Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 14-55
1.1. Отдельные аспекты эпидемиологии, этиопатогенеза, морфологии и лечения рака желудка 14-22
1.2. Современное состояние диагностики рака желудка. 22-55
1.2.1. Вопросы взаимодействия рентгенологического и эндоскопического методов исследования в выявлении рака желудка 23-27
1.2.2. Возможности ультразвуковых методов в диагностике рака желудка 28-31
1.2.3. Компьютерная томография в диагностике рака желудка 31-37
1.3. Возможности МРТ в диагностике рака желудка... 37-55
Глава 2 Общая характеристика клинического материала и методов исследования 56-68
2.1. Характеристика клинического материала 56-62
2.2. Методы исследования 62-68
Глава 3 Методика магнитно-резонансного исследования желудка 69-75
3.1. Методика проведения исследования желудка 69-71
3.2. Основные правила получения изображения желудка 71-75
Глава 4 Семиотика неизмененной и пораженной опухоле вым процессом стенки желудка в магнитно-резонансном изображении . 76-91
4.1. МРТ-семиотика неизмененной стенки желудка 76-80
4.2. МРТ-семиотика стенки при раке желудка 80-88
4.3. Поражение регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов при раке желудка (фактор N и М по международной классификации TNM) 88-91
Глава 5 Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике рака и некоторых других заболеваний желудка 92-173
5.1. Роль МРТ в выявлении распространенного рака желудка 94-112
5.2. Роль МРТ в выявлении раннего рака желудка 112-126
5.3. Некоторые вопросы MPT диагностики рака желуд ка отдельных локализаций 126-159
5.3.1. Проблемы и трудности диагностики «проксимального» рака желудка 127-135
5.3.2. Диагностика «дистального» рака желудка. 136-143
5.3.3. Диагностика рака тела желудка 144-159
5.4. Возможности МРТ в диагностике некоторых дру гих заболеваний желудка 159-173
Глава 6 Корреляция результатов магнитно-резонансного и патоморфологического методов в определении распространенности рака желудка 174-215
6.1. Корреляция данных МРТ и патоморфологического исследования в уточнении стадии опухолевого процесса (фактор Т - по международной класси фикации TNM), основанная на протяженности опухолевого инфильтрата в стенке желудка 174-193
6.1.1. Рак желудка in situ 174-178
6.1.2. РакжелудкаТІ. 178-181
6.1.3. РакжелудкаТ2 181-184
6.1.4. РакжелудкаТЗ 184-188
6.1.5. Рак желудка Т4 189-193
6.2. Корреляция данных МРТ и патоморфологического исследований в уточнении стадии опухолевого процесса (фактор Т - по международной классификации TNM), основанная на степени инвазии серозной оболочки желудка 193-205
6.3. Выявление метастазов в лимфатические узлы у больных с раком желудка: корреляция стадии опухолевого процесса (фактор N по международной классификации TNM) данных МРТ и патоморфологического исследования 206-215
Глава 7 Сравнительная характеристика возможностей лучевых методов исследования в диагностике и предоперационной оценке опухолевой инвазии при раке желудка 216-243
Заключение 244-263
Выводы 264-265
Практические рекомендации 266
Список литературы 267-304
- Отдельные аспекты эпидемиологии, этиопатогенеза, морфологии и лечения рака желудка
- Основные правила получения изображения желудка
- МРТ-семиотика неизмененной стенки желудка
- Роль МРТ в выявлении распространенного рака желудка
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Методы современной лучевой диагностики, сформировавшиеся на базе классической рентгенологии, в настоящее время находят все большее применение в распознавании многих заболеваний, в том числе и патологии желудка.
Рак желудка по-прежнему остается одной из сложных проблем клинической медицины. В течение последних лет статистические данные ряда экономически развитых стран свидетельствуют о снижении заболеваемости раком желудка, тем не менее, на протяжении десятилетий по смертности он занимает 2-е место, уступая только раку легкого [Давыдов М.И., Германов А.Б., Лагошный А.Т., Стилиди И.С., Тер-Оване-сов М.Д. 1998; Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В. 1999-2000; Parkin Р.М 2001; Binstock A.J., Johnson CD., Stephens D.H.2001].
