Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современная система диагностики очаговых образований щитовидной железы (обзор литературы) 11
1.1. Традиционные методы диагностики очаговых образований щитовидной железы 11
1.2. Новая технология ультразвукового сканирования соноэластография 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы 45
2.1. Общая характеристика клинического материала 45
2.2. Клинические и лучевые методы исследования щитовидной железы 48
2.3 Методика соноэластографии щитовидной железы 49
2.4. Статистическая обработка материала 52
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований в разработке методики соноэластографии щитовидной железы 56
3.1. Оптимизация ультразвукового изображения, выбор окна опроса 56
3.1.1. Выбор датчика. Оптимизация соноэластографического изображения, подбор технических параметров сканирования 58
3.1.2. Подбор и оценка параметров режимов соноэластографии для линейного датчика с частотой 6-14 MTz 58
3.1.3. Подбор и оценка параметров режимов соноэластографии для линейного датчика с частотой 5-10 MTz, с применением водной насадки 60
3.1.4. Подбор и оценка параметров режимов соноэластографии для конвексного датчика с частотой 4-8 MTz 62
3.1.5. Анализ полученной информации 64
3.1.6. Соноэластография в оценке неизмененной структуры щитовидной железы 65
3.2. Соноэластография в оценке очаговой патологии щитовидной железы 68
3.2.1. Общая классификация соноэластографических типов в исследовании очаговой патологии щитовидной железы 76
3.3. Информативность соноэластографии и её места в диагностике рака щитовидной железы 82
Заключение 93
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы
- Новая технология ультразвукового сканирования соноэластография
- Клинические и лучевые методы исследования щитовидной железы
- Выбор датчика. Оптимизация соноэластографического изображения, подбор технических параметров сканирования
- Подбор и оценка параметров режимов соноэластографии для конвексного датчика с частотой 4-8 MTz
Введение к работе
Актуальность темы
Своевременная диагностика заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) является одной из актуальных проблем, т.к. патология данного органа встречается у 8-20% взрослого населения земли, а в эндемических очагах - более 50% (В.П. Харченко, П.М. Котляров, М.С. Могутов и др. 2007). Клиническая значимость патологии щитовидной железы определяется высокой частотой рака щитовидной железы (РЩЖ), который встречается в 5 – 10% выявленных новообразований (Сенча, А.Н. 2008).
Рак щитовидной железы составляет 0,4-6% от всех видов рака, при этом является наиболее распространенной формой злокачественных новообразований эндокринной системы. В 2007г. в России зарегистрировано 9283 вновь выявленных больных раком щитовидной железы. За последнее время РЩЖ значительно помолодел, до 10% пациентов с данной патологией младше 21года (Давыдов М.И., Аксель Е.М. 2009). Это в первую очередь связано с тем, что канцерогенное влияние внешнего облучения реализуется с латентным периодом в 10-20 лет. Особенно ясно это проявилось после аварии на Чернобыльской АЭС в 1986году. Спустя 20лет заболеваемость РЩЖ в наиболее зараженных радионуклидами йода районах Белоруссии, Украины, Российской Федерации увеличилась в 10 раз. В числе заболевших преимущественно молодые люди, которым на момент аварии было от 0 до 4лет.
В связи с вышесказанным проблема ранней и своевременной диагностики, адекватного лечения патологических образований щитовидной железы является весьма актуальной.
Трудности своевременной и точной диагностики, особенно узловых образований щитовидной железы, диктуют необходимость поиска новых более информативных методов исследования.
Ультразвуковое исследование относится к наиболее быстро развивающимся инструментальным методам. В последнее время в ультразвуковой диагностике разработан целый арсенал новых методик, направленных на улучшение качества и информативности изображения. Одной из таких технологий является соноэластография (СЭГ), оценивающая эластичность тканей - она позволяет путем «ультразвуковой пальпации» исследовать плотность тканей в режиме реального времени (Koning et al. 2005). Врач получает информацию о плотности исследуемой патологической ткани, выделяя определенным цветом более жесткие участки, соответствующие по плотностным характеристикам злокачественному процессу (Зубарев А.В., Гажонова В.Е. с соавторами 2008).
Во всем мире возможности соноэластографии сейчас активно изучаются и уже имеются публикации об успешном применении соноэластографии в различных областях. Вопросам диагностики щитовидной железы посвящены единичные работы.
