Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные принципы диагностики непальпируемых образований молочной железы (обзор литературы) 12
1.1. Традиционные методы диагностики непальпируемых образований молочной железы 12
1.2. Соноэластография молочной железы 27
Глава 2. Материал и методы 43
2.1. Клиническая характеристика больных 43
2.2. Клинические и лучевые методы исследования молочной железы 48
2.3. Методика соноэластографии молочной железы 52
2.5. Статистическая обработка материала 57
Глава 3. Результаты исследований больных с непальпируемыми образованиями молочной железы б0
3.1. Результаты исследований больных с непальпируемыми формами узловой мастопатии 60
3.2. Результаты исследований больных с непальпируемыми жидкостными образованиями 65
3.3. Результаты исследований больных с непальпируемыми фиброаденомами 69
3.4. Результаты исследований больных с непальпируемыми формами редких заболеваний молочной железы 73
3.5. Результаты исследований больных непальпируемыми злокачественными опухолями молочной железы
ГЛАВА 4. Особенности эластографическои картины непальпируемых образований молочной железы (дифференциально - диагностические критерии по данным соноэластографии) 83
ГЛАВА 5. Анализ диагностической информативности соноэластографии в комплексной диагностике непальпируемых образований молочной железы
Заключение
Выводы практические рекомендации
Список литературы
- Соноэластография молочной железы
- Клинические и лучевые методы исследования молочной железы
- Результаты исследований больных с непальпируемыми жидкостными образованиями
- Анализ диагностической информативности соноэластографии в комплексной диагностике непальпируемых образований молочной железы
Введение к работе
Актуальность темы
В Российской Федерации рак молочной железы (РМЖ) с 1996 года занимает первое место по показателям заболеваемости (20,5%) и смертности (17,2%) среди злокачественных заболеваний у женщин (Харченко В.П., Рожкова Н.И., Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009). Ежегодно в России от РМЖ умирают более 22,7 тыс. больных, смертность за последние 10 лет выросла на 43% (Чиссов В.И., 2012). По данным М.И. Давыдова и соавт. (2002), В.И. Чиссова и соавт. (2004), несмотря на кажущуюся доступность и простоту обследования молочной железы (МЖ), частота выявления запущенных форм заболеваний составляет около 40%: у 25,5% пациенток выявляется рак III стадии, у 12,3% - IV стадии. Таким образом, одной из ведущих проблем онкологии является раннее выявление «малых» форм заболевания.
Несмотря на всё возрастающее число исследований (Школьник Л.Д., 1996, Шевченко Е.П., 1997, Григорян М.М., 1999, Фазылов А.А., 2000), посвященных разработке диагностических критериев непальпируемых образований молочной железы, трудности дифференциальной диагностики остаются нерешенными. Всегда возникает вопрос, касающийся выбора эффективного алгоритма диагностических мероприятий при обнаружении непальпируемого образования в МЖ. До недавнего времени были два пути решения этого вопроса: секторальная резекция со срочным морфологическим исследованием либо динамическое наблюдение, что может обернуться или неоправданным хирургическим вмешательством или запоздалой диагностикой злокачественной опухоли.
Для того чтобы избежать этих ошибок, в последнее время пытаются установить как можно более точный диагноз на дооперационном (амбулаторном) этапе. С этой целью все чаще применяют биопсию МЖ под контролем ультразвука или рентгенографии (тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия, биопсия системой «пистолет-игла», вакуумная аспирационная биопсия). Однако при несомненной информативности морфологического исследования ряд проблем существует и здесь. В 13,4-25% случаев количество полученных клеток при ТАПБ не позволяет дифференцировать цитологическую структуру образования МЖ (Семиглазов В.В., 2009). Точность биопсии с последующим гистологическим исследованием достигает 98%, но проведение данной инвазивной методики у всех пациентов с непальпируемым образованием МЖ не всегда целесообразно в связи с экономическими аспектами, дискомфортом пациента, сложностью методики. Известно, что лишь 15-35% непальпируемых образований оказываются злокачественными, поэтому вопрос о снижении количества инвазивных методик при доброкачественных образованиях остается открытым (Семиглазов В.Ф., 2006).
