие врач-рентгенохирург, операционная сестра и рентген-лаборант. При тяжелой сочетанной травме, сопутствующей патологии и общем тяжелом состоянии больного, в состав операционной бригады входила также анестезиологическая бригада. Исследования проводились на ангиографических установках фирмы «Siemens» (Angioscop-100) и «General Electric» (Advantax LCV с программным обеспечением DLX). Контрастное вещество вводили автоматическим инъектором «Mark-V» (Medrad). Съемку проводили с получением артериальной и венозной фазы. Исследование проводили в нескольких проекциях, для получения более полной информации о состоянии сосудистого русла. Стандартной проекцией была - прямая (RAO-0; LAO-0: CRA-0). Косые и боковые проекции позволяли более оптимально визуализировать артерио-венозные соустья, отношение шейки ложной аневризмы к поврежденному сосуду, точно установить локализацию сосуда для проведения дальнейшей эндоваскулярной операции. В качестве контрастного вещества использовали 76% Урографин, Омнипак 300-350. В зави-, симости от калибра артерии, контрастное вещество вводили от 2 до 20 мл одномоментно, со скоростью 1-10 мл/сек.
Метод дигитальной субтракционной ангиографии, вычитающий из изображения на экране костные структуры, позволял получать более детальную информацию, визуализировать сосуды малого калибра и выявлять сосудистую патологию, которая раньше была недоступна для визуализации.
Ангиографическая диагностика осуществлялась трансфеморальным, реже трансаксиллярным доступом по методике Сельдингера при помощи специально моделированных диагностических катетеров диаметром 5F- 6F (Pigtail, Cobra, Headhunter, Simmons 1-4 и др.). Под местной анестезией проводили пункцию и катетеризацию бедренной или подмышечной артерии. Диагностический катетер Pigtail проводился в аорту. Суть исследования заключалась в проведении сначала обзорной ангиографии из аорты. Далее для более детального изучения поврежденной артерии, а также для проведения возможной последующей эндоваскулярной операции диагностический катетер «Pigtail» менялся на моделированный катетер, адаптированный по своей форме к исследуемому сосуду. Катетер проводился селективно к зоне кровотечения. При невозможности установить диагностический катетер селективно, из-за выраженной извитости сосуда или его малого калибра, его меняли на катетер-проводник, по которому выполняли суперселективную катетеризацию микрокатетером афферентных ветвей. При необходимости селективной катетеризации артерий нижних конечностей пользовались, в зависимости от удобства работы, транслатеральным доступом или пунктировали артерию антеградно. 2.2.2. Методика эндоваскулярных операций
Эмболизация при травме артерий
Метод рентгеноэндоваскулярной окклюзии может быть использован только применительно к артериям конечного типа, а именно ветви внутренней подвздошной артерии, глубокой артерии бедра, подкрыльцовой артерии. Ранение стенки крупной магистральной артерии является противопоказанием к её эмбо-лизации, так как рассчитывать на компенсаторные возможности коллатерального кровотока сомнительно и существует опасность возникновения стойкой постэмболической ишемии с последующим некрозом тканей. Необходимо помнить, что эмболизация может быть применена только в тех сосудах, которыми можно пожертвовать без риска развития ишемических осложнений. Стабильное положение катетера в сосуде является важным требованием к выполнению эм-болизации, способным значительно снизить процент осложнений. Согласно общим рекомендациям по эмболизации, процедура выполняется под рентгеноскопическим контролем. Эмболизация прекращается при достижении стагнации кровотока, появление рефлюкса контрастного вещества не допускается. Следует отметить что, несмотря на то, что транскатетерная эмболизация ограничена определенными случаями повреждения магистральных артерий, она является жиз-несохраняющим, эффективным и безопасным вмешательством. Отбор пациентов должен проводиться с определенной осторожностью и при полном взаимопонимании и согласии между хирургической бригадой и бригадой интервенционных радиологов, а само вмешательство должно выполняться только опытными специалистами с целью снижения риска развития операционных осложнений.
