Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 8
1.1. Воспалительные заболевания кишечника, современные представления 8
1.1.1 Болезнь Крона 8
1.1.2 Неспецифический язвенный колит 15
1.2. Рентгенодиагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта, современные представления 23
1.3 .Рентгенодиагностика при воспалительных заболеваниях кишечника 27
1.3.1. Рентгенодиагностика болезни Крона 29
1.3.2. Рентгенодиагностика неспецифического язвенного колита 34
1.3.3. Рентгенологическая дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита и болезни Крона 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Характеристика больных 44
2.1.1. Клиническая характеристика больных с болезнью Крона 44
2.1.2. Клиническая характеристика больных с неспецифическим язвенным колитом 45
2.2. Методы исследования 46
2.2.1. Общие методы исследования 46
2.2.2 Рентгенологические методы исследования 50
Глава 3. Результаты собственных исследований 54
3.1. Рентгеносемиотика воспалительных заболеваний кишечника у детей 54
3.2. Особенности рентгеносемиотики болезни Крона по данным рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта с барием у детей 73
3.3. Особенности рентгеносемиотики неспецифического язвенного колита и болезни Крона по данным ирригоскопии у детей : 95
Заключение 133
Выводы 151
Практические рекомендации 153
Список литературы 1
- Неспецифический язвенный колит
- Рентгенодиагностика болезни Крона
- Клиническая характеристика больных с неспецифическим язвенным колитом
- Особенности рентгеносемиотики болезни Крона по данным рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта с барием у детей
Введение к работе
Актуальность темы.
Воспалительные заболевания кишечника [болезнь Крона (БК) и неспецифический язвенный колит (НЯК)] относятся к числу заболеваний, своевременное распознавание которых нередко вызывает у практических врачей значительные трудности (Э.И. Алиева, В.Г. Румянцев, 2001; Н.Е. Щиголева, В.Г. Румянцев, 2002; В.Г.Румянцев, 2007). В этой группе больных большое количество детей, заболевание у которых может начаться в любом возрасте. По данным эпидемиологических исследований последних лет, частота воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) неуклонно растёт как среди взрослых, так и среди детей (Г. Адлер, 2001; Я.С. Коронопелева, Т.М. Домницкая, 2002; СВ. Бельмер, А.И. Хавкин, 2003; Е. Lindberg, В. Lindquist, 2000; A. Paerregaard, 2002). Заболевания носят тяжелый, хронический, зачастую инвалидизирующий характер, требующих проведение длительного, агрессивного, иногда крайне дорогостоящего лечения (М.А. Ратникова, 1991; Г. Адлер, 2001; И.Л.Халиф, И.Д. Лоранская, 2004). Диагноз любого воспалительного заболевания кишечника (БК или НЯК) устанавливается по совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных, результатов эндоскопического обследования с поэтажной биопсией слизистой оболочки ЖКТ. Одним из наиболее доступных и часто используемых инструментальных методов обследования является рентгенологический, который позволяет оценить состояние толстой и тонкой кишки, протяженность патологического процесса, его активность и наличие осложнений, что крайне важно при выборе тактики лечения. Для НЯК важно определение объема поражения, а БК, особенно с поражением тонкой кишки, нуждается в рентгенологическом подтверждении (О.А. Каншина, 1990; П.Л. Щербаков, 2000; Г. Адлер, 2001; А.И. Парфенов, 2002; Э.Н. Федулова, 2003; В.Г. Румянцев, 2007). Несмотря на значительный интерес клиницистов к проблеме ВЗК, основная масса работ, в том числе и в педиатрии, имеет клиническую направленность, а результаты рентгенологического обследования обычно упоминаются вскользь. В то время как обычный рентгенологический метод остаётся самым успешным, недорогим, достаточно информативным методом диагностики ВЗК (П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко, 2001; И.Л.Халиф, И.Д. Лоранская, 2004; Л.Н. Мазанкова, О.В. Водилова, 2005).
Применение новых рентгеновских аппаратов, имеющих высокую разрешающую способность, значительно расширяют возможности рентгенологической диагностики на новом этапе развития рентгенологии и педиатрии.
Цель исследования. Изучить рентгеносемиотику болезни Крона и неспецифического язвенного колита в зависимости от особенностей течения заболеваний у детей с использованием методов, доступных в широкой клинической практике.
Задачи:
Уточнить рентгеносемиотику поражения толстой кишки у детей при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите по данным ирригоскопии.
Оценить рентгеносемиотику поражения тонкой кишки у детей при болезни Крона по данным рентгеноскопического исследования желудочно-кишечного тракта с приемом контрастного вещества через рот, с последующим рентгеноскопическим досмотром тощей и подвздошной кишки.
