Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1.Ожирение - актуальная проблема современного здравоохранения 11
1.2. Современные клинико-патогенетические аспекты развития ожирения и метаболического синдрома 14
1.3. Методы лучевой диагностики висцерального ожирения 19
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика клинического материала и лабораторных методов исследования 39
2.2. Характеристика методов лучевой диагностики 44
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 55
3.1. Клинические и гормонально-метаболические аспекты ожирения 55
3.2. Результаты лучевого исследования пациентов с избыточной массой тела и ожирением 67
3.2.1 Компьютерно-томографическое исследование пациентов с ожирением по сравнению с контрольной группой 67
3.2.2. Магнитно-резонансное исследование у пациентов с избыточной массой тела и ожирением 71
3.2.3. Взаимосвязь показателей томографических методов диагностики с метаболическими и гормональными нарушениями у пациентов с избыточной массой тела 73
3.2.4. Сравнительная характеристика стандартного ультразвукового исследования у обследованных пациентов 74
3.2.5 Оценка количества предбрюшинного жира, измеренного ультразвуковым методом 77
3.2.6 Сравнительная оценка различных лучевых методов исследования жировой ткани в абдоминальной области 79
3.2.7 Анализ взаимосвязей показателей ультразвуковых методик с клинико-метаболическими и гормональными нарушениями у пациентов с ожирением 79
3.2.8. ROC-анализ различных лучевых методов исследования 83
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 90
Выводы 100
Фактические рекомендации 102
Список литературы 103
- Современные клинико-патогенетические аспекты развития ожирения и метаболического синдрома
- Характеристика клинического материала и лабораторных методов исследования
- Компьютерно-томографическое исследование пациентов с ожирением по сравнению с контрольной группой
- Сравнительная характеристика стандартного ультразвукового исследования у обследованных пациентов
Современные клинико-патогенетические аспекты развития ожирения и метаболического синдрома
В последнее время в литературе все чаще встречается такое понятие как метаболический синдром (МС). Он представляет собой комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обмена, а также механизмов регуляции артериального давления, функции эндотелия, в основе развития которых лежит снижение чувствительности тканей к инсулину -инсулинорезистентность (ИР) [34,57]. По современным представлениям, объединяющей основой проявлений МС считается первичная и, вероятнее всего, генетически обусловленная ИР, которую связывают с дефектами на рецепторном и пострецепторном уровнях [57]. В индустриальных странах среди населения старше 30 лет распространенность метаболического синдрома составляет, по данным различных авторов, 10-20% [217, 236]. Значительно возрос интерес ученых всего мира к изучению взаимосвязи метаболических нарушений при ожирении с ростом сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [183, 197, 211, 223]. Ранняя диагностика МС, учитывая его широкую распространенность и прогностическую значимость, имеет большое клиническое и социальное значение, тем более что многие его составляющие при современном правильном лечении являются обратимыми, что особенно важно.
Проблема МС актуальна в связи с ранней инвалидизацией, повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертностью [169, 172, 174, 222, 231, 234]. Жир накапливается в области талии и живота, как в подкожной жировой клетчатке, так и в области внутренних органов (висцеральный жир). У больных с висцеральным типом ожирения значительно выше риск развития заболеваний сердечнососудистой системы [220, 223, 226, 230]. Висцеральный жир прогностически наиболее неблагоприятен, поскольку, как правило, ассоциирован с инсулинорезистентностью (ИР), СД 2 типа, АГ [227, 229, 232].
