Введение к работе
Актуальность темы исследования. Псориатическая артропатия (ПсАП) – хроническое системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, социальная значимость которого обусловлена, в первую очередь, учащением тяжелых инвалидизирующих форм поражения суставов и увеличением смертности больных ПсАП по сравнению с популяционной [Беляев Г. М., 2005; Бадокин В. В., 2008; Мазуров В. И., 2008].
На современном уровне развития артрологии имеется прогресс в лечении ПсАП, связанный с внедрением мощных и дорогостоящих антиревматических препаратов, замедляющих прогрессирование разрушения сустава и развитие функциональных нарушений (средства против -TNF) [Соловьев С. К., 2009; Насонов Е. Л., 2010]. Поэтому ранняя диагностика, направленная на выявление морфологических изменений костных и мягкотканных структур сустава, определяет эффективность консервативной терапии и улучшает отдаленный прогноз [Бадокин В. В., 2008; Кутасевич Я. Ф., 2009; Visser K., 2009; Kemper A. R., 2011].
Несмотря на достигнутые успехи в изучении псориаза и псориатического артрита (ПсА), ранняя диагностика и лечение его для практических врачей продолжают оставаться сложной проблемой. Чрезвычайная вариабельность клинической картины ПсА, разнообразные взаимоотношения между его различными синдромами, близость к другим воспалительным заболеваниям суставов и позвоночника, а также отсутствие клинических или лабораторных облигатных и патогномоничных симптомов создают большие трудности на пути правильной и своевременной диагностики этого заболевания [Беляев Г. М., 2005; Бутов Ю. С., 2009; Александрова Е. Н., 2010]. К объективным сложностям диагностики ПсАП можно отнести и отсутствие руководств, где на современном уровне были бы изложены вопросы лучевой диагностики данной патологии. Все это приводит к удлинению диагностического процесса и позднему началу адекватного лечения.
Лучевые методы исследования являются ведущими в диагностике заболеваний суставов и включают в себя все методы визуализации, такие как рентгенография, сцинтиграфия, ультрасонография (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) [Железинская Н. В., 2006; Olivieri I., 2007; D., 2010; Delle Sedie A., 2011]. Несмотря на то что рентгенография продолжает оставаться ведущим методом диагностики в артрологии, она не позволяет оценить состояние тех структур сустава, поражение которых имеет важное клиническое значение [Железинская Н. В., 2008; Simone C., 2011].
Анализ данных литературы подтвердил высокий диагностический потенциал современных методов лучевой диагностики, таких как УЗИ и МРТ, при псориатическом артрите [Ory P. A., 2005; E., 2009; Kane D., 2010]. Однако сообщения о возможностях УЗИ и МРТ в диагностике ПсА представлены в основном в зарубежной литературе. В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения о возможностях МРТ в диагностике ПсАП описательного характера [Обраменко И. Е., 2008]. Что касается отечественных ультразвуковых исследований в артрологии, то они в основном представлены описанием ревматоидного артрита и остеоартроза и в меньшей степени ПсАП [Железинская Н. В., 2008].
Достаточно большие сложности представляет дифференциальная диагностика псориатического и ревматоидного артритов, относящихся к группе заболеваний, в морфологической основе которых лежат пролиферативные изменения синовиальной оболочки [Насонова В. А., 2007; , 2010]. В зарубежной литературе имеются единичные обращения к вопросу дифференциальной диагностики этих двух нозологических единиц с помощью МРТ и УЗИ [McGonagle D., 2003; Cimmino M. A., 2004; Gutierrez M., 2011].
Несмотря на очевидность успехов ультразвуковой диагностики, ряд диагностических вопросов по-прежнему остается открытым и требует своего дальнейшего изучения. Так, окончательно не систематизированы ультразвуковые симптомы поражения суставов больных ПсАП. В доступных источниках не приводятся данные о взаимосвязи выраженности ультразвуковых симптомов и клинико-лабораторных показателей. Соответственно отсутствуют данные о значимости УЗИ в оценке активности воспалительного процесса при ПсАП, что играет существенную роль для контроля за проводимой терапией.