3. Определить зависимость рентгенологических признаков болезни
Крона от возраста больных, времени дебюта, течения, клинической,
эндоскопической и гистологической активности заболевания.
4. Определить зависимость рентгенологических признаков
неспецифического язвенного колита от возраста больных, времени дебюта,
длительности заболевания, формы, периода и течения заболевания, тяжести
атаки, эндоскопической и гистологической активности.
5. Установить наиболее значимые рентгенологические симптомы
болезни Крона и неспецифического язвенного колита у детей.
Научная новизна.
Впервые комплексно оценена рентгеносемиотика воспалительных заболеваний кишечника у детей различного возраста в зависимости от особенностей течения и активности неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Выявлены значимые рентгенологические симптомы этих заболеваний у детей.
Практическая значимость работы.
Выявленные рентгенологические симптомы НЯК и БК позволят улучшить диагностику ВЗК у детей различных возрастов с использованием доступного и отработанного в широкой клинической практике метода, что будет способствовать проведению адекватного лечения, улучшению качества жизни детей, снятию социальных ограничений. Полученные результаты и практические рекомендации могут быть применены во всех лечебных учреждениях, занимающихся детской гастроэнтерологией и располагающих рентгенодиагностическим оборудованием.
Основные положения, выносимые на защиту.
Среди всего комплекса диагностических средств рентгенологическое исследование тонкой и толстой кишок является необходимым, равноправным составляющим элементом, с помощью которого возможно оценка состояния стенки кишки, её тонуса, протяжённости процесса, возможных осложнений.
При проведении рентгенологического исследования кишечника при ВЗК кроме оценки классических симптомов поражения (характер контура, рельефа, тонуса и т.д.) необходимо учитывать все сопутствующие клинические и лабораторные данные, а также время возникновения заболевания, его продолжительность, тяжесть течения,
продолжительность или отсутствие ремиссий, особенности проводимой терапии. 3. Можно утверждать, что при оценке только рентгенологических симптомов поражения кишечника у детей при воспалительных заболеваниях кишечника, невозможно выделить определяющие дифференциально-диагностические критерии для болезни Крона и неспецифического язвенного колита.
Внедрение результатов работы.
Разработаны критерии рентгенологической диагностики БК и НЯК у детей, внедрены в работу отделения рентгенодиагностики, гастроэнтерологии и колопроктологии ГУ РДКБ Росздрава. Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре лучевой диагностики детского возраста ГУ ДПО РМАПО Росздрава.
Апробация работы. Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста педиатрического факультета ГОУ ДПО РМАПО, кафедры педиатрии №2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников отделений рентгенодиагностики и гастроэнтерологии ГУ РДКБ Росздрава, рентгенодиагностики ГКДЦ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова 12.02.2009г. Тезисы высылались на 2-ой всероссийский национальный конгресс по лучевой диагностике и терапии. Москва. 2008 год. На юбилейный XV Международный Конгресс детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. Москва. 2008 год. Материалы и основные положения диссертации были доложены на конференции «Воспалительные заболевания кишечника у детей». Москва. 2009 год.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе в центральной печати — 1.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из титульного листа, введения, обзора литературы, 3-х глав с изложением материала и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, список литературы (включает 143 источника (в том числе 86 отечественных и 57 зарубежных).
Диссертация изложена на 163 страницах стандартного машинописного текста и иллюстрирована 25 таблицами и 42 рисунками.
