Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные возможности, проблемы и перспективы лучевой диагностики ишемических инсультов (Обзор литературы)
1.1. Состояние проблемы 13
1.2. Этиология, патогенез и клиника ишемических инсультов 13
1.3. Возможности и проблемы лучевой диагностики ишемических инсультов 19
ГЛАВА II. Общая характеристика больных и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных больных 43
2.2. Методы обследования больных 51
2.2.1. Магнитно-резонансная томография 52
2.2.2. Магнитно-резонансная ангиография 55
2.2.3. Рентгеновская компьютерная томография 60
2.3. Методы обработки результатов 61
ГЛАВА III. Результаты применения рентгеновской компьютерной томографии в диагностике ишемических инсультов 67
Глава IV. Результаты применения магнитно-резонансной омографии и магнитно-резонансной ангиографии в диагностике ишемических инсультов
4.1. Магнитно-резонансная томография в диагностике ишемических инсультов 104
4.2. Магнитно-резонансная ангиография экстрацеребральных и интрацеребральных сосудов 123
4.3. Возможности прогнозирования исходов ишемических инсультов на основании данных КТ, МРТ и МРА 130
Заключение 134
Выводы 155
Практические рекомендации 157
Список литературы 158
- Возможности и проблемы лучевой диагностики ишемических инсультов
- Магнитно-резонансная ангиография
- Магнитно-резонансная томография в диагностике ишемических инсультов
- Возможности прогнозирования исходов ишемических инсультов на основании данных КТ, МРТ и МРА
Введение к работе
Актуальность исследования.
Сосудистые заболевания мозга имеют огромное медико-социальное значение в современном мире. Это обусловлено их существенной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями трудовых потерь и первичной инвалидностью (Лобзин СВ., 1995~ Семин Г.Ф., 1998; Яхно Н.Н., 2001; Holdsworth R.J., 1995; Kaufmann A.M., 1999).
Среди сосудистых заболеваний головного мозга наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям является инсульт, при этом доля ишемических инсультов составляет 85% (Волошин П.В., 1999; Вознюк И.А., 2000; Одинак М.М., 2001; E.Kamarioti et al. 2001). По данным ВОЗ смертность от инсультов головного мозга занимает третье, а в некоторых странах - второе место в общей структуре смертности. Инвалидизация после перенесенного инсульта составляет 3,2 на 10000 населения, а к труду возвращаются лишь 20,2% работавших (Гусев Е.И. с соавт., 1999; Пинчук Е.А., 2002). Если учесть, что у 80% больных выживших после инсульта наблюдаются двигательные и речевые расстройства, обусловившие их инвалидизацию, то вполне очевидна высокая медико-социальная значимость данной проблемы и, следовательно, актуальным является изучение диагностических проблем и аспектов инсульта (Широков Е.А., 1995; Виленский Б.С., 1999).
В настоящее время достигнут значительный прогресс в изучении этиологии, патогенеза и диагностики инсульта. Это обусловлено в первую очередь широким внедрением новейших методов нейро- и ангиовизуализации (рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, магнитно-резонансной спектроскопии, позитронно-эмиссионной томографии), которые позволили раскрыть и понять механизмы церебральной гемодинамики, изучить структуру, особенности кровотока и метаболизма мозга. Эта информация явилась основой для обновления концептуального аппарата (факторы риска, ишемическая полутень, гемодинамический резерв мозга, антикоагулопатии и
7 терапевтическое окно), а также для внедрения новых методов комплексной терапии (нейропротекция, тромболизис). Эти методы лечения потребовали быстрого и точного определения характера нарушений мозгового кровообращения и разработки показаний и противопоказаний к их применению с учетом клинико-анатомических особенностей (Мунис М., 2000; Fisher М., 1995; Nasel С, 1996; Salerno S.M., 1996; Schriger D.L., 1998; Heiss W.D., 2001).
Наиболее информативными методами лучевой диагностики при ишемическом инсульте в настоящее время являются рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография (Окнин В.Е., 1996; Трофимова Т.Н., 1998; Вордлоу Д., 2000, Холин А.В., 2000; Gholkar А., 1998; GeijerB., 1999; Schellinger P.D., 1999).
Внедрение их в клиническую практику позволило дифференцировать ишемические и геморрагические инсульты. Появилась возможность динамического наблюдения за изменением величины, формы и характера самого очага, а также выявлять ранние осложнения, приводящие к ухудшению состояния больных (Михайлов А.Б., 1997; Aggarwal S.K. et al., 1995; Goldstein L.B. et al., 2000).
В литературе имеется достаточно много сведений об использовании КТ и МРТ в диагностике ишемического инсульта. Данный вопрос хорошо изучен и ему посвящено много публикаций. Однако среди ученых нет единой точки зрения относительно возможностей КТ и МРТ в ранней диагностике ишемического инсульта (Grond Martin, 1997; Grotta J.C., 1999).