Учитывая важность проблемы ранней диагностики образований ЩЖ, включение оценки эластичности тканей щитовидной железы в комплексное ультразвуковое исследование может ощутимо повысить диагностическую эффективность ультразвукового метода.
Цель настоящего исследования - изучить возможности соноэластографии в комплексной ультразвуковой диагностике очаговой патологии щитовидной железы.
Задачи исследования:
-
Разработать методику исследования щитовидной железы с помощью соноэластографии.
-
Уточнить особенности соноэластографической картины ткани щитовидной железы в норме и при патологии.
-
Разработать основные качественные дифференциально-диагностические критерии доброкачественных и злокачественных образований щитовидной железы.
-
Определить место эластографии в алгоритме ультразвукового исследования щитовидной железы у пациентов с очаговыми образованиями.
Научная новизна исследования
На большом клиническом материале разработана методика и особенности эластографической картины щитовидной железы в норме и при различных очаговых заболеваниях.
Разработаны соноэластографические критерии злокачественного и доброкачественного поражения щитовидной железы с учетом данных цитологического и патоморфологического исследования.
Проведена оценка диагностической эффективности ультразвуковой эластографии, показала целесообразность использования данной методики в качестве дополнения к традиционному ультразвуковому обследованию щитовидной железы.
Разработаны показания к включению эластографии в комплекс обследования щитовидной железы.
Практическая значимость
Внедрение СЭГ в комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы расширяет диагностические возможности метода. Результаты исследования позволяют рассматривать СЭГ в качестве одного из уточняющих методов диагностики природы очаговых образований щитовидной железы.
Включение СЭГ в комплексное ультразвуковое исследование пациентов с подозрением на злокачественную патологию ЩЖ значительно повышает диагностическую эффективность метода и помогает более точно установить наличие и локализацию очагового образования с последующей тонкоигольной аспирационной пункционной биопсией (ТИАПБ) и в более ранние сроки выполнить хирургическое лечение.
Положения, выносимые на защиту
-
Ультразвуковая соноэластография - эффективный метод оценки эластичности тканей, обеспечивающий дополнительную диагностическую информацию как при доброкачественных, так и при злокачественных образованиях щитовидной железы.
-
Усовершенствование классификации эластографических изображений путем введения дополнительных типов картирования способствует повышению возможностей дифференциальной диагностики очаговых образований щитовидной железы.
-
Соноэластография является уточняющим методом в комплексном ультразвуковом исследовании щитовидной железы.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены и используются в научной, педагогической и консультативной деятельности кафедры лучевой диагностики Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ на базе ЦКБ и ОБП (зав. кафедрой д.м.н., профессор А.В. Зубарев); отделения хирургии ЦКБ с поликлиникой Медицинского центра УД Президента РФ (зав. отделением д.м.н., профессор В.П. Башилов); отделения ультразвуковой диагностики ФГБУ ОБП (зав. отделением Демерза Н.О.); отделения ультразвуковой диагностики ФГБУ «Медицинского радиологического научного центра» Минздрава России, г. Обнинск.
Апробация материалов диссертации и публикации
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на российских и международных научно – практических конференциях: «Актуальные вопросы клинической медицины» (г. Москва 2011); Невский радиологический форум (г. Санкт-Петербург 2013); 13th World Congress of the World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology (Австрия, г. Вена, 2011г).
Апробация диссертации проведена на совместной научной – практической конференции кафедры лучевой диагностики ФГБУ «Учебно – научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, отделений онкологии, ультразвуковой диагностики, рентгеновской диагностики и томографии, лучевой терапии ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой», «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ 08 ноября 2012г.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и списка сокращений. Диссертация иллюстрирована 35 рисунками, 12 таблицами и 5 диаграммами. Указатель литературы включает 144 источника (62 отечественных и 82 зарубежных).
Новая технология ультразвукового сканирования соноэластография
Механические свойства биологических мягких тканей давно служат врачам важным источником информации о состоянии этих тканей и связанных с ними физиологических систем [21,57]. Различные патологические состояния вызывают значительные изменения в структуре ткани, модифицируя её свойства и приводя к локальному увеличению плотности и снижению способности деформироваться при компрессии. Несмотря на значительный технический прогресс в области усовершенствования методов диагностики заболеваний ЩЖ, на первом месте в комплексе, по-прежнему, остается клиническое обследование, включающее пальпацию ЩЖ и лимфатических узлов. Пальпация является одним из традиционных методов клинического обследования и на начальных этапах обследования нередко позволяет выявить патологические изменения. Однако метод очень субъективен, а при небольших размерах образований или при их глубоком расположении вообще не информативен.
