Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Лучевая диагностика кишечной непроходимости. обзор литературы 9
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Характеристика клинического материала 38
2.2. Характеристика методов исследования 54
2.2.1. Рентгенологическое исследование 54
2.2.2. Ультразвуковое исследование 56
2.2.3. Рентгеновская компьютерная томография 58
2.2.4. Лабораторная диагностика 58
2.3. Методы статистического анализа 60
ГЛАВА 3. Эффективность лучевых методов диагностики кишечной непроходимости 62
3.1. Результаты традиционных рентгенологических методов исследования 63
3.2 Результаты ультразвукового исследования 70
3.3 Результаты компьютерно - томографических методов исследования 73
3.4. Диагностическая эффективность методов лучевой диагностики в определении различных видов кишечной непроходимости 81
3.5. Диагностическая эффективность методов лучевой диагностики в определении распространения опухолевого процесса по данным УЗИ и КТ 85
3.6. Клинические примеры 95
3.7 Тактика обследования больных с подозрением на кишечную непроходимость 110
Глава 4. Обсуждение результатов лечения больных с кишечной непроходимостью 112
Заключение 119
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список печатных работ опубликованных по теме диссертации 125
Список литературы 126
- Характеристика методов исследования
- Лабораторная диагностика
- Диагностическая эффективность методов лучевой диагностики в определении различных видов кишечной непроходимости
- Тактика обследования больных с подозрением на кишечную непроходимость
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема лечения больных с кишечной непроходимостью (КН) является одной из актуальных и интенсивно разрабатываемых в мировой медицине. Общепризнано, что результаты лечения КН, особенно острой кишечной непроходимости, непосредственно зависят от своевременной и точной диагностики уровня и характера поражения. Если клиническая семиотика КН получила достаточное освещение в литературе, то роль новых и относительно новых диагностических методов продолжает обсуждаться.
Объективная диагностика КН сегодня основывается на данных традиционных рентгенологических, ультразвукового и компьютерно-томографического методов исследований. Каждый из них имеет определенные достоинства и недостатки и может внести вклад в уточнение диагноза. Однако в ургентных ситуациях затрата времени на проведение полного комплекса диагностики КН является неоправданной, ибо промедление с операцией ведет к достоверному ухудшению результатов лечения больных [Берсенева Э.А.,2003, Булатов Н.Н.2008].
Важно отметить, что КН может быть обусловлена различными, существенно отличающимися по тактике лечения заболеваниями. Для планирования оптимальной хирургической тактики на дооперационном этапе необходимо диагностировать не только уровень, но и непосредственную причину КН. Различные коллективы авторов дают отличающиеся рекомендации по способам диагностики КН в ургентных ситуациях [Берсенева Э.А.,2003 Кушнеров А.И., 2002, Тотиков В.З. 2006]. В определенной степени эти отличия обусловлены оснащением клиники диагностической аппаратурой, но даже в работах, выходящих из крупных клиник, имеющих полный набор современного оборудования, приводятся различные алгоритмы диагностического поиска. Многие работы [Абалин А.И., Жакова И.И.2000, Туровский Б.М. 1999, Богданов А.Е. 2005, Ступин В.А.2004, Горинов А.В.2008.] основаны на достаточно небольшом числе наблюдений, предлагаемые диагностические алгоритмы не обоснованы с позиций доказательной медицины, недостаточно полно освещают возможности современных методов исследования.
Степень разработанности проблемы
В настоящее время наиболее информативным методом, позволяющим не только установить уровень, но и с высокой степенью достоверности выявить причину КН, является рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Однако существует мнение [Шотемор Ш.Ш. 2002, Берсенева Э.А. 2003], что выполнение РКТ требует существенных затрат времени и удлиняет предоперационный период, ухудшая тем самым результаты лечения. Кроме того, по данным Поляруша Н. Ф.2005, Пручанского В. С. 1999, Шотемора Ш.Ш. 2002 включение РКТ в комплекс диагностики может привести к превышению допустимой лучевой нагрузки на пациента. Соответственно, приводимые данными авторами алгоритмы объективной диагностики КН включают только традиционный рентгенологический и ультразвуковой методы исследования.
