Введение к работе
Актуальность темы
За последние годы ведущее место среди эндокринной патологии в детском возрасте занимают заболевания щитовидной железы, число которых непрерывно растет (Велданова М.В. и соавт., 1999; Дедов И.И. и соавт., 2004; Касаткина Э.П. и соавт., 2000-2006; Fisher D.A., 2002).
К нарушениям, возникающим при заболеваниях щитовидной железы, относятся различные изменения сердечно-сосудистой системы. Они известны и описаны давно, более 200 лет назад. В литературе накоплены сведения о разнообразных механизмах влияния тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему как при их дефиците, так и при избытке, а также на сердечно-сосудистые заболевания (Браверман Л.И., 2000; Будневский А.В. и соавт., 2004; Fazio S. et al., 2004; Gallowitsch H.J., 2005; Kahaly G.J. et al., 1995, 1998, 2005; Klein I. et al., 2000-2001). Много работ посвящается особенностям терапии заболеваний щитовидной железы при сердечно-сосудистых изменениях (Панченкова Л.А. и соавт., 2000; Пету-нина Н.А., 2003; Carrel Т. et al., 2002).
В педиатрической практике важной является оценка врожденных пороков развития, в том числе и сердца, при заболеваниях щитовидной железы. В литературе представлены данные о врожденных пороках сердца при врожденном гипотиреозе (Лафранчи С, 1999; Окороков А.Н., 2001; Moreno J.C. et al., 2002; Fisher D.A., 2002; Stoll С. et al., 1999), но нет детального описания их частоты, структуры, гемодинамической значимости при различных нозологических формах врожденного гипотиреоза, отсутствуют сведения о возможных сочетаниях врожденных пороков сердца с другими заболеваниями щитовидной железы.
Несомненный интерес представляет соединительнотканная дисплазия сердца при заболеваниях щитовидной железы у детей. За последнее десятилетие дисплазия соединительной ткани сердца привлекает к себе пристальное внимание врачей различных специальностей — кардиологов, педиатров, врачей ультразвуковой диагностики (Белозеров Ю.М., 2004; Буланкина Е.В., 2002; Гнусаев С.Ф., 1996; Домницкая Т.М., 2000; Земцовский Э.В., 2000; Клеменов А.В., 2005; Му-тафьян О.А., 2005). Это связано как с увеличением ее частоты в детской популя-
ции, улучшением диагностики с помощью ультразвукового исследования, так и с риском развития осложнений (нарушений ритма и проводимости, миксоматозной дегенерации створок клапанов, клапанной недостаточности, инфекционного эндокардита, легочной гипертензии, внезапной смерти).
К соединительнотканным дисплазиям сердца относят пролапсы клапанов, аномально расположенные трабекулы и хорды в левом желудочке, дилатацию клапанных колец, сшгусов Вальсальвы аорты, коронарного синуса, легочной артерии, аневризмы перегородок сердца, погранично широкую и узкую аорту, открытое овальное окно, аномалии правого предсердия (увеличенный и пролаби-рующий евстахиев клапан, пролабирующие гребенчатые мышцы). В качестве не-осложненньгх форм, не связанных с нарушением функции, в отечественной литературе применяется термин «малые аномалии развития сердца» (Гнусаев С.Ф., 1996).
В литературе отмечена связь соединительнотканной дисплазии сердца с заболеваниями органов мочевой системы, желудочно-кишечного тракта, бронхиальной астмой, вегетативной дистопией, с отягощенной наследственностью по раннему атеросклерозу у детей (Гаврилова В.А., 2002; Дзис М.С., 2006; Клеменов А.В., 2005; Корнопелева Л.С., 2003; Науменко Е.И., 2002; Филатчева Е.А., 2003; Ягода А.В. и соавт., 2005).
Менее изучены и детализированы ассоциации соединительнотканной дисплазии сердца с заболеваниями щитовидной железы. В литературе отражена связь пролапса митрального клапана с гипотиреозом, аутоиммунным тиреоидитом и диффузным токсическим зобом (Будневский А.В. и соавт., 2004; Терещенко И.В. и соавт., 2000; Evangelopoulou М.Е. et al., 1999; Kontopoulos A. et al, 1996; Liu YP. et al., 2004). Но не представлены данные о частоте, структуре, клинической значимости соединительнотканных дисплазии сердца у детей при заболеваниях щитовидной железы, не отражены вопросы их динамического развития в процессе катамнестического наблюдения, что определяет необходимость изучения данной проблемы для разработки тактики ведения детей.
