Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Критический анализ лучевых методов исследования щитовидной железы (обзор литературы).
1.1. Радионуклидная сцинтиграфия щитовидной железы. 12
1.2. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. 16
1.3. Тонкоигольная аспирационная биопсия. 22
1.4. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томографии 26
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Общая характеристика клинического материала. 37
2.2. Методы исследования . 39
Глава 3. Оценка диагностической ценности методов обследования больных узловыми образованиями щитовидной железы .
3.1. Осмотр. 44
3.2. Гормональное исследование крови. 46
3.3. Ультразвуковое исследование. 47
3.4. Радионуклидная сцинтиграфия. 51
3.5. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томографии 52
3.6. Комплексная лучевая диагностика узлового коллоидного зоба. 53
3.7. Комплексная лучевая диагностика аденомы щитовидной железы . 71
3.8. Комплексная лучевая диагностика рака щитовидной железы. 86
3.9. Стандартизация дооперационного обследования пациентов с узловыми образованиями ЩЖ 104
Заключение и обсуждение результатов. 108
Выводы. 120
Практические рекомендации. 122
Список литературы.
- Ультразвуковое исследование щитовидной железы.
- Методы исследования
- Ультразвуковое исследование.
- Комплексная лучевая диагностика аденомы щитовидной железы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Успехи лучевой диагностики при заболеваниях щитовидной железы (ЩЖ), которые были достигнуты за последние годы, далеко не решили всех задач, как в хирургической, так и в терапевтической эндокринологии. В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты и распространенности эндокринных болезней в целом и поражений щитовидной железы (ЩЖ) в частности (Абдулхалимова М.М., 1999; Дедов И. И., 1999; Sala Е., Olsen J.H., 1993). По данным ряда авторов, в экономически развитых странах за период с 1991 по 1996 г. абсолютный прирост числа вновь выявленных заболеваний ЩЖ среди женщин составил -52%, среди мужчин -17% (Ванушко В.Э., 1997; Пинский СБ., 1998). Больные с узловыми образованиями ЩЖ составляют от 42% до 98,8% от общего числа больных с заболеваниями ЩЖ (Белобородов В.А., 1996; Гоч Е.М.,1997; Martinez-Tello F.J. et al., 1993).
Длительное бессимптомное течение, схожесть клинических проявлений разных форм узлового зоба затрудняют своевременную диагностику как доброкачественных, так и злокачественных новообразований ЩЖ, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на результатах лечения и прогнозе течения болезни.
Дифференциальная диагностика узловых образований ЩЖ до сих пор остается особенно важной задачей, что подчеркивается многими исследователями (Евтюхина А.Н., 1999; Атабекова Л.А., 1999).
В структуре узловых поражений ЩЖ наблюдается тенденция к увеличению частоты опухолей злокачественной природы (Новожилова Е. Н., 1998; Yamada Н. et al., 2000). По данным института радиологии РФ в последние годы темпы прироста рака щитовидной железы опережают темпы прироста злокачественных новообразований другой локализации. Анализируя результаты хирургического лечения 9489 пациентов, А.Ф. Романчишен и соавт. (1994), установили, что удельный вес больных раком ЩЖ за последние десять лет вырос в 2,1 раза. Среди узловых образований ЩЖ частота рака по данным разных авторов составля-
ет от 7% до 17,4% (Бронштейн М.Э., 1997; Ветшев П.С. и соавт., 2001; Евтюхі на А.Н. и соавт., 1999; Yang Y.J. et ah, 2000).
Узловой зоб является собирательным понятием, объединяющим ряд заболеваний ЩЖ - узловой коллоидный зоб, аденому, кисту, узловую форму аутоиммунного тиреоидита, рак ЩЖ, другие более редкие заболевания (П.С. Ветшев и соавт., 1996). Понятно, что каждая нозологическая форма требует различных лечебно-диагностических подходов - от динамического наблюдения до тиреоидэктомии. В связи с этим чрезвычайно важным представляется сравнительная оценка диагностических методов и установление оптимального диагностического комплекса. Использование различных методов лучевой диагностики при заболеваниях щитовидной железы получают неоднозначную оценку исследователей во всем мире. Встречаются диаметрально противоположные мнения.