Согласно современным представлениям рак желудка подразделяется на три основных гистологических типа: кишечный, диффузный и смешанный. Такое деление впервые предложил Lauren Р.А. и основано оно было на различной этиологии, морфогенезе, макро- и микроскопических характеристиках, особенностях течения и прогноза [Lauren Р.А. 1965]. С 60-70 г.г. отмечается увеличение частоты рака желудка диффузного и смешанного типов, которые, по данным ряда авторов, составляет от 60 до 90 %, при явном снижении рака желудка кишечного типа [Lauren Р.А. с соавт. 1993, Белоус Т.А. с соавт. 1995, Аруин Л.И. с соавт. 1998]. Диффузный и смешанный типы рака желудка характеризуются длительным внутрислизистым и подслизистым распространением опухолевого инфильтрата с минимальными и поздно проявляющимися изменениями на поверхности слизистой оболочки, что в значительной степени затрудняет на этом этапе его эндоскопическую диагностику. Поэтому рентгенологическое исследование с изучением контуров желудка и толщины его стенки приобретает важное диагностическое значение и весьма достоверно свидетельствует о внутристеночном росте опухоли [Портной Л.М. с соавт. 1984-2004, Margulis A.R., Brandt DJ. 1989, Craanen et al. 1992, Low V.H.S. et al. 1994].
Еще в большей степени это относится к кардиоэзофагеальному раку желудка (КЭРЖ), который часто диагностируется несвоевременно. Так же, как и при карциноме других локализаций (пилорический отдел, большая кривизна и передняя стенка желудка), в 70% наблюдений при КЭРЖ отмечается преимущественно внутристеночный характер распространения опухоли [Портной Л.М. с соавт. 1992-2004, Адамов Н.Т., Кулик Л.А. 1992, Галимов О.В., Праздников Э.Н. 1992, Moonca R. et.al. 1999, Younes Z., Johnson D.A. 1999].
Несмотря на определенные успехи в выявлении рака желудка все еще наблюдается высокая частота его поздней диагностики.
С другой стороны, мировой опыт хирургического лечения таких больных свидетельствует о существенном повышении радикализма выполняемых операций за счет значительного расширения объема лим-фоаденэктомии и лимфодиссекции. Совершенно естественно, что возрастающая хирургическая активность, способствует получению более высоких результатов 5-летней выживаемости [Давыдов М.И. 1996-1997, 2001, Haring R. 1992, Gall F.P. 1993]. В то же время, своевременное выявление признаков неоперабельности рака желудка позволяет существенно уменьшить число пробных лапаротомий. Поэтому особое значение приобретает не только первичная диагностика рака желудка, но и уточнение особенностей опухолевого роста, а также выявление метастазов [Момот Н.В. 1992, Китаев В.М. 1994, Тухбатуллин М.Г. 1998, Портной Л.М. с соавт. 1992-2001, Halpert R.D. tt al. 1993 Hundt W. et al. 1999].
Таким образом, совершенствование современных методов его диагностики является одной из актуальных задач [Котляров П.М. 1989;
Портной Л.М. 1993-2002; Давыдов М.И. 1997-1998; Core R.M et al. 1997, Горшков Н.Н. 2001, Монахов А.С. 2001, Власов П.В. 2001].
Ведущими методами первичной диагностики рака желудка остаются рентгенологическое исследование и эндоскопия. Основные их недостатки - это невозможность получения точной информации о степени инвазии опухолью стенки желудка, т.е. о стадии опухолевого процесса в предоперационном периоде [Горшков Н.Н. 2001, Портной Л.М. 2001-2004 г.г.].
С внедрением в практическое здравоохранение новых более информативных диагностических методов, таких как ультразвуковые исследования (УЗИ) и компьютерная томография (КТ), проблема получения дополнительных сведений о распространенности опухолевого процесса решается успешнее, однако, в ряде ситуаций сохраняются определенные трудности. Возможности магнитнорезонансной томографии (МРТ) при обследовании полых органов брюшной полости (желудок, кишка) до сих пор дискутируются, не получив к настоящему времени достаточной оценки.
Успехи градиентных технологий, а также совершенствование программного обеспечения позволили достичь высокой разрешающей способности при получении изображений всех структур брюшной полости, особенно в условиях задержки дыхания [Debatin J.F., PatakM.A. 1999, Dux M. 1997, Kim A.Y. 2000]. В связи с этим, возможности МРТ органов брюшной полости и желудка чрезвычайно выросли. Это заставляет искать новые направления в диагностических исследованиях. Имеющийся опыт использования МРТ желудка противоречив и основан на небольшом клиническом материале. Наряду с оптимистическими взглядами на возможности и перспективы МРТ диагностики рака желудка [AuhY.H. et al. 1994; Matsushita M. et al. 1994; Oi H. et al. 1997; Germer et al. 1998; Melita P. et al. 1999; Marcos H.B., Semelka R.C. 1999; Schmid M.R. et al. 1999; Kang B.C. et al. 2000; Kato M. et al. 2000; Sohn K.M. et al. 2000; Wang С.К. et al. 2000], существуют достаточно сдержанные, а иногда и отрицательные отзывы [Halvorsen R.A. et al. 1996; Kuntz С. et al. 1996; Costanzi A et al. 1996; Kim A.Y. et al. 2000; Dux M. et al. 2000].
