Введение к работе
Актуальность исследования.
Среди современных медико-социальных проблем одними из важнейших являются заболевания щитовидной железы (ЩЖ), которые в настоящее время лидируют среди остальной эндокринологической патологии. Среди заболевших обращает на себя внимание преобладание лиц молодого и среднего возраста. При этом процент рака ЩЖ по отношению к доброкачественным узловым и очаговым образованиям, по данным литературы, колеблется от 2 до 30%, что делает особо актуальным вопрос о социально-трудовой реабилитации данной группы больных [Кузнецов Н.С., 1998; Валдина Е.А., 2001; Миронов СБ., 2007]. Начиная с 40-х годов, наблюдается неуклонный рост очаговых и диффузных заболеваний ЩЖ. На 1 млн. человек регистрируется до 50 новых случаев узлового зоба и 35-40 случаев дифференцированного рака, 10% из числа заболевших приходится на больных младше 21 года, при этом преобладают лица мужского пола. По сводным данным частота встречаемости узловых образований ЩЖ за последние 30 лет увеличилась с 4-9% до 5-22%, а за последние 10 лет рак ЩЖ участился в 2 раза, являясь причиной смерти 1% онкологических больных [Дымов А.А., 2007; Морозова А.В., 2007]. При этом среди всех доброкачественных и злокачественных новообразований головы и шеи на долю патологии ЩЖ приходится от 1,5 до 3,5 %; среди всех злокачественных опухолей - от 1 до 4% [Подвязников CO., 1999; Ветшев П.С, 2005; Фомина Н.Ю., 2007; Рожкова Е.Б., 2007]. Прогноз при узловых образованиях ЩЖ во многом зависит от стадии развития опухоли, выявленной при первичном обследовании. При небольших размерах узлов, наличии высокодифференцированных карцином и отсутствии метастазов выживаемость после хирургического лечения превышает 90% [Подвязников CO., 1999; Holting Th., 1997; Stefanovic L., 2002]. В связи с этим остро стоит вопрос о ранней диагностике всех форм узловых образований ЩЖ.
Последние десятилетия ознаменовались широким внедрением в клиническую практику современных инструментальных и лабораторных методов, позволяющих выделить весьма незначительные изменения в структуре и функции ЩЖ на доклиническом этапе [Заболотская Н.В., 1994; Митьков В.В., 1996; Gupt R.K., Marvah R.K., 1998].
В научных работах, посвященных проблемам патологии ЩЖ, большое внимание уделяется ультразвуковой диагностике [Чубарова Н.В., 1989; Заболотская Н.В., 1994]. В основу данного метода положено определение объема ЩЖ, оценки ее эхогенности и эхоструктуры, васкуляризации очаговых образований ЩЖ. Особый акцент делается на тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию (ТАПБ) очаговых образований с последующим цитологическим исследованием.
За последние годы опубликован ряд работ, посвященных допплерометрическому исследованию ЩЖ [Абдулахимова М.М., Митьков В.В.,
1999; Курзанцева О.М., Мурашковский А.Л., Давыдов Е.В., 2006; Kerr L., 1998; Asisola R., 2001]. Так, по данным Ralls P.W. [1988] и Паршина B.C. [2003], при диффузно-токсических зобах, при выраженной гиперваскуляризации самой паренхимы, показатели максимальной систолической скорости в артериях колеблются от 50 до 120 см/сек.
Другой, не менее значимой проблемой, является оценка эхогенности и эхоструктуры паренхимы ЩЖ. Так, по данным Salbiati L et al. [1995], при гиперплазиях ЩЖ отмечается понижение эхогенности на фоне средне- и крупнозернистой структуры за счет повышения гидрофильности тканей. При атрофических формах тиреоидитов помимо уменьшения размеров ЩЖ ее структура становится диффузно неоднородной, плохо дифференциируемой с окружающими мышечными структурами [Паршин B.C., 2004; Fukui К et al. 1994]. Однако оценка эхогенности носит субъективный характер, во многом зависит от класса ультразвукового оборудования и уровня квалификации исследователя [Заболотская Н.В., 1994; Ильин А.А., 1995; Митьков В.В., 1996]. Применение современных математических методов оценки эхогенности очагового образования ЩЖ существенно повышает диагностическую ценность ультразвукового метода исследования и отражает ее функциональное состояние [Паршин B.C., 2000; МакухинаТ.Б., 2004].
