Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современный подход к применению методов лучевой диагностики в распознаваниивоспалительных заболеваний крестцово подвздошных сочленений (обзор литературы) 10
1.1. Обзор сведений о нормальной анатомии КПС 11
1.2. Этиологические и патогенетические аспекты нарушений структуры и функции КПС 14
1.3. Морфологические изменения 15
1.4. Клинические проявления воспалительных заболеваний КПС 16
1.5. Лучевые методы диагностики сакроилеитов 21
1.6. МРТ как метод выбора при исследовании КПС 26
Глава II. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика обследованных больных 40
2.2. Методы исследования пациентов 42
2.3. Стандартизация методики выполнения МРТ КПС 43
2.4. Статистическая обработка данных 47
Глава III. Результаты mp-исследований кпс у больных контрольной группы 48
3.1. MP-изображения неизмененных структур КПС у обследованных контрольной группы (в норме) 48
Глава IV. Клинико-лабораторная и магнитно резонансная оценка состояния кпс у пациентов клинической группы
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Этиологические и патогенетические аспекты нарушений структуры и функции КПС
- Методы исследования пациентов
- Стандартизация методики выполнения МРТ КПС
- MP-изображения неизмененных структур КПС у обследованных контрольной группы (в норме)
Введение к работе
Актуальность темы.
Заболевания суставов и позвоночника представляют серьезную проблему современной медицины, так как приводят к развитию выраженной анатомо-функциональной неполноценности опорно-двигательного аппарата. В структуре заболеваемости населения Российской Федерации они занимают одно из первых мест вследствие высокой распространенности, хронического характера, а также большого процента временной и стойкой утраты работоспособности.
Боль в нижней части спины является одной из частых причин ограничения физической активности лиц трудоспособного возраста (Pope T.L., Bloem H.L., Beltran J. et al., 2008). Среди данного симптомокомплекса, поражение крестцово-подвздошных сочленений (КПС) составляет 30-90% (Puhakka К.В., Jurik A.G., Schiottz-Christensen В. et al., 2004).
Диагностика поражений КПС на начальном этапе обследования пациента основывается преимущественно на клинических признаках. Эти признаки обычно связывают с корешковым синдромом и остеохондрозом, что зачастую приводит к диагностическим ошибкам (Dougados М., Revel М., Khan М., 1998).
Наиболее значимыми в оценке состояния КПС являются методы лучевого исследования. Среди них общепринятой признана стандартная рентгенография, которая применяется практически в 100% случаев, так как традиционное рентгенологическое исследование сравнительно легко выполнимо и общедоступно. Однако диагностическая значимость его ограничена прежде всего отсутствием специфичности и возможностью достоверного определения только костных изменений, которые появляются на поздних стадиях заболеваний (Vahlensieck М., Genant Н.К., 2000).
Широкое и эффективное внедрение в клинику новых технологий лучевой диагностики в последние два десятилетия определило их роль в диагностическом алгоритме сакроилеитов. Появились работы, отражающие результаты применения метода рентгеновской компьютерной томографии (КТ) при различных поражениях КПС (Inane N., Atagunduz P., Sen F. et al., 2005). Недостатком КТ является визуализация только костных структур и ограниченная оценка состояния фиброзно-хрящевых и мягкотканных структур, в то время как при поражении КПС первично происходят изменения именно в мягких тканях (Muche В., Bollow М., Francois R.J. et al. 2003). Четкая дифференцированная визуализация всех структур КПС доступна только с помощью метода магнитно-резонансной томографии (MPT) (Althoff С.Е., Feist Е., Burova Е., 2009). Вместе с тем, в отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения об использовании метода МРТ в диагностике поражений КПС (Полойко Ю.Ф., Филиппович Н.С., Гончарик Д.Б., 2000; Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В., 2008).
Лучевая визуализация КПС нуждается в четком изложении методологии и тактики исследования, а также в единой позиции исследователей в определении необходимого объема семиотики и интерпретации визуализируемых структур.
