Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из наиболее значимых медико-социальных проблем современности являются заболевания щитовидной железы (ЩЖ). По данным ВОЗ в мире зарегистрировано около 300 миллионов больных зобом, в том числе в России – более одного миллиона. Суммарная частота различных форм тиреопатий составляет не менее 20%, а в эндемичных по зобу областях эта цифра превышает 50% (А. П. Калинин и соавт., 2004). Рост числа больных в значительной степени происходит за счет узловых форм зоба (Т. Д. Евменова, 2002). Многие исследователи сообщают о 4 – 5 – кратном увеличении за последние годы числа больных с узловыми заболеваниями ЩЖ. Однако увеличение числа больных с узлами ЩЖ обусловлено не только истинным ростом заболеваемости, но и улучшенной диагностикой вследствие широкого внедрения в медицинскую практику современных методов исследования. Частота выявления узловых образований при УЗИ у пациентов, обследуемых с профилактической целью, достигает 11 - 50% (Ю. К. Александров, 1997, И. И. Дедов и соавт., 2008). Катастрофически быстрое увеличение числа пациентов с узловыми очаговыми поражениями требует переосмысления сложившейся ситуации, выработки новых тактических и стратегических подходов.
Выбор диагностической и лечебной тактики при узловом зобе является камнем преткновения более 150 лет, с момента разработки научных подходов. Несмотря на многолетний опыт, единый подход к лечению больных с узловыми поражениями ЩЖ до сих пор не выработан. Ведущим методом лечения узлов ЩЖ считается хирургический (И. И. Дедов и соавт., 2003). Часть хирургов потенциально видят в каждом узловом образовании ЩЖ опухоль, поэтому рекомендуют оперировать все выявленные тиреоидные узлы. Сторонники консервативной тактики, наоборот, в своих публикациях приводят данные о положительном эффекте медикаментозной терапии узлов щитовидной железы небольших размеров (В. В. Фадеев, 2002). Они отмечают, что после операции на щитовидной железе могут возникнуть
специфические осложнения, которые существенно снижают качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.
В последние годы в клинической практике все большее распространение получают малоинвазивные вмешательства (МИМ) под контролем ультразвукового исследования, лечебный эффект которых достигается за счет прицельного локального воздействия на патологический очаг при сохранении основной массы функционирующей паренхимы щитовидной железы, окружающей узел (Ю. К. Александров, 1997; А. Н. Барсуков с соавт., 2002; М. Bartos, 2000).
На сегодняшний день малоинвазивные методы лечения являются альтернативой "пассивному" наблюдению за больными и дополнением к имеющимся консервативным методикам лечения. Своей конечной целью активные вмешательства на щитовидной железе под контролем ультразвукового исследования имеют одномоментное или постепенное (этапное или отсроченное) разрушение ткани узла. К этим методам относятся чрескожное введение склерозантов в ткань узла или кисту (Ю. Н. Агапитов, 1996; О. В. Селиверстов с соавт., 2003; А. Н. Барсуков с соавт., 2000), диатермокоагуляция ткани узла (Ю. К. Александров, 1998), криодеструкция (Ю. И. Караченцев, 2007) и лазерная фотокоагуляция узла (Ж. Ревель-Муроз, 1999; О. В. Селиверстов с соавт., 2001, 2007). Основанием к их разработке и применению на первом этапе явилось наличие узлов у пациентов с противопоказаниями к оперативному лечению, но явно бесперспективных в плане консервативной терапии.
Создание этих методик позволило по-новому взглянуть на проблему узлового зоба. Вместе с тем развитие новых методов поставило новые задачи. Наиболее оптимальным и, часто, единственно возможным методом контроля за правильностью выполнения малоинвазивных манипуляций является опосредованное ультразвуковое изображение. Возможности оценки изображения в настоящее время не стандартизированы и в значительной степени зависят от знаний и опыта хирурга. Несмотря на положительные качества ЧИЭ и ИЛФ, эффективность этих методов при лечении заболеваний щитовидной железы недостаточно аргументирована. Нет единого мнения относительно показаний, противопоказаний, техники выполнения. Отсутствуют четкие критерии оценки выполнения и оценки эффективности методов. Отсутствует градация вероятных осложнений малоинвазивных операций и рекомендации по их профилактике (F. Monzani et al., 1998).