Связано это с тем, что применяемые методики исследования не в полной мере отражают необходимые условия использования этого метода. Требуют уточнения существующие разногласия не только в выявлении рака желудка, но и определении достоверных признаков распространения опухолевого инфильтрата в стенке органа и за ее пределами. Также нерешенным остается вопрос диагностики метастазов в лимфатические узлы. Нет единого мнения о взаимодействии различных лучевых методов исследования.
Таким образом, оценка возможностей МРТ в диагностике рака желудка, в уточнении границ его местного распространения и метастазов, а также взаимодействия МРТ с другими лучевыми методами является актуальной научной проблемой, имеющей важное клиническое значение.
Цель и задачи исследования.
Определить место магнитно-резонансной томографии в комплексе лучевых методик, расширяющих возможности первичной и уточняющей диагностики рака желудка для оптимизации тактики его лечения.
В качестве основного подхода при выполнении этой работы использован принцип проведения сопоставлений результатов лучевых и патоморфологических исследований.
Для достижения основной цели исследования были поставлены конкретные задачи, требующие своего направленного решения.
1. Разработать МРТ методику исследования желудка, используя в качестве базовой основы, данные классического рентгенологического исследования («тугое» заполнение полости желудка и двойное его контрастирование) и эндоскопии.
2. Получить полное представление о нормальной анатомии желудка в МРТ-изображении.
3. Разработать МРТ-семиотику рака желудка с направленным изучением его стенки, учетом локализации и стадии опухолевого процесса, что особенно важно при диффузном и смешанном типах карциномы, обладающих преимущественным эндофитным ростом.
4. Изучить возможности метода МРТ в выявлении степени опухолевой инвазии стенки желудка и распространения опухолевого инфильтрата на смежные с желудком органы и ткани, сопоставляя полученные результаты с данными патоморфологического исследования препаратов резецированных желудков (по специальной унифицированной методике).
5. Получить объективную информацию о возможностях МРТ метастатического поражения лимфатических узлов при раке желудка.
6. Изучить в одной и той же группе больных сравнительную эффективность МРТ и других методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ) в определении локализации рака желудка, его границ, типа роста, диагностических критериев метастатического поражения лимфатических узлов.
7. Определить возможности использования МРТ в комплексе не-инвазивных лучевых методик для оптимизации диагностики рака желудка.
Научная новизна.
Впервые разработана рациональная методика МРТ желудка, отвечающая всем современным требованиям, предъявляемым к исследованиям больных с применением новых технологий по лучевой диагностике. С этой целью детально изучена магнитно-резонансная картина изображения желудка в норме при различных конституциональных особенностях пациентов.
На репрезентативном клиническом материале, верифицированном с помощью патоморфологического исследования, впервые получены данные о возможности применения МРТ для максимально полной характеристики рака желудка, с учетом локализации опухоли в желудке и гистологического типа роста.
Определена информативность метода при раке желудка в уточняющей диагностике опухолевого процесса для оценки как его распространенности в стенке желудка, так и опухолевой инвазии ближайших органов и тканей, а также поражения регионарных лимфатических узлов..
В одной и той же группе больных изучена сравнительная эффективность МРТ и других методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ) в определении критериев поражения стенки органа и лимфатических узлов при карциноме желудка. Определена роль и место отдельных методов в комплексной лучевой диагностике рака желудка.
Практическая значимость.
Проведенные исследования показали достаточно высокую информативность МРТ, которая превосходит возможности УЗИ и КТ, в оценке распространенности опухолевого инфильтрата в стенке желудка, признаков вовлечения в процесс серозной оболочки и окружающих органов и тканей. МРТ также позволяет с достаточно высокой эффективностью выявить метастазы рака желудка в регионарные лимфатические узлы. Все сказанное, а также возможность выявления отдаленных метастазов, дают возможность получить максимально полную характеристику опухолевого поражения желудка.
Разработанная МРТ методика исследования желудка заметно приближает к установлению стадии опухолевого процесса, способствует обоснованному отбору пациентов для хирургического лечения, снижению количества эксплоративных лапоротомий и может быть использована в онкологических, хирургических стационарах для планирования хирургического лечения. При генерализованной форме карциномы проведению контроля за адекватностью химио-терапевтического и лучевого лечения. В отдельных трудных диагностических ситуациях МРТ желудка позволяет ускорить решение вопроса о проведении оперативного лечения эндофитной опухоли желудка.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения КТ и МРТ рентгенологического отдела МОНИКИ. Полученные данные входят в курс лекций по современным методам диагностики рака желудка для рентгенологов и врачей - ультразвуковой диагностики на кафедре лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ.
Положения, выносимые на защиту.