В связи с разнообразием применяемых лучевых методов исследования, существует необходимость в уточнении их диагностической ценности, разработке унифицированных протоколов исследования и оценки визуализируемой картины. Для ранней и эффективной диагностики этих изменений необходим оптимальный алгоритм лучевой диагностики, что позволит повысить качество, уменьшить количество проводимых исследований и материальных затрат.
Все вышеизложенное обозначило актуальность данной работы и определило цель исследования.
Цель исследования: повышение эффективности ранней диагностики заболеваний крестцово-подвздошных сочленений за счет использования магнитно-резонансной томографии.
Задачи исследования:
Изучить нормальную анатомию всех структур крестцово-подвздошного сочленения при магнитно-резонансном исследовании.
Определить стандартную методику выполнения MP-исследования КПС и указать приоритеты импульсных последовательностей.
Разработать унифицированный протокол МРТ КПС, включающий тактику исследования и диапазон MP-семиотики, необходимый для объективной оценки всех структур сочленения.
Уточнить роль и место различных методик лучевых и клинических исследований в диагностическом алгоритме сакроилеитов. ~
Научная новизна.
Разработан оптимальный протокол MP-томографии КПС, включающий методику выполнения исследования и оценку получаемых данных. Предложена единая форма унифицированного протокола для описания изменений в КПС при лучевых исследованиях.
Установлена высокая чувствительность МРТ, обеспечивающая данной методике преимущества в объективной оценке состояния всех структур КПС.
Уточнены MP-характеристики нормальных анатомических структур КПС.
Впервые данные МРТ явились обоснованием ранней (в том числе доклинической) диагностики сакроилеита.
За счет унификации методических приемов и оценки визуализируемых изменений доказано повышение эффективности лучевой диагностики заболеваний и повреждений КПС при применении МРТ.
Практическая значимость полученных результатов.
На основе проведенного исследования определена тактика применения МРТ при заболеваниях КПС. Разработана стандартизованная методика выполнения МРТ и протоколирования результатов исследования.
Определены диапазон семиотики визуализируемых изменений и наиболее важные диагностические признаки сакроилеита. Обоснованы предложения по оптимизации лучевого исследования КПС.
Показана значимость предлагаемого протокола МРТ для раннего выявления, объективной и максимально полной оценки изменений структур КПС.
Положения, выносимые на защиту:
Магнитно-резонансная томография является высокоинформативной и безальтернативной методикой в оценке структурно-функциональных изменений крестцово-подвздошных сочленений.
Стандартизация методики выполнения и анализа результатов МРТ КПС обеспечивает единый подход к лучевой визуализации структур сустава.
MP-диагностика позволяет не только выявлять ранние изменения, но и дифференцировать степень хронизации и активности процесса.
Реализация результатов работы.
Результаты выполненного научного исследования внедрены в клиническую практику ГУ «Главный клинический госпиталь МВД России», ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава». Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики РМАПО.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании Московской ассоциации медицинских радиологов (Москва, 2008);
Всероссийском научном форуме «Радиология-2009» (Москва); Научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию клинического госпиталя МСЧ ГУВД по г.Москве (Москва, 2009). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры лучевой диагностики ГОУ ДІЮ «РМАПО Росздрава», Ученого совета Научно-практического центра медицинской радиологии Департамента здравоохранения г.Москвы и отделения РКТ и МРТ ГУ «Главный клинический госпиталь МВД России» 15 мая 2009г.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы, в том числе 2 статьи - в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 35 рисунками. Указатель литературы включает 109 источников, из них 29 работ отечественных и 80 -зарубежных авторов.
Этиологические и патогенетические аспекты нарушений структуры и функции КПС
Крестцово-подвздошные суставы относятся к сложным анатомо-функциональным сочленениям. Они несут огромную функциональную нагрузку на всем протяжении жизни человека, особенно в наиболее активном ее периоде [8, 92]. Нередко подвергаются травматизации при чрезмерных физических, стато-динамических перегрузках, связанных с поднятием тяжестей, резкими движениями, прыжками. Гормональная и обменная перестройка женского организма при беременности и в постменопаузальном периоде также нередко служит причиной возникновения патологии в области КПС. Во всех указанных обстоятельствах клиническая манифестация патологии КПС обусловлена возникновением неустойчивости в нем, что приводит к перегрузкам капсуло-связочного аппарата, изменению мышечного тонуса (прежде всего m.iliopsoas), функциональному блоку КПС. Все это сопровождается выраженным болевым синдромом, который нередко, при отсутствии целенаправленного алгоритма диагностического обследования, интерпретируется произвольно, но только не как патология КПС [8].