Таким образом, разработка неинвазивных методов уточняющей диагностики непальпируемых образований МЖ, по-прежнему, является приоритетным направлением в современной маммологии. К их числу относится метод эластографии («elasticity imaging»). Он основан на изменении жесткости и различной способности тканей деформироваться под внешним воздействием в зависимости от патологического состояния (Зубарев А.В., 2009, Ophir J., 2000).
Как известно, диагностические признаки непальпируемых образований МЖ в значительной степени отличаются от признаков заболеваний с клиническими проявлениями, что затрудняет дифференциальную диагностику. Исследования, посвященные использованию соноэластографии (СЭГ), в подавляющем большинстве, включают объединенные результаты применения данного метода при пальпируемых и непальпируемых образованиях МЖ (Зубарев А.В., Рожкова Н.И., 2010, Giuseppetti G.M., 2005, Itoh A., 2006, Tardivon A., 2007, Thomas A., 2006), что на наш взгляд, недостаточно отражает истинные возможности метода. В немногочисленных зарубежных публикациях о непальпируемых образованиях противоречиво оценивается информативность данного метода (Cho N., 2009, Lee J.H., 2011, Scaperrotta G., 2008).
Таким образом, с применением соноэластографии могут открыться возможности для поиска новых критериев диагностики и определения места ультразвуковой эластографии в комплексе лучевого обследования пациентов с непальпируемым образованием в молочной железе.
Цель исследования
Оценить эффективность соноэластографии в комплексной диагностике непальпируемых образований молочной железы.
Задачи исследования
-
Выявить достоверные дифференциально-диагностические критерии непальпируемых образований молочной железы на основании особенностей их эластических свойств.
-
Уточнить особенности эластографической картины непальпируемых образований молочной железы.
-
Изучить причины, вызывающие формирование ошибочной эластографической картины.
-
Определить роль соноэластографии в комплексном лучевом обследовании пациентов с непальпируемыми образованиями молочной железы доброкачественной и злокачественной природы.
Научная новизна
Обоснована целесообразность выполнения комплексного ультразвукового исследования с использованием новой технологии соноэластографии в диагностике непальпируемых образований молочной железы.
Изучены особенности эластографической картины непальпируемых злокачественных и доброкачественных образований молочной железы.
Проведена сравнительная оценка информативности рентгеновской маммографии, режима серой шкалы, комплексного ультразвукового исследования с использованием допплеровских методик и комплексного ультразвукового исследования с применением соноэластографии в диагностике непальпируемых образований молочной железы.
Впервые проведен анализ причин получения ошибочного заключения по данным соноэластографии МЖ.
Диагностическая эффективность соноэластографии показала целесообразность использования данной методики в качестве дополнения к традиционному обследованию молочной железы.
Практическая значимость
Внедрение метода СЭГ в широкую клиническую практику позволит существенно улучшить распознавание природы непальпируемых образований в молочной железе, сократить сроки обследования больных. СЭГ, наряду с преимуществами традиционного УЗИ (быстрота получения результата, неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки), расширяет его диагностические возможности, поскольку позволяет получить качественно новую информацию о состоянии молочной железы, отображая эластические свойства тканей.
Изучение диагностических возможностей соноэластографии у больных с доброкачественными и злокачественными непальпируемыми образованиями молочной железы показало целесообразность включения данной методики в комплекс лучевого обследования с целью раннего выявления рака, что создает условия для своевременного и правильного выбора лечебной тактики.
Результаты исследования актуальны как для врачей ультразвуковой диагностики, так и для специалистов-маммологов, рентгенологов, онкологов.
Положения, выносимые на защиту
-
Соноэластография – эффективный метод, повышающий качество диагностики непальпируемых образований молочной железы.
-
Возможности соноэластографии в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочной железы определяются качественными (визуальными) критериями выявленных изменений (тип эластограммы).
-
Применение соноэластографии целесообразно в качестве дополнения к традиционному обследованию молочной железы.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены и используются в научной, педагогической и консультативной деятельности кафедры лучевой диагностики ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ.
Апробация материалов диссертации
Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, отделений онкологии, ультразвуковой диагностики, рентгеновской диагностики и томографии, лучевой терапии ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ 8 ноября 2012 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в рецензируемых научных медицинских журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 38 рисунками. Список литературы включает 160 источника (55 отечественных и 105 зарубежных).