Большинство авторов придерживаются положения о достаточности УЗИ с пункционной биопсией. Другие исследователи считают, что для постановки правильного диагноза обследование необходимо начинать с РНС, по результатам которой проводятся дополнительные методы обследования.
Отдельные авторы в качестве метода выбора предлагают магнитно-резонансную томографию.
Такое многообразие мнений ведет к отсутствию единого алгоритма исследования пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы, что затрудняет работу практических врачей.
Необходимо отметить, что, несмотря на широкое использование КТ и МРТ в диагностической практике, до настоящего времени не разработаны критерии диагностики заболеваний ЩЖ с помощью этих методов, не определено место каждого из них в общем комплексе лучевых методик.
Эти обстоятельства обусловливают необходимость углубленного и всесто роннего изучения этиологии и патогенеза заболеваний ЩЖ, а также дальней шую разработку и совершенствование методов профилактики, диагностики і лечения.
Цель исследования. Разработать комплекс лучевых методов диагностики узловых заболеваний щитовидной железы и оценить его дифференциально-диагностические возможности.
Задачи исследования.
Установить чувствительность и специфичность различных лучевых методов исследования ЩЖ.
Дать подробную характеристику лучевой картины наиболее важных форм узловых заболеваний ЩЖ.
Определить значение КТ и МРТ в дифференциальной диагностике узловых заболеваний ЩЖ.
Изучить оптимальное сочетание и последовательность применяемых методов в диагностике и определении показаний к хирургическому лечению различных узловых образований ЩЖ.
Научная новизна.
Впервые на большом числе клинических наблюдений проведен сравнительный анализ эффективности лучевых методов исследования узловых поражений ЩЖ в дооперационном периоде. Оценены дифференциально-диагностические возможности всех методов лучевой диагностики. Разработан оптимальный алгоритм в диагностике узловых заболеваний щитовидной железы.
При изучении диагностической значимости параметров комплексного лучевого исследования объемных образований ЩЖ использовались только статистически значимые различия в изучаемых группах. Предложены объективные критерии дифференциальной диагностики объемных образований ЩЖ при проведении КТ и МРТ. дальнейшего выбора лечения.
Практическая значимость результатов исследования.
Результаты исследования позволяют: а) повысить достоверность дифференциальной диагностики узловых заболеваний щитовидной железы;
б) в результате оптимального сочетания лучевых методов ускорить постанов
правильного клинического диагноза у пациентов с узловым образованием в ЩЖ;
в) показать необходимость оценки функционального состояния и морфологичес
структуры ЩЖ с использованием комплекса современных методов лучевого ио
дования для дифференциальной диагностики ее объемных образований.
Результаты проведенных исследований смогут найти практическое применеш как в специализированных учреждениях, так и в общемедицинской сети, посколь позволяют отдифференцировать узловой коллоидный зоб от аденомы на ранн этапах развития и тем самым избежать неоправданного хирургического вмец тельства. Методами МРТ и КТ в большинстве случаев удается провести диффере циальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей на доог рационном этапе, что доказывает необходимость комплексного исследования преимущество данных методов перед УЗИ и РНС. Кроме того, определение стат стически значимых признаков узловых образований ЩЖ при обследовании пац ента в значительной степени уменьшают субъективность интерпретации резулы тов исследования.
Положения, выносимые на защиту
определены чувствительность и специфичность каждого из предлагаемых мето и возможные варианты их сочетанного применения;
установлены сочетания статистически значимых признаков, на основе kotoj могут быть обозначены критерии для дифференциальной диагностики узловых об зований ЩЖ;
разработана тактика (оптимальная последовательность) применения методов чевой диагностики и их сочетание в диагностике узловых поражений ЩЖ;
проведен сравнительный анализ данных, полученных при проведении КТ и М Определена значимость этих исследований в дифференциальной диагностике уз вых образований ЩЖ.