1. МРТ является эффективным методом диагностики карциномы желудка, ее локализации, степени распространения опухолевого инфильтрата в стенке желудка и на прилежащие структуры.
2. Общая протяженность утолщения стенки желудка, выявляемая при МРТ, обусловлена как опухолевым инфильтратом, так и сопутствующими гиперпластическими изменениями (отек и склероз подслизи-стого слоя).
3. МРТ позволяет более эффективно, чем КТ и УЗИ определить распространенность опухолевого инфильтрата в стенке желудка при рТ2- рТ4 стадиях карциномы.
4. Дифференциальная диагностика метастазов в лимфатические узлы и реактивной лимфоаденопатии, по данным МРТ, зависит от размеров лимфатических узлов и глубины их расположения в системе регионарного лимфооттока. МРТ имеет ограничения перед КТ при определении N стадии карциномы желудка (по системе TNM).
5. Для точной предоперационной диагностики внутристеночной инвазии рака желудка предпочтителен комплексный подход к использованию неинвазивных методов лучевой диагностики на втором этапе ди агностического процесса с учетом чувствительности и специфичности: при Т1-Т2 - УЗИ или КТ в зависимости от отдела желудка, при Т2, ТЗ и Т4 - МРТ и КТ, для разграничения ТЗ и Т4 предпочтительна МРТ.
6. Использование МРТ целесообразно в диагностическом алгоритме обследования больных раком желудка не только с целью уточнения распространенности опухолевого процесса, но и в сомнительных диагностических ситуациях, когда есть несовпадение данных лучевых методов и эндоскопии.
7. Магнитно-резонансная томография может быть использована при диагностике и определении критериев распространенности рака желудка, как альтернатива компьютерной томографии.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы проведена на совместной научной конференции сотрудников рентгенологического отдела, патомор-фологического, торокальной хирургии, хирургии №1 и радиологического отделений МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и кафедры лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ от 6.02.04 г.
Основные положения и результаты диссертации были доложены и
обсуждены на:
- Научно-практической конференции «Лучевая диагностика на рубеже XXI века» (г. Лобня Московской области, 1999 г.)
- Европейском конгрессе радиологов (г. Вена 2000 и 2001 г.г.)
1-ом Всероссийском научном форуме с международным участием «Лучевая диагностика и терапия на пороге третьего тысячелетия» (г.Москва, 2000 г.)
- V Международном семинаре по магнитному резонансу (спектроскопия и томография) (г. Ростов-на-Дону, 2000 г.)
- V Всероссийском съезде онкологов «Высокие ехнологии в онкологии» (г.Казань 2000 г.)
- VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов с международным участием ( г.Москва, 2001 г.)
- Московской областной научной ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов (МОНИКИ 2000-2002 г.г.)
- VI Международном семинаре по магнитному резонансу (спектроскопия, томография и экология) (г. Ростов-на-Дону, 2002 г.)
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 304 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 377 источников (139 отечественных и 238 зарубежных). Содержит 22 таблицы, 10 диаграмм, иллюстрирована 61 клиническим наблюдением.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 29 работ, в том числе главы в монографии Л.М. Портного «Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии». М.: Видар-М, 2001г., пособие для врачей «Возможности использования магнитно-резонансной томографии при диагностике рака желудка» Москва, 2003 г. и монография в соавторстве с Портным Л.М., Вятчаниным О.В «Новые взгляды на лучевую диагностику рака желудка (методико-семиотические и организационные аспекты)» М.: Видар-М, 2004.-c.284.
Автор выражает искреннюю благодарность за большую теоретическую и практическую помощь в процессе работы профессору, доктору медицинских наук Льву Марковичу Портному и профессору, доктору медицинских наук Ирине Александровне Казанцевой, а также сотрудникам отделения КТ и МРТ, рентгенологического отдела и патологоана-томического отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.
Отдельные аспекты эпидемиологии, этиопатогенеза, морфологии и лечения рака желудка
В настоящее время положение в структуре мировой онкологической заболеваемости и смертности при отдельных локализациях рака несколько изменилось. По данным IARC в 2000г. в мире зарегистрировано 10,1 млн. новых случаев заболевания раком, 6,2 млн. смертей и 22 млн. пациентов, имеющих рак в период 5-летней выживаемости.
По сравнению с 1990г. в 2000г. увеличилась заболеваемость от всех видов рака на 22%. При этом профиль рака значительно варьирует от изучаемого показателя (заболеваемость или смертность) [322].
Заболеваемость раком желудка в мире составила в 2000г. 876 тыс. новых случаев (8,4% от числа всех случаев рака) и занимает 4 место, уступая раку легкого 1,2 млн. (12,3%), раку молочной железы 1,05 млн. (10,4%) и колоректальному раку 945 тыс. (9,4%). Однако смертность от рака желудка упорно занимает 2-е место на протяжении десятилетий, уступая только раку легкого (17,8%) и составляет 10,4% [166,322].