Соноэластография молочной железы
Пальпация является одним из традиционных методов клинического обследования и на начальных его этапах нередко позволяет выявить патологические изменения в мягких тканях [13,14]. Однако метод очень субъективен, а при небольших размерах образований или при их глубоком расположении вообще не информативен. СЭГ - метод «бесконтактной» пальпации, в котором с помощью последовательных ультразвуковых сигналов количественно анализируется механическое смещение, испытываемое структурами в ответ на механическое воздействие, которое создано либо искусственно, либо физиологическим образом (например, при кардиальном или дыхательном движении). В результате оценки величины деформации, полученной после воздействия, можно вычислить локальные значения модуля сдвиговой упругости [49].
В последние годы наблюдается рост интереса к разработке способов диагностики, основанных на измерениях механических величин, в частности, способы визуализации неоднородностей мягких тканей по их сдвиговым упругим характеристикам - визуализация упругих модулей («elasticity imaging» или эластография) [8,58,60,83,101,124,127].
Первые сообщения об использовании ЭГ в медицине опубликованы в начале 90-х годов 20 века [72,123]. Вначале данная технология нашла применение в диагностике и инвазивных вмешательствах при исследовании опухолей печени. По мере совершенствования технологии предпринимались попытки использовать СЭГ для ранней диагностики злокачественной патологии МЖ [32], рака предстательной железы [27,126,131], рака яичников и шейки матки [52,150], рака поджелудочной железы [84], рака прямой кишки [112], фиброза и метастазов печени [26], метастатического поражения лимфатических узлов шеи [56], рака щитовидной железы [107] и т.д [138].
Эластичность ткани оценивается по смещению или искажению формы структуры в ответ на нагрузку. Из-за неодинаковой эластичности ткани испытывают различную степень деформации. В результате сдавливания тканей, в зависимости от степени их эластичности, в получаемом изображении структуры более эластичные (мягкие) деформируются в более сильной степени, жесткие (плотные) - в меньшей степени.
Основным методом обработки сигналов и получения информации при СЭГ является автокорреляционный метод, позволяющий проводить сравнение эхографических изображений тканей до и после деформации [140]. В дальнейшем в процессе усовершенствования этого метода был также использован другой известный подход к количественной оценке перемещения — допплеровская обработка.
Возможность корреляционной обработки для оценки величины смещения обусловлена тем, что ультразвуковая картина отражающих структур, включая спекл-шум, мало изменяется, когда структура ткани или крови перемещается на достаточно короткое расстояние. При этом картины до и после воздействия остаются коррелированными, но меняется масштаб взаимного расположения ярких точек, которые составляют акустические изображения. На основе анализа сходства сигналов с помощью коэффициента корреляции, можно оценить изменение положения эхо-структуры по двумерной амплитудной картине или, более точно, путем оценки фазовых сдвигов высокочастотного заполнения эхо-сигналов.
Очевидное ограничение, имеющее место при такой обработке, связано с максимальным смещением ткани, которое может происходить без значительной декорреляции эхо-сигналов. Указанное допустимое максимальное смещение накладывает определенный предел на максимум механического воздействия и ограничивает точность измерения модуля упругости (т.е. чувствительность метода).
Метод компрессии (сдавливания) получил наиболее широкое распространение благодаря высокой разрешающей способности и простоте реализации.
Способ получения информации об эластичности ткани на основании искусственно созданных низкочастотных механических колебаний описан в 2008г [25]. Там же рассмотрена возможность использования механических волн от пульсирующих колебаний стенок магистральных сосудов, сердца, грудной клетки, - тогда дополнительная внешняя компрессия не требуется или минимальна.
Parker et al. предложили метод оценки изменения скорости распространения сдвиговых волн, формируемых специальным вибратором в 2005г [127]. В отличие от статического метода сдавливания этот динамический метод использует тот факт, что в более плотных тканях указанная скорость выше, чем в менее плотных.
Эластичность тканей оценивается с помощью различных показателей, в том числе с помощью коэффициента ригидности (жесткости) или модуля упругости.
Эластичность (упругость) - свойство вещества оказывать влияющей на него силе механическое сопротивление и принимать после её спада исходную форму. Жесткость определяет способность тела или конструкции сопротивляться образованию деформации. Деформация - изменение относительного положения частиц тела, связанное с их перемещением в результате изменения межатомных расстояний и перегруппировки блоков атомов.
