Введение к работе
Актуальность темы. Проблема совершенствования методов диагностики опухолей головного мозга, в частности задней черепной ямки и основания черепа, занимает важное место в современной нейрорентгенологии [Тютин Л.А., 1996; Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 1997; Трофимова Т.Н., Хачатрян В.А., 1997; Pollack I.F., 1994]. Это обусловлено тем, что, несмотря на внедрение в клиническую практику новых методов диагностики, продолжают оставаться нерешенными многие вопросы. Нередко диагностика опухолей головного мозга оказывается запоздалой, в силу чего, больные поступают в нейрохирургические стационары в стадии декомпенсации. Это происходит, во-первых, потому что врачи поликлиник мало знакомы с нейроонкологией, во-вторых, клинико-неврологические проявления опухолей задней черепной ямки и основания черепа чрезвычайно разнообразны.
Актуальность лучевой диагностики новообразований задней черепной ямки и основания черепа определяется также и тем, что эти опухоли возникают у людей преимущественно среднего возраста. Радикальное оперативное вмешательство с последующим регрессом неврологических расстройств в послеоперационном периоде, особенно при экстрацеребральном расположении опухоли, дает возможность большинству из них вернуться к полноценной жизни.
Патологические образования задней черепной ямки составляют 25-28% от общего числа опухолей головного мозга [Самойлов В.И., 1985; Берснев В.П. с соавт., 1992; Максимов В.В., Тройников В.Г., Кислякоза Г.А., 1998], существенно отличаясь в соотношении частоты у взрослых и детей. У детей опухоли задней черепной ямки составляют более 50% всех новообразований [Самойлов В.И., 1985; Хопин А.В. с соавт., 1998; Russell D.S.,
Rubinstein I.S., 1989]. Среди них около 60% составляют астроцитомы и медуллобластомы. Несколько реже встречаются глиомы ствола головного мозга и эпендимомы [Берснев В.П. с соавт., 1992; Ростоцкая В.И. с соавт., 1993; Озеров С.С. с соавт., 1998; Gusnard D.A., 1990; Harwood-Nash D.C., 1994]. У взрослых чаще встречаются внемозговые опухоли - невриномы и менингиомы [Благовещенская Н.С., Егорова В.К., Туманова А.А., 1989; Маслова Л.Н., 1992; Никитин И.А., 1997; Lizak P.F., Woodruff W.W., 1992]. До 20% составляют метастатические опухоли [Трофимова Т.Н., 1996; Трофимова Т.Н., Хачатрян В.А., 1997; Lavaroni A., Leonard М., 1993; Toye R., Jeffree М., 1993].
Диагностические возможности традиционных
рентгенологических исследований при новообразованиях задней черепной ямки и основания черепа на сегодняшний день изучены достаточно полно.
Однако, несмотря на это, проблема диагностики опухолей задней черепной ямки и основания черепа сохраняется, поскольку нет единого мнения в оценке полученных результатов исследований. Не полно разработаны методики исследования, нуждается в уточнении КТ и МРТ-семиотика, прежде всего объемных патологических образований ствола головного мозга, новообразований яремного отверстия. Серьезные проблемы существуют и при дифференциальной диагностике образований в зоне мостомозжечкового угла. До настоящего времени не разработаны критерии оценки реакции различных по своей природе опухолей на введение рентгеноконтрастных и парамагнитных веществ.
Имеются лишь отдельные публикации по комплексному использованию лучевых методов исследования в диагностике опухолей задней черепной ямки и основания черепа. До настоящего
з времени не проведен углубленный анализ МРТ-исследований различных видов опухолей задней черепной ямки в сопоставлении с другими методами лучевой диагностики.
Целью данного исследования явилось решение основных аспектов проблемы диагностики объемных патологических образований задней черепной ямки и основания черепа на основе применения комплекса лучевых методов исследования.
При этом предполагается решить следующие задачи:
-
Определить клиническое значение и информативность современных методов лучевой диагностики (КТ, МРТ, МРА) в комплексном обследовании больных опухолями задней черепной ямки и основания черепа.
-
Разработать и усовершенствовать методику МРТ на высопольном томографе (1,5 Тл) с использованием различных импульсных последовательностей, с целью повышения эффективности дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых заболеваний задней черепной ямки.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику метод МР-ангиографии для оптимальной визуализации церебральных сосудов каротидных и вертебробазилярного бассейнов.
-
Выработать оптимальный диагностический алгоритм лучевой диагностики новообразований задней черепной ямки и основания черепа. Определить показания к оптимальному применению традиционной рентгенографии, КТ, церебральной ангиографии, МРТ и МР-ангиографии.
-
Разработать магнитно-резонансную и компьютерно-томографическую семиотику объемных патологических образований задней черепной ямки и основания черепа.
-
Изучить информативность различных методов лучевой диагностики . объемных патологических образований задней
Is.lttf
черепной ямки и основания черепа с определением чувствительности, специфичности, уровня ложноположительных и ложноотрицательных результатов и безошибочности.