Многие заболевания различной этиологии и патогенеза сопровождаются изменениями КПС, причем в одних случаях они первичны, а в других являются частью сочетанного поражения. По данным N.Bellmany и соавт. [36], к заболеваниям и состояниям, сопровождающимся поражением КПС, относятся: 1. структурные аномалии (асимметрия таза, разная длина ног); 2. воспалительные заболевания (анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Рейтера, воспалительные заболевания кишечника, ревматоидный, ювенильный ревматоидный и псориатический артриты, семейная средиземноморская лихорадка, болезнь Бехчета, рецидивирующий полихондрит); 3. дегенеративные заболевания (остеоартроз, параплегия); 4. инфекции сустава (пиогенная, туберкулезная, бруцеллезная); 5. прочие заболевания и состояния (беременность, алкаптонурия, болезнь Гоше, конденсирующий остит подвздошной кости, болезнь Педжета).
Основой патологического процесса при сакроилеитах является разрушение суставного хряща и субхондральной кости эктопической гиперплазированной синовиальной тканью. Непосредственно деструктивное действие на внутрисуставные структуры оказывает паннусоподобная грануляционная ткань, которая формируется из новообразованных сосудов, обеспечивающих приток новых клеток и питательных веществ, а также активированных синовиоцитов и других типов клеток. Паннус, клеточно-соединительнотканный массив которого в десятки раз превышает массу нормальной синовиальной оболочки, обладает признаками опухолеподобного роста и пенетрирует в хрящ, субхондральную кость и связочный аппарат. Полагают, что напоминающие злокачественную опухоль свойства паннуса неконтролируемое размножение, отсутствие контактного угнетения роста - обусловлены наличием в его составе генотипически измененных фибробластоподобных синовиоцитов. Эта ткань, помимо фибробластов, фиброцитов, Т-клеток, макрофагов, включает маркеры CD-8-Т-киллеров супрессоров и CD-4-Т-хелперов индукторов[41, 56, 75, 77, 93].
Клетки, составляющие паннусоподобную ткань, секретируют множество деструктивных ферментов, таких как металлопротеиназы (коллагеназа, стромелизин, желатиназа), а также сериновые и цистеиновые протеазы (катепсины). Эти ферменты действуют на коллаген и протеогликановый матрикс, разрушая основное внеклеточное вещество суставного хряща [71, 92, 93, 102]. Воспалительный процесс протекает при непосредственном участии мигрировавших в сустав лейкоцитов. Гистологически активность воспалительного процесса определяется степенью пролиферации, выраженностью образования грануляционной паннусоподобной ткани. Иммуногистологические исследования подтверждают, что появляющиеся при активном воспалительном процессе эрозии заполнены деструктивными паннусоподобными инфильтратами. Большинство авторов, изучающих воспалительные изменения в КПС, отмечают прямую корреляцию между степенью выраженности воспалительных изменений в субхондральных структурах КПС при МРТ исследовании и данными иммуногистологических исследований, обнаружившими субхондральную воспалительную грануляционную ткань с хрящевой и костной метаплазией в зонах патологической перестройки губчатого вещества костной ткани [29, 52, 94, 100].
По мнению ряда авторов [8, 27, 56, 57, 75, 92], главными причинами несвоевременной диагностики сакроилеитов является недооценка характера клинических признаков, с одной стороны, и неполные сведения о семиотике поражения КПС - с другой.
Каждое КПС в действительности представляет собой систему из двух образований - вентрально расположенного истинного сустава и находящегося дорсальнее синдесмоза [12, 92, 93, 102]. В норме сустав малоподвижный, и ограничение подвижности в нем, связанное с воспалением, клинически установить не удается [29, 36].
