Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Патологические изменения молочной железы и современные методы диагностики (обзор литературы) 9
1.1. Злокачественные и доброкачественные новообразования молочной железы 9
1.2. Неинструментальные методы диагностики патологии молочной железы 15
1.3. Инструментальные методы диагностики заболеваний молочной железы 16
ГЛАВА 2. Материалы и методы 36
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 48
3.1. Данные рентгеновской и ультразвуковой маммографии у женщин группы контроля 50
3.2. Рентгенологический и ультразвуковой методы исследования в диагностике очаговых образований молочных желёз у пациенток основной группы 54
3.3. Рентгенологический и ультразвуковой методы исследования в диагностике различных типов очаговых образований молочных желёз. 57
3.4. Морфологические методы исследования в диагностике очаговых образований молочных желёз 79
ГЛАВА 4. Оценка результатов собственных исследований... 84
4.1. Сравнение рентгеновской и ультразвуковой маммографии здоровых женщин 85
4.2.Сравнение рентгеновской и ультразвуковой маммографии в оценке состояния тканей, формирующих молочные железы 89
4.3. Сравнение результатов рентгеновской и ультразвуковой маммографии по выявлению очаговых образований молочных желёз91
Заключение 111
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список использованной литературы 118
Приложение
- Злокачественные и доброкачественные новообразования молочной железы
- Инструментальные методы диагностики заболеваний молочной железы
- Данные рентгеновской и ультразвуковой маммографии у женщин группы контроля
- Сравнение рентгеновской и ультразвуковой маммографии здоровых женщин
Введение к работе
Актуальность проблемы диагностики патологических изменений молочной железы связана с непрекращающимся ростом числа новых случаев новообразований, в т. ч. и злокачественных, а также с условным «омоложением» заболеваний молочных желез [93, 118]. По данным Л. М. Будиной [14], В. П. Летягина с соавт. [63], фиброзно-кистозная болезнь встречается у 20 - 60 % женщин в возрасте 30 — 50-ти лет. Рак молочной железы занимает в настоящее время в России в структуре женской онкопатологии первое место [2, 46]. Заболеваемость раком молочной железы в 2001 году составила 92,3 на 100 тыс., а смертность 25,1 на 100 тыс. женского населения [26].
Серьёзной проблемой является возможность озлокачествления доброкачественных очаговых образований молочной железы. Данные И. Ж Вдовиной [17] и М. А. Черево с соавт. [123] свидетельствуют о частоте малигнизации кист от 3,3 до 12 %. Вероятность озлокачествления фиброаденом оценивается различными авторами также по-разному: от 0,5 до 3,75 % [121]. Листовидная фиброаденома перерождается в саркому в 10 % случаев [43]. Поэтому своевременная диагностика очаговой патологии молочных желёз является весьма актуальной.
Однако верификация очаговых образований молочных желёз представляет определённые дифференциально-диагностические трудности. Само обследование, клиническое обследование, осмотр и пальпация врачом часто не обеспечивают выявления патологии. Это обуславливает разработку и внедрение в практику новых инструментальных методов исследования и совершенствование существующих (цифровая, синхротронная и лазерная маммография; цветовая трёхмерная допплерсонография; интервенционная МРТ и др.). Ожидаемый рост новых методик диктует постановку проблемы сравнения их и выработки определённой последовательности и критериев сравнимости. Несмотря на быстроту развития методов диагностической визуализации, ведущими в диагностике очаговых образований молочной железы по-прежнему остаются рентгеновская маммография и ультразвуковое исследование [106; 112].
Рентгеновская маммография занимает значительную долю в объёме маммологических исследований, являясь на протяжении десятилетий «золотым стандартом» диагностики патологических изменений молочной железы и методом скрининга [66, 70]. Однако это исследование связано с лучевой нагрузкой, не даёт достаточно полной информации о внутренней структуре патологических образований и малоинформативною у женщин с хорошо развитой железистой или фиброзной тканью [7, 64, 67].
