Введение к работе
Актуальность проблемы
Прогрессирующая распространенность, достигающая в популяции 75-80%, существенные экономические потери в связи с временной и стойкой утратой трудоспособности, а также затраты по обязательному медицинскому страхованию и высокотехнологичной медицинской помощи превратили проблему дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника за последние 20 лет в социально значимую как во всем мире, так и в нашей стране (Щедренок В.В. и соавт., 2003-2011; Дракин А.И., 2008; Назаренко Г.И. и соавт., 2008; Шевелев И.Н., Гуща А.О., 2008; Яхно Н.Н., 2009; Herkowitz H.N., Bell G.R., 2004; Krmer J., 2005; Van den Kelft E., 2007; Boos N., Aebi M., 2008 и др.). Боли в спине являются второй по частоте причиной обращения к врачу после респираторных заболеваний и третьей – при госпитализации пациентов (Вознесенская Т.Г., 2001; Олейник А.Д., 2004; Шустин В.А. и соавт., 2006; Рамешвили Т.Е. и соавт., 2011; Clark C.R., Benzel E.C., 2004; Manek N.J., 2005; Wilmink J.T., 2009). Диагностическая значимость лучевых методов обследования за последние годы настолько возросла, что их использование популярно не только среди врачей, но и среди населения. Подавляющее большинство пациентов, приходящих для выполнения МРТ, страдают от болей в позвоночнике. Информативность метода в такой ситуации столь высока, что его стали выполнять в качестве массового, по сути, скриннингового обследования (Трофимова Т.Н., 2005; Холин А.В., 2007; Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 2009; Рамешвили Т.Е. и соавт., 2011; Uhlenbrock D., Brechtelsbauer D., 2003; Parizel P.M. et al., 2007; Van Goethem J.W. et al., 2007). В то же время повсеместное недифференцированное назначение лучевых методов диагностики, часто приводит к получению информации недостаточной для врача, особенно нейрохирурга, и нецелесообразно экономически. Актуальность проблемы и ее значение определяются практической необходимостью комплексного подхода в изучении различных аспектов диагностики и адекватного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, которые представляют собой в этом плане сложные нозологические формы.
Наиболее часто выполняемой плановой операцией во всех нейрохирургических стационарах нашей страны и за рубежом является удаление грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне (Педаченко Е.Г., Кущаев С.В., 2000; Щедренок В.В. и соавт., 2003; Луцик А.А. и соавт., 2006; Шустин В.А. и соавт., 2006; Назаренко Г.И. и соавт., 2008; Richter H.P. et al., 2002; Asch H.L. et al., 2002; Schofferman J. et al., 2003; Parizel P.M. et al., 2007; Van Goethem J. et al., 2007; Resnick D.K. et al., 2008). Частота неудачных результатов с рецидивированием корешковых болей обусловили появление термина «синдром неудачно оперированного позвоночника» (Холин А.В., 1999; Борзунов А.Н., Древаль О.Н., 2006; Епифанцев А.Г. и соавт., 2006; Шоломов И.И. и соавт., 2006; Дракин А.И., 2008; Fandino J. et al., 1993; Jonsson B.B., Stromqvist B., 1993; Morgan-Hough C.V. et al., 2003; Van Goethem J. et al., 2007). МРТ является одним из наиболее высокоинформативных методов исследования позвоночника и спинного мозга, практически не имеющим противопоказаний, за исключением имплантированного искусственного водителя сердечного ритма. Вместе с тем, для диагностики патологии костных структур позвоночника более информативна СКТ, которая позволяет осуществить одновременную визуализацию и мягкотканных структур (Коновалов А.Н. и соавт., 1997; Ахадов Т.А. и соавт., 2000; Гайдар Б.В. и соавт., 2006; Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е., 2006; Холин А.В., 2007; Назаренко Г.И. и соавт., 2008; Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 2009; Clark C.R., Benzel E.C., 2004; Gallucci M.et al., 2007; Parizel P.M. et al., 2007; Van den Hauwe L., 2007). Несмотря на быстрое и интенсивное развитие современных лучевых технологий, их использование для диагностики, выбора способа и объема хирургического лечения компрессионных форм дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, а также его нестабильности, особенно при наличии различных форм стеноза позвоночного канала, практически не нашло адекватного применения, что и определило выбор темы исследования.
Цель исследования – оптимизация технологии комплексного лучевого обследования при дегенеративных заболеваниях позвоночника и обоснование на его основе тактики хирургического лечения.
Задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ данных клинико-неврологического и лучевого обследования при дегенеративных заболеваниях позвоночника на различных уровнях.
2. Оптимизировать методику спиральной и магнитно-резонансной томографии для визуализации структур позвоночно-двигательного сегмента с измерением площади межпозвонковых отверстий и объема межпозвонковых каналов в норме и при дегенеративных заболеваниях позвоночника.