Не менее важной и по-прежнему актуальной является оценка функционального состояния сердца у детей при заболеваниях щитовидной железы. Имеющие-
ся в литературе данные в большей степени относятся к изучению систолической функции сердца у детей, в меньшей степени — диастолической функции сердца. Недостаточно изученными остаются аспекты функционального состояния сердца при различных стадиях заболеваний щитовидной железы, при проведении терапии. Кроме того, необходимым является проведение сравнительного анализа структурных и морфофункциональных особенностей сердца, что имеет большое значение для выработки интегрированного подхода в наблюдении за детьми с различными заболеваниями щитовидной железы.
Таким образом, вышеизложенное состояние проблемы определило актуальность поставленной цели и задач исследования.
Цель исследования
Изучить морфофункциональные особенности сердца у детей с различными заболеваниями щитовидной железы на основании ультразвукового исследования для оптимизации диспансерного наблюдения.
Задачи исследования
-
Определить частоту и структуру соединительнотканной дисплазии сердца у детей с заболеваниями щитовидной железы.
-
Провести сравнительный анализ соединительнотканной дисплазии сердца в зависимости от степени выраженности дисплазии соединительной ткани организма у детей с врожденным гипотиреозом и приобретенными заболеваниями щитовидной железы.
-
Исследовать характер развития дисплазии соединительной ткани сердца при различных формах врожденного гипотиреоза у детей в процессе катамне-стического наблюдения.
-
Установить клинически и функционально значимые проявления соединительнотканной дисплазии сердца у детей с заболеваниями щитовидной железы.
-
Изучить частоту, структуру, гемодинамическую значимость врожденных пороков сердца при заболеваниях щитовидной железы у детей.
-
Оценить систолическую и диастолическую функцию сердца у детей с заболеваниями щитовидной железы.
7. Разработать программу использования ультразвукового исследования сердца при различных заболеваниях щитовидной железы для оптимизации системы диспансерного наблюдения детей.
Научная новизна Впервые в отечественной педиатрической практике на основе комплексного ультразвукового исследования изучены морфофункциональные особенности сердца при заболеваниях щитовидной железы у детей: перманентной и транзи-торной форме врожденного гипотиреоза, аутоиммунном тиреоидите, диффузном эндемическом зобе, диффузном токсическом зобе, узловом зобе.
Впервые проведена оценка частоты, структуры соединительнотканной дисплазии сердца, представлен ее сравнительный анализ у детей с различными заболеваниями щитовидной железы. Установлены клинически и функционально значимые соединительнотканные дисплазии сердца при заболеваниях щитовидной железы в детском возрасте и выделены группы риска детей по развитию возможных осложнений.
Впервые показана степень дисплазии соединительной ткани организма в сочетании с соединительнотканными дисплазиями сердца у детей с заболеваниями щитовидной железы, которые наиболее выражены при перманентной форме врожденного гипотиреоза.
Впервые изучены закономерности динамического развития дисплазии соединительной ткани сердца у детей с различными формами врожденного гипотиреоза в процессе катамнестического наблюдения.
Впервые определены частота, структура, гемодинамическая значимость врожденных пороков сердца при врожденном гипотиреозе и приобретенных заболеваниях щитовидной железы у детей.
Впервые на основе ультразвукового исследования изучены показатели систолической и диастолической функции сердца у детей с заболеваниями щитовидной железы в зависимости от функционального состояния гипофизарно-тиреоидной и вегетативной нервной систем.
Впервые определено значение и место ультразвукового исследования сердца, создана программа его использования при обследовании и наблюдении за детьми с различными заболеваниями щитовидной железы.
Практическая значимость
Полученные результаты отражают высокую диагностическую значимость ультразвукового исследования при оценке морфофункциональных особенностей сердца у детей с заболеваниями щитовидной железы.