С другой стороны, по данным ряда авторов, преимущественно зарубежных [Balthazar E.J.1988, Furukava A.2009, Маринчек Б., Донделижер Р.Ф.2008], применение PКТ как основного метода лучевой диагностики КН обеспечивает сокращение времени обследования больного и при определенных условиях не ведет к повышению лучевой нагрузки.
Осуществляемая в настоящее время стандартизация методов диагностики и лечения различных форм патологии подразумевает разработку соответствующего стандарта и в отношении КН.
Таким образом, представилось актуальным провести основанное на принципах доказательной медицины научное исследование целесообразности использования РКТ в качестве основного метода лучевой диагностики КН.
Цель исследования
Изучить диагностическую эффективность и обосновать целесообразность использования РКТ в качестве основного метода объективной диагностики кишечной непроходимости.
Задачи исследования
-
Дать сравнительную характеристику и уточнить значимость лучевых методов исследования, применяемых в диагностике КН.
-
Изучить затраты времени и лучевую нагрузку при использовании традиционного рентгенологического метода, РКТ и их сочетания в диагностике КН.
-
Сравнить информативность традиционного рентгенологического, ультразвукового методов, КТ и их сочетания в диагностике КН в целом и по формам.
-
Оценить влияние использования КТ в качестве основного метода лучевой диагностики КН на результаты лечения больных.
-
Обосновать целесообразность использования КТ как основного метода лучевой диагностики КН
Материалы и методы исследования
Работа основана на анализе результатов обследования 154 больных с верифицированным интраоперационно и при аутопсии диагнозом кишечной непроходимости. Основную группу исследования составили 54 наблюдения больных, обследованных по предлагаемому протоколу, включающему КТ в качестве основного метода исследования. В группу сравнения вошли 100 наблюдений больных, обследованных по стандартному протоколу, без использования КТ.
Методологическая база исследования основана на анализе полученных результатов с помощью современных методов математической статистики (программы STATISTICA v.6 и BIOSTAT). Проведенное исследование соответствует 1b уровню доказательности по критериям Оксфордского центра доказательной медицины [электронный документ, URL http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025].
Теоретическая база исследования основана на новых возможностях метода РКТ, появившихся с внедрением в практику мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Преимуществами МСКТ являются улучшение временного, пространственного и контрастного разрешения, увеличение скорости сканирования, уменьшение лучевой нагрузки на пациента приблизительно на 30% [Whelan C.A., 2004, Birnbaum B.A., Megibow A.J., Gordon R.B.,2005]. Однако небольшой срок, прошедший с появления данной методики, не позволил объективно оценить ее преимущества и недостатки в диагностике КН и определить место современной РКТ в алгоритме диагностики данной патологии. Сохраняется мнение [Тихонов А.А.,2003, Шотемор Ш.Ш.,2004] об отсутствии преимуществ РКТ перед традиционными методами диагностики КН.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Доказано, что компьютерная томография, выполненная на современном оборудовании (спиральные компьютерные томографы) является наиболее эффективным неинвазивным методом лучевой диагностики кишечной непроходимости, обладающим высокой диагностической точностью в определении уровня КН (тонкокишечная, толстокишечная), ее характера (механическая КН неопухолевого и опухолевого генеза, динамическая КН), распространенности процесса (регионарное и отдаленное метастазирование) и степени вовлечения в последний других органов.
2. Доказано, что использование компьютерной томографии в качестве основного метода диагностики кишечной непроходимости не повышает суммарную лучевую нагрузку на больного и приводит к сокращению предоперационного койко-дня и общей длительности пребывания больного в стационаре.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике произведена оценка роли КТ в диагностике различных видов КН с позиций доказательной медицины.
В результате проведенных исследований изучены возможности и определена эффективность КТ в диагностике КН. Уточнена диффренцированная КТ семиотика различных видов КН.
Разработан алгоритм лучевой диагностики данной патологии, обеспечивающий оптимальные результаты лечения
Теоретическая и практическая значимость
В представленной работе разработана дифференцированная методика КТ исследования больных с различными видами КН.
Определена диагностическая ценность КТ, ее роль и место в комплексном обследовании больных с КН.