В ряде стран, обладающих высоким экономическим потенциалом, в последние годы отмечено уменьшение частоты возникновения рака желудка, в некоторых из них довольно существенное. Средний темп снижения заболеваемости в экономически развитых странах составляет 10 - 19% в десятилетие. Так, заболеваемость раком желудка в США снизилось с 1930 года в четыре раза и составляет примерно 6-7 случаев на ЮОтыс. жителей. За 50 лет она снизилась с 33 до 10 на 100 тыс. у мужчин и с ЗО до 5 на 100 тыс. у женщин. Тем не менее, рак желудка остается на седьмом месте среди злокачественных опухолей в США [149]. В Финляндии за последние два десятилетия частота развития карциномы желудка уменьшилась на 31%. Относительно благополучная ситуация отмечается в Великобритании, Бельгии, Канаде, странах Западной и Северной Африки, Южной Азии [257,275,338].
В других странах мира рак желудка распространен значительно шире. Почти 2/3 всех случаев рака желудка наблюдается в менее развитых странах, но и в некоторых экономически развитых странах заболеваемость остается высокой. Прежде всего, следует назвать страны Восточной Европы, Восточной Азии, Южной и Центральной Америки, СНГ и большинство африканских.
В России, в общей структуре онкологических заболеваний, на рак желудка приходится 12,7%, значительно превышая среднемировой показатель. У мужчин он занимает 2-е место (14,7%) и 3-е у женщин (10,8%). В структуре смертности от злокачественных опухолей рак желудка объединяет 16,7% [30,134].
Злокачественные опухоли желудка почти в 2 раза чаще поражают мужчин, хотя у женщин моложе 30 лет рак желудка встречается чаще, чем у мужчин того же возраста. Пик заболеваемости раком желудка приходится на шестое десятилетие жизни [48].
Один из факторов снижения частоты заболеваемости в мире связан с пристальным изучением влияния на возникновение рака желудка Helicobacter pylori (Н. pylori). Инфекция Н. pylori - одна из самых распространенных в мире и Международное агентство по исследованию рака желудка классифицировало ее, как канцероген I группы. По данным ряда исследований она причастна к развитию половины случаев рака желудка в мире (55% - в менее развитых странах, 42% - в целом) [36,205,248].
Результаты эпидемиологических исследований позволяют сделать заключение о том, что H.pylori участвует в процессе злокачественной трансформации слизистой оболочки желудка [199]. Однако этот меха- -низм еще полностью не раскрыт [48,374].
Другим инфекционным агентом, возможно связанным с возникновением рака желудка, является вирус Эпштейна-Барра [249].
Существует масса факторов внешней среды, например такие как табакокурение и питание, а именно дисбаланс между избыточным потреблением соли, животных жиров, нитратосодержащих консервированных продуктов, маринадов, копченостей, влияющих на возникновение рака желудка, с недостаточным содержанием в рационе антиоксидантов, имеющихся во фруктах и овощах, витамина С и др.
Географические различия уровня заболеваемости и смертности, особенно выраженное снижение заболеваемости раком желудка в США, до 1985 года не находило объяснений. Изменение методов сохранения продуктов в США, большое применение замороженных продуктов последние десятилетия, наряду с увеличением потребления витамина «С», возможно, сыграло положительную роль в значительном отличии частоты рака желудка в США и других странах. Необходимо, однако, и далее проводить дополнительные исследования для уточнения роли физических факторов, способствующих географическим различиям частоты рака желудка [192,370].
Исследования процессов миграции населения показали, что в его развитии большую роль играют условия жизни в раннем возрасте. У мигрантов первого поколения смертность от рака желудка сходна с показателями в регионах их происхождения. Это относится и к миграции внутри одной страны. В то же время у мигрантов второго поколения смертность от рака желудка приближается к таковой в той стране, где они выросли [194,348].
С точки зрения этиологии, определенная роль отводится генетической предрасположенности, т.к. определяется 10-15% увеличения частоты рака желудка у лиц с группой крови 11 (А) [180,200]. Незначительное учащение заболеваемости отмечается у прямых родственников больного раком желудка [373]. Однако, одно из исследований японских эмигрантов показало, что процесс канцерогенеза больше связан с внешними факторами, чем с генетическими [274]. Японские эмигранты в США имеют повышенную заболеваемость даже после 20-летнего проживания в стране. В противоположность этому у их потомков частота рака желудка значительно ниже и почти сравнима с заболеваемостью кавказцев, живущих рядом. Эти данные предполагают, что возможные внешние воздействия в раннем детстве играют большую роль, чем генетические и являются основными причинами развития рака желудка [48].