Изученные в работе морфофункциональные особенности сердца при заболеваниях щитовидной железы способствуют дифференцированному подходу в наблюдении за детьми с участием врачей различных специальностей (эндокринолога, кардиолога, педиатра, врача ультразвуковой диагностики).
Разработанная программа использования ультразвукового исследования сердца у детей с заболеваниями щитовидной железы послужит основой для своевременной диагностики сердечно-сосудистых нарушений, снижения риска и предотвращения возможных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У детей с заболеваниями щитовидной железы наряду с общими признаками дисплазии соединительной ткани определяются различные проявления соединительнотканной дисплазии сердца, наиболее выраженные при перманентной форме врожденного гипотиреоза, при пороках щитовидной железы.
-
У детей с заболеваниями щитовидной железы наблюдается высокая частота врожденных пороков сердца, которые наиболее распространены при различных формах врожденного гипотиреоза.
-
Функциональное состояние сердца при различных заболеваниях щитовидной железы у детей взаимосвязано с показателями гипофизарно-тиреоидной и вегетативной нервной систем.
-
Морфофункциональные особенности сердца при заболеваниях щитовидной железы у детей обосновывают необходимость разработки системы динамического ультразвукового исследования сердца и наблюдения кардиолога, эндокринолога, педиатра.
Связь работы с научными программами, планами, темами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой «Совершенствование технологии и организационно-методических основ последипломного и дополнительного профессионального образования в Российской Федерации» (государственная регистрация № 01990010398), разработанной ГОУ ДІЮ «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Личный вклад соискателя
Автор лично проводила комплексное ультразвуковое исследование сердца и клиническое кардиологическое обследование всего контингента пациентов, включая анализ внешних и внутренних фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии организма. Выполнила работу по качественной и количественной оценке полученных результатов, систематизации, классификации и статистической обработке материала.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, внедрены в лечебно-диагностическую работу Тушинской детской городской больницы, Российской детской клинической больницы, Клиники детских болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова г. Москвы, детских лечебных учреждений г. Перми (Городской детской клинической больницы №13, Городской детской клинической больницы № 15) и г. Ульяновска (Областной детской клинической больницы, Городской детской больницы №1).
Основные положения работы включены в программу лекций, семинаров, практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре лучевой диагностики детского возраста, кафедре эндокринологии детского и подросткового возраста, кафедре педиатрии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста, кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста, кафедры педиатрии, кафедры детских инфекций, кафед-
ры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и врачей отделений эндокринологии, педиатрии, лучевой диагностики, стационара дневного пребывания, клинико-диагностического поликлинического отделения Тушинской детской городской больницы г. Москвы 15 декабря 2006 года.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
-
На конгрессе «Детская кардиология 2000» (Москва, июнь, 2000 г.);
-
На региональной научно-практической конференции «Проблемы детской кардиологии», посвященной 55-летию кафедры госпитальной педиатрии Сибирского ГМУ и 10-летию отделения детской кардиологии Томского НЦ СО РАМН (Томск, июнь, 2001г.);
-
На международной конференции «Ультразвуковые достижения в педиатрии» (Украина, Симеиз, май, 2002 г.);
-
На заседании Московской ассоциации эндокринологов «Врожденный гипотиреоз» (Москва, октябрь, 2003 г.);
-
На I Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального округа (Москва, февраль, 2005 г.);
-
На Всероссийском научном форуме «Радиология — 2005» (Москва, май,
2005 г.);
-
На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, март, 2006 г.);
-
На Всероссийском научном форуме «Радиология — 2006» (Москва, апрель,
2006 г.);
9. На научно-практических конференциях кафедры лучевой диагностики дет
ского возраста, кафедры эндокринологии детского и подросткового возрас
та, кафедры педиатрии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия по
следипломного образования Росздрава» и Тушинской детской городской
больницы г. Москвы (2000-2006 гг.).
Публикации По теме диссертации опубликованы 33 печатные работы, из которых 10 подготовлены автором единолично, в том числе 1 монография.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, списка сокращений, введения, обзора литературы, главы с описанием клинической характеристики пациентов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 410 источников, из них 184 отечественных и 226 зарубежных. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 29 рисунками, содержит 6 клинических наблюдений.