Инсулинорезистентность - это снижение реакции инсудинчувствительных тканей к инсулину при его достаточной концентрации. В развитии ИР имеют значение мутации генов субстрата инсулинового рецептора, гликогенсинтазы, гормончувствительной липазы, Рз-адренорецепторов, фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) [3, 62, 74, 79, 80]. Инсулинорезистентность при ожирении развивается постепенно, в первую очередь, в мышцах и печени. При накоплении большого количества липидов в адипоцитах, увеличении их размеров возникает состояние ИР в жировой ткани. Важную роль в формировании и прогрессировании ИР и связанных с ней метаболических нарушений играет жировая ткань абдоминальной области (висцеральный жир) [1, 5, 8, 75, 79]. Висцеральный жир является источником свободных жирных кислот (СЖК), которые легко подвергаются дальнейшему превращению с последующим поступлением в портальную вену и печень, где утилизируется с образованием триглицеридов и СЖК [19, 80,81]. В жировой ткани из-за пониженной антилиполитической активности инсулина развивается избыточный липолиз, в результате которого происходит значительный выброс в кровоток СЖК. Синтез инсулина р-клетками поджелудочной железы компенсаторно увеличивается, приводя к развитию гиперинсулинемии [19, 61, 62, 188, 191]. За счет гиперинсулинемии концентрация глюкозы в крови вначале поддерживается на нормальном уровне. После пищевой нагрузки развивается гипергликемия (нарушение толерантности к глюкозе). В результате истощения р-клеток поджелудочной железы возникает дефицит секреции инсулина и развивается сахарный диабет. Помимо теории истощения Р-клеток существует теория липотоксичности, предполагающая, что накопление в клетках липидов определенных классов сопровождается активацией метаболических процессов, снижением функциональной активности и в последующем — апоптозом р-клеток [191]. Активация симпатической нервной системы под действием гиперинсулинемии и повышенного уровня СЖК приводит к нарушению суточного ритма артериального давления (АД) [196, 199, 201, 202, 205]. Кроме того, хроническая гиперинсулинемия способствует задержке натрия в организме в результате ускорения его реабсорбции, что увеличивая объем циркулирующей жидкости и общее периферическое сосудистое сопротивление, что усугубляет выраженность артериальной гипертензии.
Метаболический синдром, как правило, развивается постепенно и длительное время не имея явной клинической симптоматики. Чаще всего возникновение сердечно-сосудистых осложнений заставляет больных обратиться к врачу, в связи с этим очень важно диагностировать МС на ранних этапах его формирования. Основными клиническими симптомами и проявлениями метаболического синдрома являются: 1) абдоминально -висцеральное ожирение; 2) инсулинорезистентность и гиперинсулинемия; 3) дислипидемия (повышение ТГ и общего ХС, снижение ЛПВП, повышение липопротеинов низкой плотности (Л11НП)); 4) артериальная гипертония; 5) нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа, ранний атеросклероз или ИБС, нарушение гемостаза, гиперурикемия и подагра, микроальбуминурия, гиперандрогения. Сочетания отдельных компонентов синдрома могут рассматриваться в рамках МС только при наличии инсулинорезистентности. Формирование МС часто относят к подростковому и юношескому возрасту. Наиболее ранними признаками его развития выступают дислипидемия и АГ. Частым вариантом дислипидемии при МС является липидная триада: сочетание гипертриглицеридемии, низкого уровня ХС-ЛПВП и повышения фракции мелких плотных частиц ЛПНП. Считается, что липидная триада у пациентов даже без СД 2 типа увеличивает риск развития коронарной болезни сердца в 3-5 раз [1, 2, 16, 19, 60, 210, 214]. В последние годы большое значение придается гипертриглицеридемии в постпрандиальном периоде, рассматривается как фактор ускорения развития ССЗ. Нарушения со стороны свертывающей системы крови при МС характеризуются повышением уровня фибриногена и содержания ингибиторов фибринолиза - фактора VII и ингибитора активатора плазминогена І (ИАП-І). Высокий уровень последнего, секретируємого преимущественно висцеральной жировой тканью, считается одним из важных параметров метаболического синдрома [5, 23, 26, 212, 218]. При синдроме инсулинорезистентности развивается дисфункция эндотелия сосудов, так как нарушается синтез оксида азота в сосудистой стенке, что способствует ускоренному развитию атеросклеротических повреждений сосудов.
Клиническая значимость нарушений, объединенных в МС, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний, которые, по оценкам ВОЗ, занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран. Поэтому ранняя диагностика метаболического синдрома - это в первую очередь профилактика СД 2 типа и атеросклеротических сосудистых заболеваний, являющихся основными провоцирующими факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений [4, 6, 9, 16, 24].