Наиболее перспективной методикой МРТ при исследовании сосудов головного мозга является магнитно-резонансная ангиография (Пронин И.Н., 1999; Дубенко О.Е., 2000; Свиридов Н.К., 2000; Bahn М.М., 1996; Hoeffher E.G., 1997; Kim J.H., 1999). Она позволяет определять уровень поражения сосудистой системы, уточнить анатомические особенности, состояние и возможности коллатерального кровоснабжения (Беленков Ю.Н., 1997; Труфанов Г.Е., 2001; Rother J., 1993; Katz D.A., 1995; Barboriak D.P., 1998). Однако данные
8 относительно применения MP А при ишемическом инсульте противоречивы. Наиболее сложными остаются вопросы целесообразности проведения МРА, соответствия выявленных ишемических изменений в головном мозге поврежденному отделу сосудистой системы, показания к проведению МРА и методика ее проведения.
Достижением современной диагностики ишемического инсульта является, выявление патологических изменений на уровне нарушения микроциркуляции и первых метаболических изменений. Такими методиками являются: определение перфузии с помощью КТ, МРТ, ОФЭКТ, оценка диффузии с помощью МРТ, определение распределения и концентрации метаболитов с помощью ПЭТ и MP-спектроскопии (Тютин Л.А., 1999; Вордлоу Д., 2000; Подопригора А.Е., 2000; Hommel М.,1990; Alexandrov А.,1995; Rordorf G., 1998; Wintermark М., 2001). Однако, в большинстве своем эти методы трудоемки, сложно выполнимы, доступны для применения лишь в специализированных лабораториях, что не всегда достижимо, учитывая тяжесть состояния больных и небольшой временной интервал, в течение которого исследование должно быть проведено. Все это требует изучения более доступных методик, которые могут быть выполнены в большинстве лечебных учреждений, располагающих стандартными методами лучевой диагностики.
Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена объективными диагностическими трудностями и вследствие этого необходимостью дальнейшего совершенствования лучевой диагностики ишемических инсультов.
Целью настоящей работы является изучение возможностей рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике ишемических инсультов, определение их роли в постановке диагноза и выборе правильной тактики лечения.
При этом предполагается решить следующие задачи:
Определить клиническое значение современных методов лучевой диагностики (КТ, MPT, МРА) в комплексном обследовании больных с ишемическими инсультами.
Отработать методику высокопольной (1,5 Тл) МРТ головного мозга с применением различных импульсных последовательностей с целью повышения эффективности дагностики ишемических инсультов.
Отработать и внедрить в клиническую практику МР-ангиографию головного мозга. Разработать показания к применению MP-ангиографии в остром периоде ишемического инсульта.
На основании обобщения результатов лучевых методов исследования уточнить раннюю магнитно-резонансную и компьютерно-томографическую семиотику ишемических инсультов.
Выработать оптимальный диагностический алгоритм лучевого обследования больных при подозрении на ишемический инсульт.
Изучить возможности прогнозирования осложнений и исходов ишемических инсультов на основании данных КТ, МРТ и МРА.
Научная новизна исследования заключается в проведении анализа результатов комплексного клинико-лучевого обследования больных с ишемическими инсультами с использованием рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, магнитно-резонансной ангиографии.
Разработаны наиболее рациональные методики КТ и МРТ при ишемических инсультах. Детально изучены возможности рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в ранней диагностике ишемических инсультов. Определена роль КТ и МРТ в постановке диагноза в остром периоде ишемического инсульта и выборе правильной тактики лечения, а также отработаны методики проведения MP-ангиографии. Изучены возможности прогнозирования осложнений и исходов ишемического инсульта по данным лучевых методов.
Предложена рациональная последовательность применения, методов лучевой диагностики у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, что позволяет повысить точность диагностики и эффективность лечения данных больных.
Практическая значимость проведенного исследования.
На основе проведенных исследований установлена роль МРТ и КТ в диагностике, планировании лечения и прогнозировании исхода острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу. Сформулированы практические рекомендации по применению методов лучевого обследования с целью оптимизации диагностики и дифференциальной диагностики острых нарушений мозгового кровообращения. Отработаны и усовершенствованы методики МРА.
МРТ является предпочтительным методом диагностики ишемических инсультов. КТ предпочтительнее в оценке- повреждений костей черепа полученных при падении из-за быстрой утраты сознания при остром развитии инсульта или повреждении костей черепа вследствие легких черепно-мозговых травм, сопровождающихся "светлым промежутком" до появления неврологической симптоматики.