В последние годы наблюдается рост интереса к разработке способов диагностики, основанных на измерениях механических величин, в частности, возможности визуализации неоднородностей мягких тканей по их сдвиговым упругим характеристикам -визуализация упругих модулей («elasticity imaging» или эластография) [21,66,82,94,110,116]. Модуль упругости рассматривается как величина, характеризующая «свойство» ткани. Это стало научной основой для нового подхода к параметрической визуализации, который получил название «эластография» [108]. В процессе эластографии (ЭГ) на исследуемую ткань накладывают дополнительное давление. Из-за неодинаковой эластичности, неоднородные элементы ткани смещаются
по-разному. Эластичность мягких тканей зависит от микро- и макроскопической структурной организации их молекул [80].
Эластичность (упругость) - свойство вещества оказывать влияющей на него силе механическое сопротивление и принимать после её спада исходную форму. Жесткость определяет способность тела или конструкции сопротивляться образованию деформации. Деформация - изменение относительного положения частиц тела, связанное с их перемещением в результате изменения межатомных расстояний и перегруппировки блоков атомов. Упругость может меняться под воздействием таких патоморфологических процессов, как воспаление, атрофия, опухолевое поражение.
Модуль упругости - это математическое представление способности тел или веществ упруго деформироваться при приложении к ним силы. Модуль сдвига является упругой характеристикой среды, отвечающей за ее "жесткость", т.е. определяет способность тела или конструкции сопротивляться образованию деформаций.
Механические характеристики мягких биологических тканей отражают как функциональное состояние тканей, так и процессы их перерождения. Известно, что при поражении биологическая ткань меняет свои физические свойства, в том числе и упругие. Различные патологические состояния и изменения в структуре ткани, модифицируют ее свойства и приводят к локальному увеличению жесткости и снижению ее способности деформироваться под внешним воздействием [142]. Упругость пораженных мягких биологических тканей значительно отличается от упругости здоровой ткани. Особенно сильно возрастает (в несколько раз) величина сдвигового модуля [35]. Экспериментальные данные показывают, что величина сдвигового модуля для здоровой и пораженной ткани отличается на несколько порядков, в то время как другие свойства, такие как плотность и скорость звука, меняются всего на несколько процентов [8,120,122].
Вместе с тем, характеристики эластичности мягких биологических тканей к настоящему времени, изучены недостаточно и данные о механических свойствах мягких тканей даже в их нормальном состоянии весьма ограничены. Объясняется это тем, что мягкие биологические ткани являются неоднородными, физически нелинейными и физиологически активными средами, что затрудняет проведение натурных испытаний по определению их механических характеристик [5].
Определение эластичных свойств ткани происходит путем суммации деформации сдвига и деформации сжатия (рис.1). А а) деформация сжатия б) деформация сдвига Рис.1. Схемы различных видов деформаций. F - приложенная сила к объекту Исследуемая ткань подвергается дополнительному воздействию и регистрируется ответная реакция в динамическом режиме [60]. В экспериментальных работах Sarvzynan А.Р. Elastic properties of soft tissue. Handbook of elastic properties of solids, liquids and gases -Levy, Bass and Stem, Academic Press. 2001. - P. 107 - 127. получены данные о том, что плотность тканей в организме человека остается сравнительно постоянной и близка к плотности воды (1000кг/м куб.), а эластичность может значительно разниться в зависимости от наличия и стадии патологического процесса. Например, по данным Sarvazyan неизмененная ткань молочной железы в 4 раза менее жесткая, чем ткань фиброаденомы, и в 7 раз менее жесткая, чем раковая опухолевая ткань [121]. В мировой литературе приведены данные о значениях модуля Юнга для некоторых типов тканей, полученные в экспериментах с образцами тканей in vitro (таблица 1) [101,115,121,124,130].