Внедрение результатов работы в практику.
Положения о диагностической значимости комплексной лучевой диагностики применением новейших методов исследования, таких как МРТ или КТ опублик< ваны в периодической печати в виде статей и тезисов. Результаты исследовані
применяются в учебной деятельности кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии и кафедры хирургических болезней №1 и практической деятельности отдела лучевой деятельности и клиники факультетской хирургии ММА им. И.М. Сеченова. Публикация результатов исследования и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 статьи в центральном журнале, 2 тезисов и 4 статьи в периодических изданиях. Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70 - летию ДГМА, на обществе радиологов Дагестана, обществе лучевых диагностов Москвы. Работа прошла апробацию на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии и факультетской хирургии № 1 ММА им. И.М. Сеченова.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы.
Для диагностики узловых заболеваний ЩЖ все чаще применяется тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ).. ТАБ не уступает по эффективности трепанобиопсии и толстоигольной биопсии ЩЖ. Получение адекватного цитологического материала с ее помощью достигает 80-98%, результаты сопоставимы с данными патоморфологического исследования [14; 100; 223].
ТАБ проводят после УЗИ или под его контролем. Это помогает определить наиболее подозрительные участки узлового образования, выбрать оптимальную глубину и направление иглы, что значительно повышает ее информативность [2; 55; 121]. При ТАБ без УЗ-контроля адекватный цитологический результат при однократной попытке достигается лишь в 76,5% [14]. Необходимость комбинированного использования УЗИ и ТАБ практически не вызывает сомнения. Многие авторы расценивают сочетание УЗИ и ТАБ как наиболее безвредный и вместе с тем высокоэффективный метод диагностики узловых образований на дооперационном этапе лечения [14; 42; 55; 121; 150; 165], позволяющий, кроме того, в 81,7% выделить больных подозрительных в плане злокачественного поражения ЩЖ [11; 109; 205]. W.Raber et al. (1997) сообщили о сочетанном применении ТАБ и РНС, указывая, что аспирационная биопсия абсолютно показана при всех «холодных» узлах (по данным РНС), которые в 38% в действительности являются злокачественными опухолями. Авторы подчеркивают несостоятельность радионуклидных методов в диагностике тиреоидных опухолей, тогда как диагностическая результативность сочетанного применения этих методов составила 93%.
Существует мнение, что исследование мелких узелков ЩЖ следует начинать с ТАБ [81, 98, 149, 151, 176]. Однако, учитывая низкую эффективность методики при малых образованиях и большую распространенность (с возрастом они увеличиваются до 60%-70%) исследователи считают, что ТАБ под контролем УЗИ должна входить в обязательную программу комплексного обследования больных с пальпируемыми солитарными узлами ЩЖ [2, 14, 76, 110, 211].