Использование предложенного алгоритма клинико-лучевого обследования больных с нарушениями мозгового кровообращения позволяет повысить достоверность диагностики и сократить ее продолжительность. Уточнена ранняя КТ и МРТ семиотика и описаны типичные синдромы ишемических инсультов.
Основные положения, выносимые на защиту:
Магнитно-резонансная томография является наиболее информативным методом диагностики ишемических нарушений мозгового кровообращения.
MP-ангиография является дополнительной методикой, позволяющей оценить уровень и степень поражения сосудистой системы мозга, изучить
анатомические особенности, состояние и возможности коллатерального кровоснабжения.
3. Правильная оценка результатов рентгеновской компьютерной
томография позволяет исключить геморрагический инсульт в острейшем
периоде нарушения мозгового кровообращения, что является определяющим в
назначении дифференцированной терапии.
4. На основании данных лучевых методов, возможно прогнозировать
развитие осложнений и исходов ишемических инсультов.
Апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Результаты научного исследования доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих» (г. Санкт-Петербург, 2001), итоговой конференции Военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург, 2002), Невском радиологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2003). Основные положения работы докладывались на межкафедральных и кафедральных конференциях (2001,2002).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре рентгенологии и радиологии, нервных болезней, внедрены в диагностический процесс отделений компьютерной и магнитно-резонансной томографии кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии, Главного госпиталя Северного Флота.
Личное участие автора.
При непосредственном участии автора проведено обследование 224 человек с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Изученные результаты комплексного клинико-лучевого обследования составили содержание работы и легли в основу положений выносимых на защиту. Тема диссертации тесно согласуется с научно-исследовательской работой ряда кафедр - нервных болезней, нейрохирургии.
12 Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем, доктором медицинских наук, профессором Труфановым Г.Е. на основании многолетних целенаправленных исследований. Автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также научный анализ полученных данных. Все материалы, использованные в данной работе, получены и обработаны лично автором.
Объем выполненных исследований не мог быть реализован без помощи сотрудников кафедры рентгенологии и радиологии, отделений компьютерной и магнитно-резонансной томографии, сотрудников кафедр нервных болезней и нейрохирургии Военно-медицинской академии, которым автор выражает глубокую благодарность.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 213 источника (из них 90 отечественных и 123 зарубежных авторов). Работа содержит 34 рисунка, 14 таблиц.
Возможности и проблемы лучевой диагностики ишемических инсультов
Обзорная краниография имеет ограниченное значение в диагностике ишемического инсульта. С ее помощью могут быть только выявлены или исключены повреждения костей черепа вследствие травм, полученных при падении из-за быстрой утраты сознания при остром развитии инсульта или вследствие легких черепно-мозговых травм, сопровождающихся «светлым промежутком» до появления неврологической симптоматики (Ворлоу Ч.П. с соавт., 1998). Изменения турецкого седла по вторичному типу, усиление рисунка диплоических вен, истончение костей черепа являются неспецифичными признаками и свидетельствуют о наличие внутричерепной гипертензии.
Долгие годы единственным методом лучевой диагностики ишемических инсультов была церебральная ангиография. Она дает возможность выявить или исключить наличие артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций, установить их форму и локализацию, обнаружить окклюзию или стеноз сосуда, его распространенность и оценить особенности мозгового кровотока (Труфанов Г.Е., 2001; Fox A.J., 1996; Gerraty R.P., 1996). По данным литературы, вопросы использования церебральной ангиографии изучены достаточно хорошо. Однако следует отметить, что эта методика продолжает оставаться инвазивной манипуляцией. По данным различных авторов, в 2-3% случаев, она сопряжена с реальным риском тромбоэмболических осложнений, интимальных и тотальных расслоений сосудистой стенки, в том числе с летальным исходом (Савелло А.В., 1998; Терновой С.К., 1998; Тютин Л.А., 1998; Ricotta J.J., 1997). До внедрения в практику КТ и МРТ церебральную ангиографию применяли для дифференциальной диагностики ишемического инсульта от субарахноидальных и внутримозговых гематом. В настоящее время, в литературе имеются единичные сообщения об использовании ангиографического исследования для уточнения возможности локального тромболизиса в бассейне внутренней сонной артерии. Такие вмешательства осуществимы только в специальных ангиохирургических центрах (Виленский Б.С., 1999).
Таким образом, внедрение в клиническую практику новых методов лучевой диагностики ведет к сужению и ограничению показаний к проведению ангиографического исследования (Пронин И.Н. с соавт., 1999; Katz D.A., 1995; GeijerB., 1999).