Разработан протокол исследования больных с КН для отделений лучевой диагностики, применение которого достоверно приводит к сокращению времени обследования и улучшению результатов лечения в условиях многопрофильной больницы.
Результаты работы внедрены в повседневную практику Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница имени С. П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы», учебно-методический процесс кафедры лучевой диагностики ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России
Личный вклад автора
Личный вклад автора заключается в определении цели и задач, разработке дизайна научного исследования. Автором лично осуществлялся подбор, обследование больных, проведение традиционных рентгенологических, компьютерно-томографических исследований, статистическая обработка полученных результатов, их анализ и оценка. Был разработан алгоритм комплексной диагностики у больных с подозрением на КН. Автор лично сформулировала основные положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы, включающего 75 отечественных и 86 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен 23 таблицами, 54 рисунками.
Характеристика методов исследования
Обследование больных начиналось с проведения обзорной рентгенографии, рентгеноскопии органов грудной клетки и брюшной полости. В дальнейшем количество, последовательность и частота использования тех или иных методов исследования определялись клиническими задачами, проводились по строгим показаниям и зависели от состояния больного. Учитывая ургентный характер патологии, в подавляющем большинстве случаев исследования проводились без специальной подготовки кишечника.
Рентгенологические исследования проводились на рентгеновском аппарате Prestigen RXI GE по методике, разработанной в НИИ Скорой помощи им. Н. В. Склифосовского [12, 14]. Всем больным при поступлении осуществлялась обзорная рентгенография грудной клетки и органов брюшной полости. Всего было выполнено 260 рентгенологических исследований грудной клетки, из них 106 повторных; 289 обзорных исследований брюшной полости, из них 135 повторных; 106 контрастных исследований ЖКТ, из них 62 исследования с пероральным контрастированием, 5 с использованием энтерального зонда, 39 исследований с ректальным контрастированием. Рентгенологическое исследование грудной клетки в большинстве случаев выполняли в вертикальном положении больного в прямой и левой боковой проекции, в ряде случаев из-за тяжести состояния – в горизонтальном положении. При обзорном исследовании органов грудной клетки оценивали состояние легочной паренхимы и корней легких, легочный рисунок, положение, форму и размеры срединной тени; сравнивали прозрачность ткани симметричных участков обоих легких, степень раскрытия обоих плевральных синусов, выявляли наличие плевро - диафрагмальных сращений и свободной жидкости в плевральной полости. В левой боковой проекции обращали внимание на состояние переднего отдела средостения, задних отделов легких и заднего плевро – диафрагмального синуса. При анализе рентгенограмм особое внимание уделяли состоянию базальных отделов легких, наличию жидкости в плевральных полостях, состоянию диафрагмы. Обзорные снимки органов брюшной полости выполняли в вертикальном положении, в полувертикальном положении на трохоскопе, а также горизонтально и в латеропозициях (на каталке у вертикальной стойки с использованием отсеивающей решетки) у больных, находящихся в тяжелом состоянии. При обзорном исследовании брюшной полости определяли наличие свободного газа в брюшной полости, прямых и косвенных признаков КН, состояние латеральных каналов. Оценивали характер распределения газа в просвете желудка и различных отделах кишечника. Обращали внимание на контуры пневматизированных кишечных петель, состояние складок слизистой оболочки, затемнение и расширение межкишечных промежутков, латеральных каналов, четкость границ мягких тканей боковых отделов живота. При исследовании больных с подозрением на наличие спаек проводили повторные снимки в различные фазы дыхания или рентгеноскопию для исключения атипичного фиксирования различных отделов ЖКТ в брюшной полости. Контрастные исследования проводили после анализа обзорных рентгенограмм и сопоставления полученных результатов с клиническими и лабораторными данными, а также с данными других диагностических методов обследования, в случае их проведения. Контрастное исследование при подозрении на наличие тонкокишечной непроходимости осуществлялось путем перорального назначения или введения через энтеральный зонд жидкой взвеси сульфата бария, с последующим динамическим рентгенографическим и рентгеноскопическим наблюдением. Энтероклизма проводилась по классической методике в условиях искусственной гипотонии тонкой кишки, которой добивались в ряде случаев путем инъекции подкожно – 2-4 мл 0,1% раствора метацина в сочетании с чреззондовым введением 10 мл 2% раствора новокаина; или путем приема под язык, за 5-10мин до начала исследования, 2-3 таблеток аэрона (0,0001г скополамина и 0,0004 г гиосциамина). При подозрении на наличие толстокишечной непроходимости проводилась ирригоскопия. Толстую кишку при помощи аппарата Боброва ретроградно заполняли бариевой взвесью, по методике двойного или одномоментного двойного контрастирования. При оценке результатов применения различных рентгеноконтрастных методик основное внимание обращали на сроки и особенности выполнения отделов кишечника, учитывая расположение и деформацию различных петель тонкой и различных отделов толстой кишки, наличие и степень обтурации просвета кишки, состояние складок слизистой. На рентгенограммах фиксировали выявленные изменения. Повторные снимки проводились в сроки от 2-4 до 24 часов.