Неспецифический язвенный колит
Этиология БК до конца неизвестна и на сегодняшний момент предлагается рассматривать следующие факторы, которые, по мнению большинства авторов, играют основную роль в возникновении заболевания. При БК наблюдается ярко выраженная генетическая предрасположенность, повышенная конкордантность у монозиготных близнецов [100, 142, 143]. Риск развития ВЗК в первом поколении составляет порядка 10% [15]. При раннем начале БК положительный семейный анамнеза по данным В.Г.Румянцева (2007) [66] имеют 30% больных. БК имеет полигенный характер наследования с неполной пенетрантностью. Выявлены 7 локусов, ответственные за восприимчивость к ВЗК в 1,3,6,12,14,16 и X хромосомах. Изменения в 6 и 16 хромосомах более характерны для БК [107, 94]. С другой стороны, ценность генетического типирования невелика, так как мутация может присутствовать у здоровых людей без фенотипических проявлений. Продолжает дискутироваться вопрос о роли различных микробных агентов и вирусов в развитии БК, положительном клиническом эффекте при лечении антибактериальными препаратами. Чаще других, в качестве возможного этиологического фактора при БК в литературе обсуждается роль Mycobacterium paratuberculosis, вируса кори и Listeria monocytogenes. Микобактерии часто определялись в тканях кишечника при БК, отмечен положительный клинический эффект при применении противотуберкулезных препаратов [66, 78, 135]. В литературе обсуждается гигиеническая гипотеза, согласно которой - хорошая гигиена — фактор риска развития ВЗК. Доказано, что инфекция играет важную роль в развитии сбалансированного иммунного ответа путем генерации регулирующих Т-клеток [66]. Высказана гипотеза, что ВЗК - генетически детерминированная патологическая реакция организма человека на собственную кишечную микрофлору [78]. Большое значение повышение проницаемости кишечного барьера у больных с БК и их родственников, однако до настоящего времени однозначных данных о различиях состава слизистого секрета, покрывающего кишечный эпителий, не получено [89, 114]. Среди факторов внешней среды обсуждается отрицательная роль курения, приема лекарственных препаратов (в частности нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и пероральные контрацептивы повышают риск развития БК), нерационального питания с высоким содержанием легкоусвояемых углеводов, дефицитом полиненасыщениых жирных кислот [106, 111]. Патофизиология, как и этиология БК в настоящее время обсуждается на уровне отдельных факторов, возможно участвующих в патофизиологических механизмах развития данного заболевания. Неотъемлемой частью механизма воспаления и тканевого повреждения при БК являются иммунные расстройства, как гуморального, так и клеточно-опосредованного иммунитета. Было установлено, что в СО толстой кишки значительно повышено количество IgG-продуцирующих клеток, а в области базальной мембраны и сосудах находят отложения IgG и компонентов комплемента СЗ, С4 и С9, что указывает на участие иммунных комплексов в хроническом воспалительном процессе при БК. Для БК считается характерным выявление антител к Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Зафиксировано уменьшение числа Т-клеток, экспрессирующих gdT-клеточные рецепторы, при сохраненном балансе CD4 и СБ8-положительных Т-клеток [97, 136]. Показано, что в норме эпителиальные клетки стимулируют CD8 позитивные Т-клетки, а при БК -предпочтительно CD4 позитивные Т-клетки. Считается, что в здоровом кишечнике эпителиальные клетки индуцируют и поддерживают супрессивную толерантность, тогда как при БК те же клетки могут усиливать или поддерживать хроническое воспаление [15]. Доказана роль в патогенезе БК различных цитокинов про- и противовоспалительных, а именно интерлейкина-10, естественных ингибиторов интерлейкина-1 и фактора некроза опухолей (ФНО)-альфа. Дефицит иммуномодулирующей и противовоспалительной активности в кишечнике способствует развитию и хронизации заболевания. Показано влияние на развитие воспаления метаболитов арахидоновой кислоты [15]. В поддержании воспалительной реакции принимают участие эндотелиальные клетки сосудов кишечной стенки, тромбоциты, имеются повреждения нервной регуляции органа. К медиаторам воспаления при БК относятся свободные радикалы и N0. В настоящий момент имеются сведения о множественных нарушениях молекул адгезии у больных с БК, которые ответственны за состав циркулирующих лейкоцитов в воспаленной стенке кишки.
Таким образом, генетическая предрасположенность, возможности иммунного ответа индивидуума, воздействие экзогенных факторов при наличии ряда эндогенных нарушений реализуется в повреждение и хроническое воспаление СО кишечника при БК.
Патоморфология. При БК может поражаться любой отдел ЖКТ, однако, чаще всего заболевание начинается в терминальном отделе подвздошной кишки. Протяженность поражения может варьировать от 3-4 см до 1 м и более [15]. Процесс начинается в подслизистом слое и распространяется на все слои кишечной стенки. По мнению В.Г. Румянцева (2007) [66], очаговое повреждение крипт нейтрофилами с формированием крипт-абсцессов является наиболее ранним признаком поражения СО при БК. Ранним макроскопическим признаком БК считаются афтоподобные изъязвления. Далее появляются изъязвления над лимфоидными фолликулами, макрофаги и другие воспалительные клетки проникают и пролиферируют в собственной пластинке, образуя гранулемы, состоящие из гигантских эпителиоидных клеток. Они могут обнаруживаться в воспалительном инфильтрате во всех слоях кишечной стенки, лимфатических узлах и брыжейке. Гранулемы являются патогномоничным признаком БК. Обнаруживаются в резецированном материале в 50% случаев [66]. Поражение носит трансмуральный характер. Преобладание воспалительного процесса в глубоких слоях кишечной стенки приводит к выраженной ишемии и развитию глубоких язв-трещин с ровными краями, ориентированными вдоль и поперек оси кишки, что придает СО характерный вид «булыжной мостовой». Язвы глубоко проникают в мышечный слой, достигая субсерозного слоя и могут проникать в окружающую клетчатку, что приводит к образованию спаек, инфильтратов и свищей в наиболее пораженных отделах. По мере прогрессирования процесса стенка кишки утолщается, кишка сужается, становится ригидной. Для БК характерна сегментарность поражения, при этом пораженные участки четко отграничены от здоровых тканей.