При поражении КПС в воспалительный процесс могут вовлекаться окружающие мышцы. В области дорсальной части сочленения прикрепляются пучки многораздельной и большой ягодичной мышц. От вентральной поверхности крестца и частично от вентральной крестцово-подвздошной связки (которая замыкает КПС спереди) начинается грушевидная мышца. Кроме того, она тесно контактирует с нижней поверхностью сочленения. Ввиду тесной анатомической связи между КПС и грушевидной мышцей воспалительный процесс в сочленении часто осложняется спазмом мышцы. Спазм грушевидной мышцы может иметь самостоятельное клиническое значение. Во-первых, как дополнительный источник болей, во-вторых, спазмированная грушевидная мышца способна ущемлять в подгрушевидном отверстии седалищный нерв [29, 36].
При диагностике поражений КПС важна правильная интерпретация жалоб и анамнеза. Характер возникновения болей следует учитывать, чтобы исключить их дискогенное происхождение. Обусловленные выпадением диска боли возникают внезапно (часто больной может указать момент их появления с точностью до минуты), связаны со значительной нагрузкой на позвоночный столб (подъем тяжестей, резкое сгибание или разгибание). Для дискогенного генеза не характерно наличие утренней скованности позвоночника. Как правило, боли появляются или усиливаются при переходе в вертикальное положение, обычно выраженность их нарастает во второй половине дня. Боли, обусловленные сакроилеитом, наоборот, возникают, как правило, исподволь, более выражены в начале дня (при первых движениях). Для них характерен феномен «разрабатывания»: после гимнастики или другой физической активности интенсивность их уменьшается [29, 36].
Методы исследования пациентов
Все пациенты контрольной группы (34 человека) были представлены волонтерами - добровольцами, не предъявлявшими субъективных жалоб, с нормальными лабораторными показателями и отрицательным результатами дистензионных тестов по данным осмотра специалистами соответствующего профиля. Ни у одного из представителей данной группы не было выявлено клинических признаков изменений в КПС. Результаты анализа структур крестцово-подвздошных сочленений, полученные при MP-исследовании волонтеров, приведены ниже.
В магнитно-резонансном изображении структуры неизмененного крестцово-подвздошного сочленения выглядели следующим образом.
На ТІ взвешенных изображениях в верхне-заднем отделе сустава (связочном сегменте) определялось чередование участков с низкой интенсивностью сигнала и участков с высокой интенсивностью сигнала, что соответствовало прохождению межкостных связок через жировую и соединительную ткани (рис. 11).
Синовиальный сегмент, расположенный в передне-нижнем отделе сочленения, имел характерную морфологию - гиалиновый хрящ, покрывающий подвздошную и крестцовую кости, выглядел как четко очерченная гомогенная структура с промежуточной интенсивностью сигнала, расположенная вдоль субхондрального кортикального слоя, сигнал от которого варьировал. В норме кортикальный слой подвздошной кости имел низкоинтенсивный сигнал, а кортикальный слой крестца -среднеинтенсивный. Однако в ряде случаев сигнал мог полностью отсутствовать. Отмечалась зависимость интенсивности сигнала от возраста волонтеров (чем старше пациент, тем ниже интенсивность сигнала). Данная корреляция закономерна, так как с возрастом содержание воды в организме уменьшается (рис. 12).