Клинические и лучевые методы исследования щитовидной железы
Клинический осмотр включал в себя сбор анамнеза. При этом обращалось внимание на жалобы (удушье, безпричинный кашель, повышенная раздражительность, сердцебиеие), учитывался пол и возраст пациента, наследственные факторы и место проживания. Осмотр и пальпация ЩЖ проводилась в вертикальном положении, определялась форма и симметричность долей ЩЖ и перешейка. При пальпации определялось наличие узловых образований. Оценивалась их форма, количество, размеры, локализация, консистенция. При осмотре оценивалась форма и симметричность ЩЖ. Клинический осмотр также включал в себя осмотр и пальпацию регионарных лимфоузлов.
Ультразвуковое исследование ЩЖ и зон регионарного лимфооттока проводилось всем 196 пациентам.
Исследования выполнялись на современных ультразвуковых аппаратах: «Hitachi Hi Vision 900» и «Hitachi Hi Vision Preirus» (HITACHI, Япония), работающих в режиме "реального времени", с использованием стандартного линейного датчика с частотой 6-14 MTz; линейного датчика 5-10 MTz с использованием водной насадки и конвексного датчика с частотой 4-8 MTz оснащенных программным обеспечением для соноэластографии.
Ультразвуковое исследование выполнялось в положении пациента лежа на спине и вытянутой шеей с подложенным под плечевой пояс валиком толщиной до 10-15см. Специальной подготовки для проведения УЗИ щитовидной железы не требовалось. УЗИ выполнялось в несколько этапов:
Оценка состояния ЩЖ и зон регионарного лимфооттока в В-режиме. Изображение оптимизировалось с помощью функции тканевой гармоники, подбора рабочей частоты датчика и других функций индивидуально в каждом конкретном случае.
При выявлении изменений в ЩЖ использовали УЗА (оценка степени васкуляризации образования в режиме ЭК, ЦДК).
После комплексного ультразвукового исследования патологии щитовидной железы всем 196 пациентам проводилась ультразвуковая ЭГ. Эластографическое изображение реализовалось при умеренной компрессии стандартным ультразвуковым датчиком исследуемой области в виде цветового кодирования эластичности в выбранной зоне и накладывалось на изображения В-режима (статический метод эластографии).
Две секции экрана представляли стандартный В-режим и соноэластографическую интерпретацию. Область интереса заключалась в окно опроса (region of interest - RIO), где отображалось цветовое кодирование соноэластографии (рис. 12). Окно опроса включало не менее 3А референтной - неизмененной ткани в зону интереса, т.к. данная методика основана на сравнительном анализе плотности ткани. Эластограмма предоставляла информацию о сравнительной плотности тканей, включённых в зону интереса, поэтому размеры образований не влияли на точность метода. В связи с этим мы сочли целесообразным включать в зону интереса неизмененные окружающие ткани. Для соблюдения данного правила размер образований, составлял не более четверти окна опроса.
Зона интереса устанавливалась таким образом, чтобы изображение в В-режиме могло быть распознано в качестве фона, так как эластограмма формируется ультразвуковой волной, и невозможно получить корректное изображение в зоне, где отсутствует изображение В-режима. Наряду с этим, для получения стабильной соноэластограммы, зона интереса устанавливалась в том месте, где смещение тканей и ход ультразвуковой волны совпадал по направлению.
Цветовая шкала использовалась для отображения распределения эластичности тканей. Она представлена на экране красным, желтым и зеленым цветами - характерными для эластичной ткани; и голубым, синим представляющие плотную ткань (рис.12). В режиме соноэластографии возможно изменять показатель интенсивности цвета, накладываемого на изображение В-режима от 0 до 100%.
Для оценки степени компрессии была разработана специальная шкала компрессии. Шкала давления показывала текущую величину компрессии датчиком от 1 до 7-8.
Компьютерная обработка полученных данных включала в себя специально разработанные математические алгоритмы (расширенный КАМ-метод), которые точно перенастраивались под любые возможные боковые смещения очага поражения вне двухмерного поля сканирования (рис.13).