Клиническая картина БК зависит от локализации поражения и типа течения заболевания (фиброзно-обструктивный, пенетрирующий или свищевой). По данным разных авторов илеит встречается в 30-45-60% случаев, илеоколит - 30-55%, колит — 15-25%. Другие локализации БК (ротовая полость, пищевод, желудок, 12-перстная кишка) выявляются у 5-9-19% больных [9, 87]. Около трети больных БК имеют перианальные проявления [48]. Вне зависимости от локализации процесса общими симптомами БК являются боли в животе, диарея, лихорадка и потеря массы тела. Наиболее частой локализацией БК является нлеит и соответственно, самыми частыми клиническими проявлениями являются боли в животе (повторяющиеся эпизоды с локализацией в правом нижнем квадранте) и диарея. Боли чаще всего умеренные схваткообразные, предшествуют дефекации и облегчаются ею. Возможно развитие ситуации по аппендицитоподобному варианту (с пальпируемым объемным образованием в правой подвздошной области, лихорадкой, лейкоцитозом). Диарея имеет сложный генез, свой вклад вносят нарушение пассажа, избыточный бактериальный рост, синдром нарушенного всасывания нутриентов, желчных кислот, экссудация. Малосимптомный вариант БК характеризуется минимальными проявлениями, зачастую внекишечной симптоматикой — слабость, лихорадка, отставание в физическом развитии, анемия.
Рентгенодиагностика болезни Крона
Рентгено-контрастное средство «Бар-ВИПС» разводилось непосредственно перед проведением рентгенологического исследования. Суспензия, готовилась путём постепенного разведения всего количества порошка из пакета (240 грамм) на 1 литр воды, (температура 37 градусов по Цельсию) при непрерывном помешивании в течение 3 минут. Затем суспензия переливалась в кружку Эсмарха, подвешенную на штатив, на высоте 65 см от рентгенологического стола, на который укладывался больной ребёнок нахпину. С помощью рентгеноскопии производился осмотр брюшной полости, с целью определения содержания и распределения газов по желудочно-кишечному тракту. Далее с помощью пластмассового наконечника, суспензия вводилась в ободочную кишку. По мере заполнения ободочной кишки контрастным веществом проводилось её полипозиционное исследование, наиболее важно в отношении прямой кишки и дистального отдела ободочной. Толстая кишка заполнялась до купола слепой кишки, после чего прекращалось введение контрастного вещества в ободочную кишку. Затем при необходимости производились прицельные цифровые рентгенограммы, а по заполнении всей толстой кишки - обзорный снимок брюшной полости в прямой проекции. При тугом заполнении кишки обращало на себя внимание положение всех отделов толстой кишки, её форму, смещаемость, контуры, гаустрация, болезненность при пальпации, есть или нет толсто-тонкокишечный рефлюкс. После чего ребёнок опорожнялся. После дефекации по обзорному снимку брюшной полости в прямой проекции изучался рельеф слизистой, при необходимости производился досмотр рентгеноскопией с фиксацией результатов цифровыми рентгенограммами.
Рентгенологическое исследование «ирригоскопия» было проведено 63 пациентам с НЯК, 11 пациентам с болезнью Крона, имевшим жалобы и клинические признаки, указывающее на поражение толстой кишки и при необходимости проведения дифференциальной диагностики с НЯК.
Стандартное рентгеноскопическое исследование ЖКТ с приемом контрастного вещества через рот.
Данный метод является наиболее распространённым, доступным и информативным способом исследования, который требует тщательной предварительной подготовки кишки к исследованию. За 1-2 дня до исследования-из питания ребёнка исключались продукты, содержащие много клетчатки и продукты вызывающие повышенное газообразование (хлеб, молоко, картофель, бобовые, газированные напитки).
Исследование всегда проводилось утром натощак. Для проведения исследования желудочно-кишечного тракта мы использовали рентгено-контрастное средство для проведения исследований желудочно-кишечного тракта «Бар-ВИПС» (см. выше).
Рентгено-контрастное средство «Бар-ВИПС» разводилось непосредственно перед проведением рентгенологического исследования. Суспензия готовилась путём постепенного разведения всего количества порошка из пакета (240 грамм) на 200 мл кипячёной воды при непрерывном помешивании в течение 3 минут.