Таким образом, комплексная ультразвуковая диагностика очаговых изменений паренхимы ЩЖ с обязательным включением в обследование цветного допплеровского картирования и построения гистограмм ткани, расширяет возможности дифференциальной диагностики различных очаговых образований паренхимы ЩЖ.
Цель исследования - разработать комплексный алгоритм дифференциальной диагностики очаговых образований ЩЖ для прогнозирования наличия злокачественных поражений.
Задачи исследования:
Выявить информативность стандартных ультразвуковых признаков в диагностике очаговых образований ЩЖ.
Дать серошкальную гистографическую характеристику паренхимы ЩЖ в норме и при ее очаговых изменениях.
3. Оценить и систематизировать допплерометрические показатели
артериального и венозного кровотока в норме и при очаговых изменениях
паренхимы ЩЖ.
Выявить диагностическую ценность комплексного УЗ - исследования (серошкальная гистография, цветовое допплеровское картирование и спектральная допплерография) в диагностике очаговых изменений паренхимы ЩЖ.
Оценить эффективность алгоритма сонографического исследования паренхимы ЩЖ для прогнозирования риска наличия ее злокачественных поражений.
Новизна результатов исследования.
1. Впервые предложена гистографическая характеристика паренхимы ЩЖ
в норме и при ее очаговых изменениях.
2. Впервые определена информационная значимость гистографических
параметров при очаговых поражениях ЩЖ.
3. Впервые разработан комплексный алгоритм дифференциальной
диагностики очаговых образований ЩЖ для прогнозирования наличия ее
злокачественных поражений.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Комплексный алгоритм сонографического исследования паренхимы ЩЖ
с определением информационной значимости параметров позволяет
прогнозировать наличие ее злокачественных поражений и оптимизировать
тактику ведения пациентов.
2. Выбор тактики ведения пациентов с патологией ЩЖ должен
основываться на данных ультразвукового, допштеромегрического и
гистографического исследований, а также цитологических данных после ТАПБ.
Теоретическая значимость исследования.
Полученные результаты расширяют представления о возникновении
злокачественных поражений в паренхиме ЩЖ, а также определяют
информационную значимость различных эхографических,
допплерометрических и гистографических параметров в постановке диагноза.
Практическая значимость исследования.
Разработанный комплексный алгоритм дифференциальной диагностики с учётом информационной значимости параметров позволяет оценить состояние паренхимы ЩЖ в норме и при ее очаговых поражениях, определить степень риска наличия злокачественных поражений и оптимизировать тактику ведения пациентов, что улучшает раннюю диагностику рака ЩЖ.
Внедрение результатов в практику.
Полученные результаты внедрены в работу отделений ультразвуковой диагностики Муниципального учреждения здравоохранения "Городская больница № 2 (Краснодарское муниципальное лечебно-диагностическое объединение)", государственного учреждения здравоохранения "Клинический онкологический диспансер №1" г. Краснодара и МУП Краснодарская городская Клиническая больница скорой медицинской помощи. Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на 4 съезде специалистов ультразвуковой диагностики Южного федерального округа и I съезде лучевых диагностов Южного федерального округа. Неоднократно выступал по изучаемой проблеме на краевых заседаниях общества врачей ультразвуковой диагностики Краснодарского края.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр ультразвуковой диагностики Факультета повышения квалификации и
профессиональной переподготовки специалистов, лучевой диагностики и лучевой терапии Кубанского государственного медицинского университета 03 декабря 2009 г. (протокол № 3).
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с описанием методики и результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, библиографии и приложений. Работа содержит 15 таблиц и 40 рисунков. Список использованной литературы включает 220 наименований, в том числе 170 иностранных источников.