Клиническое наблюдение №6 Больной П., 54 г. (и/б № 18611/04) переведен из ЦРБ г. Конаково в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского с диагнозом: Сочетаиная травма. Закрытая травма живота. Разрыв печени. Закрытая травма груди. Множественные переломы ребер справа, перелом грудины с нарушением каркасности грудной клетки. Правосторонний гелюпневмоторакс, подкоэ/сная эмфизема грудной клетки. Закрытая черепно-мозговая травма. Закрытый перелом левой бедренной кости. Гематома левого бедра. Пострадал в ДТП в качестве пассажира автомобиля. При поступлении состояние тязіселое. На ИВЛ. Дыхание парадоксальное в связи с нарушением каркасности грудной клетки. Отмечалось нарастание подкожной эмфиземы груди, шеи с нарастанием дыхательной недостаточности. Было произведено дренирование правой плевральной полости. Через пять суток дренажи удалены.
При рентгенографии грудной клетки был выявлен правосторонний гидроторакс. Была выполнена пункция правой плевральной полости и удалено 400 мл геморрагической жидкости.
На 18 сутки отмечено появление напряженной гематомы левого бедра. При УЗДГ сосудов нижних конечностей кровоток на всех уровнях был сохранен. Отмечалась нестабильная гемодинамика, анемия до 80 г/л. В посевах крови был отмечен рост золотистого стафилококка. Состояние больного было расценено как септическое.
На фоне нарушения свертываемости (гипокоагуляция) у больного развилось кровотечение в плевральную полость в области переломов ребер и увеличение в объеме гематомы левого бедра. Из плевральной полости было эвакуировано 500 мл темной крови с запахом, удалена инфицированная гематома левого бедра объемом 2000 мл. В посевах из плевральной полости и левого бедра обнаружен золотистый стафилококк, синегнойная палочка, протеи. Проводилась инфузи-ониая, антибактериальная, иммунокоррегирующая терапия, аспирационно-промывное лечение.
На 30-е сутки по дренажам из левого бедра было отмечено поступление 700 мл свежей крови. Больному в экстренном порядке проведено ангиографическое исследование. Правым бедренным доступом в брюшной отдел аорты проведен диагностический катетер. При ангиографическом исследовании выявлено повреждение ветви глубокой бедренной артерии (рис. 12а). Было принято решение об эмболизации поврежденной ветви. Диагностический катетер заменен на катетер-проводник. По катетеру проводнику в афферентный сосуд проведен микропроводник SOR 0,007", затем микрокатетер VASCO 10 (рис.126). В поврежденную ветвь глубокой артерии бедра введены три микроспирали Змм х 3, 6 и 8 мм., дополнительно введены микроэмболы ПВА 150 мкм. На контрольных ангиограммах дистальныи участок поврежденной ветви не контрастируется (рис 12 в).
В дальнейшем у больного на фоне проведения консервативной терапии отмечена стойкая гипертермия. В посевах крови повторно отмечен рост золотистого стафилококка. Больной переведен в отделение острых эндотоксикозов для проведения плазмофереза. Признаки интоксикации были купированы. В течение последующего времени отмечалась положительная динамика. Больной был переведен в специализированный стационар для дальнейшей реабилитации.
Данное клиническое наблюдение демонстрирует эффективность эндова-скулярной эмболизации ветвей глубокой артерии бедра. Эмболизация небольших артериальных ветвей не приводит к ишемическим нарушениям благодаря развитию коллатерального кровотока. Тяжелое состояние больного обусловленное сочетанной травмой, наличие в посевах плевральной полости и гематоме левого бедра золотистого стафилококка и синегнойной палочки делали предпочтительным проведение эндоваскулярной операции.
Клиническое наблюдение №7 Больной М. 17 лет (и/б № 15532/03) переведен из Щелковской ГБ № 2 в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с диагнозом: Вывих головки правого плеча, травматический плексит плечевого сплетения, сотрясение головного мозга. Травму получил в качестве пассажира автомобиля. На момент поступления гемоглобин - 88 г/л, Эр - 2,8x10 б/мл, АД-160/80 мм.рт.ст. Общее состояние больного тяжелое. Предъявлял жалобы на выраэ/сенные боли в области правого плеча. При осмотре выявлена гематома правого плеча и правой подмышечной области. Объем правого плеча в 2,5 раза больше по сравнению со здоровой конечностью. При рентгенографическом исследовании был выявлен отрыв большого бугорка плечевой кости, при ультразвуковом исследовании выявлена гематома правого плеча и подмышечной области, магистральный кровоток сохранен на всех уровнях. Для лечения анемии больному проводилась трансфузионная терапия свеоісезамороженной плазмой и эритроцитарной массой. Больному было произведено вправление вывиха правого плеча. В течение 7 дней больной проходил лечение в травматологическом отделении.