Было выполнено 526 УЗИ (из них 374 повторных). УЗИ проводилось с использованием ультразвуковых сканеров Logic-500 (GE) и Aspen (Acuson), имеющих режимы сканирования B, M, D, оснащенными блоками цветовой доплерографии, импульсно - волновой и энергетической доплерографии (датчиком с частотой 3,5 мHz; и линейными датчиками частотой 5 и 7,5 мHz). Печать изображения осуществлялась на термобумаге принтерами фирмы Sony. Исследование выполняли с целью дообследования и осуществления динамического наблюдения у больных всех групп. Специальная подготовка кишечника в большинстве случаев не проводилась. Использовались стандартные настройки, применяемые для сканирования органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которые частично корректировались в процессе исследования. Стандартные показатели настройки приборов: динамический диапозон 8-30 дБ, постпроцессинговая обработка – линейная, фокусные зоны от 4 до 15 см, четкость контуров – Е3, частота кадров 8-13 мГц (в зависимости от глубины и режима сканирования), частота доплеровского режима (PWD) – 2,5-3,5 мГц, глубина сканирования от 1 до 18 см. Исследование выполнялось в положении больного лежа на спине. В отдельных случаях (подозрение на дистальную толстокишечную непроходимость) УЗИ проводилось в положении сидя или, если позволяло состояние больного – стоя. Исследование состояло из продольных и поперечных сканирований правого верхнего квадранта брюшной полости, включая правую и левые доли печени, правое поддиафрагмальное и подпеченочное пространство; левого верхнего квадранта брюшной полости, включая селезенку, левое поддиафрагмальное и околоселезеночное пространство; левого и правого латеральных отделов брюшной полости; области малого таза и околопупочной области с изучением брыжейки тонкой кишки. Проводилось также сканирование грудной клетки с оценкой плевральных синусов и поиском осумкованных скоплений жидкости в плевральных полостях. При подозрении на тонкокишечную непроходимость обращали внимание на следующие характеристики: внутреннее содержимое кишечника и его характер, диаметр кишки, толщину и структуру кишечной стенки, характер складок слизистой (выражены, сглажены, отсутствуют), характер перистальтики, анатомические области, занятые расширенными кишечными петлями и локализацию выявленных изменений, подвижность кишечных петель, перепад диаметра кишечных петель, наличие висцеро – париетальных сращений, наличие жидкости в межпетлевых пространствах и брюшной полости. При поиске изменений спаечного характера обращали внимание на скольжение листков брюшины и смещение петель кишки, паренхиматозных органов и листков брюшины относительно друг друга при форсированном дыхании и изменении положения тела пациента. Исследование было полипозиционным и полипроекционным (каждый отдел брюшной полости оценивался со всех возможных доступов).
Лабораторная диагностика
Было выполнено 70 КТ брюшной полости (из них 16 повторных). Исcледование проводили на спиральном компьютерном томографе Hi Speed LX/I, (General Еleсtric, США), с толщиной слоя и шагом томографа 5 мм с исследованием области от базальных отделов легких до остей подвздошных костей, при необходимости - с последующей реконструкцией изображений. В 16 случаях по показаниям проводили КТ исследование с пероральным, энтеральным, ректальным и/или внутривенным введением рентгеноконтрастного вещества.