Перед питьём контрастного вещества с помощью рентгеноскопии в вертикальном положении ребёнка, за аппаратом, производился осмотр брюшной полости, с целью определения содержаниями распределения газов по желудочно-кишечному тракту. Затем ребёнок выпивал разведённое контрастное вещество из стакана, стоя за аппаратом. Доза вводимого контрастного вещества у детей старше 1 года составляла 150-200 мл. Разведённое контрастное вещество принималось маленькими глотками. Далее прослеживалось прохождение первого глотка контрастного вещества в прямой проекции по пищеводу, который из пищевода сразу поступал в желудок. Изучение рельефа слизистой оболочки пищевода проводилось в вертикальном положении ребёнка в полипозиционных положениях, во время приёма им дополнительных порций контрастного вещества.
Исследование желудка проводилось после поступления в него первой порции контрастного вещества, путь которой прослеживался вплоть до возможного перехода её сразу же в луковицу двенадцатиперстной кишки. Вторая порция контрастного вещества, принятая для изучения рельефа слизистой оболочки, размазывается по стенкам желудка. Затем при более тугом заполнении в прямой, в правой и левой косых проекциях изучалась форма, расположение, размер и контур желудка. Далее изучалась перистальтическая активность при тугом заполнении желудка контрастным веществом.
Исследование луковицы двенадцатиперстной кишки начиналось при поступлении в неё первой порции контрастного вещества. Луковица изучалась в прямой и двух косых проекциях. После изучения рельефа слизистой оболочки исследовались контуры луковицы, затем переход луковицы в верхнегоризонтальный отдел, вертикальный отдел, нижнегоризонтальный отдел и область дуоденоеюнального перехода двенадцатиперстной кишки в тощую. Затем ребёнок укладывался в горизонтальное положение, на спину и вновь оценивались все вышеперечисленные отделы желудочно-кишечного тракта. Сопоставлялись результаты исследований в вертикальном и горизонтальном положениях, что позволяло получить более точное представление, как о рентгеноанатомической картине кишки, так и о её функциональных характеристиках, в частности о сфинктерном аппарате.
После этого проводилась водно-сифонная проба, для исключения или подтверждения гастроэзофагиального рефлкжса. Дети старше 1 года пили воду через одноразовую, полиэтиленовую трубку, находясь в горизонтальном положении на спине, в количестве 200 мл.
Рентгенологическое исследование тонкой кишки продолжалось по окончании исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, когда контрастное вещество поступало в начальные петли тощей кишки. После часового перерыва, во время которого ребёнок не пил и не ел, исследование продолжалось. Заполнение петель тощей и подвздошной кишки изучалось с помощью рентгенографии, в положении больного на спине (это способствует смещению петель тощей кишки в краниальную сторону, что исключает суперпроекционное изображение отдельных петель кишки) с выполнением обзорного снимка, брюшной полости в прямой проекции. В зависимости от пассажа контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту далее делались обзорные рентгенографические снимки брюшной полости по часам: через 2 часа, через 3 часа, через 6 часов, через 9 часов, каждая рентгенограмма немедленно изучалась и в случае необходимости дополнялось прицельной рентгеноскопией и рентгенографией.
Исследование ободочной кишки проводилось при обзорной рентгенографии брюшной полости, при прохождении контрастного вещества, принятого перорально и заполнении ободочной кишки контрастным веществом.
Рентгенологическое исследование пищеварительного тракта с приемом контрастного вещества через рот было проведено 32 пациентам с болезнью Крона.
Из 63 пациентов с НЯК, вошедших в исследование, рентгеноскопия ЖКТ с барием в плане дифференциальной диагностики была проведена 31 (49,2%) ребенку. Показаниями к проведению исследования чаще всего был выявленный при ирригоскопии илеит (необходимость оценки протяженности, поражения и исключение патологии тонкой кишки) и сопутствующие заболевания верхних отделов ЖКТ (гастро-эзофагеальный рефлюкс, подозрение на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.). У 25 (39,7%) детей был выявлен илеит, обусловленный толсто-тонкокишечным рефлюксом, что в 100% случаев было подтверждено по данным ирригоскопии. Каких-либо других рентгенологических симптомов на протяжении тонкой кишки зафиксировано не было.
Клиническая характеристика больных с неспецифическим язвенным колитом
В нашем исследовании ирригоскопия была проведена всем больным с НЯК (63 ребёнка) и 11 (37,5%) пациентам с БК (табл.9).
Как видно из таблицы 16, при общей оценке брюшной полости патология- не выявлена ни у одного больного с НЯК и БК.
При оценке гаустрации толстой кишки обращает на себя»внимание минимальное количество больных с нормальной рентгенологической картиной: 9,1% (1 больной) с БК и 3,2%) (1 ребёнок) с НЯК. Перестройка гаустрации у детей с БК и НЯК представлена деформацией, асимметрией, нерегулярностью и урежением гаустр вплоть до их полного исчезновения на отдельных участках кишки или тотально. Перестройка гаустрации у больных обеих групп однотипна. При этом чаще всего у больных обеих групп гаустрация перестроена в нисходящем отделе толстой кишки (63,6% для БК и 84,1% для НЯК) и сигмовидной кишке (81,8% и 77,8% соответственно). Тотальные изменения более характерны для пациентов с НЯК (14,3% и 9,1% соответственно).