Благодаря содержанию жира в губчатой костной ткани, интенсивность ее сигнала колебалась от промежуточной (средней) до высокой. Рис. 12. ТІ ВИ крестцово-подвздошных сочленений в косо-фронтальной проекции. Передний (синовиальный) сегмент КПС а - Стрелкой указана переходная зона правого КПС, на уровне которой начинают визуализироваться места прикрепления связок, которые могут быть расценены как зоны патологически измененной интенсивности сигнала в субкортикальном губчатом веществе костной ткани околосуставных поверхностей. б - кортикальный слой и гиалиновый хрящ, как со стороны подвздошных костей, так и со стороны крестца слабо дифференцируются между собой и выглядят как единая структура. В академических целях двадцати пяти пациентам контрольной группы были выполнены исследования КПС с получением Т2 взвешенных изображений. На Т2 взвешенных изображениях суставной хрящ визуализировался как сравнительно ровно очерченная гомогенная структура с низкой интенсивностью сигнала - относительно внутрисуставной жидкости и средней - относительно кортикального слоя и дифференцировался благодаря контрасту с субхондральной и юкстаартикулярной костной тканью, которые имели низкоинтенсивный сигнал. Суставная щель визуализировалась частично между 3-х миллиметровым хрящом крестца и 1 миллиметровым хрящом подвздошной кости (рис. 13). Т2 ВИ крестцово-подездошных сочленений в косо-фронтальной проекции. Задний (связочный) сегмент КПС. Стрелками указаны межкостные связки
Синовиальная оболочка имела низкую интенсивность сигнала на ТІ и Т2 взвешенных изображениях.
Однако очень часто дифференцировка непосредственно хряща и синовиальной оболочки была значительно затруднена из-за очень тонкого слоя последней и оценивалась как единая структура.
MP-сигнал от мышц был низкий на ТІ взвешенных изображениях (колебался от средне-серого до темно-серого) и очень низкий на Т2 ВИ (от темно-серого до темного) (рис. 14). Связки и сухожилия характеризовались низкой интенсивностью сигнала как на ТІ ВИ, так и на Т2 ВИ. Т2 ВИ крестцово-подездошных сочленений в косо-фронтальной проекции. Передний (синовиальный) сегмент сустава В группе пациентов, представленной 34 клинически здоровыми волонтерами, не предъявлявшими жалоб, с нормальными результатами лабораторных методов исследования, у 6 пациентов по данным традиционной рентгенографии выявлены асимметрия и неравномерное сужение суставной щели, которые были подтверждены при КТ только у двух пациентов. При МРТ этих пациентов (2-х) отмечались те же признаки и субкортикальный склероз, а у одного из них - отек губчатого вещества подвздошной кости.
В результате ретроспективного анализа анамнеза пациента с выявленным по данным МРТ отеком губчатого вещества костной ткани оказалось, что данный пациент (спортсмен) отмечал регулярные физические перегрузки во время подготовки к соревнованиям. Таким образом, был сделан вывод о возможности изменений в КПС реактивного характера. В процессе наблюдения за данным пациентом в динамике (исследование было проведено непосредственно в период активной подготовки к выступлению), через шесть месяцев, у него по данным МРТ была выявлена более обширная зона отека губчатого вещества со стороны подвздошной кости. Однако пациент по-прежнему не предъявлял активных жалоб и данные клинического осмотра после проведения дистензионных тестов были отрицательными, что, вероятно, могло быть связано с порогом болевой чувствительности. Для исключения ложноположительного результата пациенту была проведена сцинтиграфия, в результате которой обнаружено активное накопление радиофармпрепарата в данном сочленении. Следует отметить, что зона активной фиксации РФП была негомогенной и более обширной, чем при МРТ. Данные лабораторных анализов, в том числе и С-реактивного белка оказались на верхней границе нормы.
Стандартизация методики выполнения МРТ КПС
Во всех случаях сопоставления данных КТ и МРТ изменения костных элементов сустава, выявленные при компьютерной томографии, отчетливо визуализировались и при магнитно-резонансном исследовании. На ТІ взвешенных MP-томограммах зоны субкортикального склероза суставных поверхностей имели гипоинтенсивный MP-сигнал, их контуры и размеры более четко дифференцировались на фоне губчатой костной ткани. Возможность получения при МРТ первичного изображения в любой проекции, в отличие от реконструктивного изображения при КТ, позволило более убедительно выявить деформацию суставных поверхностей, а также наличие негрубых верхних и боковых экзостозов.
Таким образом, информативность МРТ в дифференцированной оценке как компактной, так и губчатой костной ткани выше, чем рентгеновской компьютерной томографии.