Ультразвуковые методы исследования мозговой гемодинамики позволяют визуализировать исследуемые сосуды (пульсацию и ширину просвета), оценить степень стенозирования и характер интравазальных атероматозных изменений (наличие кровоизлияния в бляшку, изъязвления, тромбозы, увеличивающие опасность эмболии) (Хилько В.А., 1993; Свистов Д.В., 2002; Baumgartner R.W., 1995; Kessler С, 1995; GarbinL., 1997).
В настоящее время наиболее эффективным методом диагностики поражений сосудов является дуплексное сканирование, которое сочетает в себе ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени для оценки анатомического строения артерии с импульсным допплеровским анализом кровотока в интересующей точке просвета сосуда. Двухмерное ультразвуковое сканирование позволяет визуализировать артерию, ее форму и ход, состояние просвета и стенки, выявить бляшки и тромбы, стенозы. Одновременно регистрируемый от этого сосуда допплеровский сигнал позволяет оценить состояние кровотока в сосуде. Этот неинвазивный метод отличается высокой информативностью и открывает широкие перспективы в диагностике и мониторинге сосудистых заболеваний мозга (Никитин Ю.М., 1998; 2002; Moneta G.L., 1995; Hood D.B., 1996; Hennerici M.G., 1999).
Транскраниальная допплерография является неинвазивным методом исследования, с помощью которого можно получить информацию о скорости кровотока и его направлении в главных интракраниальных артериях на основании мозга (Стулин И.Д., 1989; Anzola G.P., 1995; Martin P.J., 1995). ТКДГ играет важную роль в выявлении цереброваскулярного резерва, т.е. способности к вазодилатации сосудов пиально-капиллярной сети в ответ на задержку дыхания, ингаляцию углекислого газа и т.д., в определении путей коллатерального кровотока (Silvestrini М., 1996). По мнению ряда авторов (Гайдар Б.В., 1994; Шахнович А.Р. с соавт., 1996) диапазон цереброваскулярной реактивности является наиболее ценным прогностически показателем.
Однако, некоторые авторы пишут об опасности применения этих тестов в острейшем периоде инсульта (Вознюк И.А., 2000). Кроме того, результаты ТКДГ позволяют только ориентировочно отличить очаги ишемии от геморрагии, выявить наличие ангиоспазма и определить объем и уровень коллатерального кровообращения. Другие авторы указывают на субъективность ТКДГ, т.к. результаты ее нередко зависят от квалификации исследователя, в 5-10% случаев кости черепа непроницаемы для ультразвука, что делает исследование крайне затруднительным (Hood D.B., 1996). Кроме того, не полностью стандартизирована документация результатов УЗ 22 исследования (Терновой С.К. 1998). Ряд авторов считают, что нет абсолютной надежности в дифференциальной диагностике стеноза более 90% от окклюзии и отсутствие достаточной информации как о проксимальных, так и о дистальных отделах артерий (Никитин Ю.М., 1998; Moneta G.L., 1995; Garbin L., 1997).
Поэтому с целью диагностики ишемического инсульта ультразвуковые методы имеют пока ограниченное значение.
Магнитно-резонансная ангиография
Магнитно-резонансная ангиография При выполнении бесконтрастной магнитно-резонансной ангиографии использовали импульсные последовательности представленные в таблице 6 и 7. Анализируя таблицы 6 и 7 следует отметить, что двухмерные фазоконтрастные (2D PC) методы занимали достаточно мало времени; около 1 мин.. для быстрого тока и около 2 мин. для оценки медленного тока. Это является их бесспорным преимуществом, но в результате дают только одно изображение в заданной плоскости, при размерах матрицы 160x256-192x256 пикселей.
Трехмерные фазоконтрастные методы (3D PC), как видно из таблиц 6 и 7, занимают от 9 до 16 минут и это их главный недостаток. Столь длительное время находиться больному неподвижно было достаточно трудно. За такой период времени возможна двигательная активность, и как следствие — двигательные артефакты, к которым фазоконтрастная ангиография достаточно чувствительна. При обследовании тяжелых больных со спонтанной двигательной активностью такое исследование, по нашему мнению, вообще нецелесообразно. Преимуществами фазоконтрастных методов является возможность индивидуального подбора импульсной последовательности с предполагаемой скоростью тока крови (5-100 см/с) в исследуемом сосуде (например, для сагиттального синуса 5 см/с).
Для оценки интракраниальных сосудов наиболее оптимальными явились трехмерные время-пролетные методы (3D TOF). Длительность сбора данных у них составляет около 5 минут. Получаемые около 90 срезов, толщиной 1 мм (от 0,8 до 1,4 мм) являются достаточно информативными и служат в качестве «сырых» данных для построения дальнейших реконструкций (МІР). Уменьшение толщины среза позволяет также оценить и более медленный кровоток.