При подозрении на вовлечение в процесс органов средостения и грудной клетки проводили исследование грудной клетки по стандартным методикам исследования легких и средостения.
Учитывая ургентный характер патологии, специальная подготовка кишечника перед лучевыми исследованиями в большинстве случаев не проводилась.
При подозрении на наличие тонкокишечной непроходимости применялось пероральное контрастирование ЖКТ с использованием водорастворимых неионных и ионных контрастных препаратов (урографин, омнипак), которые назначали за 1 час до исследования (дробный прием 20-40 мл контрастного препарата, разведенного в 1 л воды). У части больных введение контрастного препарата, в частности слабого раствора сернокислого бария, осуществляли через энтеральный зонд по стандартной методике энтероклизиса. При подозрении на наличие толстокишечной непроходимости использовали метод рентгеннегативного (пневмо- и гидроколонотомография), а также у некоторых больных рентгенпозитивного (с использованием контрастных препаратов) заполнения толстого кишечника. В ряде случаев (у 10 больных) для улучшения пространственного разрешения в зоне интереса проводили дополнительное сканирование с толщиной слоя 2-3 мм. Сообразно анатомическим ориентирам, определяли локализацию и органную принадлежность выявленных изменений, проводили морфометрический и денситометрический анализ. Кроме того, при помощи специальных программ, входящих в программно математическое обеспечение, осуществляли тщательную топографо-анатомическую оценку патологических образований путем построения реконструированных изображений в сагиттальной, фронтальной, параксиальной плоскостях и др. сечениях. При необходимости дополнительно применяли методику внутривенного болюсного контрастирования неионными препаратами йода (Омнипак, Визипак в дозировке из расчета 0,5 г йода на 1кг веса пациента) с целью более детального изучения характера и степени распространения патологических изменений. Скорость введения и задержка сканирования зависели от цели исследования. В большинстве случаев нами использовалась скорость 2,5 - 3 мл/сек и задержка сканирования 50-60 сек. С помощью данного метода оценивали толщину стенки кишки, при обнаружении изменений опухолевого характера определяли объем поражения, характер его контуров, протяженность, наличие внеорганного компонента, состояние лимфатических узлов.
Больным с подозрением на эмболию брыжеечной артерии выполнялась КТ – ангиография (скорость введения – 4-5 мл/сек, задержка сканирования – определялась автоматическим пусковым механизмом). При КТ определяли состояние базальных отделов легких, наличие свободной жидкости и отграниченных скоплений жидкости в плевральной и брюшной полости и полости малого таза. Оценивали размеры и структуру паренхиматозных органов, наличие в них зон атипичной плотности – при нативном исследовании, после внутривенного введения контрастного препарата – зон атипичного контрастирования. При подозрении на вовлечение в процесс органов средостения и грудной клетки проводили исследование грудной клетки по стандартным методикам исследования легких и средостения.
Общий анализ крови выполнялся на автоматическом гематологическом анализаторе SE-9000, фирмы «Sysmex». Биохимический анализ крови проводился на анализаторах «Hitachi 902» и «Metrolab 1600 DR». Помимо стандартных показателей, исследовали белковые фракции плазмы крови, молекулы средней массы (МСМ) в целях оценки эндогенной интоксикации.
При проведении работы использовали пакет прикладных программ STATISTICA v.6 и программу BIOSTAT, разработанную как приложение к книге Гланца С. «Медико-биологическая статистика» Пер. с англ., М., Практика,1998.Вычисляли параметры описательной статистики: среднее значение, стандартное отклонение, минимальные и максимальные значения, определяли значимость отклонения распределений от нормального.Для сравнения выборок использовали параметрический критерий t Стьюдента и непараметрический критерий Манна-Уитни. Для качественных признаков вычисляли доли, проценты, вероятности. Сравнение частот проводили с помощью критерия Хи-квадрат и точного критерия Фишера. Значимым считали различие при p 0.05. Таким образом, по дизайну контролируемое проспективное нерандомизированное исследование соответствовало 1б - уровню доказательности по критериям Оксфордского центра доказательной медицины [93].