Клинические и лучевые методы исследования молочной железы
Ультразвуковая ЭГ была проведена всем 193 пациентам.
Эластографическое изображение реализовалось при умеренной компрессии стандартным ультразвуковым датчиком исследуемой области в виде цветового кодирования эластичности в выбранной зоне и накладывалось на изображения В-режима (статический метод эластографии).
Две секции экрана представляли стандартный В-режим и соноэластографическую интерпретацию. Эластичность тканей определялась и отображалась определенными цветами на обычном экране В-режима. Эта техника включала в себя специально разработанные математические алгоритмы (расширенный КАМ-метод), которые точно перенастраивались под любые возможные боковые смещения очага поражения вне двухмерного поля сканирования.
Цветовая шкала использовалась для отображения распределения эластичности тканей. В нашем исследовании использовалась первая стандартная цветовая шкала, при которой более плотная структура тканей отображается оттенками синего цвета, участки с промежуточными значениями эластичности маркируются зеленым цветом, а наиболее легко сжимаемые участки - красным цветом. В режиме соноэластографии возможно изменение интенсивности прокрашивания (яркости) получаемого изображения от 0 до 100%. При исследовании МЖ мы использовали интенсивность прокрашивания равную 26%.
Эластографическое изображение было воспроизводимым. Адекватность прилагаемой компрессии отображалась на дополнительной шкале, появление зеленых индикаторных меток (значение 2-3-4) свидетельствовало об адекватности компрессии (сканер «Hitachi Hi Vision 900») или на графике компрессии в реальном времени. Кривая не выходила за ограничительные линии, форма кривой была близка к синусоиде. Часть кривой, располагающейся выше нулевой линии, соответствовала фазе компрессии, ниже - фазе декомпрессии. При ретроспективном анализе с помощью кинопетли оценивались эластограммы, полученные в фазу декомпрессии (сканер «Hitachi Hi Vision Preirus»).
После активации методики СЭГ выбиралась зона интереса в зависимости от размера и положения образования. Важно отметить, что эластограмма даёт информацию о сравнительной плотности тканей, включённых в зону интереса. В связи с этим целесообразно включать неизмененные окружающие ткани в зону интереса для правильного распределения различий в плотности образования и окружающих тканей. Зона интереса должна простираться по глубине от подкожно-жировой клетчатки до большой грудной мышцы, а по ширине практически занимать весь экран. Необходимо отметить, что для правильной интерпретации полученных эластографических изображений образование должно занимать около четверти зоны интереса.
Эластографическое изображение получали путем компрессии и декомпрессии с постоянной скоростью в направлении перпендикулярном исследуемой зоне. Для получения стабильной соноэластограммы зону интереса устанавливали в том месте, где смещение тканей и ход ультразвуковых лучей совпадают по направлению. Компрессия датчиком была минимальной. При этом не должна возникать деформация МЖ. Увеличение компрессии могло привести к получению ложноотрицательных результатов. Адекватная амплитуда смещения датчика не превышала 1-2 мм. Оптимальная скорость движения датчиком 2 раза в секунду.
Для достижения цели и оценки эффективности соноэластографии были использованы качественные (визуальные) и количественные диагностические критерии. Визуальная оценка заключалась в анализе распределения эластичности тканей МЖ (рис. 6), а к количественным критериям относился коэффициент деформации, то есть степень деформации образования МЖ по сравнению с неизмененными окружающими тканями.
Стандартная классификация эластографического изображения по Ueno включает пять основных типов [83,99]. Первые три типа эластограмм относятся к доброкачественным образованиям (рис. 6а, 66, 6в), четвертый и пятый типы -к злокачественным (рис. 6г, 6д).
При первом типе образование равномерно окрашено в зеленый цвет, как и окружающие ткани. При втором - образование имеет мозаичную структуру с более плотными участками синего цвета и эластичными участками зеленого цвета. Центральная часть образования третьего типа картируется синим цветом, периферические отделы - зеленым. При четвертом типе образование более плотное и полностью картируется синим цветом. При пятом типе образование и окружающие ткани окрашены в синий цвет.
Режим СЭГ обладает возможностью не только получения изображений, несущих важное диагностическое значение, но и количественного анализа степени деформации тканей (Strain Ratio). Данная функция позволяет количественно измерить степень деформации по соотношению изменения плотности образования МЖ и деформации жировой ткани.