При выполнении время-пролетной ангиографии (3D TOF) размещали блок параллельно мозолистому телу, так чтобы захватить сверху перикаллезную артерию. При толщине блока 90- 120 мм в исследуемый объем попадали основные интракраниальные артерии, составляющие виллизиев круг. Наиболее часто применяли методику TOF 3D multislab fast flow для 512 матрицы (TR=29 мс, ТЕ=6 мс, сс=20). Эта методика позволяет визуализировать ток крови в артериях и частично венах головы. В местах турбулентного движения крови, например, после стенозов, происходит снижение интенсивности сигнала от движущейся крови, что может вызвать переоценку степени стеноза. Этот факт следует предвидеть и правильно учитывать при интерпретации изображения. Увеличение количества слабов до 3-5 позволяло расширить зону интереса с визуализацией интра- и экстракраниальных сосудов. Однако при этом удлинялось время исследования, что не всегда желательно для больных в тяжелом состоянии.
Путем применение сатуратора (радиочастотной насыщающей полосы) каудальнее уровня исследования позволяло подавить MP-сигнал от артерий головного мозга. При этом осуществляли избирательное одностороннее подавление MP-сигнала от правой или левой сонных артерий, в зависимости от цели исследования.
Путем перемещения сатуратора выше уровня исследования подавляли МР-сигнал от венозной системы головного мозга, чем повышалось качество исследования.
Для визуализации вен головного мозга предпочтительна PC методика или TOF методика (3D multislab low flow TR=49 мс, TE=14 мс, a=15). При использовании методики фазоконтрастной ангиографии четко визуализируются глубокие вены, верхний сагиттальный, прямой синусы, место слияния синусов, а также яремные вены. Однако, как уже отмечалось, время сканирования при PC (около 10-15 мин) большее, чем при TOF 5-8 мин (табл. 6 и 7).
МРА сосудов шеи также выполняли по методике 3D TOF с поперечной ориентацией блока срезов. Полоса насыщения устанавливалась во всех случаях, на 5 мм выше блока срезов, что было необходимо для устранения изображения от венозного русла. Обработка изображений на экране дисплея включала изменения ширины и положения окна серой шкалы, увеличения и измерения. Таким образом, большинству больных выполняли трехмерную МР-ангиографию по времени пролета 3D Time-of-fligh (TOF) в режиме с единичным слоем и многослойном режиме с применением FISP-последовательности градиентного эха с компенсацией по скорости в направлениях градиентов считывания и выбора слоя.
Для построения трехмерного изображения, использовали наиболее распространенный алгоритм постпроцессорной обработки - алгоритм проекций максимальной интенсивности (Maximum Intensity Projection - МІР). Основу алгоритма составляет построение трехмерного изображения, только за счет пикселей с максимальной интенсивностью МР-сигнала.
С помощью MIP-алгоритма «сырые» данные, полученные с помощью ангиографии, путем сложения по объему и выделения пикселей с максимальной интенсивностью, преобразовывали в псевдотрехмерные изображения с возможностью вращения в любой плоскости. Построение МІР-алгоритма было выполнено всем больным, которым выполнялась МРА.
Необходимо отметить, что при создании трехмерных изображений были использованы модифицированные методики с уменьшением угла получения реконструкций, для того чтобы более точно вывести зону интереса в оптимальную проекцию. В случае, когда при построении МІР у 6 человек сосудистые структуры противоположной стороны мешали визуализации, их «отсекали» и применяли М1Р-алгоритм только для стороны интереса (левой или правой).
Использование программы многоплоскостных реконструкций (Multiple plane reconstruction — MPR) позволяет получать реконструкцию в любой произвольно задаваемой исследователем плоскости. Это делает возможным определить связь и взаиморасположение сосудистых структур между собой, кровоизлиянием и прилежащими тканями, оценить протяженность и выраженность поражения. Положительным качеством этой программы является возможность хорошей визуализации сосудов вне зависимости от тесноты их прилежания. Вторым положительным качеством программы многоплоскостных реконструкций является отсутствие потерь данных, которые возможны при использовании М1Р-алгоритма. Поэтому, MPR-алгоритм, который не давал потери данных, как и «сырые» данные, мы использовали для уточнения состояния тока в сосуде, в областях со сложной гемодинамикой.
Полезными в анализе являются программы удаления части изображения. Выделив криволинейную область или установив секущую плоскость можно удалить изображение неинтересующих структур с гиперинтенсивным МР-сигналом, обеспечив тем самым лучшее обозрение интересующей области. В то же время сложная обработка и выделение сосудов указанным методом требуют затрат времени. У 14% больных приходилось выполнять достаточно значительную работу по оптимизации изображения.
Магнитно-резонансная томография в диагностике ишемических инсультов
Магнитно-резонансная томография в диагностике ишемических инсультов Проанализированы результаты МРТ-исследований 72 больных с ишемическими инсультами. Магнитно-резонансная ангиография проведена 32 больным. Комплексная КТ и МРТ выполнена 12 больным.