3. Разработать методику определения степени компрессии позвоночной артерии в позвоночном канале на нижне- и среднешейном уровнях на основе измерения площади поперечного сечения отверстия позвоночного канала в норме и при дегенеративных заболеваниях позвоночника.
4. Усовершенствовать диагностику спондилоартроза дугоотростчатых суставов на основе измерений углов суставных поверхностей и фронтальной плоскости позвоночника, а также ширины суставной щели и площади межпозвонкового отверстия в норме и при дегенеративных заболеваниях.
5. Изучить зависимость интенсивности болевого корешкового синдрома и степени радикулопатии от изменения объема межпозвонковых каналов при дегенеративных заболеваниях шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.
6. Предложить научно обоснованные рекомендации по алгоритмизации лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника на основании сопоставления результатов комплексного клинико-лучевого обследования в дооперационном периоде, во время операции и в ближайшие сроки послеоперационного периода.
Научная новизна
1. Впервые разработана и внедрена новая методика измерения площади межпозвонковых отверстий и объема межпозвонковых каналов при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника (патент № 2417055 от 27.04.2011 г., приоритет от 13.10.2009 г.). Для получения изображения межпозвонковых отверстий и каналов необходимо варьировать угол наклона томографического среза к сагиттальной плоскости в диапазоне от 43 до 50 (в зависимости от конституциональных особенностей обследуемых пациентов). Установлено, что объем межпозвонковых каналов на всех уровнях позвоночника у мужчин больше, чем у женщин. Существенных и достоверных различий между показателями объема межпозвонковых каналов с обеих сторон не обнаружено. Впервые выявлено, что между параметрами объема межпозвонкового канала, интенсивностью болевого синдрома и выраженностью радикулопатии имеется прямая и достоверная зависимость.
2. Впервые с помощью лучевых методов исследования разработан и внедрен новый метод диагностики костной и мягкотканной компрессии позвоночной артерии в одноименном костном канале путем сравнительного измерения с обеих сторон площади канала позвоночной артерии (решение Роспатента о выдаче патента на изобретение от 01.07.2011 г., приоритет от 27.05.2010 г.). Установлено, что в норме костный сегмент канала позвоночной артерии имеет наименьшие размеры на уровне С4-С5-позвонков. Гендерного различия площади канала позвоночной артерии в костном и мягкотканном режимах не обнаружено.
3. Анализ качества медицинской помощи пациентам, оперированным по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника в больницах Санкт-Петербурга, показал, что врачебные ошибки на этапе сбора информации составляют 55-82%, в основном, за счет недостаточного объема лучевого исследования. Дефекты постановки диагноза отмечены в 5-12%, они проистекают из недостаточного объема обследования. Врачебные ошибки лечения отмечены в 18-40% за счет дефектов оформления, обоснования и выполнения хирургического вмешательства. На случаи с негативными следствиями врачебных ошибок для состояния пациентов приходится 2-13%.
4. Предложен алгоритм нейровизуализационной диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, основу которого составляет необходимый объем проведения обследования как до хирургического вмешательства, так и после него с уточнением характера и степени костной и/или мягкотканной компрессии нейро-сосудистых структур. Разработан способ определения хирургической коррекции позвоночного канала (патент № 2429782 от 27.09.2011 г., приоритет от 06.04.2010 г.).
Основу предложенного алгоритма нейровизуализационной диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника составляет необходимый объем проведения лучевого обследования как до хирургического вмешательства, так и после него с уточнением характера и степени костной и/или мягкотканной компрессии нейро-сосудистых структур. Алгоритм тактики принятия решения зависит, прежде всего, от клинико-лучевых сопоставлений, объема лучевого обследования и использования данных спондилометрии.
Практическая значимость
Доказана необходимость комплексного лучевого обследования при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника с дополнительным использованием спондилометрии. Измерение площади межпозвонковых отверстий и объема межпозвонковых каналов позвоночно-двигательного сегмента расширяют диагностические возможности различных лучевых методов исследования.
Для получения изображения межпозвонковых отверстий и каналов предложено варьировать угол наклона среза к сагиттальной плоскости в диапазоне от 43 до 50 в зависимости от конституциональных особенностей обследуемых пациентов. Позиционирование косых срезов в сагиттальной плоскости следует планировать по программе Lokaliser3-PL-Neck, параллельно сагиттальной плоскости позвоночника, что позволяет исключить пространственное увеличения межпозвонковых отверстий, расположенных выше, либо ниже выбранного аксиального среза. Измерение площади межпозвонкового отверстия целесообразно проводить с использованием измерительной консоли программы визуализации Viewer.
Проведенный анализ качества оказания медицинской помощи больным с дегенеративными заболеваниями позвоночника, осложненных секвестраций межпозвонковых дисков, позволили обнаружить врачебные ошибки курации в 18-40% за счет дефектов оформления, обоснования, объема проведенного лучевого обследования и выполнения хирургического вмешательства.