Ряд авторов указывают на большую значимость ТАБ в диагностике медуллярного рака, подчеркивая ее высокую значимость в выявлении как «основного» опухолевого очага, так и регионарных метастазов. Однако, существует и другое мнение [3; 11; 31; 35; 109]. Так, В.А.Олейник с соавт., (1995) указывают на невозможность выявления двух важных признаков злокачественных новообразований - наличие раковых клеток в сосудах и прорастание капсулы. Ряд авторов сообщают о низкой диагностической значимости прицельной биопсии даже под контролем ультразвукового исследования [32, 64, 67; 157]. D.Martinez-Para et al. (1996) говорят о трудностях в дифференциальной диагностике папиллярного рака и аденомы. Но в дифференциальной диагностике аутоиммунного тиреоидита и РЩЖ пункционная биопсия является достаточно информативным методом [19, 96, 153, 167, 218]. По мнению И.И.Дедова с соавт. (1999) цитологическое исследование пунктата узлового образования щитовидной железы не позволяет надежно дифференцировать доброкачественную опухоль - фолликулярную аденому от высокодифференцированного РЩЖ. Многие авторы считают, что ТАБ является наиболее прямым и точным методом в диагностике пациентов с узловыми заболеваниями щитовидной железы [16, 56, 77, 123, 129, 177]. По данным разных авторов специфичность метода расценивается в 89,3-100%; чувствительность — 85,7-90,1%; эффективность - 77,1-97,3% [59, 74, 129, 185]. G.Becourn et al. (1997) и M.S.Sabel et al. (1998) сообщают о том, что результативность пункционной аспирационной тонкоигольной биопсии зависит от величины, плотности и количества узлов. Наиболее высокая диагностическая информативность при верификации РЩЖ отмечена при солитарных образованиях размером более 1,5 см (97,3%).
Методы исследования
Таким образом, в основу собственных исследований был положен принцип всесторонней оценки состояния больного путем использования клинических, лучевых и лабораторных методов исследования.
Для этих целей, нами впервые использован сложный современный комплекс, включающий, наряду с УЗИ и РНС, такие методы как КТ и МРТ.
Правильность полученных выводов удалось проконтролировать с помощью ТАБ под контролем УЗИ в 95% и морфологической верификацией удаленного образования в 78 %.
Методика обследования складывалась из клинико-лабораторного и комплексного лучевого обследования пациентов с узловыми образованиями ЩЖ. Учитывались характер жалоб, анамнестические данные и результаты объективного обследования. При локальном исследовании определяли степень увеличения ЩЖ, ее консистенцию, характер гиперплазии (узловая, многоузловая). Классификация заболеваний проводилась по нозологическим формам международной классификации ВОЗ (1994). Основу исследований составили лучевые методы: УЗИ, РНС, КТ, МРТ, а также пункционная биопсия с цитологией L и результаты морфологического исследования операционного материала.
Ультразвуковое исследование ЩЖ проводили на аппарате HDI-5000 фирмы General Electric, работающем в режиме реального времени, с частотой датчика 7,5 МГц со сканирующей поверхностью 38 мм, глубиной проникновения 48 мм. Всем пациентам проводили комплексное УЗИ в режимах серой шкалы, цветового допплеровского картирования. Сканировали все анатомические участки ЩЖ последовательно в разных плоскостях, при различных углах наклона датчика, степени компрессии железы и интенсивности ультразвука. Определяли объем ЩЖ, при нахождении узлового образования, обязательным было его полипозиционное исследование. Цветовым допплеровским картированием оценивали состояние сосудистого рисунка, общее количество и характер распределения сосудов в ЩЖ, в опухолевидном образовании и вокруг него. Лимфатические узлы шеи исследовали в коронарной и аксиальной проекциях по ходу сосудистых пучков шеи.
При анализе результатов УЗИ учитывали локализацию узла, форму и размеры, характер контуров, эхоструктуру (мелко-, средне-, крупноячеистая). Эхогенность ткани узла оценивали в сравнении с неизмененной тканью железы, отмечали наличие капсулы и гидрофильного ободка «halo», проводили характеристику интактной ткани, и состояние контралатеральной доли, регионарных лимфоузлов и кровотока в опухоли. Характеристику кровотока проводили по классификации Р.Лагалла с соавт. (1994): 1) отсутствие интенсивного кровотока, как вокруг образования, так и внутри него; 2) гиперваскуляризация вокруг опухоли; 3) интенсивный кровоток интра- и перинодально..