Всем больным выполнены ТІ, Т2 и томограммы взвешенные по протонной плотности. Больных, у которых на первоначальных томограммах были выявлены кровоизлияния или геморрагические инфаркты, в анализируемую группу не включали;
В результате проведенного исследования была разработана МРТ семиотика ишемических инсультов и выделены следующие признаки:
1) отсутствие сигнала от тока крови по сосуду в зоне поражения;
2) изменение интенсивности сигнала в Т2 взвешенных изображениях;
3) изменения интенсивности сигнала на томограммах взвешенных по протонной плотности;
4) изменение интенсивности сигнала в ТІ взвешенных изображениях;
5) компрессия и/или дислокация срединных структур головного мозга;
6) локальный отек.
Классифицировали очаги, выявленные при МРТ-исследовании следующим образом:
1) по локализации: корковые, подкорковые, корково-подкорковые, стволовые, мозжечковые;
2) по преимущественному поражению серого и белого вещества: очаги в сером веществе, очаги в белом веществе, смешанные очаги;
3) по интенсивности и гомогенности сигнала на ТІ, Т2 и протонно взвешенных изображениях: повышенная, неизмененная, пониженная интенсивность, гомогенный или гетерогенный сигнал;
4) по наличию локального отека в зоне ишемии: имеется или отсутствует.
У 72 больных выявлено 78 очагов, из них у 6 больных на МР-томограммах
кроме свежих были выявлены и последствия ранее перенесенных инсультов. При этом постишемические изменения локализовались в том же сосудистом бассейне у 4 больных.
Распределение больных в зависимости от времени, прошедшему с момента развития неврологической симптоматики до проведения МРТ-исследования представлены в таблице 13.
Из данной таблицы следует, что в первые 24 часа было проведено 20 (27,8%) МРТ-исследований, в первые 48 часов 37 (54,4%).
Характер и частота выявленных изменений при МРТ головного мозга у больных с ишемическими инсультами в зависимости от срока проведения обследования представлена в таблице 14.
Таким образом, из данной таблицы следует, что отсутствие сигнала от тока крови по сосуду, в зоне поражения выявляется в сроки до 24 часов, однако встречаемость этого признака в среднем не более чем у 25% больных, обследованных в первые сутки. Анализ показал, что отсутствие сигнала от тока крови по сосуду определяется при обширных и больших инфарктах, вызванных окклюзией крупных артериальных стволов мозга. При окклюзии корковых и глубоких ветвей СМА, ПМА и ЗМА этот признак достоверно выявить не удается: Локальный отек наиболее часто определялся в период 6-72 часа (до 80%), уменьшаясь к 7-21 суткам, в более поздние сроки не наблюдался ни у одного больного (при этом статистически значимые различия выявлены между больными обследованными до 24 ч и после 72 ч (р 0,01)). Изменение интенсивности сигнала на Т2-ВИ определялось у 66,6% больных через 6 часов, а начиная с 24 часов у всех больных (р 0,05). Изменение интенсивности сигнала на томограммах взвешенных по протонной плотности определялось также у 66,6% больных через 6 часов, к концу первых суток у всех больных (р 0,05), совпадая с изменениями на Т2-ВИ. Изменение интенсивности сигнала на ТІ-ВИ выявлялось до 12 часов у 40%, достигая 100% к концу третьих суток (р 0,01). Компрессия и/или дислокация срединных структур были выявлены у 16 больных (22,2%) наиболее выражено в сроки 48-72 часов.
Выраженность симптомов и сроки их появления зависели от локализации и объема. Поэтому для детального анализа, выявленные 78 очагов ишемии были распределены в зависимости от локализации, величины в соответствие с артериальным сосудистым бассейном.
В каротидном бассейне выявлено 60 инфарктов (76,9%), в вертебрально-базилярном бассейне 18 (23,1%), из них малых инфарктов мозжечка 6 (33,3%). Необходимо отметить, что при компьютерной томографии в вертебрально-базилярном бассейне было выявлено всего 13,5% инфарктов. Этот факт позволил нам сделать вывод о более высоких возможностях МРТ в выявлении инфарктов в задней черепной ямке, что обусловлено отсутствием артефактов от костей основания черепа и более высокой диагностической эффективностью МРТ. Из инфарктов в каротидном бассейне наиболее часто поражалась средняя8 мозговая артерия и ее ветви - 51 участок ишемических изменений, причем левая чаще, чем правая (31 и 20 соответственно).
Обширные инфаркты выявлены у 3 больных (4,2%), из них 2 в каротидном бассейне, большие инфаркты у 24 больных (33,3%), средние и малые соответственно у 25 (30,8%) и 20 (23,1%) больных. У 6 больных было выявлено 2 очага.