Статистические критерии информативности традиционной рентгенографии и линейной томографии обнаруживают достаточно низкий диагностический уровень этих методик в детализации костных структур КПС.
Анализ полученных нами данных позволяет утверждать, что, если компьютерная томография сопоставима с МРТ в оценке костных элементов КПС, то в визуализации фиброзно-хрящевых и мягкотканных структур сустава, возможности РКТ значительно ниже (табл. 13). Таблица 13.
Несмотря на то, что рентгеновская компьютерная томография, как цифровая технология, позволяет получать реконструктивные мультипланарные изображения в аналогичных МР-сканам плоскостях, а также варьировать уровнем и шириной томографического окна для оптимальной визуализации структур с различными денситометрическими характеристиками, чувствительность метода в оценке отека костной ткани, количества внутрисуставной жидкости, воспалительных изменений в энтезисах, капсуле сустава низкая - 2,7%. Визуализировать удалось лишь фиброзированные, либо частично петрифицированные связки, в то время как дифференцировать мягкотканные структуры сустава вообще не представилось возможным. Ягодичные мышцы на компьютерных томограммах имели однородную структуру даже в случаях их отека, четко выявляемого на MP-томограммах. Таким образом, полученные данные позволили считать МРТ безальтернативной методикой исследования фиброзно-хрящевых структур КПС и окружающих мышц.
Приводим клинические наблюдения. Больная К., 22 года. Поступила на третьи сутки после родов с жалобами на острые боли в области КПС, невозможность подняться с кровати и самостоятельно передвигаться. В роддоме выставлен диагноз: разрыв лонного сочленения. В течение нескольких суток выраженность болевого синдрома резко возросла.
Для оценки изменений в костях таза выполнена полипозиционная рентгенография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (рис. 25, 26). На стандартных рентгенограммах патологических изменений не выявлено. Лонное сочленение без особенностей. а - КТ. Нерезко выраженная деструкция кортикального слоя суставной поверхности левой подвздошной кости в верхней трети сочленения (1). Структура губчатой костной ткани в прилежащих к сочленениям отделах — без особенностей. Отмечен склероз суставных поверхностей в правом КПС, более выраженный со стороны правой подвздошной кости (2). б - MPT, STIR томограмма. Изменения в левом илеосакральном сочленении - выраженный отек предлежащей губчатой костной ткани как крестца (1), так и подвздошной кости (2). В большей степени изменения выражены со стороны подвздошной кости. Суставная щель неравномерно сужена. Инфильтративные изменения окружающих мягких тканей - в виде повышения сигнала от большой ягодичной мышцы и увеличения ее в объеме (3). Плащевидной формы жидкостные коллекторы по дорсальной поверхности левой подвздошной (4), вентральной (5) и дорсальной (6) поверхностям большой ягодичной мышцы.
MP-изображения неизмененных структур КПС у обследованных контрольной группы (в норме)
Все мышцы имели средней интенсивности однородный МР-сигнал. Физиологическое, неувеличенное количество внутрисуставной жидкости не имело своего отображения на Т2 взвешенных МР-томограммах. Крестцово-подвздошные связки сустава имели среднюю интенсивность MP-сигнала и хорошо дифференцировались на фоне предлежащих мягких тканей. Гиалиновый хрящ, покрывающий подвздошную и крестцовую кости в передне-нижнем (синовиальном сегменте), выглядел как четко очерченная гомогенная структура с промежуточной или низкой интенсивностью сигнала. Толщина гиалинового хряща со стороны подвздошных костей составляет 1 мм, со стороны крестца - 5 мм. Синовия, как самостоятельная структура, в большинстве случаев четко не визуализировалась и оценивалась вместе с хрящом.
Таким образом, сопоставление известных в литературе показателей нормальной анатомии крестцово-подвздошных сочленений с результатами его магнитно-резонансного исследования у волонтеров позволило четко и объективно определить критерии и диапазон нормального состояния структурных элементов сустава.
Обработка полученных данных позволила определить МР-семиотику, необходимую для объективной оценки состояния структур сустава.