7. Проанализировать ошибки в комплексной лучевой диагностике опухолей головного мозга.
Научная новизна. Научная новизна исследования заключается в решении проблемы диагностики и дифференциальной диагностики объемных патологических образований задней черепной ямки и основания черепа на основании использования комплекса лучевых методов исследования.
Впервые детально изучена семиотика МРТ-изображений структур головного мозга в норме на томографах с высокой напряженностью магнитного поля и при различной гистологической структуре объемных патологических образований задней черепной ямки и основания черепа.
Углубленная сравнительная оценка клинических,
неврологических, рентгенологических данных, КТ и МРТ в сопоставлении с результатами оперативных вмешательств позволила разработать оптимальный комплексный алгоритм клинико-лучевой диагностики опухолей задней черепной ямки.
Показана возможность ранней магнитно-резонансной и компьютерно-томографической диагностики опухолей с определением наиболее вероятной морфологической структуры опухоли.
Проведен сравнительный анализ информативности лучевых методов исследования в диагностике объемных патологических образований задней черепной ямки и основания черепа.
Показана ведущая роль КТ в визуализации костного компонента опухоли, характерного для базальных менингиом
передней и средней черепных ямок и опухолей краниоорбитальной локализации.
Изучены диагностические возможности контрастной МРТ. При этом доказано, что применение контрастных веществ (магневист, омнискан) значительно повышает разрешающую способность МРТ в ранней и дифференциальной диагностике новообразований, сокращает время исследования больных.
Практическая значимость. Полученные результаты по применению комплекса лучевых методов исследования позволяют дифференцированно подходить к проблеме лучевой диагностики объемных патологических образований задней черепной ямки и основания черепа.
МРТ является предпочтительным методом диагностики новообразований задней черепной ямки. Информативность КТ превосходит МРТ в оценке костных изменений и в визуализации костного фрагмента опухоли, особенно при базальных менингиомах.
Разработаны оптимальные параметры МРТ-исследования при патологии головного мозга. Сформулированы показания к комплексному применению лучевых методов исследования.
Представлена семиотика различных новообразований задней черепной ямки, а также базальных менингиом в КТ и МР-изображениях. В сопоставлении с данными других клинико-лучевых методов освещены вопросы дифференциальной диагностики.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Магнитно-резонансная томография является наиболее информативным методом в диагностике объемных патологических образований задней черепной ямки. Применение различных импульсных последовательностей при МРТ и МР-ангиографии позволяет более достоверно проводить дифференциальную диагностику опухолевых и неопухолевых заболеваний.
6 Дополнительным методом исследования больных объемными патологическими образованиями задней черепной ямки является КТ, позволяющая оценить плотностные характеристики опухоли.
-
Компьютерная томография является ведущим методом диагностики патологических образований основания черепа, позволяющая выявить как мягкотканныи, так и костный фрагменты опухоли и дополнительным методом изучения степени распространенности мягкотканного компонента опухоли основания черепа.
-
Церебральная ангиография является обязательным методом предоперационного обследования больных базальными менингиомами, позволяющая уточнить ангиоархитектонику опухоли, дислокационные изменения сосудов.
-
MP-ангиография является дополнительной методикой к нативной MP-томографии и позволяет оценить дислокацию магистральных артериальных и венозных сосудов, выявить сосудистый компонент опухоли.
-
Применение комплекса лучевых методов исследования, в первую очередь МРТ и КТ, позволяет высказать суждение о наиболее вероятной морфологической структуре новообразований задней черепной ямки и основания черепа.
-
Анализ ошибок в диагностике опухолей головного мозга показывает, что наиболее сложным является вопрос дифференциальной гистоструктурной диагностики. Поэтому дооперационное выявление признаков той или иной опухоли имеет большое значение для определения хирургической тактики.
Реализация результатов исследования. Результаты диссертационного исследования используются в практической работе отделений МРТ Дорожной клинической больницы, Областной клинической больницы, МСЧ № 7, отделения
компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА, а также внедрены в учебный процесс на кафедрах нейрохирургии, рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии.
Апробация работы осуществлена на следующих заседаниях и конференциях: научной конференции "Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы" (ВМедА, 1995); научной конференции "Актуальные проблемы военной нейрохирургии" (ВМедА, 1996); научно-практической конференции "Магнитно-резонансная томография в клинической практике" (ЦНИРРИ, 1996); научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (ВМедА, 1995, 1997); научной сессии "Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих" (ВМедА, 1997); Санкт-Петербургских научных обществах нейрохирургов, рентгенологов и радиологов (1998); П-ом Всероссийском съезде нейрохирургов (г. Нижний Новгород, 1998); научной конференции "Актуальные вопросы медицинской радиологии "(ЦНИРРИ, 1998); Всеармейской научной конференции "Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих" (ВМедА, 1999); V-ом Международном симпозиуме "Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения)" - СПб. -1999 год.
Всего сделано 14 докладов. По теме диссертации опубликовано 46 работ в центральных журналах, материалах съездов, конференций, симпозиумов и сборниках научных трудов.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 462 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего
