Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы. Современные тенденции в хирургическом лечении рака желудка. Частота и структура послеоперационных осложнений после гастрэктомии и резекций желудка с различным объемом лимфодиссскции. Роль ультразвукового исследования в комплексной диагностике ранних послеоперационных осложнений
Глава 2 Характеристика групп обследованных пациентов и методов исследования
2.1. Клинический анализ пациентов
2.2. Характеристика методов исследования
Глава 3 Особенности ультразвуковой картины у пациентов в раннем послеоперационном периоде после операций по поводу рака желудка с лимфодиссекцией в объеме D2 и D3
3.1. Особенности течения послеоперационного периода у пациентов после операций по поводу рака желудка с лимфодиссекцией в объеме D2 и D3
3.2. Результаты ультразвуковых исследовании в контрольной группе пациентов в течение послеоперационного периода
Глава 4 Послеоперационные осложнения у пациентов, перенесших гастрэктомии и резекции желудка по поводу рака желудка, и роль ультразвукового исследования в их диагностике
4.1. Статистический анализ ранних абдоминальных послеоперационных осложнений после гастрэктомии и резекции желудка, выполненных по поводу рака желудка
4.2. Ультразвуковая диагностика послеоперационных осложнений
4. 2.1. Ультразвуковая диагностика острого послеоперационного панкреатита после операций, выполненных по поводу рака желудка
4. 2.2. Ультразвуковая диагностика острой послеоперационной кишечной непроходимости после операций, выполненных по поводу рака желудка
4.2.3. Абсцессы и отграниченные нотифицированные жидкостные скопления в брюшной полости
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
- Клинический анализ пациентов
- Характеристика методов исследования
- Особенности течения послеоперационного периода у пациентов после операций по поводу рака желудка с лимфодиссекцией в объеме D2 и D3
- Статистический анализ ранних абдоминальных послеоперационных осложнений после гастрэктомии и резекции желудка, выполненных по поводу рака желудка
Введение к работе
Глава 1 Обзор литературы. Современные тенденции в
хирургическом лечении рака желудка. Частота и структура послеоперационных осложнений после гастрэктомии и резекций желудка с различным объемом лимфодиссскции. Роль ультразвукового исследования в комплексной диагностике ранних послеоперационных осложнений
3 стр.
Клинический анализ пациентов
Работа основана на ретроспективном и проспективном анализе данных 1500 пациентов, прооперированных в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН за период с 1998 г. по 2006 г. по поводу рака желудка. У 221 (14,7%, п=1500) человека были заподозрены послеоперационные осложнения по клинико-лабораторным данным. У 54 (3,6%, п=1500) пациентов были диагностированы послеоперационные осложнения. Последние составили основную группу в нашем исследовании, в которой были описаны особенности ультразвуковой диагностики осложении у пациентов, перенесших операции по поводу рака желудка с различным объемом лимфодиссекции.
Как видно из таблицы 3, в основной группе преобладали женщины (37%) и пациенты в возрасте от 60-70 лет (50%). Более половины пациентов (57,4%) имели рак III и IV стадии. Данные стадирования приведены по результатам послеоперационной морфологической оценки стадии распространения патологического процесса.
При оценке. встречаемости различных гистологических вариантов аденокарциномы нужно отметить, что в , основной группе не было отмечено преобладание какого-либо варианта перед другими, с равной частотой встречались все варианты аденокарциномы. Распределение пациентов в зависимости от выполненных операций являлось основной характеристикой в статистическом анализе и прогнозировании возможных осложнений раннего послеоперационного периода.
Как видно из таблицы 3, у преобладающего количества больных (88,8%) была выполнена гастрэктомия с ЛД в D2 объеме. В большинстве случаев (79,6%) были выполнены комбинированные операции с резекцией прилежащих органов и тканей (спленэктомия, резекция поджелудочной железы).
Основная группа пациентов была набрана за период с 1998 по 2006гг. За этот период, как отмечено в начале главы, в институте было прооперировано 1500 пациентов по поводу рака желудка. При оценке частоты послеперационных осложнений у пациентов с различным объемом операций мы рассчитывали показатели относительно численности всех прооперированных пациентов, поэтому посчитали целесообразным привести характеристику и всей группы прооперированных пациентов (таблица 4).
Как видно из таблицы 4, возрастной и половой состав анализируемой группы был следующий: 818 (54,5%) мужчин и 682 (45,5%) женщины, возраст больных варьировал от 28 до 80 лет. Среди оперированных пациентов максимальное количество имело рак желудка в III стадии -в 491 наблюдении (32,7%). Рак желудка I и II стадии установлен у 327 (21,8%) и 409 (27,3%) оперированных пациентов соответственно. Рак желудка в IV стадии был выявлен у 273 (18,2%) оперированных. Как видно из данных, представленных в таблице 4, большинство опухолей имели строение низкодифференцированной аденокарциномы - 573 (38,2%) наблюдения. По 354 (23,6%) случаев пришлось на умеренно дифференцированную и недифференцированную аденокарциному. В 219 (14,6%) наблюдениях встречалась хорошо дифференцированная аденокарцинома. У преобладающего количества больных была выполнена гастрэктомия - 1254 (83,6%) случая, а субтотальные резекции были выполнены в 246 (16,4%) случаях (164 дистальных и 82 проксимальных резекции). Гастрэктомия с ЛД D2 была выполнена у 1090 (86,9%) больных, а гастрэктомия с ЛД D3 у 164 (13,1%) больных. Все субтотальные резекции были выполнены с ЛД D2. В 1200 (80%) случаях были выполнены комбинированные операции.
Различия основной группы и группы всех прооперированных пациентов проанализированы ниже при оценке частоты развития осложнений и факторов на нее влияющих. Для сравнения частоты развития осложнений у пацентов с различным объемом лимфодиссекции мы из группы прооперированных пациентов выделили группу пациентов с выполненной гастрэктомией с D2 ЛД (п=1090) и группу с выполненной гастрэктомией с D3 ЛД (п=164).
Так как мы сравнивали течение послеоперационного периода и частоту осложнений у пациентов из этих двух групп, мы оценили возможность их сравнения по совокупности всех параметров, что приведено в таблице 5, из которой видно, что эти группы незначительно различаются одна от другой (критерий значимости коэффициента различия этих групп по представленным характеристикам не опускается ниже 0,5).
Для описания нормального течения послеоперационного периода после операций с D2 и D3 объемом ЛД была набрана группа контроля. В группу контроля вошли 30 пациентов, перенесших гастрэктомию с ЛД D2 и 30 пациентов с ЛД D3, характеристика групп представлена в таблице 6. При сравнении таблиц 5 и 6 видно, что контрольная и основная группа сопоставимы. Таким образом, набранные для анализа основная и контрольная группы отражают всю популяцию прооперированных пациентов и соответствуют задачам исследования: описание ультразвуковых изменений в брюшной полости при нормальном и осложненном течении послеоперационного периода.
Характеристика методов исследования
Учитывая особенности послеоперационного периода (наличие послеоперационной раны, повязок, дренажей, сниженную мобильность больного), исследование преимущественно осуществлялось из латеральных доступов, использовали возможность сканирования со спины пациента и межреберные доступы (рисунок 1).
Исследование состоит из продольных и поперечных сканирований правого верхнего квадранта брюшной полости, включая правую и левую доли печени, правое поддиафрагмальное и подпеченочное пространство, левого верхнего квадранта брюшной полости включая, селезенку, или остаточное пространство после спленэктомии, левое поддиафрагмальное и около-селезеночное пространства, левого и правого латеральных отделов брюшной полости, область малого таза и околопупочную область с изучением пространств вокруг брыжейки тонкой кишки. Также проводят сканирование плевральных полостей с целью выявления свободной и осумкованной жидкости. При оценке полых органов и мягких тканей используют методику дозированной компрессии.
Обращают внимание на следующие характеристики в изображении кишки: внутреннее содержимое кишки и его характер, диаметр кишки, толщина кишечной стенки, структура стенки кишки, характер складок слизистой (выражены, сглажены, отсутствуют), характер перистальтики, анатомические области, занятые расширенными кишечными петлями, и локализация выявленных изменений, подвижность кишечных петель, перепад диаметра кишки, наличие висцеро-париетальных сращений, наличие жидкости в межпетлевом пространстве.
При поиске спаечных изменений обращают внимание на скольжение листков брюшины и смещение петель кишки, паренхиматозных органов и листков брюшины относительно друг друга при форсированном дыхании и изменении положения пациента. В случае выявления объемного образования определяют его локализацию (под диафрагмой, под печенью, между петель кишки, малый таз, подвздошная область), измеряют размеры образования в поперечном, переднее-заднем и продольном направлениях. Принимают во внимание следующие характеристики образования: форма образования - округлая, неправильная; капсула — четко прослеживалась, не прослеживалась; перегородки - нет, единичные, множественные; содержимое - однородное (без взвеси), неоднородное (со взвесью); наличие газа - есть, нет. Современные ультразвуковые приборы экспертного класса позволяют получать лучшие результаты, уменьшая влияние ряда артефактов при изменении рабочей частоты от 3,5 до 10 МГц и применением системы динамической фокусировки. Широко используется в послеоперационном периоде технология тканевой гармоники ТШ (Tissue Harmonic Imaging), что значительно улучшает диагностические возможности ультразвуковой томографии у пациентов в послеоперационном периоде. Режим кодированной тканевой гармоники ТШ (Tissue Harmonic Imaging): увеличение контрастного разрешения при сканировании «трудных» пациентов. Данная технология предполагает использование широкополосных датчиков и приемного тракта повышенной чувствительности, что способствует повышению качества изображения у пациентов с повышенным весом, с выраженным метеоризмом кишечника. Технология ТШ применяется совместно с ОТІ (Optimum Tissue Imaging). ОТІ - это настройка оптимальной коррекции скорости для каждой области исследования. Таким образом, достигается высокое качество изображений для различных видов тканей, таких как жир, мышцы или паренхима печени (рисунок 2). Рисунок 2. Использование технологии тканевой гармоники для повышения разрешающей способности Пациентка М., 67 лет. Диагноз: подпеченочная гематома. А. Исследование без использования режима THFM. Б. Исследование с THFM (отмечается более четкая визуализация контуров и структуры гематомы (стрелки)) Также применяют исследование с использованием режима цветового допплеровского картирования (CFM - Color Doppler Mapping), для определения расположения сосудов рядом с объемными образованиями (рисунок 3), что особенно важно для предотвращения возможных кровотечений при выполнении пункционного вмешательства и дренировании образования. Режим панорамного сканирования - отображение на экране объектов общей протяженностью до 60 см при обычном сканировании и сканировании в CFM режиме позволяет, увеличив поле зрения, более легко ориентироваться в анатомии брюшной полости и локализации патологических изменений
Особенности течения послеоперационного периода у пациентов после операций по поводу рака желудка с лимфодиссекцией в объеме D2 и D3
Послеоперационный панкреатит был выявлен у 20 (1,6%) пациентов, перенесших гастрэктомию (п=1254), и у 2 (0,8%) пациентов после резекции желудка (п=246). В 19 наблюдениях (86,0%) данное осложнение развивалось у пациентов, перенесших комбинированные операции с резекцией поджелудочной железы (15), толстой кишки (1) и спленэктомией (17). Данное осложнение было самым частым среди всех осложнений в раннем послеоперационном периоде. Различий в частоте развития панкреатита у пациентов, перенесших операции с различным объемом ЛД, со статистической достоверностью выявлено не было. Как показала статистическая обработка данных, критерии различия между данными группами не достигли статистической значимости (р Ю,05).
У всех пациентов в послеоперационном периоде проводили исследование уровня амилазы крови. При мониторировании, среди всех прооперированных пациентов, подъем уровня данного фермента был выявлен у 32% пациентов (п=480). Кроме этого, с подозрением на развитие послеоперационного осложнения было проведено ультразвуковое исследование 221 пациенту и 64 пациентам выполнена рентгеновская компьютерная томография.
У 22 пациентов диагноз острого послеоперационного панкреатита поставлен на основании выявленных при ультразвуковом исследовании изменений, стойкого подъема уровня амилазы и клинической картины. Клинические симптомы острого панкреатита - боль, рвота, диарея -развивались у 18 пациентов на 3-4 сутки после операции, у 4 пациентов клинические признаки проявились на 7-9 сутки.
Для описания ультразвуковых характеристик послеоперационного панкреатита проанализированы результаты УЗТ у всех 22 пациентов. Кроме этого, были проанализированы данные рентгенологического исследования у 7 пациентов и РКТ у 17 пациентов.
Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование брюшной полости. Однако исследование пациентов, находящихся в послеоперационном периоде, как правило, затруднено из-за пневматизации кишечника и наличия послеоперационного шва. В 19 (86,3%) случаях поджелудочная железа определялась при ультрасонографии, в 3 (13,7%) случаях - не визуализировалась.
В 12 (54,5%) наблюдениях поджелудочная железа визуализировалась полностью, а в остальных 7 (31,8%) случаях - фрагментарно. Данные представлены в таблице 13. Изменения, выявленные у пациентов с послеоперационным панкреатитом при ультразвуковом исследовании, представлены в таблице 14. Согласно данным, представленным в таблице 14, видно, что в большинстве случаев - 13 (68,4%) наблюдений - происходит увеличение поджелудочной железы, понижение ее эхогенности и визуализация неровных контуров. Нами так же было отмечено, что при послеоперационном панкреатите визуализируется неоднородная, с жидкостными или гиперэхогенными включениями, структура железы. Как показано в таблице, данные изменения визуализировались в 4 (21%) и 9 (47,4%) случаях соответственно. В редких наблюдениях (5,3%) отмечалось расширение панкреатического протока и жидкостные скопления в перипарапанкреатической зоне (10,5%). В 22,7% наблюдений визуализировался выпот в плевральных полостях. Описанные изменения представлены на рисунках 13 и 14. Рисунок 13. Острый послеоперационный панкреатит. Пациент К., 65 л., 4-е сутки после гастрэктомии с резекцией хвоста ПЖ. Визуализируется: снижение эхогенности ПЖ, неровные контуры и расширение протока до 3 мм (стрелка) При рентгенологическом исследовании определялись реактивные изменения в брюшной полости и грудной клетке: признаки -72 функциональной кишечной непроходимости (п=6), реактивные изменения в базальных отделах легких (п=6). У 17 пациентов выполнено РКТ. Увеличение размеров железы выявлялось с равной частотой при РКТ и УЗТ. При РКТ, выполненной с внутривенным контрастированием, чаще, чем при УЗТ, выявляется изменение структуры и плотности паренхимы (п=17). При РКТ так же чаще, чем при УЗТ, выявлялись изменения в парапанкреатической зоне (п=7), жидкость в парапанкреатическом пространстве (п=7).
Статистический анализ ранних абдоминальных послеоперационных осложнений после гастрэктомии и резекции желудка, выполненных по поводу рака желудка
Чувствительность рентгенологического метода была выше, чем ультразвукового, но не достигла высоких цифр, так как в ложно-отрицательные случаи были включены пациенты с частичной непроходимостью, а в истинно-положительные мы включили только наблюдения с уверенной диагностикой непроходимости.
Специфичность и точность ультразвукового метода исследования уступала рентгенологическому и составила 71,8%, 71% соответственно, в связи с наличием ложноположительных результатов - 59 (26,7%) случаев. В этих наблюдениях при УЗТ КН была заподозрена по косвенным признакам: вздутые петли тонкой кишки, отсутствие перистальтики и наличие свободной жидкости в брюшной полости. Однако формирование КН не произошло.
УЗТ при кишечной непроходимости давала дополнительные данные, которые влияли на лечение, такие как, например, признаки ишемии стенки кишки при инвагинации, что требовало экстренного оперативного вмешательства.
РКТ не включили в оценку эффективности, так как не всем пациентам с КН было выполнено это исследование.Релапаротомия была выполнена 10 пациентам, при которой диагноз подтвердился во всех случаях. Причиной развития КН в одном наблюдении была инвагинация в области анастомоза, в одном наблюдении - ущемление петли кишки, в 8 случаях - спайки. В двух наблюдениях, при спайках, непроходимость была частичной и пассаж был восстановлен консервативным лечением.
Таким образом, кишечная непроходимость развивалась с несколько меньшей частотой, чем панкреатит. Самая высокая частота развития при субтотальных дистальных резекциях, преобладающее большинство случаев пришлось на гастрэктомию с ЛД D2. Статистически данные различия между группами с различными вариантами оперативного вмешательства не подтвердились.
В диагностике послеоперационной кишечной непроходимости УЗТ характеризовалась высоким процентом ложно-положительных диагнозов, так как в послеоперационном периоде у пациентов, после операций по поводу рака желудка, высока частота функциональных изменений моторики кишки, которые могут быть расценены как признаки непроходимости. Однако частота ложно-отрицательных результатов УЗТ была низкая, что показывает важное значение ультразвукового исследования в скрининге пациентов с подозрением на осложнения в послеоперационном периоде. УЗТ играет важную роль в отборе пациентов для дальнейшего обследования при подозрении на кишечную непроходимость и другие осложнения, которые могут сопровождаться функциональными нарушениями перистальтики. Кроме этого, УЗТ показала высокую чувствительность в выявлении инвагинации, при которой высоко значение оценки кровотока в стенке ущемленной петли кишки с помощью допплеровского исследования.
Отграниченные жидкостные скопления в брюшной полости Абсцессы и асептические отграниченные скопления жидкости в брюшной полости (серомы, гематомы) выявлены у 20 пациентов (1,3%). Частота развития различных жидкостных скоплений в брюшной полости выше частоты развития панкреатита, но так как мы отдельно оценивали инфицированные скопления (абсцессы) и неинфицированные (серомы, гематомы), то частота данных осложнений не превысила частоту развития панкреатитов и частоту развития КН. Статистически подтвержденного различия между оцениваемыми группами с различным объемом ЛД и различными вариантами операций выявлено не было, хотя преобладающее большинство случаев развития абсцессов и гематом в послеоперационном периоде пришлось на гастрэктомии с ЛД D2. Кроме этого, надо отметить, что среди пациентов, у которых послеоперационный период осложнился развитием абсцесса брюшной полости, 7 (77,8%) человек страдали СД