Купол слепой кишки деформирован у 5 из 9 детей с БК столько у 14 из 63 (22,2%) больных с НЯК. У большинства пациентов с НЯК (79,4%) и БК (5 из 9) купол расположен типично. Среди больных с НЯК есть как высокое (у 9,5%), так и низкое (у 11,1%) расположение купола. Для больных с БК низкое расположение купола не характерно.
При заполнении кишки контрастным веществом толсто-тонкокишечный рефлюкс зафиксирован практически у половины обследованных детей обеих групп (у 49,2% больных НЯК и 54,5% больных БК), после опорожнения рефлюкс не выявлен ни у одного пациента. Баугиниевая заслокна была изменена у 30,2% детей с НЯК и у 5 из 9 пациентов с БК. При этом илеит выявляется у 39,7% больных с НЯК и 54,5% детей с БК.
Контур подвздошной кишки изменен у больных обеих групп в основном в виде неровности (у 52,4% детей с НЯК и 63,3% детей с БК). Сглаженность контура встречается значительно реже, являясь более характерной для БК (9,5% больных НЯК, 18,2% детей с БК). Изменения рельефа подвздошной кишки по нашим данным несколько отличаются при БК и НЯК. При НЯК, если выявляется измененный рельеф подвздошной кишки, то это чаще округлые элементы (52,4%), чем продольность рисунка (12,7%). У пациентов с БК продольность (54,5%) измененного рисунка преобладает над округлостью (45,5%), хотя и не столь значительно.
Частота рентгенологических признаков выявляемых по нрригоскопии при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите у ДЄТЄІІ. Рентгенологические признаки БолезньКронап=11 НЯКп=63 Оценка брюшной полости Норма 100% (11) 100 % (63) Патология 0 % (0) 0%(0) Гаустрация Норма 9,1 % (1) 3,2% (2) Перестроена Восходящий отдел толстой кишки 18,2% (2) 14,3 % (9) Поперечно-ободочная кишка 36,4 % (4) 27% (17) Нисходящий отдел толстой кишки 63,6 % (7) 84,1% (53) Сигмовидная кишка 81,8% (9) 77,8 % (49) Тотально 9,1 %(1) 14,3 % (9) Купол слепой кишки Расположение Купол слепой к-ки резецирован 2 (п=9, оценка купола) Деформирован 5 из 9 22,2% (14) Не деформирован 4 из 9 77,8 % (49) Расширен 1из9 22,2% (14) Не расширен 8 из 9 77,8 % (49) Типично 5 из 9 79,4 % (50) Высоко 4 из 9 9,5 % (6) Низко 0из9) 11,1 %(7) Толсто-тонкокишечный рефлюкс При заполнении 54,5 % (6) 49,2% (31) После опорожнения 0 % (0) 0 % (0) Баугиниевая заслонка Изменена 5 из 9 30,2% (19) Не изменена 4 из 9 69,8 % (44) Илеит Есть 54,5 % (6) 39,7 % (25) Нет 45,5 % (5) 61,3% (38) Контур подвздошной кишки Сглаженность 18,2% (2) 9,5 % (6) Неровность 63,6 % (7) 52,4 % (33) Рельеф подвздошной кишки Округлость 45,5 % (5) 52,4 % (33) Продольность 54,5 % (6) 12,7% (8) Тонустолстойкишки Не изменён 9,1 % (1) 1,6 %(1) Изменён за счетспастическогокомпонента Восходящий отдел толстой кишки 18,2 % (2) 12,7% (8) Поперечно-ободочная кишка 36,4 % (4) 19,0% (12) Сигмовидная кишка 81,8% (9) 57,1% (36) Нисходящий отдел толстой кишки 91% (10) 58,7 % (37) Тотально 27,3 %(3) 7,9% (5) Изменён за счёт Гипотонии 18,2% (2) 15,9% (10) Ригидности 9,1 %(1) 31,7% (20) Контур толстой кишки Не изменён 27,2 % (3) 34,9 % (22) Изменён (спикулы) Множественные спикулы 36,4 % (4) 34,9 % (22) Единичные спикулы 36,4% (4) 30,2% (19) Дистальные отделы толстой к-ки 9,1 %(1) 14,3% (9) Поперечно-ободочная кишка 18,2% (2) 31,7% (20) Проксимальные отделы толстой кишки 63,6 % (7) 52,4 % (33) Депо KB Множественные 18,2% (2) 34,9 % (22) Единичные 54,5 % (6) 42,9 % (27) Дистальные отделы толстой к-ки 18,2% (2) 22,2% (14) Поперечно-ободочная кишка 36,4 % (4) 31,7% (20) Проксимальные отделы толстой кишки 45,5 % (5) 68,3 % (43) Рельефтолстойкишки Не изменён 18,2% (2) 3,2 % (2) Изменён Восходящий отдел толстой кишки 27,3 % (3) 17,5% (11) Поперечно-ободочная кишка 36,4 % (4) 33,3% (21) Прямая кишка 54,5 % (6) 52,4 % (33) Сигмовидная кишка 81,8% (9) 82,5 % (52) Нисходящий отдел толстой кишки 81,8% (9) 71,4% (45) Тотально 36,4 % (4) 14,3% (9) Изменён за счёт Продольных складок слизистой 72,7 % (8) 61,9% (39) Округлых дефектов наполнения 9,1 %(1) 14,3 % (9)