Разработан способ определения коэффициента хирургической коррекции позвоночного канала на основании лучевого обследования пациента, который дает возможность объективно оценить качество хирургической реконструкции стенозирующего процесса.
Доказано, что алгоритм принятия тактического решения должен базироваться на клинико-лучевых сопоставлениях с последующим проведением консервативного или хирургического лечения. На современном этапе хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника целесообразно подразделять на малоинвазивные, в том числе пункционные, и открытые операции. Характер и объем оперативного вмешательства определяется, прежде всего, клиническими данными, а также степенью выраженности различных сочетаний патоморфологических изменений позвоночно-двигательного сегмента, выявленных при лучевом исследовании.
Положения, выносимые на защиту
1. Для улучшения диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника наряду с основными методами лучевого обследования (обзорной и функциональной рентгенографии), спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, в том числе с контрастным усилением, необходимо дополнительно проводить измерение площади межпозвонковых отверстий и объема межпозвонковых каналов, каналов позвоночных артерий, а также углов дугоотростчатых суставов по отношению к фронтальной оси тела позвонка.
2. Качество медицинской помощи пациентам, оперированным по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника в больницах Санкт-Петербурга, является во многих случаях неудовлетворительным в связи с наличием врачебных ошибок на этапах сбора информации за счет недостаточного лучевого обследования, дефектов постановки диагноза и хирургического лечения.
3. Основу алгоритма лучевой диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника составляет необходимый объем проведения обследования с использованием данных спондилометрии как до хирургического вмешательства, так и после него с уточнением характера и степени костной и/или мягкотканной компрессии нейро-сосудистых структур.
4. Алгоритм принятия тактического решения должен базироваться на клинико-лучевых сопоставлениях с последующим проведением консервативного или хирургического лечения. Характер и объем оперативного вмешательства определяется степенью выраженности и различным сочетанием патоморфологических ситуаций, выявленных при лучевом обследовании.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования используются в работе ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени проф. А.Л. Поленова», ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также в учебном процессе кафедр лучевой диагностики и нейрохирургии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.
Апробация работы
Апробация работы состоялась 18.04.2011 г. на совместном заседании проблемных комиссий хирургии травмы ЦНС и ее последствий и хирургии периферической нервной системы ФГБУ «РНХИ им. проф. Поленова» Минздравасоцразвития РФ и 27.04.2011 г. на заседании проблемной комиссии по лучевой диагностике ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздравасоцразвития РФ.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV съезде нейрохирургов Украины (Днепропетровск, 2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии (Ростов-на-Дону, 2008), научно-практической конференции «Современные вопросы нейрохирургии» (Саратов, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов» (Курган, 2008), V межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб., 2008-2011), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2009), научно-практической конференции нейрохирургов Украины «Нейрохирургические аспекты диагностики и лечения нейрогенных болевых синдромов» (Коктебель, 2009), научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (СПб., 2009), XIV Российском национальной конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2009), I международной научно-практической конференции «Травматические и сосудистые повреждения и заболевания головного и спинного мозга» (Тамбов, 2009), XXII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни» (Липецк, 2009), научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической нейрохирургии» (Балаково, 2009), международной конференции «ICRAN-2010» (СПб., 2010), межрегиональной научно-практической конференции нейрохирургов «Травма и заболевания нервной системы (Вологда, 2010), III научно-практической конференции неврологов СЗФО РФ с международным участием «Актуальные проблемы неврологии» (Сыктывкар, 2010), IX Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Саратов, 2010), международной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение» (М., 2010), XV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2010), научно-практической конференции нейрохирургов Украины «Проблемы реконструктивной и восстановительной нейрохирургии» (Партенит, 2010), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (СПб., 2010), V межнациональном конгрессе «Невский радиологический форум» (СПб., 2011), IV научно-практической конференции неврологов СЗФО РФ с международным участием «Актуальные проблемы неврологии» (Сыктывкар, 2011), V Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2011» (М., 2011), научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 87 печатных работ, в том числе учебное пособие для рентгенологов, нейрохирургов и неврологов «Измерение объема межпозвонковых каналов при дегенеративных заболеваниях позвоночника с помощью спиральной компьютерной томографии» (СПбМАПО, 2011) и 22 статьи – в журналах, рекомендованных ВАК. По теме диссертационного исследования зарегистрировано 2 патента на изобретение и 2 решения Роспатента о выдаче патента на изобретение, опубликована монография «Малоинвазивная хирургия дегенеративных заболеваний позвоночника» (СПб., 2011).
Личный вклад автора
Автором лично составлена и обоснована программа научного исследования, предложены способы оптимизации лучевого обследования при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника, осуществлено обследование 2650 больных с указанной патологией, проведен анализ и обобщены результаты обследования. Вклад автора в сбор материала – 95%, в его обработку – 95%. Все полученные данные полностью проанализированы и обобщены автором (100%). В целом личный вклад автора в научную работу превысил 90%.
Объем и структура диссертации