Диагностическая эффективность методов лучевой диагностики в определении различных видов кишечной непроходимости
Для определения роли и места КТ в лучевом обследовании больных с КН, сравнения ее с другими методами лучевой диагностики была проведена оценка чувствительности примененных методов, как общая, так и применительно к каждой из групп больных с КН. Результаты сравнения представлены в таблице 10.
Из таблицы 10 следует, что в общей сложности наиболее чувствительным в выявлении КН оказался метод КТ (почти 90%). Признаки КН при КТ выявлялись с большей частотой и демонстративностью, чем при рентгенологическом и УЗ исследовании. УЗИ имело меньшую чувствительность (60%) и не давало такой подробной картины имеющихся изменений, как КТ. Наименьшей чувствительностью характеризовался рентгенологический метод исследования (37%). На рентгенограммах определялись преимущественно косвенные признаки патологии, которые являлись ориентировочными, не дающими четкого представления о характере КН (56% наблюдений). Несколько выше была чувствительность рентгеноконтрастных методик в целом (44%). Чувствительность КТ методик с контрастированием составила 87,5%. В выявлении спаечной кишечной непроходимости и характеристики спаечных изменений наиболее чувствительным методом диагностики был КТ энтероклизис (100%), КТ с внутривенным контрастированием (100%), нативная КТ брюшной полости (87%). С достаточно высокой чувствительностью (67%) данная форма непроходимости выявлялась при рентгенологическом исследовании ЖКТ с контрастированием.
УЗИ в диагностике спаечной КН имело меньшую чувствительность (60%) и не давало представления о степени выраженности имеющихся изменений, в сравнении с КТ или рентгенологическими контрастными исследованиями.
В диагностике КН опухолевого характера основное значение имела КТ без контрастирования (чувствительность - 100%), с ректальным и в/в контрастированием (чувствительность - 100%), при этом в подавляющем большинстве случаев удалось дифференцировать эндофитную, экзофитную и смешанную формы поражения (рис. 19, 22, 26). С высокой чувствительностью (80%) изменения опухолевого характера определялись при ирригоскопии. Чувствительность УЗИ составила 54%.
В диагностике КН неопухолевого характера наиболее высокой чувствительностью характеризовалась КТ (70%) (рис. 24). УЗИ уступало при выявлении непосредственной причины данной формы КН (44%). Суммарная чувствительность рентгенологических методов составила 36%. В диагностике динамической КН КТ также продемонстрировала самую высокую чувствительность (67%). Меньшую чувствительность имело УЗИ (55%). Суммарная чувствительность рентгенологических методов составила 33%. У 3 больных КТ с внутривенным контрастированием продемонстрировала 100% чувствительность и позволила не только установить непосредственную причину КН, но и оценить степень нарушения функции органов, вовлеченных в патологический процесс (рис.23).
Таким образом, наиболее высокую чувствительность в выявлении прямых признаков патологии при различных видах КН имело КТ исследование (90%), более низкую УЗИ (60%). Рентгенологическая диагностика КН преимущественно основывалась на выявлении косвенных симптомов, развивающихся в желудочно-кишечном тракте, органах грудной клетки в ответ на течение основного патологического процесса.
Возможности КТ и УЗ методов исследования позволяли оценить распространенность опухолевого процесса по таким признакам, как инвазия опухоли в окружающие органы, состояние регионарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов. Прямыми признаками метастазирования при КТ и УЗИ считались увеличение диаметра лимфатического узла более 2 см, нечеткость контура увеличенного лимфатического узла, слияние лимфатических узлов в конгломерат.
В наших наблюдениях из 28 больных с КН опухолевой этиологии определить или предположить стадию опухолевого процесса при УЗИ удалось в 15 случаях (53,7%). У 10 больных (35,7%) визуализировались четкие признаки распространения опухоли в окружающие ткани -неровные, нечеткие контуры опухоли, нарушение дифференцировки слоев кишечной стенки (рис. 19), а также отсутствие смещаемости новообразования при исследовании в различных положениях.