Возможности ультразвуковой диагностики в маммологии на сегодняш ний день уже не оспариваются, хотя и остаются достаточно диску табельными для многих исследователей и практических врачей [4, 43, 48, 173,183 J, Вероят но, широта диапазона оценки диагностической ценности УЗИ молочных желёз обусловлена различиями в составе обследованных больных, методах верификации диагноза и уровне развития использовавшейся различными авторами ультразвуковой техники [93,124]. ч
Таким образом, проблему сравнения возможностей рентгенологического и ультразвукового методов диагностики в маммологии в настоящее время нельзя считать полностью решённой.
В связи с этим ЦЕЛЬЮ исследования явилось изучение особенностей ультразвуковой и рентгеновской маммографии в диагностике очаговых образований молочной железы на основании комплексного клинико-инструментального исследования.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие ЗАДАЧИ:
1. Оценить и сравнить возможности визуализации и особенности изображения структур нормальной молочной железы при проведении ультразвукового и рентгенологического исследований. 2. Изучить возможности эхографии (в режиме «серой шкалы», цветовом и спектральном допплеровском режимах) и рентгеновской маммографии в диагностике очаговой патологии молочной железы по различным нозологическим формам (кисты, фиброаденомы, узловая мастопатия, рак), оценить совпадения и расхождения заключений, их причины.
3. Оценить информативность УЗИ и РМ в диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований молочной железы.
4. Сравнить значения некоторых факторов репродуктивного статуса женщин в возникновении и диагностике очаговых образований молочной железы.
Работа выполнена на кафедре клинической физиологии и функциональной диагностики РМАПО совместно с курсом маммологии кафедры клинической радиологии РМАПО.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Обосновано клиническое понятие очагового патологического образования молочной железы.
Изучено состояние тканей, формирующих МЖ у обследованных пациенток с патологическими изменениями молочных желёз, по данным РМ и УЗИ, и его влияние на возможности выявления новообразований. Впервые показано, что преобладание в структуре молочных желёз жирового компонента не является помехой к выявлению очаговых патологических образований для ультразвуковых аппаратов высокого класса.
Проведено параллельное проспективное сравнение рентгенологического и ультразвукового методов в диагностике как злокачественных, так и доброкачественных очаговых образований молочной железы.
Представлена логическая последовательность сравнения двух диагностических методов, которая может быть исходной для характеристики других инструментальных методов исследования молочной железы. Впервые в целях диагностики введено объединённое понятие отягощенного хирургического маммологического статуса, включающее в себя наличие в анамнезе послеродового мастита, травм, оперативных вмешательств на молочных железах.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Результаты проведённого исследования свидетельствуют о правильности и необходимости комплексного подхода к диагностике патологических изменений молочной железы. Выявленные факторы репродуктивного статуса, достоверно увеличивающие вероятность возникновения очаговых образований МЖ, позволяют уже на этапе сбора анамнеза выделить женщин группы повышенного риска. Составленные таблицы сравнения возможностей и особенностей РМ и УЗИ при исследовании молочной железы способствуют улучшению восприятия материала в учебном процессе. Предложенная логическая схема сравнения методов диагностической визуализации при наличии очаговой патологии молочной железы позволяет оценить новые методики, внедряемые в практику.
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, изданных в отечественной печати.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены на совместной конференции кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики РМАПО МЗ РФ и курса маммологии кафедры клинической радиологии РМАПО МЗ РФ 10. 10. 2003 г.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Материалы диссертации включены в программу курсов подготовки врачей на кафедре клинической физиологии и функциональной диагностики; вне дрены в практику работы маммологического отделения Диагностического Клинического Центра №1 г. Москвы и отделения функциональной и ультразвуковой диагностики городской поликлиники № 5 ДЗМ.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, включает введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации и приложение. Работа иллюстрирована таблицами (13), рисунками (14). Список использованной литературы содержит отечественные (132) и зарубежные (93) источники.