Характеристика клинического материала и лабораторных методов исследования
Толщина брыжеечного жира. Самым последним разработанным ультразвуковым индексом для оценки регионального ожирения является толщина брыжеечного жира. Во время комплексного обследования в околопупочной области брыжеечные листки визуализируются в виде удлиненных структур с высокой отражающей перитонеальной поверхности [75, 146]. Эхография является единственной методикой визуализации, которая изображает отдельные листы брыжейки. При данном исследовании оценивается максимальная толщина брыжеечного жира, затем определяется среднее значение из трех измерений толщины листков брыжейки [147]. Измерения отличаются высокой чувствительностью и специфичностью по данным Liao Y, Kwon S (2004)[147]. Толщина брыжеечного жира больше у мужчин [147, 148] и является независимым сонографическим предиктором определения толщины предбрюшинного и подкожного жира [148], а также наличия МС [148]. В популяционных исследованиях была показана связь между количеством брыжеечной жировой ткани и уровнем общего холестерина, холестерина ЛПНП, ТГ, глюкозы и гликированного НЬАю систолическим артериальным давлением у мужчин [147] и уровнями ТГ и НЬАїс у женщин [147]. Причем данная связь была выше, чем между метаболическими параметрами и максимальной толщиной предбрюшинного жира, максимальной толщиной подкожно-жировой клетчатки, общим объемом брюшной полости или количеством висцерального жира, оцененного с помощью МРТ, индексом массы тела, окружностью талии и отношением объема талии к объему бедер [147]. После проведенного мультирегрессионного анализа толщина брызжеечного жира была выбрана в качестве главного показателя, связанного с повышением уровней ТГ, общего холестерина, холестерина ЛПНП, и НЬА]С у мужчин и уровнем ТГ у женщин [147]. Риск развития МС увеличился на коэффициент 1,35 на каждый 1 мм увеличения толщины брыжеечного жира [148]. Толщина брыжеечного жира коррелировала с ИМТ у худощавых субъектов [146], в то время как пациентов с толщиной мезентериальной жировой ткани более 10 мм были повышенные значения ИМТ [147]. В многофакторном анализе [148], толщина брыжеечной жировой ткани была независимым предиктором всех компонентов МС, в том числе постройки гомеостатической модели оценки резистентности к инсулину, предбрюшинного и толщины подкожного жира, пола и возраста. Более того, пороговое значение 10 мм имело чувствительность 70% и специфичность 75% в дифференциации больных с наличием и без МС. Сильная корреляция наблюдалась между количеством брыжеечного жира и метаболическими и сердечно-сосудистыми параметрами, что может быть связано с уникальной способностью УЗИ в прямой оценки портального жира, который считается особенно атерогенным [147].
Множество обособленных ультразвуковых показателей было использовано исследователями для оценки регионального ожирения. Эти показатели включают: расстояние между внутренней поверхностью брюшных мышц и селезеночными венами [158], толщина жирового слоя задней стенки правой почки [107]. Для определения данных индексов, пациенты находились в горизонтальном положении, в конце нормального выдоха измеряли данные величины датчиком 3,5 МГц, расположенным перпендикулярно к коже. Расстояние между брюшными мышцами и селезеночной веной сканировалось поперечно к средней линии. При затруднении визуализации вен они могли быть обнаружены с помощью цветового допплеровского картирования. Было установлено, что оба индекса коррелировали с количеством висцеральной жировой ткани, измеренным томографическими методами [107]. Из всех перечисленных ультразвуковых индексов в диагностике ВО наибольшее значение с клинической позиции имеют: ультразвуковое измерение толщины висцерального жира (стандартная методика) и измерение толщины предбрюшинного жира.
Таким образом, сонографическая оценка является сопоставимой альтернативой высокотехнологичных методов визуализации (КТ, МРТ) и антропометрическими данными. УЗИ является неинвазивным, безболезненным, безопасным, точным, воспроизводимым и экономически эффективным методом исследования, которое не подвергает пациентов воздействию ионизирующего излучения. Сонографические методы могут быть выполнены в детском возрасте и у беременных женщин, а также могут быть использованы в широких скрининговых исследованиях. Сонографические результаты коррелируют с показателями дорогостоящих методов визуализации, использование специальных индексов способствует прямой оценке сердечно-сосудистых и метаболических рисков. Выбор надлежащих пороговых значений для пациентов различных групп привело к многообещающим результатам в отношении не инвазивной диагностики метаболических нарушений и оценки сердечно-сосудистого риска.