На сегодняшний день нет основанных на результатах экспериментов и математических расчётах ответов на вопросы: каковы оптимальные характеристики узлов щитовидной железы для выполнения МИМ? Каковы оптимальные режимы выполнения ЧИЭ и ИЛФ при узлах различного строения? Каковы особенности возникающего некробиоза тканей узла ЩЖ, и в чем особенности регенераторных процессов при каждом из МИМ? Зависит ли эффективность МИМ от природы узлового новообразования, его размеров, давности заболевания? Какие параметры, характеристики узла позволят прогнозировать конечный результат ИЛФ и ЧИЭ? До сих пор отсутствует детальная проработка техники этих манипуляций, что позволило бы снизить вероятность потенциальных осложнений. Не определён перечень заболеваний и клинических ситуаций, при которых ИЛФ и ЧИЭ имеют значимые преимущества перед другими способами лечения. Ответы на поставленные вопросы позволили бы определить место МИМ в ряду методов уже широко использующихся при лечении доброкачественных узловых образований ЩЖ. Необходимостью решения представленных проблем определены цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы
Разработать систему комплексного хирургического лечения больных с заболеваниями щитовидной железы с использованием малоинвазивных технологий под ультразвуковым контролем.
Задачи исследования
1. Разработать критерии отбора больных и уточнить показания и противопоказания для методик чрескожных инъекций этанола и интерстициальной лазерной фотокоагуляции при узловых образованиях щитовидной железы.
2. Изучить динамику эхографических изменений, возникающих в узлах ЩЖ и окружающих тканях при проведении малоинвазивных методов.
3. Изучить ультразвуковые эффекты, возникающие в узлах и окружающих тканях при динамическом наблюдении за пациентами после выполнения малоинвазивных методов.
4. Оценить эффективность малоинвазивных методов лечения узлового зоба в зависимости от первоначальной ультразвуковой картины (размеров, эхогенности, структуры, локализации) узловых образований щитовидной железы и других факторов.
5. Изучить морфологические изменения ткани щитовидной железы после малоинвазивных вмешательств.
6. Определить возможности и место малоинвазивных методов в системе хирургического лечения больных с узловыми образованиями ЩЖ.
Научная новизна
Впервые разработан дифференцированный подход к выбору хирургического лечения, включая различные малоинвазивные методы, при тиреоидной патологии с учетом структуры узловых образований ЩЖ и их исходного объема. Усовершенствованы методики чрескожных инъекций этанола и интерстициальной лазерной фотокоагуляции при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы.
На основании данных ультразвукового мониторинга разработаны оптимальные сроки проведения повторных сеансов чрескожных инъекций этанола и интерстициальной лазерной фотокоагуляции. Обоснованы прогностические критерии эффективности ЧИЭ и ИЛФ.
Впервые проведено параллельное детальное изучение морфологических изменений в ткани узлов щитовидной железы при проведении чрескожных инъекций этанола и интерстициальной лазерной фотокоагуляции, установлены отличия в развитии некробиотических и регенераторных процессов при ЧИЭ и ИЛФ.
Предложена, научно обоснована и апробирована система хирургического лечения больных с узловым зобом, включающая в себя традиционные и малоинвазивные методы. Разработан лечебно - диагностический алгоритм хирургического лечения узловых образований щитовидной железы.
Практическая значимость работы
Уточнены показания и противопоказания к использованию чрескожных инъекций этанола и интерстициальной лазерной фотокоагуляции при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы в зависимости от различных факторов, что позволило оптимизировать лечение данной категории больных, а во многих случаях - избежать традиционного оперативного вмешательства и связанных с ним осложнений.
Усовершенствована техника выполнения малоинвазивных методик с учётом эхографической картины. Подтверждено, что для достижения полной безопасности проведения малоинвазивных методик лечения при различной тиреоидной патологии необходимо высококачественное ультразвуковое сопровождение. Доказано, что кроме режима серой шкалы при выполнении малоинвазивных методов необходимо выполнять допплеровский контроль как в процессе лечения, так и при последующем наблюдении.