Злокачественные и доброкачественные новообразования молочной железы
Проблема опухолей молочной железы является такой же древней, как и вся история медицины. Злокачественная опухоль грудной железы женщин — заболевание повсеместное, которое встречается с незапамятных времён. Впервые термин «рак» применил Гален во 2 веке н. э., описав форму опухоли, похожую на краба. В настоящее время заболеваемость раком молочной железы неуклонно растёт во всех странах мира. Показатель заболеваемости особенно высок в развитых странах: в США - 29 %, во Франции - 28 % [170]. В России по частоте встречаемости эта патология занимает первое место среди злокачественных новообразований женщин [2, 26, 46]. Заболеваемость раком молочной железы возросла в период с 1980 по 1999 гг. почти на 70 % [2], а в 2001 году составила 92,3 случая на 100 тыс. женского населения [27]. При этом впервые диагноз рака молочной железы в 2001 году установлен у 45257-ми женщин, а в 2002 - у 45857-ми [101]. Увеличение этого показателя связано как с возрастающим влиянием факторов риска, так и с улучшением диагностики, позволяющей выявить заболевание на ранних стадиях.
Известно, что молочная железа подвержена регулирующему влиянию гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, яичников, она реагирует также на изменения обмена веществ вне эндокринных желёз (связанные с заболеваниями печени, ожирением и т. д.). Поэтому молочная железа легко уязвима для различных гормональных нарушений и стрессовых ситуаций [34,93].
V Вообще всё многообразие факторов риска опухолей грудной железы можно свести в три основные группы [96]:
1.. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма женщины (менструальная, половая, детородная, лактационная функции, а также сопутствующие заболевания женской половой сферы).
2. Наследственные факторы (наличие злокачественных опухолей, главным образом молочной железы по линии отца и матери).
3. Предшествующие и сопутствующие заболевания (патологические процессы, связанные с изменением обменного и эндокринного статуса организма).
Рассмотрим эти факторы подробнее. По сведениям В. Ф. Левшина [58], риск возникновения рака молочной железы для женщин с менархе в 12 лет и ранее в 2 раза выше, чем для тех, кто менструирует с 16-ти лет. При наступлении менопаузы после 55 лет риск в 2 - 2,5 раза выше, чем при менопаузе до 45 лет. Среди одиноких женщин рак молочной железы встречается в 2 раза чаще, чем у замужних. Женщины, имевшие поздние первые роды (в возрасте старше 30 лет), рискуют заболеть раком молочной железы в 2-3 раза чаще в сравнении с рожавшими до 20 лет [143]. Каждые последующие роды в возрасте до 30 лет сопровождаются дальнейшим снижением риска развития рака грудной железы [225]. Нерожавшие и некормившие женщины заболевают чаще рожавших и кормивших грудью, так как у первых нет процесса обратного развития эпителиальных клеток железистого аппарата [90]. Отсутствие лактационной аменореи, гипо-или-агалактия также увеличивают вероятность развития рака молочной железы [58].
Общая длительность репродуктивного периода увеличилась со средних сроков в 20 лет в 19 веке почти до 40 лет (т. е. в 2 раза) с соответствующим увеличением продолжительности эстрогенных воздействий гормонов яичников на ткань молочной железы при сокращении среднего числа родов в 5 — 6 раз [96]. Длительный период овариальной активности — один из основных факторов риска для развития рака молочной железы [79].
К факторам, способствующим нарушению нейроэндокринного статуса организма и повышающим риск развития рака грудной железы, относят кисты яичников, фибромиому матки, эндометриозы, хроническое воспаление придатков матки [96].
Наследственный аспект рака молочной железы у кровных родственников (мать, дочь, сестра, бабушка, тётя) упоминался ещё в древне-римской литературе в 1 веке н. э. По данным современных авторов, у женщин с наследственной и семейной предрасположенностью риск развития данного заболевания в 2 — 7 раз выше популяционного [30, 96, 132]. Расчёты, проведённые экспертами ВОЗ в Канаде, показали, что 10 - 20 % случаев рака молочной железы связаны с «семейным анамнезом» [96].