Несмотря на перечисленные преимущества, использование УЗИ для оценки состава тела сопровождается важными недостатками. Низкая точность выявилась среди подростков, а также у женщин в послеродовом периоде, у больных с асцитом, у пациентов, перенесших операции на эпигастральной области. УЗИ требует применения оборудования, и значительно дороже, чем простая оценка антропометрических показателей. Хотя значение УЗИ показано в большинстве исследований, отдельные сообщения дискутабельны в оценке связи между ультразвуковыми данными [213] и клиническими результатами [60]. Существует также очевидная потребность в объективных и точных индексах, которые могут быть применены к определенным группам пациентов.
В целом, определение количества ВЖТ лучевыми методами является востребованным исследованием для клиницистов в рамках диагностики ВО у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Томографические методики (КТ и МРТ) на сегодняшний день остаются эталонами в определении площади ВЖТ, максимальными пороговыми значениями висцерального жира на уровне L4-L5 является 130 см". Наибольшее значение авторы, в первую очередь клиницисты, отдают КТ-методике, как наиболее распространенной и изученной. МРТ в диагностике висцерального ожирения занимает менее значимую позицию, т. к. малая ее доступность и сложность проведения данной техники позволяет применять ее только в рамках больших медицинских или научных центров. УЗ-диагностика висцерального ожирения требует дальнейшего детального изучения, но при внедрении ее в широкую клиническую практику даст возможность применять при скрининговых исследованиях, будет способствовать ранней диагностике висцерального ожирения.
Компьютерно-томографическое исследование пациентов с ожирением по сравнению с контрольной группой
При дальнейшем сравнении соотношения ВЖТ/ПКЖ в изучаемых группах были показаны статистически значимые отличия (р 0,05) при сравнении больных 1-й группы с группой контроля и для больных с компонентами МС и іруппой сравнения р 0,01. Между группами сравнения и контроля статистически значимых отличий выявлено не было (рис. 17).
В основной группе у 14 пациентов (23,7%) были выявлены показатели менее 90 мм, т.е. у пациентов по данным УЗИ не было выявлено ВО. У остальных пациентов определялась толщина ВЖТ более 90 мм, что соответствует ВО. В контрольной группе и группе сравнения пациентов с ВО обнаружено не было.
При анализе результатов исследования ВЖТ в абдоминальной области ультразвуковым методом были получены следующие результаты: толщина висцерального жира у пациентов 1 группы в среднем составила 110,1 мм, что также подтверждал литературные данные о том, что величина 9 см соответствует показателям с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (Kuczmarski R.J. с соавт., 1987). В группе сравнения этот показатель составил в среднем 70 мм, а в контрольной группе - 67 мм, что по данным иностранных источников соответствует нормальным показателям липидного и углеводного обменов (Kuczmarski RJ с соавт., 1987). В этих группах по результатам УЗИ ВО диагностировано не было. Анализ результатов жировой ткани при ультразвуковом исследовании в группе больных с компонентами показал статистически значимые более высокие значения ВЖТ, ПКЖ и ВЖТ/ГТКЖ по сравнению с аналогичными показателями в группе контроля и у пациентов с ожирением.
Согласно литературным источникам, существует методика определения ВО ультразвуковым методом, которая основана на измерении толщины предбрюшинного жира (Tayama К., 1999, Tadokoro М, 2000, Soyama А., 2005). Исследования проводились на пациентах азиатской популяции, что ограничивало их применение в виду расовых особенностей распределения жировой ткани в абдоминальной области (NCEP и АТРШ, 2005). Средние значения (М±о) толщины предбрюшинного жира в обследуемых группах при использовании данной методики представлены в табл. 16 и рис. 20.