При обширных инфарктах мозга в каротидном бассейне, зона ишемии у всех больных захватывала кору головного мозга и подкорковые образования, распространяясь на лобную, теменную и височную доли. При обширном инфаркте мозжечка ишемические изменения были выявлены в. обоих полушариях.
Клиническая картина этих инфарктов мозга с первых часов начала инсульта была тяжелой. Уровень сознания был снижен до сопора (2 больных), контакт с больными был затруднен. Очаговая симптоматика при инфарктах в каротидном бассейне характеризовалась гемипарезом, гемигипестезией на стороне, контралатеральной очагу поражения, парезом мимической мускулатуры (2), афазией (1), дизартрией (1). Менингеальные знаки были выявлены у одного больного в виде ригидности затылочных мышц. При обширном инфаркте мозжечка (1) очаговая симптоматика была представлена головокружением, нистагмом, атаксией, парезом мышц лица, дизартрией.
Клинические проявления больших инфарктов характеризовались менее выраженными общемозговыми симптомами, которые выражались у 14 больных оглушением, у 2 - сопором. Неврологический синдром отражал локализацию и размер инфаркта, и выражался гемипарезом (68,7%), тетрапарезом (4,2%), гемиплегией (8,3%) и гемигипестезией (71,8%) на противоположной стороне, афазией (45,8%), дизартрией (41,6%). При больших инфарктах в вертебрально-базилярном бассейне у 3 наблюдался горизонтальный нистагм, парез мимической мускулатуры (2), головокружение (5) и гемианопсия (3).
У 3 больных с обширными инфарктами в течение 2-7 суток прогрессивно ухудшалось сознание до комы 1-Й, нарастали вторичные стволовые симптомы (расходящееся косоглазие, анизокория). На 5-19-е сутки от начала нарушения мозгового кровообращения наступала смерть. Летальный исход был обусловлен прогрессирующим отеком и дислокацией мозга, сначала латеральной, а затем и аксиальной. Нарастание смещения срединных структур было подтверждено М-Эхо. Кроме этого летальный исход был обусловлен присоединением вторичных осложнений: у двух больных развилась гипостатическая пневмония, у одного - тромбоэмболия легочной артерии, дыхательная недостаточность, у одного - сердечно-сосудистая недостаточность.
Клиническая картина средних инфарктов характеризовалась четким неврологическим синдромом у всех больных, отражающим локализацию инфарктов, который в первые 2-3 дня сопровождался состоянием оглушения у 2 больных. При этом 6 больных были в состоянии средней тяжести, один в тяжелом, остальные в удовлетворительном состоянии. В данной группе была большая разница в восстановлении нарушенных функций, прежде всего в зависимости от вовлечения в процесс тех или иных образований, а также от степени выраженности коллатерального кровообращения.
Возможности прогнозирования исходов ишемических инсультов на основании данных КТ, МРТ и МРА
С целью определения возможностей прогнозирования исходов ишемических инсультов проведен ретроспективный анализ результатов КТ и МРТ исследований с расчетом объема ишемического повреждения и соответствием его клинической картине и исходу ишемического инсульта.
Сэтой целью больные были распределены на три группы в зависимости от клинической симптоматики (уровень сознания при поступлении, выраженность очаговой симптоматики, длительность сохранения неврологического дефекта), исхода заболевания и результатов лучевого исследования.
I группа - пациенты в удовлетворительном состоянии с преобладанием в клинической картине умеренно выраженных очаговых неврологических расстройств, регрессом неврологического дефицита и последующим клиническим восстановлением нарушенных функций (21 больной).
И группа - пациенты в состоянии средней и тяжелой степени тяжести с выраженным неврологическим дефицитом и неполным регрессом этого дефицита после выписки из стационара (125 больных).
III группа - пациенты в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с изменением сознания до сопора или комы, клинико-неврологическими признаками отека мозга и летальным исходом (29 больных).
Для более точного определения распространенности поражения при КТ/МРТ использовали возможность построения реконструкции в сагиттальной и фронтальной плоскостях (рис. 33).
Рис. 33. На реконструированных компьютерных томограммах в сагиттальной и фронтальной плоскостях в правой теменной доле определяется зона неоднородно пониженной плотности (18-22 HU) с относительно четким контуром, борозды и граница между серым и белым веществом не дифференцируется, контуры островковой извилины справа нечеткие. Имеется незначительная компрессия правого бокового желудочка, срединные структуры не смещены.
Объем ишемического поражения головного мозга вычисляли с помощью программы, имеющейся в программном обеспечении рентгеновского и магнитно-резонансного томографов.