Опубликованы данные по расшифровке генома человека. Согласно им, «...среди более чем 50 онкогенов у человека в хромосоме 1, локус 1р 36 определён ген BRCD 2, связанный с раком протоков грудной железы, в хромосоме 11, локус 1 lq 23 определён ген BRCA 3, связанный с раком молочной железы (11,22 транслокация), в хромосоме 13, локус 13q 12.3 определён ген BRCA 2, связанный с раком молочной железы.
Инструментальные методы диагностики заболеваний молочной железы
Из инструментальных методов диагностики заболеваний молочной железы в настоящее время применяют рентгеновскую маммографию, ультразвуковое исследование, реже рентгеновскую компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, радионуклидную диагностику, термографию и очень редко диафаноскопию. Методы исследования, используемые в настоящее время с целью выявления патологии молочной железы, рассматриваются ниже в порядке частоты их использования.
Ведущими методами диагностики очаговых образований молочной железы признаются рентгеновская маммография и ультразвуковое исследование.
На протяжении десятилетий основным скрининговым и уточняющим методом в диагностике заболеваний молочной железы, так называемым «золотым стандартом», является рентгеновская маммография [70,160,184].
Рентгенологическое исследование молочных желёз - один из самых молодых разделов рентгенодиагностики [65]. История рентгеновской маммографии начинается с 1913 года, когда A. Salomon исследовал рентгенограммы препаратов молочных желёз. С 1930 года началось клиническое использование маммографии [139]. Широкое признание она получила в 1960 году, когда впервые удалось добиться удовлетворительного изображения молочной железы [106]. Известно, что интенсивность задерживания рентгеновских лучей определяется атомным весом химических элементов, входящих в состав ткани. Но структуры молочной железы мало различаются по способности поглощать рентгеновское излучение [66]. Поэтому в маммологии имеет исключительное значение высокое качество рентгенограмм.
В течение длительного времени научно-исследовательские работы были посвящены улучшению качества изображения, выявлению маммографических критериев диагностики и дифференциальной диагностики образований молочной железы, снижению лучевой нагрузки [3, 65, 106]. В последние годы идёт разработка новых методов, таких как цифровая, синхротронная и лазерная маммография. G. Simonetti с соавт. [206], оценивая эти методики, пришли к выводу, что в настоящее время обычная маммография остаётся наиболее чувствительным методом для выявления рака молочной железы, особенно с учётом соотношения стоимость / диагностическая ценность.
На стандартных рентгенограммах возможно получить изображение всей молочной железы. Для уточнения структуры органа производят прицельные снимки, позволяющие увидеть более чётко отдельные участки и патологические очаги для дифференциальной диагностики. [121]. Исследования молочной железы с применением рентгеноконтрастных средств - дуктография, пневмо цистография - используются как дополнительные, для уточнения диагноза [116,127,212].
В последние годы на вооружение маммологии поступили приставки к маммографическим аппаратам для стереотаксической биопсии и специальный инструментарий для пункционной биопсии. Использование этого оборудования в корне изменило технологический процесс исследования молочной железы и позволило осуществлять инвазивные вмешательства с забором материала на клеточном и тканевом уровне с точностью 90 — 100 % [121].
Несомненным преимуществом рентгеновской маммографии является визуализация внутрипротоковых образований. Это единственный метод, который определяет сгруппированные микрокальцинаты, являющиеся нередко единственным рентгенологическим проявлением раннего рака [118,131,136].
По даным Н. И. Рожковой с соавт. [87], рентгеновская маммография, проводимая у пациенток с жировым перерождением ткани молочной железы, точнее других инструментальных методик, применяемых с целью выявления рака молочной железы. Ряд авторов, однако, отмечает невысокую точность метода (46 - 56 %) при проведении дифференциальной диагностики между доброкаче-ственным и злокачественным процессом [7, 102, 124, 167, 180, 181,], Вероятность ложноположительного заключения зависит от возраста обследуемых [218]. Также имеют значение индивидуальный порог настороженности эксперта и распространённость заболевания [124].