Давно известны случаи семейного заболевания карциномой желудка. Значительный прогресс в изучении генетических причин патологических процессов в последние годы был, достигнут при исследовании инфильтративных форм. Генетические дефекты при семейной патологии передаются по наследству и могут быть выявлены при помощи статистического, цитогенетического и молекулярно-биологического анализа. Так в семье с высоким риском возникновения рака желудка выявляется увеличение короткого плеча 21 хромосомы у 3 из 4 ее членов [121,205].
Основные правила получения изображения желудка
МРТ желудка проводили натощак в два этапа без специальной подготовки пациентов: 1-ый этап - «нативное» исследование (без заполнения полости желудка), что исключает физиологическое увеличение его размеров, перемещение и изменение взаимоотношений со смежными органами и структурами. Исследование проводилось с использованием катушки BODY COIL в положении пациента на спине. Первичное центрирование осуществлялось наведением котировочных световых пучков, определяющих срединную линию сагиттальной плоскости, на нижний край мечевидного отростка для получения ориентировочных срезов (Locolaizer) с использованием импульсной последовательности (ИП) Fast Spoiled GRASS (FSPGR) ТІ ВИ, ТЕ (время эхо) = 2 ms, TR (время повторения) = 53 ms, FOV (поле обзора) = 45 см, flip angle (угол отклонения) = 60, matrix 256x128, Slice Thickness (толщина среза) =12 мм, Spacing (интервал) = 2 мм, количество срезов - 7, NEX = 2. Время сканирования секунд на задержанном дыхании с получением изображений в коронарной плоскости для последующего позиционирования срезов. Далее выполнялось исследование органов брюшной полости от купола диафрагмы до нижних полюсов почек в аксиальной плоскости сканирования, толщиной среза 10 мм и интервалом 2 мм с обязательным получением ТІ ВИ и Т2 ВИ.
Для получения Т2 ВИ использовалась ИП Fast Spin Echo (FSE) с синхронизацией по дыхательному циклу (Respiratory Triggering), имеющая следующие параметры: ТЕ = 70 ms, TR = 3750-4500 ms, ЕТЦтурбо фактор) = 7, FOV = 40 см, flip angle = 90, matrix 256x160, Slice Thickness =10 мм, Spacing =2 мм, количество срезов-15, NEX = 4, время сканирования 4,45 мин.
Для ТІ ВИ - ИП Spin Echo (SE) с компенсацией по дыхательному циклу (Respiratory Compensation): ТЕ = 16 ms, TR = 500 ms, FOV = 40 см, flip angle = 60, matrix 256x160, Slice Thickness =10 мм, Spacing = 2 мм, количество срезов - 15, NEX = 4, время сканирования 5,41 мин.
При этом оценивали анатомо-топографические взаимоотношения желудка со смежными органами и структурами; состояние регионарных и забрюшинных лимфатических узлов, структуру паренхиматозных органов для исключения отдаленных метастазов.
При подозрении на наличие метастазов и во всех сомнительных случаях наличия или отсутствия увеличенных лимфатических узлов исследование дополняли, выполняя программу с подавлением сигнала от жировой ткани Short ТІ Inversion Recovery (STIR). Для получения STIR использовались следующие параметры - ТЕ = 25,5 ms, Inv.Time = 100 ms, FOV = 40 см, matrix 256x256, Slice Thickness =10 мм, Spacing = 2 мм, количество срезов - 10, NEX = 4, время сканирования 4,15 мин.
Затем проводился 2-ой этап в условиях растяжения полости желудка, направленный на непосредственное исследование его стенки от абдоминального участка пищевода и верхней границы свода желудка до нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
При поражении пищевода на большом протяжении поле исследования расширяли на нижний, а иногда и средний его отделы.
Изображения должны быть получены в условиях задержки дыхания. Все отделы желудка подвержены движению в процессе дыхания, что может ухудшить качество изображения до такой степени, что оно потеряет диагностическую ценность. Для увеличения времени задержки дыхания необходимо тщательно объяснять больным, как задержать дыхание на выдохе, а затем уже проводить исследование. Если пациенты хорошо проинструктированы и достаточно отдохнули, то задержка дыхания даже до 30 секунд будет большинству из них доступна. Насыщение больного кислородом может увеличить интервал задержки дыхания.
Исследование следует начинать с получения изображения в венечной плоскости, так как требуется большое поле зрения до 40 см и использовать основную катушку (body coil) аппарата и только при локализации поражения на передней стенке возможно применение поверхностной катушки (GP Flex). Далее продолжали исследование в аксиальной, венечной и сагиттальной плоскости в зависимости от локализации патологического процесса с использованием следующих программ: Single Shot Fast Spin Echo (SSFSE), Fast Spoiled GRASS (FSPGR) и Fast Spoiled GRASS (FSPGR) out of phase. Параметры сканирования: SSFSE - ТЕ =70 ms, TR = 814 ms, Band Width = 15,63, FOV= 45 sm, матрица 256x128, Nex = 2, Slice Thickness = 8,0 mm, Spacing = 2 mm. 7 срезов выполнялось за одну задержку дыхания. Время исследования 16 сек.