Первой группе пациентов соответствовал объем измененной ткани мозга до 30 см3, а локализация поражения соответствовала бассейну внутримозговых артерий, отходящих от передней, средней и задней мозговых артерии. В эту группу были включены и пациенты с бессимптомными «лакунарными» инфарктами, возникающие в клинически «немых» зонах и явившиеся случайной находкой при КТ и МРТ.
Второй группе пациентов соответствовал объем измененной ткани головного мозга до 100 см3, а локализация поражения соответствовала бассейну передней, средней и задней мозговых артерий. Степень выраженности неврологического дефицита у больных этой группы была различной, что было обусловлено как локализацией инфаркта, так и соматическим и неврологическим фоном, на котором развился инсульт, а также временем поступления в стационар и сроками начала дифференцированной терапии. Этот факт указывает на значение ранней диагностики и начала ранней дифференцированной терапии.
Третьей группе пациентов соответствовал объем измененной ткани мозга от 100 см3 и более, а локализация поражения соответствовала бассейну интракраниального отдела внутренней сонной артерии или основного ствола средней мозговой артерии после отхождения глубоких ветвей при недостаточном коллатеральном кровообращении. При этом у 66,6% объем превышал 140 см3 (18 больных). В эту группу вошли больные с инфарктами в полушариях мозжечка (4) с объемом поражения 18-30 см3. Таким образом выявлена прямая умеренная, значимая корреляционная связь объема поражения и тяжести состояния (р=0,60, р 0,001); объема поражения и летального исхода (р=0,57, р 0,001).
Также у всех пациентов (100%) третьей группы был максимально выражен «масс-эффект» с признаками аксиальной и латеральной дислокации, и у 16 (9,1%) пациентов наблюдалось вторичное кровоизлияние в некротизированную ткань. Выявлена прямая сильная, значимая корреляционная связь объема поражения и возникновения осложнений (р=0,75,р 0,001).
Таким образом, на основании проведенного исследования следует, что выявление обширного инфаркта предполагает возникновение осложнений («масс-эффект» и вторичное кровоизлияние) и крайне неблагоприятный исход.
Кроме того, мы обратили внимание на то, что у пациентов с инфарктом, обнаруженным на томограммах, выполненных в пределах 12 ч от начала инсульта, прогноз был хуже, чем у пациентов без изменений на компьютерных томограммах и таким же клиническим синдромом. Поэтому мы предположили, что раннее обнаружение инфаркта является обратным фактором прогноза.
На основании данных МРТ выделены значимые критерии неблагоприятного прогноза при остром нарушении мозгового кровообращения:
1. выраженный перифокальный отек;
2. наличие лейкоареозиса;
3. выраженная внутренняя и наружная гидроцефалия.
Эти результаты согласуются с данными других исследователей. Сочетание всех трех компонентов позволяет прогнозировать неблагоприятный исход развившегося инсульта. Причем, даже при крупных размерах очага с образованием морфологически значимого дефекта, но при отсутствии трех выше перечисленных факторов положительная клиническая динамика была более выраженной, чем у больных с относительно меньшими размерами очага.
Сосудистые заболевания головного мозга имеют огромное медико-социальное значение в современном мире. Это обусловлено их существенной долей, в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями трудовых потерь и первичной инвалидности (Лобзин СВ., 1995; Семин Г.Ф., 1998; Скороходов А.П., 2001; Kaufmann A.M., 1999; Golstein L.B., et al., 2000).
Среди сосудистых заболеваний головного мозга наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям является инсульт, при этом 85% составляют ишемические инсульты. По данным ВОЗ, смертность от инсультов головного мозга занимает третье, а в некоторых странах - второе место в общей структуре смертности. Инвалидизация после перенесенного инсульта составляет 3,2 на 10000 населения, а к труду возвращаются только 20,2%) работавших (Михайленко А.А., 1994; Гусев Е.И. с соавт., 1999; Одинак М.М., 2001). Если учесть, что у 80% больных выживших после инсульта наблюдаются двигательные и речевые расстройства, обусловившие их инвалидизацию, то вполне очевидна высокая медико-социальная значимость данной проблемы и, следовательно, актуальным является изучение диагностических проблем инсульта (Широков Е.А., 1995; Беленков Ю.Н., 1997; RotherJ., 1993;KatzD.A., 1995; Barboriak D.P., 1998).
Проблема сосудистых заболеваний головного мозга крайне актуальна и для Вооруженных Сил Российской Федерации. Инсульты возникают значительно чаще у лиц с высокой интенсивностью труда, высоким психоэмоциональным напряжением, что сегодня является неотъемлемым условием военной службы. Эти условия, способствуют более частому возникновению основных факторов риска - гипертонической болезни, заболеваний сердца, повышению вязкости крови (Одинак М.М., 2001).