Признаки лимфоаденопатии были выявлены у 12 больных, из них метастазы в регионарные лимфатические узлы диагностированы в 28,5% случаев, в отдаленные лимфатические узлы – в 7,14% (рис. 28). В оценке состояния регионарных лимфатических узлов допущено 21,42% ложных заключений, отдаленных лимфоузлов – 17,85%.
Метастатические измененные лимфатические узлы визуализировались в виде одиночных или множественных гетерогенных образований округлой или овальной формы, с неровными контурами, размерами более 1,7 см в диаметре, расположенных в зонах лимфооттока (рис. 27). Изменение структуры лимфатического узла в виде исчезновения центральной гиперэхогенной зоны наблюдалось у большинства больных с метастатическим поражением (рис. 28).
Тактика обследования больных с подозрением на кишечную непроходимость
Анализ эффективности методов лучевого исследования в диагностике КН позволяет сделать вывод о высокой эффективности использования КТ как основного метода лучевой диагностики КН и рекомендовать его широкое применение в обследовании больных с подозрением на данную патологию. На сновании проведенного анализа мы разработали по нашему мнению оптимальный алгоритм лучевой диагностики кишечной непроходимости, представленный в таблице 23
1. При наличии клинических данных, характерных для КН, обследование начинают с выполнения обзорной рентгенографии брюшной полости и грудной клетки, УЗИ брюшной полости. При выявлении прямых признаков КН у больных в тяжелом состоянии показано проведение хирургического вмешательства.
2. При выявлении прямых и косвенных признаков патологии и отсутствии показаний к экстренному хирургическому вмешательству рекомендовано продолжение обследования, проведение КТ. На этом этапе, как правило, удается определить уровень и характер КН.
3. Больным в удовлетворительном состоянии с диагностированной на предыдущем этапе КН опухолевого и динамического характера, для уточнения выраженности патологических изменений, распространенности процесса, степени вовлечения в последний других органов рекомендовано проведение КТ с контрастированием.
В группе больных с КН спаечного и неопухолевого характера проведение КТ с контрастированием в качестве уточняющего метода рекомендовано в отдельных случаях, только по строгим показаниям.
В зависимости от целей исследования проводится КТ с пероральным, ректальным, энтеральным или внутривенным контрастированием. 112 Сравнительная оценка результатов лечения в группах исследования проводилась на основании следующих критериев: эффективности, послеоперационной летальности, суммарной длительности стационарного лечения. Учитывая специфику методов, подразумевающую использование лучевой энергии, был проведен сравнительный анализ суммарной лучевой нагрузки, полученной больными при обследовании по разработанному и стандартному протоколу.
Под эффективностью понимали количество полных совпадений дооперационных диагностических заключений с интраоперационными находками.
Сравнение продолжительности стационарного лечения проводили на основании вычисления среднего числа койко-дней в каждой группе исследования. Суммарная продолжительность лечения складывалась из количества дней (койко-дней), проведенных в стационаре на дооперационном этапе (средний дооперационный койко-день), и дней, проведенных в стационаре после хирургического вмешательства (средний послеоперационный койко-день). Длительность одного койко-дня составляла 24 часа (1 сутки). Независимо от времени суток, день поступления в стационар считался полноценным койко-днем.
Срок, прошедший с момента поступления в стационар до проведения хирургического вмешательства у больных основной группы (группа 1) и контрольной группы (группа 2) представлены в таблице 14.
Из таблицы 14 следует, что большинство больных (n=47) основной группы (87%) были прооперированы в течение первых 24 часов пребывания в стационаре. При этом средний дооперационный койко-день составил 1,12±0,4 суток. В более поздние сроки (позже 24 часов) были оперированы больные (n=20) преимущественно контрольной группы (20%). Средний дооперационный койко-день в контрольной группе составил 1,4±0,9 суток.
В послеоперационном периоде умерло 4 больных (2,67%), один из основной группы, трое из контрольной группы. Причинами смерти в трех случаях была полиорганная недостаточность, в одном случае тромбоэмболия легочной артерии. Летальные случаи, их число и распределение в зависимости от сроков, прошедших с момента поступления в стационар до хирургического вмешательства, представлены в таблице 15.