Сглажен, отсутствует 9,1 %(1) 39,7 % (25) Примечание: - р 0,05, - р 0,01 показатель достоверности различий между БК и НЯК. Тонус толстой кишки изменен у подавляющего большинства обследованных- детей обеих групп (у 98 4% при-НЯК и у 90,9% при БК), наиболее часто в виде спастического компонента. И при НЯК, и при БК чаще всего спастически изменен тонус нисходящего отдела (у 58,5% и у 91% соответственно) и сигмовидной кишки (у 57,1% и у 81,8% соответственно).
Гипотония толстой кишки» при БК встречается несколько чаще, чем-ригидность (18,2% и 9,1%» соответственно). Для НЯК более характерна ригидность (31,7%), чем гипотония (15;9%).
Изменение контура толстой кишки «спикулами» зафиксировано у большинства больных с БК и НЯК. Примерно у трети больных обеих групп спикулы были единичные, ещё у трети — множественные. И при НЯК и при БК чаще всего спикулы визуализировались в.проксимальных отделах толстой кишки (у 52,4% больных при НЯК, у 63,5% детей при БК).
После опорожнения депо KB выявлены у подавляющего большинства обследованных детей обеих групп. Несколько чаще встречались единичные депо (у 42,9% прИї НЯК и у 54,5% - при БК), чем множественные (у 34,9% и у 18,2% детей соответственно). Как и спикулы, депо визуализировались чаще-всего в проксимальных отделах толстой кишки (у 68,3% больных при НЯК, у 45,5% детей-при БК).
Рельеф толстой кишки у обследованных детей с НЯК и БК наиболее часто«изменен в нисходящем отделе и сигмовидной кишке, у половины больных обеих групп выявлены изменения рельефа прямой кишки. При обоих заболеваниях рельеф изменен в основном за счёт продольное (у 61,9% детей при НЯК и у 72,7% при БК). Выраженная сглаженность рисунка (вплоть до отсутствия) более характерна для НЯК (в 39,7% случаев при-НЯК и в 9,1% случаев при БК).
Особенности рентгеносемиотики болезни Крона по данным рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта с барием у детей
В настоящее время ВЗК являются одной из значимых проблем педиатрии и рентгенологии. Это связано с постоянно растущей заболеваемостью неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона среди детей и взрослых, стремительным «омоложением» патологии, тяжестью течения инвалидизирующих заболеваний и их осложнений, необходимостью проведения длительного дорогостоящего лечения. Результативность терапии во многом зависит от своевременности и точности установления диагноза, определения протяженности патологического процесса, его активности, диагностики осложнений. Неоценимый вклад в решение этих вопросов вносит рентгенологическое исследование ЖКТ. Развитие эндоскопии оттеснило-рентген на второй план в диагностике состояния и поверхностных изменений СО, однако оценить протяженность поражения кишки, наличие органических ее изменений (стриктуры, свищи) без рентгеноскопии крайне затруднительно. Практически вся имеющаяся литература по рентгенодиагностике ВЗК написана во второй половине XX века и посвящена взрослым больным. Единичным педиатрическим рентгенологическим исследованиям порядка 30 лет. Большинство современных работ, посвященных ВЗК, являются клиническими, без акцентуации на рентгеносемиотику ВЗК, тем более у детей. Учитывая развитие рентгенологической техники, эволюцию ВЗК и необходимость оценки рентгенологической картины НЯК и БК у детей нами было проведено-исследование с целью повышения качества рентгенодиагностики неспецифического язвенного колита и болезни Крона у детей с использованием методов доступных в широкой клинической практике. Задачами" исследования стали: оценка рентгеносемиотики поражения толстой кишки у детей при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона по данным ирригоскопии; оценка рентгеносемиотики поражения тонкой кишки у детей при БК по данным рентгеноскопии ЖКТ с барием; определение зависимости рентгенологических признаков НЯК и БК от возраста больных и особенностей течения, активности заболеваний; выявление наиболее частых рентгенологических симптомов НЯК и БК у детей.