В режиме соноэластографии также использовались следующие параметры настройки УЗ-прибора:
Динамический диапазон режима соноэластографии (E-dyn, 1-8), который характеризует способность УЗ-системы отображать одновременно малые и большие сигналы, передавая различия в их уровне. Динамический диапазон имел наибольшее влияние на качество получаемых эластограмм. Установка данного параметра на самом низком уровне приводило к тому, что кривая распределения тканевой деформации делилась на две части, соответствовавшие или высокой деформации (красный цвет по цветовой шкале) или низкой деформации (синий цвет по цветовой шкале). При увеличении динамического диапазона кривая распределения тканевой деформации делилась на большее количество частей, при этом центральная ее часть кодировалась промежуточная (средняя) деформация. Естественно, чем больше динамический диапазон, тем больше информации о различных структурах. Однако, в случае более широкого динамического диапазона, для того, чтобы обнаруживались самые эластичные и самые плотные области ткани, были необходимы значительные различия их
Выбор датчика. Оптимизация соноэластографического изображения, подбор технических параметров сканирования
В результате изучения группы пациентов с неизмененной структурой ЩЖ, независимо от пола и возраста, при динамическом наблюдении неизмененная ткань щитовидной железы в 100% случаях картировалась эластичным «зеленым» цветом с различными мелкими мягкоэластическими локусами «желтого» и «красного» цветов, характерного для мелких сосудов. Крупные сосуды, верхняя и нижняя щитовидные артерии представлены трубчатыми структурами трехцветного «артефакта». Капсула железы картировалась эластичным «красным» цветом. Трахея, как плотная ткань, картировалась устойчивым «синим» цветом.
Таким образом, изучение эластографической картины и разработка семиотики неизмененной структуры щитовидной железы и окружающих тканей позволяют правильно оценить и дифференцировать патологические процессы.
Для изучения классификации соноэластограмм очаговых изменений ЩЖ нами были исследованы 76 пациентов II группы из которых 51 (67,1%) женщин, 25 (32,9%) мужчин, средний возраст составил 46+5,31 лет. Все пациенты были направлены на исследование с верифицированным диагнозом.
При исследовании II группы у 49 (64,5%) пациентов были выявлены доброкачественные узловые образования ЩЖ: узловой коллоидный зоб 23 (30,2%), коллоидные кисты 9 (11,8%), аденомы 17 (22,4%о). У 27 (35,5% ) пациентов были выявлены злокачественные узловые образования ЩЖ: 13 (17,2%) папиллярный рак, 9 (11,8%) фолликулярный рак, 45(6,7%) медуллярный рак (диаграмма 2). Узловой коллоидный зоб при исследовании в режиме «серой» шкалы определялись 2 типа эхограмм коллоидных узлов: у 16 (69,6%) пациентов - гипоэхогенное образование с четкими ровными контурами, неоднородной структуры за счет мелких кистозных включений и без них (рис. 19); у 7 (30,4%) пациентов в структуре гипоэхогенных образований так же были выявлены единичные крупноглыбчатые известковые включения, и/или наличие по периферии образования тонкостенной прерывистой кальциевой капсулы за счет отложения солей кальция, что характерно для длительно существующих узлов (рис. 22, 24). При проведении допплерографии в коллоидных узлах было выявлено три типа кровотока: 1 тип - интра- и перинодулярный тип кровотока отмечался у 15 (65,3%) пациентов, II тип - кровоток в виде прямолинейных трубчатых структур, расположенных равномерно по всему узлу у 5 (21,7%) пациентов; III тип - периферический тип кровотока лоцировался у 3 (13%) пациентов (рис 20).
По данным соноэластографии коллоидные узлы картировались эластично зелеными и голубыми оттенками. Жидкостные включения до 0,5см картировались зеленым или синим цветом, более 0,5см картировался трехслойным типом, состоящим из полос красного, зеленого и синего цветов (рис. 21).
В коллоидных узлах с наличием известковых включений на фоне зеленого цвета отмечались участки голубого. Коллоидные узлы с наличием тонкостенной кальциевой капсулы - устойчиво синим цветом (Рис.23).
Кисты щитовидной железы были выявлены у 9 (11,8%) пациентов. При исследовании в режиме серой шкалы мы получили типичные эхограммы правильной формы (округлой или овальной) тонкостенные образования, с анэхогенным содержимы.
В режиме соноэластографии кисты ЩЖ у всех пациентов картировались характерным для структур с жидкостным содержимым, трехслойным окрашиванием, состоящим из полос синего, зеленого и красного цветов (рис.25). У 17 (22,4%) пациентов диагностированы аденомы. Независимо от гистоморфологических вариантов эхограммы аденом были схожими. В большинстве случаев аденомы представляли собой образования правильной формы (овальные или округлые), диаметром около 3,0см и более; гиперэхогенные с гипоэхогенным ободком (Hallo) 1-Змм соответствующие капсуле. Структура аденом чаще всего была неоднородной за счет округлых жидкостных включений.