Примечание: 1 - больные I группы, 2 -больные 2 -й группы , 3 - контрольная группа. При обследовании пациентов с МС толщина предбрюшинного жира в среднем составила 30,52±5,80 мм. Показатели предбрюшинного жира при сонографическом исследовании в 1 группе больных статистически значимо превышали показатели ВЖТ, ПКЖ и ВЖТ/ПКЖ в группе контроля и у пациентов 2 группы (р 0,001). Учитывая, что томографические методы являются «золотым стандартом» в определении распределения жировой ткани, данные УЗ метода в процессе исследования сопоставлялись с данными КТ и МРТ (табл. 17). Как следует из приведенных в таблице данных, имеет место средняя корреляция между показателями томографических методов и ультразвуковым исследованием висцерального жира. Причем все ультразвуковые индексы определения ВО, такие как измерение толщины висцерального жира (стандартная методика), измерение толщины предбрюшинного жира, имели связь с количеством абдоминального жира, измеренного МРТ и КТ, что дает возможность их применения как метода диагностики ВО в рамках МС. Для выявления взаимосвязей клинико-метаболических, гормональных нарушений у больных с ожирением с ультразвуковыми показателями критериями был проведен корреляционный анализ по критерию Манна-Уитни (табл. 18). По данным УЗИ была получена достоверная корреляция между показателями ВЖТ и уровнем гликемии (г=0,53 при р=0,0016), уровнем инсулина (г=-0,66, рЮ,036; ВЖТ и индексом атерогенности (г=0,46 при р=0,002), ВЖТ с уровнем ЛПВП (г=-0,81, р=0,049), ЛПОНП (г=0,97, р=0,012) индексом инсулинорезистентности HOMA-R (г—0,65 при р=0,039). Аналогичная взаимосвязь выявлена между количеством ПКЖ и уровнем глюкозы (г=0,37 при р=0,034), ПКЖ и уровнем лептина в сыворотке крови (г=0,33 при р=0,025). Коэффициент ВЖТ/ПКЖ при УЗИ был связан со средним уровнем гликемии (г=0,57 при р=0,004) и индексом инсулинорезистентности Саго (г=0,39 при р=0,046). Корреляционный анализ зависимостей показателей УЗИ предбрюшинного жира и лабораторных данных показал наличие достоверной взаимосвязи (г=0,47 при р 0,022) с уровнем глюкозы. Между другими показателями углеводного и липидного обменов и толщиной предбрюшинного жира, измеренного ультразвуковым методом, статистически значимых связей выявлено не было. С целью выявления корреляционных связей между лучевыми методами исследования пациентов с метаболическим синдромом и объективным статусом пациентов был проведен корреляционный анализ с использованием критерия Манна-Уитни (р 0,05) между различными показателями. Выявленные корреляционные связи представлены в табл. 19,20,21.
Представленные данные показали, что статистически значимая прямая корреляция установлена между возрастом пациентов и показателями ВЖТ томографических методов, возрастом пациентов и ВЖТ/ПКЖ по результатам УЗИ; ИМТ и ВЖТ по результатам УЗИ.
Статистически значимые сильные прямые корреляционные связи были обнаружены между показателями ИМТ и ВЖТ, ПКЖ по данным КТ, МРТ; показателями ОТ/ОБ и ВЖТ по результатам КТ, МРТ.
Сравнительная характеристика стандартного ультразвукового исследования у обследованных пациентов
Ожирение сопровождается неблагоприятными отклонениями со стороны практически всех органов и систем [1,3] и рассматривается как фактор риска развития сахарного диабета, метаболического синдрома, артериальной гипертензии, дислипидемий, репродуктивных нарушений. Метаболический синдром (МС) - это совокупность независимых факторов риска, которые являются причиной развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая артериальную гипертензию, а также повышенный риск развития СД 2 типа. Одним из основных компонентов метаболического синдрома является висцеральное ожирение. Существует множество диагностических критериев МС, одним из которых является наличие висцерального ожирения [1].