Исследование осуществляли на аппарате Millennium MPR фирмы General Electric с компьютерной обработкой по программе "Голд - Рада + 3,0". Исследования были проведены по стандартной методике с использованием
Тс - пертехнетата, который давал возможность проводить оценку функциональной активности ЩЖ и узлов различной этиологии, а также анатомо-топографической структуры ЩЖ. При этом оценивали степень захвата технеция железой в целом и узловым образованием в частности. Оценивали размеры, форму, расположение ЩЖ, а также интенсивность накопления препарата в каждой из ее долей. Фиксировали наличие, «холодных» и «горячих» узлов, их положение, форму, размер.
Магнитно-резонансную томографию проводили на томографе Signa Horizon LX, фирмы General Electric, с высокопроводниковым магнитом с напряженностью магнитного поля 1,5 Т. Оптимальными для исследования ЩЖ являлись поверхностные катушки, которые позволяли выбирать малое поле зрения без артефактов или пространственного искажения. МРТ выполняли по стандартной методике, включающей в себя исследование ЩЖ и области шеи в трех проекциях. При разработке алгоритма методики мы исходили из следующих предпосылок: 1) максимально возможное сокращение времени исследования; 2) получение максимально возможной по полноте и достоверности информации о характере и распространенности патологического процесса; 3) получение МРТ - изображения оптимального качества Стандартный алгоритм методики получения изображения был следующий: ИП АХ FSE в Т2ВИ, ИП АХ SE в Т1ВИ, ИП АХ SE в Т1ВИ+ FAT SAT, ИП COR SE в Т1ВИ, ИП SAG SE в Т2ВИ; время релаксации ТЕ 102, TR 4000; FOV (поле зрения)-22; толщина среза 5 мм, расстояние между срезами 1 мм. Режим ангиографии - ИП TOF - SPGR, гидрографии - ИП SSFSE; время релаксации ТЕ - 700, TR - сверхвысокий (20-30 тыс.). Суммарное время рутинного исследования составляло 25 минут. В 36 случаях вводили контрастный парамагнитный препарат «Магневист» в расчете 0,2 мл на 1 кг веса пациента.
Рентгеновскую компьютерную томографию проводили на. спиральном компьютерном томографе фирмы General Electric Medical systems Ш Speed CT/I. Скорость вращения трубки 1 сек на задержке дыхания. Получали поперечные срезы 3/3 мм и на мультиспиральном компьютерном томографе (МСКТ) Toshiba Aquilion. При МСКТ области шеи получали срезы 2 мм, при скорости движения стола 0,5 секунд. Всем пациентам, обследованным на МСКТ, вводили в локтевую вену контрастный препарат ОМНИПАК - 300, объемом 50-80 мл, со скоростью 3 мл/с. После контрастного усиления выполняли дополнительную серию компьютерных томограмм в артериальную и венозную фазы накопления контрастного препарата. Общее время исследования с контрастным усилением составило 85 секунд. Протокол исследования включал измерение размеров ЩЖ и ее плотности, соотношение ее с окружающими органами и сосудами, а также определение локализации узлового образования, его размеров и степени изменения плотности после введения контрастного вещества в очагах различного происхождения, состояние органов, окружающих ЩЖ. Анатомический и денситометрический анализ данных проводили по аксиальным срезам, а также с использованием программ построения многоплоскостных и трехмерных реконструкций.
Всем больным, кроме этого, было выполнено исследование крови на содержание Т3, Т4, ТТГ и антител к тиреоглобулину. За норму принимались следующие значения гормонов: ТЗ—0,8-2,0 нг/мл; Т4 50-113 нг/мл; ТТГ—0,6-3,8 мкг/л; ТГ—0-117 нг/мл (в среднем-60); АТГ—0-1,5 мгк/л; кальцитонин—0-10 пг/мл.
При анализе эффективности диагностических методов определялись чувствительность, специфичность, точность.
При описании совокупностей качественных признаков использовались такие показатели как: абсолютное количество, относительное количество, стандартная ошибка процента. Для определения достоверности качественных признаков использовался показатель % и точный коэффициент Фишера.
Ультразвуковое исследование.