По литературным данным, при проведении маммографии дифференциальную диагностику рака молочной железы чаще всего приходится осуществлять с фиброаденомой, атипичной кистой и локализованным фиброаденомато-зом. Рентгенологическими признаками доброкачественности очагового образования принято считать однородность, округлость или овальность тени, её чёткий, ровный контур. По периферии очага часто определяется ободок просветления. Он соответствует тонкому слою жёлтого жира, определяемого при морфологическом изучении препарата.
Данные рентгеновской и ультразвуковой маммографии у женщин группы контроля
Рентгенологическое исследование молочных желёз у пациенток контрольной группы.
Обзорные рентгенограммы у всех 30-ти женщин без очаговых патологических образований молочных желёз были выполнены в двух стандартных про екциях: прямой кранио-каудальной и косой медио-латеральной. На снимках кожа была представлена однородной тёмной полоской шириной в среднем 2,0 мм. Сосок отбрасывал тень полукруглой формы, непосредственно сливавшуюся с изображением ареолы. Премаммарное пространство было представлено жировой тканью и выглядело как относительно светлый пояс, окружавший железу. Его толщина не превышала 2,5 - 3,0 мм. На фоне клетчатки вырисовывались тени кровеносных сосудов и связки Купера. При полной жировой инволюции изображение подкожно-жировой клетчатки сливалось с остальной массой железы.
«Тело» молочной железы обуславливало на маммограммах неоднородную тень полуовальной формы. Её интенсивность находилась в зависимости от количества формирующих её железистой, жировой и фиброзной тканей и была связана с возрастом обследованных, их гормональным статусом.
У пациенток, находившихся в репродуктивном периоде (9 человек или 30 % от общего количества женщин контрольной группы), молочная железа была представлена комплексом железистых долек и соединительной ткани.. Жировая ткань располагалась преимущественно в основании железы. Млечные протоки можно было проследить в субмамиллярных отделах.
У женщин в пременопаузе (6 человек, 20 %) отмечалось превалирование жирового компонента. Вместе с тем железистые и фиброзные структуры ещё отображались на маммограммах. При этом инволютивный процесс сильнее прогрессировал в нижних и внутренних частях железы. На фоне жировой ткани были видны тени вен. Ход артерий удавалось проследить при отложении в их стенках извести.
У пациенток в постменопаузе (15 человек, 50 %) молочная железа была представлена в основном жировой тканью и на рентгенограмах выглядела очень светлой. У части женщин в передних отделах сохранялась фиброзная тя-жистость. На фоне жировой ткани были хорошо видны тени сосудов и крупных млечных протоков.
Ретромаммарное пространство можно было проследить лишь у женщин с небольшими по размеру молочными железами. При этом его ширина не превышала 1,0 мм.
При исследовании в косой проекции на изображение верхней части молочной железы наслаивалась тень большой грудной мышцы. Патологически изменённых лимфатических узлов у пациенток контрольной группы выявлено не было.
Ультразвуковое исследование молочных желёз у пациенток контрольной группы
При проведении ультразвукового исследования молочных желёз у всех 30-ти женщин контрольной группы кожные покровы визуализировались в виде гиперэхогенной линии толщиной 2,0 - 5,0 мм. Сосок определялся в виде хорошо отграниченного овального образования средней или низкой эхогенности, по бокам от его изображения определялись акустические тени. Подкожный жир визуализировался в виде тонкого гипоэхогенного пласта.
На границе подкожного жира и паренхимы железы определялся передний листок расщеплённой фасции. Он визуализировался в виде гиперэхогенной линии. Связки Купера были представлены подходящими к коже гиперэхогенными тяжами или в виде капсулы вокруг участков жировой ткани.
Изображение паренхимы железы зависело от возраста и гормонального статуса обследованных. У пациенток, находившихся в репродуктивном периоде (30 % от всего количества женщин контрольной группы), железистая и жировая ткани были представлены практически в равном количестве: железистая преобладала в наружных квадрантах и в околососковых областях, а жировая - во внутренних квадрантах молочных желёз. При этом железистые структуры визуализировались в виде единого пласта повышенной эхогенности, а жировые были представлены гипоэхогенными дольками, имевшими однородную структуру. Млечные протоки можно было визуализировать только в области синусов, при этом их толщина не превышала 2,0 мм.