В режиме УЗА для аденом были получены характерные показатели - перинодулярное сосудистое кольцо, соответствующее симптому Hallo. В ряде случаев отмечалось равномерное распределение интронодулярных сосудов, реже внутрь узла радиально отходили сосуды - симптом «баскетбольной корзины» (Рис.26).
При исследовании в режиме соноэластографии аденомы картировались преимущественно элпастичным типом в виде «мозаичной» окраски за счет сочетания различных цветов. Жидкостные включения до 0,5см картировались зеленым или синим цветом, более 0,5см имели характерное для жидкостных структур трехслойное окрашивание. Капсула узлового образования картировалась сочетанием и/или чередованием красного и желтого цветов (Рис.27;28). Папиллярный рак встретился у 13 (17,2%) пациентов. При стандартном узи в режиме «серой» шкалы мы получили следующие эхограммы - образование с нечеткими контурами, сниженной эхогенности, с неоднородной внутренней эхоструктурой, за счет гиперэхогенных включений в виде микрокальцинатов до 0,1см, кистозных полостей (с папиллярными разрастаниями и микрокальцинатами), с наличием акустической тени. В 10,5% случаев мы отмечали наличие неровных контуров образования (в случаях инвазивного рака), так же в 15,8% случаев выявлялось несколько аналогичных образований, что расценивалось нами как многоочаговое поражение. В режимах ЦДК, ЭК отмечалось хаотичное, дезорганизованное интра- и перенодулярное расположение сосудов.
Фолликулярный рак встретился у 9 (11,8%) пациентов. Ультразвуковая картина фолликулярного рака в большинстве случаев выглядела одинаково, в виде единичного округлого или овального гипоэхогенного образования с нечеткими, бугристыми контурами, достаточно однородной структуры. При ЦДК, ЭК отмечалось интра- и перенодулярное расположение извитых, беспорядочно расположенных сосудов с неравномерным диаметром.
Медуллярный рак встретился у 5 (6,7%) пациентов. Эхопризнаками медуллярного рака ЩЖ явились: мультифокусное или диффузное поражение обеих долей; неровность и нечеткость контуров; сниженная эхогенность; диффузная неоднородность структуры, за счет множественных микрокальцинатов с акустической тенью. При ЦДК, ЭК отмечался преимущественно интранодулярный ход хаотично расположенных, извитых сосудов неравномерного диаметра.
В режиме соноэластографии независимо от гистоморфологических вариантов все злокачественные образования картировались устойчиво плотным эластографическим типом (рис.29;30;31).
Подбор и оценка параметров режимов соноэластографии для конвексного датчика с частотой 4-8 MTz
Анализ полученных результатов позволил выделить качественные критерии ЭГ, наиболее значимые для диагностики заболеваний ЩЖ.
Основным качественным дифференциально-диагностическим критерием являлось изменение распределения эластичности узлового образования по отношению к окружающим тканям. Большинство авторов также выделяют данный критерий как наиболее наглядный [89, 137].
Для характеристики распределения эластичности образования мы усовершенствовали стандартную классификацию по Ueno[89]. В итоге получили классификацию эластографических изображений, адаптированную для очаговой патологии щитовидной железы, которая включает в себя 6 типов эластографических изображений. Первые три типа эластограмм характеризуют доброкачественные образования, пятый, шестой типы - злокачественные. Четвертый тип встречался как при доброкачественных, так и при злокачественных образованиях.
При доброкачественных образованиях в 85,7% (в 42 случаях из 49) наблюдений определялся первый, второй и третий тип эластограммы. При этом четвертый тип был выявлен в 2 случаях (4,1%), а пятый тип всего в 5 случаях (10,2%).
Эластографические изображения злокачественных образований в корне отличались от эластограмм доброкачественных образований за счет более высокой плотности узлов и инфильтрации окружающих тканей. При злокачественных образованиях в 85,2% (в 22 случаях из27%) определялся пятый тип эластограммы и шестой тип эластограммы, у 4 (14,8%) пациентов - четвертый тип эластограммы. При этом первый, второй и третий типы в этой группе пациентов не были выявлены ни разу.