Под наблюдением находились 95 детей с ВЗК в возрасте от 1,5 до 17 лет. Обследовано 63 пациента с НЯК и 32 ребенка с БК. Диагноз устанавливался по совокупности клинико-анамнестических, инструментальных и лабораторных данных. Большинство пациентов с НЯК и все дети с БК поступили в стационар в возрасте старше 7 лет, только 17,5% больных с НЯК на момент госпитализации были младше.
Среди пациентов с БК большинство имели дебют заболевания в возрасте старше 11 лет (37,5%) и 6-10 лет — 34,4%, в возрасте до 5 лет БК дебютировала у 28,1% больных. Основную массу обследованной группы составили больные с хроническим рецидивирующим течением БК (81,2%), у 18,8% имело место хроническое непрерывное течение. У всех обследованных пациентов были выявлены изменения терминального отдела подвздошной кишки в 100% случаев. Сочетание с поражением толстой кишки имело место у 63,5% детей. В обследованную группу вошли дети с редкими локализациями БК: 2 детей с поражением ротовой полости, по 1 ребенку с локализацией процесса в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной и тощей кишке. При оценке на основании индекса клинической активности БК 78,1% детей имели низкую активность (менее 150 баллов), у 18,8% больных зафиксирована умеренная активность (150-220 баллов), у 1 (3,1%) ребенка - активность была высокой (более 220 баллов). Эндоскопическое исследование во время данной госпитализации проведено 20 пациентам из обследованной группы, при этом только у 3,1% детей зафиксирована высокая активность, умеренная - у 31,2% и минимальная - у 28,1% детей. Морфологическое исследование подтвердило умеренную степень гистологической активности БК у 40,6% обследованных детей, выраженную - у 15,6% больных (14 пациентам гистологическое исследование во время настоящей госпитализации не проводилось).
У 44,5% больных НЯК дебютировал в возрасте до 5 лет, примерно у равного количества - в возрасте 6-10 и старше 11 лет. Основное количество детей имели длительность заболевания от 1 до 5 лет (62%). У большинства больных, вошедших в наше исследование, на основании комплексного обследования был констатирован тотальный НЯК (77,8%), левосторонний и дистальный - у равного количества больных (по 11,1%). На момент госпитализации, учитывая жалобы (боли в животе, примесь крови в стуле и др.), данные лабораторного и инструментального обследования, у 57,1% обследованных детей констатирован активный период заболевания, клиническая ремиссия у 28,6%, клинико-эндоскопическая — у 14,3%. Только у 3,8% детей заболевание носило острый характер, в основном, у 60,3%, НЯК имел хроническое рецидивирующее течение, еще у 34,9% - хроническое непрерывное. Большая часть детей на момент обследования находилась в состоянии легкого обострения НЯК (39,7%) или вне обострения (42,8%), среднетяжелая атака имела место у 11,1% детей, тяжелая — у 6,4%. Рентгенологическое обследование проводилось при некотором стихании воспалительного процесса во избежание развития осложнений. Эндоскопическое обследование большинства пациентов выявило минимальную (47,6% больных) и умеренную (44,5% детей) эндоскопическую активность, высокую — только у 7,9% обследованных детей. При гистологическом исследовании в основном выявлялась умеренная (58,7% обследованных) и выраженная (20,6% детей) активность, лишь у 3,2% больных зафиксирована очень высокая степень гистологической активности, а ее отсутствие - у 17,5% больных.
Дети с БК и НЯК обследовались по единому плану в который входили тщательный сбор анамнеза жизни и заболевания, клинический осмотр по стандартной методике, лабораторное обследование (общий и биохимический анализы крови, определение иммунологических маркеров ВЗК и другие исследования по показаниям), эндоскопическое обследование (илеоколоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия по показаниям) с поэтажной биопсией СО ЖКТ, морфологическое исследование полученных биоптатов.
Рентгенологическое обследование проводилось на стационарной рентгенодиагностической системе «Legend CRF System» для рентгеноскопии и рентгенографии, с цифровой, обработкой изображения в режиме рентгеноскопии: Нами проводились ирригоскопия (и ирригография) и рентгеноскопия (и рентгенография) ЖКТ с барием по стандартным методикам, подробно описанным в Главе 2 «Материалы и методы». Ирригоскопия была проведена 63 больным с НЯК и 11 пациентом с БК, имевшим клинические симптомы поражения толстой кишки. Рентгеноскопия ЖКТ с барием проведена 32 пациентам с БК.