Для определения КД на статической эластограмме первоначально вручную выделялась область по внутреннему контуру исследуемого образования (А). Затем выбиралась идентичная по размерам область в жировой ткани (В). Коэффициент деформации рассчитывался автоматически с помощью программного обеспечения ультразвукового сканера. Важно отметить, что данное измерение является не абсолютной, а относительной сравнительной величиной и показывает во сколько раз образование плотнее, чем жировая ткань (рис.7).
Результаты исследований больных с непальпируемыми жидкостными образованиями
При клиническом обследовании у 32 из 193 пациентов были выявлены кисты МЖ, во всех случаях уплотнения не пальпировались. У обследуемых пациенток определялось несколько кист, однако в исследование была включена наименьшая по размеру киста. Возраст пациенток варьировал от 25 до 61 года. У 8 (25%) пациенток отсутствовал акушерско-гинекологический анамнез (отсутствовали роды и аборты), у 9 (28%) - только роды в анамнезе, а у остальных 15 (47%) - и роды и аборты. Отягощенный по раку МЖ анамнез был выявлен у 5 (15,6%) женщин.
РМГ была проведена 25 пациентам (78% от общего числа больных с кистами). Классические рентгенологические признаки типичной кисты, а именно наличие затемнения округлой или овальной формы с четкими контурами, были отмечены лишь у 9 (36%) пациенток, что было связано либо с малыми размерами изменений, либо с плотным железистым фоном. Также дифференциальный диагноз между фиброаденомой и кистой по данным МГ был затруднителен.
При ультразвуковом исследовании подавляющее большинство кист (31 наблюдение - 97%) локализовались в толще железистого слоя; 1 (3%) жидкостное образование - в подкожно-жировой клетчатке; ретромаммарно кисты не определялись.
При статистической обработке глубина залегания образований от кожи варьировала от 3 до 25 мм (медиана - 12, мода - 9).
Распределение кист по квадрантам МЖ было следующим: верхненаружный - 9 (28,1%); верхне-внутренний - 7 (21,9%); нижне-наружный - 7 (21,9%); нижне-внутренний - 6 (18,7%); центральный - 3 (9,4%). У 14 (51,8%) женщин исследуемая киста лоцировалась в правой МЖ, у 18 (48,2%) - в левой МЖ. Размеры очагов, выявленных при ультразвуковом исследовании, варьировали от 3 до 10 мм (медиана - 7; мода - 6).
Типичная ультразвуковая картина соответствовала выявлению в 22 (68,7%) наблюдениях анэхогенного тонкостенного образования с дистальным усилением эхосигнала. В 10 (31,3%) случаях визуализировалась киста с густым секретом, при этом определялось утолщение стенок и наличие отражений от внутреннего содержимого, также отмечалось отсутствие дистального усиления эхосигнала позади. Данная картина была характерна для длительно существующих и рецидивирующих кист. По форме 15 (47%) кист были круглыми, 13 (41%) - овальными, 4 (12%) - неправильной формы. По контурам: у 20 (62,5%) - контур четкий ровный, у 8 (25%) - нечеткий ровный, у 4 (12,5%) - нечеткий неровный.
У большинства пациенток с типичными кистами (в 18 из 22 наблюдений, 81,8%) при СЭГ определялось характерное для жидкостьсодержащих структур трехслойное окрашивание. Однако при кисте с густым содержимым данный тип был выявлен лишь у 20%о больных (у 2 из 10).
У 5 (15,6%) из общего числа пациентов с кистами был выявлен первый тип (рис. 14), у 6 (18,7%) - второй (рис.15), у 1 (3,1%) - четвертый тип эластограммы (рис.16). Коэффициент деформации во всех наблюдениях кроме одного имел значения в среднем 1,56±0,1. При выявлении четвертого типа эластограммы, КД составил 5,74. Таблица 6 Частота эластографических признаков, выявленных при типичных и атипичных кистах МЖ (п=32) тип эласто-граммытип кисты количество наблюдений, абс.ч. (%) кд,М(КД)±т тип 2 тип 4 тип трехслойный тип типичная киста (п=22) 2 (9,1%) 2 (9,1%) - 18 (81,8%) 0,93±0,2 киста с густымсодержимым(п=10) 3 (30%) 4 (40%) 1 (10%) 2 (20%) 2,0±0,43 Всего (п=32) 5 (15,6%) 6(18,7%) 1 (3,1%) 20 (62,5%) Рис.13 Киста правой молочной железы: А - эластограмма кисты с густым содержимым: трехслойный тип картирования, КД=1,34; Б сонограмма: гипоэхогенное образование с нечеткими ровными контурами, размерами 6,7 х
Киста правой молочной железы: А - эластограмма: четвертый тип картирования, КД=5,74; В - сонограмма: гипоэхогенное образование с нечеткими контурами, неоднородной структуры, размерами 6,0 х 6,6 мм. 3.3. Результаты исследований больных с непальпируемыми фиброаденомами.