Сравнение рентгеновской и ультразвуковой маммографии здоровых женщин
По данным проведённого исследования, статистически достоверные различия (р 0,01) сравниваемых методов в диагностике доброкачественных новообразований молочных желёз выявлены лишь по показателю прогностической ценности отрицательного результата. Показатели специфичности и прогностической ценности положительного результата, по результатам исследования, оказались равными.
Результаты исследования показали, что эхография предпочтительнее рентгенологического метода для дифференциальной диагностики кист и фиброаденом. УЗИ позволило отдифференцировать солидные очаги от жидкостных, уточнив внутреннюю структуру образований. Кроме того, диффузная форма ФКМ и, в частности, гиперплазия железистой ткани (по данным рентгенологического метода), не представляли затруднений для эхографии.
В проведённой работе при диагностике узловой мастопатии методы оказались равноконкурентными и дополняли друг друга.
При проведении рентгенологического исследования злокачественные новообразования молочных желёз были диагностированы у 16-ти женщин, при ультразвуковом исследовании - у 12-ти (таб. 5, таб. 6). Во всех 12-ти случаях данные УЗИ о наличии злокачественных новообразований молочных желёз совпали с данными рентгеновской маммографии. Здесь хотелось бы выделить такой момент. Из этих 12-ти пациенток инволютивные изменения молочных желёз (т. е. преобладание жирового компонента), по данным эхографии, диагностированы в девяти случаях (75 %). При этом размер минимального злокачественного очага, визуализированного на фоне жировой ткани, составил 0,5 х 0,6 см. Таким образом, в проведённом исследовании преобладание жировой ткани в структуре молочных желёз не явилось помехой для диагностики злокачественных новообразований при проведении УЗИ.
Ещё у четырёх человек с заподозренными рентгенологами злокачественными очагами (после проведения морфологических исследований они оказались ложноположительными заключениями), эхографически были диагностированы: - кисты - 2 случая, - узловая мастопатия - 2 случая.
Анализируя эхографические заключения первых двух наблюдений, не совпавшие с рентгенологическими, следует отметить особенности кист. В первом случае имелись множественные рядом расположенные кисты, а во втором киста была двухкамерной, но слабо наполненной. Вероятно, эти особенности способствовали появлению на рентгенограммах теней с бугристыми контурами, причём в первом случае фон молочных желёз, по данным рентгенологического исследования, был представлен гиперплазированной железистой тканью. При этом на рентгенограммах отмечалось наличие множественных теней неправильной формы с нечёткими расплывчатыми контурами, что затрудняло диагностику. Во втором наблюдении в структуре молочных желёз, по рентгенологическим данным, преобладала жировая ткань. Цитологические заключения в двух этих случаях: кистозная мастопатия.
Оба случая расхождений диагнозов, при которых рентгенологами были высказаны подозрения на злокачественные новообразования, а эхографически выявлены очаги узловой мастопатии, подробно рассмотрены в разделе 4.3.4.
Ультразвуковое исследование позволило обнаружить изменённые лимфатические узлы у двух пациенток, а использование сосудистой эхографии сделало возможным получить качественную и количественную оценки кровотока. При этом для всех злокачественных новообразований, в которых был обнаружен кровоток, было характерным наличие повышенных скоростных показателей в сравнении с кровотоком доброкачественных очаговых образований, выявленном у части пациенток.
Все 12 случаев совпадений заключений о наличии злокачественных новообразований получили цитологическое и гистологическое, либо только гистологическое подтверждение (см. раздел 3.4). Кроме того, ещё у одной женщины, по результатам цитологического исследования, было диагностировано злокачественное поражение молочной железы. Сравниваемыми инструментальными методами оно обнаружено не было. Данный случай нуждается в подробном представлении.
Пациентка М., 72 лет, обратилась к маммологу по направлению участкового терапевта с профилактической целью. Жалоб на состояние молочных желёз не предъявляет. При осмотре и пальпации молочных желёз и регионарных зон лимфооттока патологических изменений обнаружено не было.