МРТ-семиотика неизмененной стенки желудка
Чтобы более ясно представлять магнитно-резонансно томографические (МРТ) признаки, на которых основывается предоперационная диагностика Т-стадии рака желудка (т.е. степень инвазии его стенки), необходимо знать отображение МРТ-картины «нормальной» (неизмененной) стенки желудка. В связи с этим для ее достоверной оценки, в зависимости от отдела желудка и получения МРТ-критериев его поражения, вначале была разработана МРТ-семиотика желудка без патологии его стенок.
Для этого проведено обследование контрольной группы пациентов (45 человек) с различными конституциональными особенностями.
При растяжении полости желудка водой содержимое его при использовании SE-последовательностей на ТІ ВИ имеет низкий сигнал интенсивности, на Т2 ВИ - яркий за счет длинных времен релаксации Тій Т2 воды. На Т2 ВИ толщина стенки желудка на уровне тела (передняя, задняя стенки и малая кривизна) составляла 2-3 мм, толщина большой кривизны, области синуса и выходного отдела - 3-4 мм, что обусловлено особенностями рельефа слизистой оболочки и более высоким тонусом циркулярных волокон гладких мышц этих зон по сравнению с другими отделами желудка (рис. 2). На уровне зоны гастроэзофагеального перехода (ГЭП) - передне - задний размер (при отсутствии визуализации просвета пищевода на этом уровне) не превышал 8-9 мм (рис. 3).
При этом отмечалась подчеркнутость наружного контура желудка за счет тонкой гипоинтенсивной полоски толщиной 1-1,5 мм. Подобная тенденция особенно четко прослеживается в выходном отделе, вероятно, за счет совпадения плоскости томографического среза и положения этой части желудка, что имеет свое отображение и при сканировании во всех проекциях (рис. 5).
На ТІ ВИ стенка желудка при оптимальном его растяжении не визуализировалась, за исключением зоны ГЭП (передне-задний размер которой так же, как и на Т2 ВИ, не превышает 8-9 мм). Поэтому "визуализация" стенки желудка на ТІ ВИ, по результатам наших исследований, всегда была связана с ее опухолевой или воспалительной инфильтрацией (рис.6).
MP-сигнал от неизмененной стенки желудка имел среднюю интенсивность в обоих режимах исследования и гомогенную структуру. Внутренние очертания стенки могли быть несколько неровными, как бы зазубренными за счет не полностью расправленных складок слизистой. Наружные - довольно четкие, за исключением области большой кривизны на уровне нижних отделов тела и синуса желудка. Интенсивность сигнала от зоны ГЭП была несколько ниже или идентична МР-сигналу от стенок желудка на остальном протяжении. "Эффект утолщения" эзо-фагогастрального перехода и более низкий MP-сигнал от него обусловлены как большим объемом мышечной ткани в этой зоне, так и тем, что естественное расположение стенок пищевода и желудка в этой области находится в косой плоскости относительно линии сканирования в аксиальной проекции. Интенсивность сигнала от выходного отдела была идентична MP-сигналу от стенки на уровне тела желудка. Слоистое строение стенки желудка при МРТ дифференцировать не удавалось.
При МРТ с использованием всех трех проекций сканирования отмечалась хорошая визуализация всех отделов желудка, как правило, без изменения положения тела пациента.
Касаясь методических аспектов проведенной нами МРТ желудка, считаем необходимым отметить, что одним из условий при разработке методики явилось обязательное традиционное предварительное рентгенологическое исследование желудка ("тугое" наполнение, двойное контрастирование). Мы полагаем, что это является одним из принципиальных положений проведения МРТ-исследования, поскольку именно результаты традиционной рентгенологии, позволяют с максимально возможной объективностью и КПД выбрать наиболее правильный подход к методике проведения МРТ желудка и, соответственно, получить при этом дополнительную диагностическую информацию.
Роль МРТ в выявлении распространенного рака желудка
При распространенном раке желудка МРТ исследование не только подтверждало выявленные с помощью традиционной рентгенологии изменения, но и наибольшее значение приобретало в тех случаях, когда при наличии четких рентгенологических данных о наличии рака желудка, получить гистологического подтверждения не удавалось, несмотря на то, что при эндоскопии, нередко изменения в желудке были зафиксированы.