Напомним, что у 49 из 193 пациентов были выявлены фиброаденомы МЖ, во всех наблюдениях уплотнения не пальпировались. Возраст пациенток варьировал от 20 до 65 года, однако половина случаев была выявлена в возрастной группе от 20 до 29 лет. У 22 (45%) пациенток отсутствовал акушерско-гинекологический анамнез (отсутствовали роды и аборты), у 12 (24,5%) - только роды в анамнезе, у 11 (22,5%) - и роды и аборты, а у 4 (8%) -только аборты. Отягощенный по раку МЖ анамнез был выявлен у 13 (26,5%) женщин. (49%) пациенткам с целью уточнения диагноза фиброаденомы проводилась РМГ. Однако разнообразие рентгенологической картины, обусловленное вариабельностью гистологического строения, затрудняло дифференциальную диагностику, вследствие чего у 20% больных заключение носило предположительный характер. В частности, у женщин молодого возраста трудности диагностики были связаны с высокой плотностью окружающего фона - развитой железистой тканью, сходной с плотностью фиброаденомы. При ультразвуковом исследовании подавляющее большинство фиброаденом (44 наблюдение - 90%) локализовались в толще железистого слоя; 5 (10%) образований - ретромаммарно; в подкожно-жировой клетчатке фиброаденомы не определялись.
При статистической обработке глубина залегания образований относительно кожи варьировала от 5 до 24 мм (медиана - 10,5, мода - 10).
Распределение фиброаденом по квадрантам МЖ: верхне-наружный - 29 (59,2%); верхне-внутренний - 4 (8,2%); нижне-наружный - 10 (20,4%); нижневнутренний - 4 (8,2%); центральный - 2 (4%). У 29 (59,2%) женщин исследуемая фиброаденома лоцировалась в правой молочной железе, у 20 (40,8%) - в левой.
Размеры очагов, выявленных при ультразвуковом исследовании, варьировали от 5 до 19 мм (медиана -11; мода - 7).
Классическая ультразвуковая картина фиброаденом характеризовалась наличием двух типов изображения: в 18 (36,7%) случаях - гипоэхогенное образование с четкими ровными контурами, однородной структуры, дающее симметричные боковые акустические тени; в 15 (30,6%) - дольчатое образование, неоднородной структуры. В 9 (18,4%) наблюдениях в структуре фиброаденомы были выявлены крупноглыбчатые известковые включения. 16 (32,7%) фиброаденом имели нетипичную серошкальную картину, подозрительную на РМЖ.
Согласно данным допплерографии сосуды выявлены в 14 (28,6%) фиброаденомах. При этом в 5 (35,7% ) фиброаденомах они определялись с типичным эхоизображением и в 9 (64,3%) - с атипичной эхоструктурой. В 6 (42,9%) наблюдениях кровоток в фиброаденомах определялся по периферии опухолевого узла, в 3 (21,4%) - центрально, в 5 (35,7%) - было отмечено сочетание центрального и периферического кровотока.
Анализ диагностической информативности соноэластографии в комплексной диагностике непальпируемых образований молочной железы
Эластографические изображения непальпируемых злокачественных опухолей отличались от эластограмм доброкачественных новообразований за счет более высокой плотности узлов и инфильтрации окружающих тканей (рис. 28). При злокачественных образованиях в 80% (в 48 случаях из 60) определялся четвертый и пятый тип эластограммы. При этом первый и трехцветный типы в этой группе пациентов не были выявлены ни разу. количество наблюдений тип эластограммы трехцо. м инф. протоковый рак и инф. дольковый рак
При первом типе эластограммы образование имело ту же способность к деформации, что и неизмененные окружающие ткани МЖ. Первый тип эластограммы был получен у 20 (15,0%) пациенток с доброкачественными образованиями: при локальном фибросклерозе (20%), кисте (25%), фиброаденоме (35%), липоме (10%), а также в случае интрамаммарного лимфатического узла и гемангиомы (по 5%). Данный тип не позволял установить нозологическую форму заболевания, но достоверно свидетельствовал о доброкачественном характере роста образования (р 0,001), при РМЖ этот тип эластограммы выявлен не был.