Кроме того, в отечественной литературе практически не освещен вопрос дифференциальной диагностики РА и ПсАП как заболеваний, имеющих общий морфологический субстрат в виде пролиферации синовиальной оболочки.
Цель исследования – обоснование использования ультразвукового исследования больных псориатической артропатией для оценки активности процесса и мониторинга проводимой терапии заболевания.
Задачи исследования
1. Установить характер поражения внутрисуставных структур по данным ультразвукового исследования и определить информативность метода при исследовании больных псориатической артропатией.
2. Разработать критерии активности псориатической артропатии по данным ультразвукового исследования, включая анализ возможностей ЭДК в оценке результатов лечения заболевания.
3. Выявить отличительные особенности ультразвуковой картины поражения суставов при псориатической артропатии и ревматоидном артрите.
Научная новизна
1. Впервые представлено систематизированное описание состояния суставов у больных псориатической артропатией по данным ультразвукового исследования, выявлены особенности визуальной картины синовита у больных псориатической артропатией в суставах различной локализации.
2. Впервые научно аргументирована роль УЗИ, включая допплеровские режимы, в оценке активности синовита у больных псориатической артропатией и показана роль энергетического допплеровского картирования в мониторировании результатов терапии заболевания базисными препаратами.
3. Впервые обоснованы возможности УЗИ в дифференциальной диагностике псориатической артропатии и ревматоидного артрита как заболеваний, основу которых составляют пролиферативные изменения синовиальной оболочки.
Практическая значимость
Полученные критерии ультразвуковой диагностики поражения суставов при псориатической артропатии будут способствовать своевременной и эффективной диагностике заболевания и, как следствие, назначению адекватной терапии. Применение цветокодированных методик позволит оценивать активность артрита, а также осуществлять мониторинг проводимой терапии базисными препаратами.
Положения, выносимые на защиту.
1. Изменение суставов при псориатической артропатии характеризуется полиморфизмом ультразвуковой картины. Преобладающими являются проявления синовита в виде увеличения количества внутрисуставной жидкости и пролиферации синовиальной оболочки с различной степенью васкуляризации, изменения толщины и эхоструктуры хряща, а также наличие теносиновитов и энтезопатий. Частота и степень выраженности изменений определяются локализацией поражения, давностью и активностью заболевания. Сравнение результатов эхографии с магнитно-резонансной томографией показало сопоставимость методов в выявлении внутрисуставной жидкости, синовиальной пролиферации, изменении хряща, сухожильно-связочного аппарата и остеофитов.
2. Снижение степени васкуляризации и толщины синовиальной оболочки, уменьшение количества внутрисуставной жидкости, исчезновение теносиновитов, выявленных при ультразвуковом исследовании, являются критериями положительной динамики лечения псориатической артропатии препаратами базисной терапии.
3. Сравнение ультразвуковой картины псориатического и ревматоидного артрита показало отличия в частоте встречаемости ультразвуковых признаков, характеризующих морфологические изменения внутрисуставных структур при отсутствии разницы в критериях активности воспалительного процесса при данных заболеваниях.
Внедрение результатов
Результаты исследования применяются в работе отделения ультразвуковой диагностики клиник ГБОУ ВПО СибГМУ, в диагностической и лечебной работе клиники кожных и венерических болезней, в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (Томск, 2007 г.); 10-м конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2008 г.); V региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2008 г.); городском обществе рентгенологов (Томск, 2010 г.), на 6-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011 г.).
Личное участие
Соискатель лично участвовала в проведении ультразвукового исследования суставов 100 пациентам с псориатическим и ревматоидным артритом. Дизайн исследования, постановка цели и задач диссертационной работы, методический подход к их выполнению разработаны автором. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Обоснованность и достоверность полученных результатов
Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным объемом клинического материала (100 пациентов, 3232 сустава), использованием методик, адекватных поставленным задачам, и применением современных методов статистического анализа.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 3 статьи в научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Библиографический указатель содержит 133 источника литературы, из которых 42 на русском языке и 91 на иностранных языках.