УЗИ: ЩЖ умеренно увеличена за счет правой доли (сагиттальный размер правой доли— 22мм, левой - 17 мм, перешейка 4.5 мм). Контуры четкие ровные. Структура левой доли и перешейка достаточно однородна. В правой доле определялся гипоэхогенный неоднородный по структуре узел р-ром 22x16x15 мм, в центре узла жидкостной участок с гиперэхогенными перегородками (рис.21). При ЦДК кровоток по периферии и внутри узла.
МРТ: при исследовании в ТІ и Т2 режимах определялся правая доля размером 33x21x41.5мм, левая доля — 33x19.2x36.8мм, перешеек до 10 мм. В правой доле определялся участок измененного MP — сигнала размером 13.7x13.6x22.8 мм, неоднородный гиперинтенсивный на Т2ВИ (рис.22) и изоинтенсивный с гипоинтенсивным контуром на ТІ ВИ - коллоидный узел с участками деструкции (рис. 23). При контрастировании - ЩЖ активно накапливала контрастный препарат, за счет накопления магневиста интенсивность узла на ТІ ВИ усиливалась, зона некроза препарат не накапливала (рис. 24). Заключение: MP - картина узлового коллоидного зоба правой доли с участками распада.
КТ: ЩЖ обычно расположена с четкими контурами. Левая доля размером 22x13x40 мм однородной структуры, обычной плотности до 95 HU. Правая доля размером 22x14x42 мм обычной плотности, в центре ее определялось образование округлой формы, неоднородной структуры (на фоне жидкостного содержимого - мягкотканые структуры, напоминающие перегородки) размером 13x13x23 мм плотностью 43 HU (рис. 25), активно накапливающее контрастный препарат, плотность образования после контрастирования 167 HU (рис. 26) Образование не выходило за пределы правой доли ЩЖ. Заключение: КТ - признаки доброкачественного образования правой доли ЩЖ, убедительных данных за цистаденому не получено. На рис. 27 изображена мультипланарная реконструкция ЩЖ.
Диагноз направившего учереждения «цистаденома правой доли ЩЖ» на дооперационном этапе был исключен в результате анализа данных КТ и МРТ. Больной был прооперирован, при гистологическом исследовании удаленного материала - микро - макрофолликулярный коллоидный зоб. с.21. На сонограмме в оперечном сечении в равой доле ЩЖ изуализируется поэхогенный узел еоднородной структуры Рис.22. На Т2ВИ в аксиальной проекции в правой доле ЩЖ визуализируется гиперинтенсивный участок измененного MP - сигнала.
В данном исследовании УЗИ показало наличие полости с неровными стенками с гиперэхогенными перегородками, что принято считать проявлением цистаденомы. На сонограммах трудно идентифицировать особенности морфологического. строения узлового образования. В связи с этим ценное значение имеет комплексное обследование пациентов с использованием КТ или МРТ, о чем свидетельствует выше приведенное наблюдение.
Перечисленные факты и материалы данной главы объективно ставят перед исследователями задачу разработки иного подхода к вопросам ведения данного контингента пациентов, как в лечебном, так и в диагностическом плане.
При аденоме эхоструктура тиреоидной ткани была одинаково часто мелко-, крупнозернистой или неоднородной. При этом в ЩЖ выявлялись очаговые изменения в виде гиповаскуляризации или смешанной васкуляризации, фиброза, кистозной дегенерации. На фоне таких изменений визуализировалоь пальпируемое или непальпируемое узловое образование. По эхоструктуре аденома была солидной или солидно-кистозной опухолью.
Обычно, небольшая аденома имела ровные контуры и четкие границы. При непальпируемой аденоме эхоструктура узла была более однородная.