В данной группе проанализировано 129 наблюдений. В 106 (78,5%) диагностирован распространенный рак желудка, из них в 57 (53,7%) был диффузно-распространенное поражение с минимальными изменениями на поверхности слизистой. В остальных 49 (46,2%) имелись выраженные изменения на слизистой желудка в виде изъязвлений (изъязвленный рак) или наличия экзофитных образований (полиповид-ный рак, который также развивается на фоне эндофитной инфильтрации).
Субтотальное и тотальное поражение желудка было выявлено у 27 (24,3%) больных (протяженность свыше 8 см), у 24 (17,8%) пациентов - инфильтрация или прорастание серозной оболочки желудка.
Как показали результаты наших исследований, МРТ может быть полезной не только в определении регионарных и отдаленных метастазов при раке желудка, но и в оценке самой стенки желудка, инфильтрированной опухолью.
Основным МРТ симптомом рака желудка явилось неравномерное утолщение его стенки на уровне опухолевой инфильтрации, причем на ТІ ВИ отмечалась визуализация измененной стенки в тех отделах желудка, где в норме она не дифференцировалась на фоне низкого сигнала от полости желудка, заполненной водой. На Т2 ВИ толщина стенки желудка превышала нормальные размеры и составляла от 10 до 60 мм.
Из 106 пациентов утолщение стенки желудка было выявлено у 105 (99,1%). Ложноотридательные результаты были допущены в одном наблюдении. При рентгенологически выявленном и гистологически верифицированном раке желудка с локализацией опухоли в теле, признаки утолщения стенки желудка при МРТ исследовании получены были, но из-за выраженных артефактов от перистальтики и практически мгновенной эвакуации жидкости из желудка оценить эти данные достоверно оказалось невозможно (рис.15).
Жалобы на «голодные» боли в эпигастральной области. В анамнезе - язвенная болезнь желудка в течение 1 года. Последнее обострение продолжительностью 3 месяца, несмотря на проводимую терапию. При эндоскопическом исследовании - в средней трети тела желудка по малой кривизне отмечалось наличие постязвенного рубца с грубой конвергенцией складок слизистой желудка, которые были эластичны, Гиперемия слизистой. Перистальтика прослеживалась. Диагностирован эрозивный гастрит, постязвенный рубец тела желудка. Взята биопсия. При гистологическом исследовании биоптатов выявлена низкодифференцированная аденокарцинома с перстневидноклеточным компонентом.
При рентгенологическом исследовании отмечены четкие признаки внутри стеночного рака тела желудка.
Ложноположительные результаты получены в трех наблюдениях. Причинами ложноположительных диагнозов были неправильная интерпретация данных МРТ желудка: у 1-го больного с впервые выявленной язвенной болезнью, сопровождающейся наличием выраженного воспалительного вала инфильтрации; у 2-х пациентов - при предполагаемой распространенной форме рака желудка - гистологически верифицированы неэпителиальные опухоли (1-Мальтома, 1- лимфосаркома).
Исходя из этих данных установлено, что чувствительность МРТ исследования в выявлении распространенной формы рака желудка составила 99,0%, специфичность - 88, 5%, точность - 96,9%.
Оценка протяженности опухолевой инфильтрации по стенкам желудка проводилась в сопоставлении с рентгенологическими данными, интраоперационным материалом и результатами морфологического исследования резецированных препаратов.
При МРТ желудка по нашим данным в 19 (17,9%) случаях имело место расхождение в оценке протяженности процесса по стенкам желудка в сравнении с результатами рентгенологического и эндоскопического исследований - уменьшена в 8 (7,5%) случаях, в 11(10,4%) - увеличена.
Средняя протяженность утолщения и неровности контура стенки желудка, выявляемого методом МРТ, зависит от стадии опухолевого процесса и превышает среднюю протяженность опухоли (по данным гистологического исследования) на 16 ± 5 мм, а неровности контура на 1± 0,5 мм. При этом с увеличением стадии заболевания разница в протяженности выявляемых изменений стенки уменьшается, т.е. наблюдается прямая зависимость между стадией заболевания и точностью метода (более подробно эти данные анализированы в следующей главе).
Таким образом, МРТ позволила получить наиболее объективную и точную информацию о границах внутристеночной инфильтрации и оказалась более чувствительным методом дооперационной диагностики, что очень важно в планировании тактики оперативного вмешательства (рис. 16).
Жалобы на отрыжку, изжогу, запоры. Считает себя больным около 1,5 месяцев, однократно было желудочное кровотечение.
![Применение магнитно-резонансной томографии для диагностики распространенности рака молочной железы и контроля за качеством лечения метастазов [Электронный ресурс]](/i/i/4710/179534.png "Применение магнитно-резонансной томографии для диагностики распространенности рака молочной железы и контроля за качеством лечения метастазов [Электронный ресурс] Алиева Ольга Дмитриевна")