Первый тип характеризовался трехслойным окрашиванием эластограммы и был характерен для жидкостных структур. В нашем исследовании данный тип встречался у 9 пациентов (100%). Данный тип достоверно определял жидкостное коллоидное содержимое кист. При втором эластографическом типе образование имело ту же способность к деформации, что и неизмененные окружающие ткани. Вторым типом эластограммы в основном картировались доброкачественные образования: коллоидные узлы у 11(78,6%)), аденомы у 3 (21,4%). Третий тип эластограммы встречался в нашем исследовании у 5 (26,3%) пациентов с коллоидными узлами, у 14 (73,7%) с аденомами. Четвертым типом - картировались смешанно плотные образования у 2 (33,3%) пациентов с коллоидными узлами, у 4 (66,7%) пациентов с папиллярным раком. Пятый тип был обнаружен преимущественно при злокачественных образованиях у 9 (39,2%) пациентов папиллярный рак, у 7 (30,4%о) пациентов фолликулярный рак, у 2 (8,7%) пациентов медуллярный рак. В случаях с доброкачественными образованиями нам также встретился пятый тип картирования: у 5 (21,7%) пациентов с коллоидными узлами по периферии которых определялась кальцинированная капсула по типу «яичной скорлупы», что в результате и давало плотный синий сигнал.
Шестым типом окрашивались злокачественные образования, а именно фолликулярный рак у 2 (40%) пациентов, у 3(60%) медуллярный рак.
Проблема выявления РЩЖ в начальной стадии чрезвычайно актуальна, поскольку ранняя диагностика позволяет проводить органосохраняющее лечение. Многочисленными работами было показано, что чем раньше выявляется опухоль, тем дольше продолжительность жизни пациентов. В связи с этим, становится очевидным стремление определить возможности ЭГ в диагностике не пальпируемых образований ЩЖ.
В нашем исследовании также было выявлено, что чувствительность ЭГ возрастала в группе пациентов с диаметром образования 0,3-1,0см и 1,1-2,0см и достоверно снижалась в группе больных с образованиями диаметром более 2,1см (р 0,005). Получение корректных эластограмм в случае размеров образования более 2,5см было затруднительным, так как оно занимало большую часть зоны интереса, соответственно, методология проведения ЭГ нарушалась.
Исходя из задач настоящего исследования, был проведен анализ диагностической информативности основных методов, использованных при обследовании пациентов с заболеваниями ЩЖ. Данные соноэластографии соответствовали патоморфологическому заключению в 78 из 100 случаев. При оценке качественных соноэластографических критериев чувствительность метода составила 89,7%, специфичность - 72,7%, точность - 86%, прогностичность положительного результата - 92,1%, отрицательного -66,6%. Определение чувствительности, специфичности и точности ультразвукового исследования и эластографии в уточнении характера роста образования показало, что УЗИ позволяло выявить образование, а в комплексе с ЭГ уточнить его природу. Эластография обладала высокой чувствительностью (89,7%) при достаточно низкой специфичности метода (72,7%). Полученные данные подтверждают мнение других исследователей о невозможности использования ЭГ на этапе скрининга и указывают на эффективное использование этого метода при дифференциальной диагностике исходно выявленных изменений в щитовидной железе.
Таким образом, при сочетании стандартного УЗИ с дополнительными УЗ технологиями (УЗА, ЭГ) был правильно интерпретирован характер патологических изменений в 96%, что позволило повысить информативность стандартного УЗИ на 17%.
Соноэластография, как и другие методы исследования ЩЖ, имеет ограничения, отмечено, что для получения корректной эластограммы имеют значение размеры образования. ЭГ оказалась более информативной при образованиях менее 2,5 см в диаметре.
По результатам настоящего исследования были определены основные показания к проведению ультразвуковой ЭГ, а именно: наличие пальпируемого образования ЩЖ с подозрением на рак; наличие не пальпируемого образования неясной природы, имеющего отображение при стандартном УЗИ;
Таким образом, проведенная работа показала, что эластография является достаточно эффективным методом, позволяющим увеличить объем полезной информации в случаях сомнительных результатов традиционного УЗИ при очаговых заболеваниях ЩЖ. Проведение эластографии может быть целесообразно на заключительных этапах диагностической программы в качестве уточняющего и дополняющего метода.