При небольших аденомах, не превышающих величину тиреоидной дольки (не более 10-15 мм в диаметре), вокруг опухоли был виден гипоэхогенный "ободок" за счет смещения мелких кровеносных сосудов, окружающих опухоль. При размерах аденомы 15 мм в диаметре, как правило капсула опухоли была не визуализировалась. Контуры аденомы были либо ровными с четкими границами, либо неровными, нечеткими. Эхоструктура аденом большого размера ( 15 мм) была крупнозернистая, неоднородная, смешанная (солидно-кистозная), гетерогенная. В опухолевом узле были видны "интенсивный" центр (дегенеративные и дистрофические процессы) и "активная" периферия (пролиферативные процессы) опухоли. От эхоструктуры солидной аденомы регистрировались гиперэхогенные или различной эхогенности отражения в центре узла и гипоэхогенные - по периферии опухоли.
От солидно - кистозной эхоструктуры аденомы с кистообразованием (кистозная дегенерация), в центре или по периферии опухоли визуализировались солитарные (геморрагические) кисты с "псевдоусилением" УЗ - волн от них. Иногда в аденоме были видны высокой эхогенности скопления кальцинатов с "затуханием" УЗ волн, что затрудняло дифференциальную диагностику фолликулярной аденомы и рака ЩЖ.
Всем пациента с аденомой ЩЖ всем пациентам было проведено УЗИ с ЦДК. В 25 из 33 случаев (75%) определялось выраженное усиление кровотока по периферии и в центре узла. По эхографическим признакам пациенты с аденомой ЩЖ были нами разделены на две группы: а) узел с четкими ровными контурами, неоднородной структуры с выраженным усилением кровотока в центре и по периферии узла (36%); б) узел неоднородной эхогенности с кровотоком по периферии узла (64%). Гипоэхогенный венчик прослеживался не всегда. Результаты ультразвукового исследования ЩЖ при аденоме представлены в табл. 26.
Комплексная лучевая диагностика аденомы щитовидной железы
Как свидетельствуют результаты проведенного исследования, при использовании вышеназванных методов в комплексе в подавляющем большинстве случаев была получена необходимая диагностическая информация. С практической и теоретической точек зрения, учитывая простоту в исполнении и экономичность УЗИ мы также придерживаемся мнения исследователей, которые во всех случаях подозрения на заболевание ЩЖ рекомендуют начинать исследование с УЗИ (41; 56; 124). УЗИ определяет точные размеры узлового образования ЩЖ, выявленного при пальпации и характеризует его эхоструктуру. Опухоли, независимо от нозологической единицы, могут быть от гипо - до гиперэхогенных, иметь однородную или гетерогенную структуру, кальцинаты и кисты. Капсула или псевдокапсула, окружающая узел, недоступна для УЗИ. Возможность определения кровотока в паренхиме ЩЖ и в ткани опухоли значительно повышает диагностическую ценность ее результатов. УЗИ ЩЖ занимает в общей сложности 3-5 минут, не требует специальной подготовки, не связано с лучевой нагрузкой, может проводиться многократно, не имеет противопоказаний и осложнений. Оценивая данные УЗИ, мы пришли к выводу, что однородная структура более характерна для аденом, а неоднородная, за счет наличия кальцинатов - для узлового коллоидного зоба, что согласуется с данными Цыб А.Ф. и соавт. (1997). Отмечена практически одинаковая частота встречаемости дегенеративных изменений в структуре объемных образований обеих групп.
На основании полученных результатов можно сделать вывод, что наличие кальцинатов как на фоне дегенеративных изменений в объемных образованиях, так и без них является в сравнении с аденомами статистически достоверным признаком коллоидного образования (р 0,002).
К недостаткам метода относятся: невозможность определения внутригрудных образований, атипично расположенной тиреоидной ткани, невысокая чувствительность метода в диагностике злокачественных образований. Таким образом, в целом УЗИ в настоящее время отводится роль скринингового метода при исследовании ЩЖ.