Разработаны различные методики определения количества висцеральной жировой ткани, среди которых основными являются антропометрические и методы лучевой диагностики - компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование [6, 7, 9]. Измерение антропометрических параметров окружность талии (ОТ) и показатель отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) являются одним из наиболее простых и доступных. Однако значительная погрешность результатов антропометрических методов не позволяет ограничиваться только этой методикой [16, 18]. Новые возможности в изучении абдоминальной жировой ткани и диагностики метаболического синдрома внесли современные высокоразрешающие диагностические технологии. Наиболее точными методами, имеющимися в настоящее время для измерения брюшного жира, являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Оба метода дают возможность точного отграничения жировых депо от окружающих не жировых тканей, а также разделения ее на висцеральную (ВЖТ) и подкожную жировую ткань (ПЖТ) [4, 11, 12, 13]. Между тем, в широкой клинической практике использование МРТ для диагностики висцерального ожирения ограничено из-за временных затрат, а назначение КТ связано с лучевой нагрузкой на пациента (от 2,4 до 5,1 мЗв за одно исследование). В последние годы в зарубежной литературе появились сообщения об исследовании ВЖТ ультразвуковым методом, разработаны несколько способов измерения толщины висцерального жира [5, 6, 7, 8, 9, 10]. Однако, несмотря на значимость приоритетной оценки висцерального ожирения в диагностике метаболического синдрома и перспективы современной лучевой диагностики в этой области многие вопросы диагностики висцерального ожирения далеки от разрешения. Прежде всего, противоречивы мнения по поводу критических значений площади ВЖТ, при достижении которой возрастает риск развития осложнений метаболического синдрома. В отечественных литературных источниках недостаточно изучено применение ультразвукового метода в диагностике висцерального ожирения. Не освещен вопрос о сравнительной оценке диагностической значимости лучевых методов визуализации висцерального ожирения, что определило актуальность проведенного исследования.
Всего обследовано 123 пациента, 98 - с избыточной массой тела, из них 46 мужчин и 52 женщины, в возрасте от 18 до 63 лет (средний возраст 45,9 ±15,5 лет). В исследуемый контингент были включены лица контрольной группы, представленные 25 здоровыми добровольцами.
Диагностика компонентов метаболического синдрома проводилась согласно рекомендациям комитета экспертов The National Cholesterol Education Program (NCEP), Adult Treatment Panel HI (ATPIII), Европейской диабетической ассоциации (2009), учитывающим показатели антропометрических данных, показатели липидного и углеводного обменов, показатели АД и инсулинорезистентности.
КТ была выполнена 94 пациентам - 49 больным из основной группы и всем пациентам из контрольной группы (п=25) и группы сравнения (п=20) на компьютерном томографе "XPRESS GX" фирмы Toshiba". Измерение площадей висцеральной жировой ткани (ВЖТ), подкожной жировой ткани (ПЖТ) и коэффициента ВЖТ/ПКЖ проводили по методике, предложенной L. Sjostrom (1986) [208] на уровне LVV. Учитывался также коэффициент ВЖТ/ПКЖ, при значениях которого 0,4 пациентов относили к ВО.
МРТ в нашем исследовании проведено 29 пациентам из основной группы по методике, предложенной V.K. Кооу и J.C. Seidell (1993) [225] на аппарате TOSHIBA EXELART VANTAGE с напряженностью поля 1,5 Тесла. Использовались последовательности ТІ-ВИ и FSat, а также их вычитание на уровне L\.\v позвонков в аксиальной плоскости. Расчет ВЖТ, ПКЖ и ВЖТ/ПКЖ выполнялся аналогично методике при проведении КТ.
Ультразвуковое исследование (п=123) выполнялось всем пациентам из основной группы (п=78), группы сравнения (п=20) и контроля (п=25). Исследование проводили на ультразвуковом аппарате Sonix SP. конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц для ВЖТ и линейным датчиком для ПКЖ. Оценивалось расстояние между передней стенкой аорты и задней поверхностью прямых мышц живота (белой линии) на уровне 5 см ниже мечевидного отростка. При затруднении визуализации аорты использовали возможности ЦДК. Измерение ПКЖ проводилось на этом же уровне. Изучались количественные показатели толщины висцерального жира в мм: толщина ВЖТ, ПКЖ на исследуемом уровне, их соотношение ВЖТ/ПКЖ.
Наряду со стандартной методикой, всем пациентам (п=123) осуществлялось УЗИ предбрюшинного жира, которое выполнялось на выше обозначенном уровне, по методике, предложенной Tadokoro М. (2000 г), Soyama А. (2005 г) [218]. Конвексный датчик 3,5 МГц располагался в аксиальной плоскости. При этом оценивалось расстояние между белой линией живота и брюшиной на уровне 5 см книзу от мечевидного отростка по средней линии тела.
Похожие диссертации на Роль лучевых методов в диагностике висцерального ожирения у пациентов с избыточной массой тела
![Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных с механической желтухой опухолевой этиологии [Электронный ресурс]](/i/i/4420/177749.png "Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных с механической желтухой опухолевой этиологии [Электронный ресурс] Козлов Алексей Владимирович")