Наиболее часто определялся второй тип эластограммы, когда образование было несколько плотнее, чем окружающие ткани и характеризовалось сочетанием зон повышенной и средней жесткости. Данный тип выявлялся в 71 (36,8%) наблюдении, как при доброкачественных (46,6%), так и при злокачественных непальпируемых образованиях (15%). Однако достоверно чаще второй тип определялся при доброкачественных процессах в МЖ (р 0,001). Ложноотрицательные результаты были получены в 9 случаях.
В 3 (33,3%) ложноотрицательных наблюдениях при гистологическом исследовании был выявлен внутрипротоковый рак, который обладал меньшей плотностью в сравнении с инфильтрирующим раком. Это было выявлено в исследованиях эластичности образцов различных тканей МЖ in vitro [102].
Центральная часть образования третьего типа картировалась синим цветом, периферические отделы - зеленым. Данный тип определялся значительно реже других. Третий тип был обнаружен в 12 (9,0%) наблюдениях доброкачественных образований и в 3 (5,0%) злокачественных, причем различия по двум группам были не достоверны (р 0,05). Отметим, что данный тип был наиболее характерен для внутрипротоковых папиллом МЖ и выявлялся соответственно в 80% случаев данного заболевания. Однако судить о достоверности результатов исследования не представлялось возможным из-за малого количества наблюдений.
При четвертом типе эластограммы образование имело отображение в виде гомогенного плотного узла, окружающие ткани сохраняли нормальные параметры эластичности. Данный тип был выявлен у 38 (19,7%) пациенток, при этом РМЖ определялся в 19 (31,7%) наблюдениях. Среди больных раком с инфильтрирующим ростом четвертый тип был выявлен у 12 из 42 пациенток (28,6%), вместе с тем данный тип был достоверно чаще характерен для солидных, отграниченных карцином (77,8%), р 0,001.
Отметим, что при ультразвуковом исследовании хорошо отграниченные формы РМЖ имеют правильную форму, четкие или немного размытые контуры. При компрессии датчиком возникает незначительное изменение формы опухоли и ее смещение относительно окружающих тканей. Эти характеристики не позволяют исключать доброкачественную природу опухоли [10]. К гистологическим формам хорошо отграниченных злокачественных опухолей относятся медуллярный, муцинозный, папиллярный, а также некоторые протоковые раки и саркомы. Несмотря на то, что эти опухоли в процессе своего роста сдавливают окружающие ткани, они практически не вызывают или вызывают минимальные фиброзные изменения окружающих тканей. В нашем исследовании, у 3 пациенток с медуллярным раком, у 4 - с папиллярным раком (без жидкостного компонента) и у 2 пациенток с муцинозным раком рентгенологические и сонографические проявления симулировали наличие фиброаденомы. В 7 из 9 (77,8%) наблюдений выявление четвертого типа эластограммы с высоким значением КД (5,2±2,3) послужило важным критерием для проведения дифференциальной диагностики. Возможности соноэластографии в диагностике хорошо отграниченных форм РМЖ проиллюстрированы в следующем наблюдении.
На рентгенограммах в обеих молочных железах отмечаются умеренно выраженные проявления фиброзно-кистозной мастопатии, преимущественно с фиброзным компонентом с наличием единичных рассеянных микрокальцинатов справа. В верхне-наружном квадранте правой молочной железы ближе к грудной стенке выявляется узловое образование однородной структуры местами с неровными контурами, до 15 мм в диаметре (рис.29А, Б, В).
При сонографическом исследовании гипоэхогенное образование имеет овальную форліу, неоднородную структуру, размерами 14,8 х 9,3 мм, местами отмечается нечеткий контур (рис. 30). Заключение врача по данным РМГ и УЗИ— фиброаденома?