Радионуклидное сканирование позволяет оценить функциональное состояние ЩЖ и ее образований. При этом метод позволяет с определенной долей вероятности высказываться о характере поражения ЩЖ. Особая его ценность -возможность определения функциональной автономии (для определения тактики лечения), выявления отдаленных метастазов рака ЩЖ. Стандартное сцинтиграфическое исследование ЩЖ с 99мТс-пертехнетатом в нашем исследовании не принесло значительный вклад в дифференциальную внутриузловую диагностику, что совпадает с мнением ряда исследователей (12; 17; 128).
По результатам проведенного исследования КТ и МРТ является наиболее точными неинвазивными методами диагностики узловой патологии ЩЖ. Развитие хирургии и лучевой терапии на современном этапе делает возможным при раннем определении характера поражения полное излечение пациентов даже с раковым поражением щитовидной железы. В связи с этим возникает необходимость в методе диагностики, который при высокой достоверности и информативности был бы безвредным, неинвазивным, и мог бы применяться как окончательный метод исследования в дооперационном периоде. Благодаря высокой естественной тканевой контрастности МРТ дает более точную информацию о морфологической природе опухоли, позволяя до операции предположить злокачественность процесса.
МРТ имеет следующие преимущества перед другими методами исследования щитовидной железы: а) позволяет получать многоплоскостное изображение с учетом всех патологических изменений области шеи. Этот фактор решает вопросы топической дифференциальной диагностики с детализацией всех структурных компонентов области шеи, включая щитовидную железу, давая оптимальную визуализацию ее в зависимости от проекции исследования; б) с его помощью возможно детализировать и оценить все мягкотканные компоненты, окружающие щитовидную железу, что улучшает не только топическую, но и нозологическую диагностику; в) большой дифференциально-диагностический спектр получения изображений за счет изменения протоколов исследования: импульсных последовательностей и их параметров; е) практически не имеет противопоказаний за исключением клаустрофобии и наличия ферромагнитных имплантантов.
Важным преимуществом метода является возможность исследования без введения контрастного препарата даже для выявления прорастания опухоли в сосуды шеи. Поэтому МРТ чаще всего является методом, завершающим лучевое исследование с получением информации, достаточной для постановки клинического диагноза. Для того чтобы полностью использовать все преимущества MPT следует правильно выбрать импульсные последовательности, их параметры и проекцию изображения. Все это определяется методикой исследования. В процессе проведения работы учитывался имеющийся в литературе опыт (137; 138; 166; 223) и был разработан стандартизированный алгоритм программы МРТ - исследования, адаптированного к больным с заболеваниями ЩЖ. Протоколы, применяемые в данной работе, не всегда совпадали с существующими схемами. Так ТІ ВИ в ИП GE не нашли широкого применения (90; 142; 201; 223). Однако опытным путем были оценены возможности данного режима и этот вариант изображения -лучший для определения размеров ЩЖ, так как эта последовательность позволяет обозначить границу между тканью железы и окружающими структурами, визуализировать ее капсулу. По результатам собственного исследования и данным литературы (80; 152; 159; 201) мы пришли к заключению, что аксиальная проекция исследования в большинстве случаев является наиболее информативной. Она позволяет: а) выявить изменения в самой железе; б) определить, имеется ли смещение трахеи или пищевода; в) изучить загрудинный компонент ЩЖ; г) выявить изменения в шейном отделе позвоночника.
Вторая по значимости проекция - фронтальная (80; 90; 139; 159). С помощью информации, полученной в этой проекции, удалось: а) детализировать информацию, полученную в аксиальной проекции; б) более детально изучать загрудинный компонент измененной ЩЖ; в) выявлять смещение сосудистых пучков шеи и трахеи на всем протяжении.
Данные об использовании сагиттальной проекции при заболеваниях ЩЖ упоминается в литературе в нескольких работах (90; 117; 159). Срезы в сагиттальной проекции необходимы для того, чтобы: а) детализировать информацию, полученную в других проекциях; б) измерять точно длину долей; в) измерять длину перешейка; г) изучить на большом протяжении изменения в шейном отделе позвоночника.