Установлены преимущества МРТ перед рентгеновскими исследованиями как в выявлении, так и в оценке характера обнаруживаемых костных изменений. Высокая плотность компактной костной ткани четко выделяет ее на фоне менее плотной губчатой кости (рис. 32). Вместе с тем, возможности РКТ оказались невелики относительно данных МРТ для оценки губчатой костной ткани, занимающей основной объем крестца и подвздошных костей. В силу этого, начальные проявления субкортикального склероза губчатой костной ткани, проявляющиеся при функциональной перегрузке, воспалительных процессах, не имели четкого отображения при рентгеновской компьютерной томографии. Во всех случаях сопоставления данных КТ и МРТ изменения костных элементов сустава, выявленные при компьютерной томографии, отчетливо визуализировались и при магнитно-резонансном исследовании (рис. 33).
Сравнительные показатели информативности методов лучевой визуализации в оценке костных структур КПС (губчатого вещества) Необходимо подчеркнуть, что существование различньгх методик визуализации всех составляющих сустава порождает и различную субъективную оценку состояния фиброзно-хрящевых и мягкотканных элементов сустава (рис.34).
При MP-исследованиях КПС у больных клинической группы с высокой частотой отмечались увеличение объема внутрисуставной жидкости (58,8%), воспалительные изменения капсулы сустава (56,7%), инфильтрация окружающих мягких тканей (32%), жидкостные коллекторы в межмышечных пространствах (25,8%).
С учетом широкого распространения в клинической практике рентгенологических методов исследования КПС, результаты МРТ сопоставлялись с данными традиционной рентгенографии и компьютерной томографии.
Сравнительные показатели информативности методов лучевой визуализации в оценке мягкотканных структур КПС
Полученные результаты совпадали с имеющимися в литературе данными о высокой информативности МРТ в диагностике патологии КПС [35, 36, 37, 85, 86, 87, 88, 94, 100]. Абсолютное большинство зарубежных исследователей сосредоточены на изучении патологических изменений в суставе с использованием контрастных препаратов [35, 36, 37, 39, 81, 82, 85, 94, 97]. Однако, учитывая результаты настоящего исследования, мы считаем применение данной методики в рутинной клинической работе необоснованной. Высокая стоимость препаратов гадолиния неизбежно приводит к удорожанию процедуры минимум в два раза. Проведение исследования с контрастированием увеличивает время сканирования, что неизбежно приводит к появлению динамических артефактов, из-за невозможности пациентов с выраженным болевым синдромом длительно находиться в неподвижном положении. Вместе с тем полученные на постконтрастных изображениях данные не являются принципиальными и не влияют на тактику лечения. Так, патогномоничные признаки активного сакроилеита - отек губчатого вещества костной ткани, капсулит, синовит, жидкостные коллекторы при настоящем исследовании четко визулизировались на STIR томограммах. Конечно, в сомнительных случаях необходимо проведение исследования в полном объеме, с выполнением контрастного усиления, так как на постконтрастных ТІ взвешенных томограммах более детально и четко дифференцируются минимальные изменения: распространенность отека губчатого вещества, мелкие ( 2 мм) эрозии, патологическое усиление капсулы сустава. В данном исследовании мы разработали оптимальную методику, позволяющую сократить время исследования и получить максимальный объем информации.
Выполненное исследование по оценке роли и места магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний и травм КПС позволило заключить, что информативность МРТ значительно превосходит все другие методы лучевой визуализации сустава. В определении состояния фиброзно-хрящевых и мягкотканных элементов сустава MPT является безальтернативной методикой и «золотым стандартом» диагностического исследования. Стандартизация методики выполнения МРТ и анализа получаемых данных увеличивает информационную емкость результатов исследования. Полученная при МРТ оценка структурно-функциональных изменений в суставе способствует пересмотру традиционных клинических алгоритмов лечения больных данного профиля в целом. Представляется целесообразным дальнейшее углубленное изучение состояния КПС с использованием MP-томографии, что в перспективе позволит более точно диагностировать и прогнозировать течение заболеваний КПС.