Установлено, что при солидных узлах щитовидной железы и рецидивном узловом зобе методом выбора является ИЛФ, а при кистах и узлах с кистозным компонентом наиболее предпочтительно использовать ЧИЭ.
Установлено, что малоинвазивные методики являются «операторозависимыми», результаты их применения, также как и традиционного оперативного вмешательства зависят от опыта специалистов и строгого соблюдения техники.
Разработан алгоритм хирургического лечения узловых образований щитовидной железы, который включает в себя три этапа: этап первичной диагностики, этап специализированной диагностики и этап лечения и реабилитации. Важной составляющей данного алгоритма является широкое использование малоинвазивных методов хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Чрескожные инъекции этанола и интерстициальная лазерная фотокоагуляция являются альтернативными способами лечения узлового нетоксического и токсического зоба.
2. Для достижения полной безопасности проведения малоинвазивных методик лечения при различной тиреоидной патологии необходимо высококачественное ультразвуковое сопровождение. Помимо режима серой шкалы при выполнении малоинвазивных методов необходимо выполнять допплеровский контроль как в процессе лечения, так и при последующем наблюдении.
3. Раннее выявление доброкачественных узлов щитовидной железы, активное и своевременное использование локальной деструкции этанолом и лазерной фотокоагуляции позволяет у большинства больных добиться полного или частичного регресса узла и предотвратить оперативное вмешательство.
4. Морфологические изменения в ткани щитовидной железы при воздействии ИЛФ характеризуются локальностью (повреждением ткани в основном в зоне расположения световода), минимальной реакцией в ранние сроки и отсутствием реакции в поздние сроки интактной ткани щитовидной железы, практически полным замещением ткани узла ЩЖ соединительнотканным рубцом, что исключает возможность регенерации ткани на данном участке.
5. Появление новых диагностических и лечебных методик позволяет пересмотреть традиционные подходы к выбору методов лечения узловых образований ЩЖ. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с узлами ЩЖ должен включать в себя три этапа: этап первичной диагностики, этап специализированной диагностики и этап лечения и реабилитации.
6. Хирургические методы являются основными методами лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. При выборе метода хирургического лечения больных с узловыми образованиями ЩЖ необходим дифференцированный подход, основанный на данных инструментальных и лабораторных методов исследования. Наряду с оперативным методом малоинвазивные вмешательства являются эффективным методом лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы.
Апробация работы
Результаты исследований доложены на российских и международных научно-практических конференциях и съездах: IX Российский симпозиум по хирургической эндокринологии (г. Челябинск, 2000), 18-я научно – практическая конференция «Совершенствование преемственности как важное условие повышения качества и эффективности лечебно – диагностической работы медицинских учреждений здравоохранения г. Ярославля» (г. Ярославль, 2001), 2-ой Российский тиреоидологический конгресс (г. Москва, 2002), 4 съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики (г. Москва, 2003), XI Международная конференция «Современное состояние методов инвазивной диагностики в медицине «АНГИОДОП-2004» (г. Сочи, 2004), XII (XIV) Российский симпозиум по хирургической эндокринологии с международным участием (г. Ярославль, 2004), Всероссийский форум «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» (г. Москва, 2004), 1-ый Съезд врачей железнодорожного транспорта России (г. Москва, 2004), Всероссийский научного форума «Радиология – 2005» (г. Москва, 2005), 11th Congress of the World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology (WFUMB) (Seul, Korea, 2006), Первый Украинско – Российского симпозиум по эндокринной хирургии с международным участием «Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии» (г. Киев, Украина, 2006), Всероссийский конгресс лучевых диагностов (г. Москва, 2007), European Congress of Radiology (Vienna, Austria, 2007), Научно-практическая конференция Северо-западного региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения» (г. Санкт – Петербург, 2007), XVI Российский симпозиум по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г. Саранск, 2007), 5–ый Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 2007), IV Всероссийский тиреоидологический конгресс (г. Москва, 2007), Международный научный симпозиум «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2008).
Внедрение в практику
Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургической и диагностических служб городской клинической больницы №9 г. Ярославля, МУЗ медико – санитарной части АО “Автодизель” г. Ярославля, детской больницы №3 г. Ярославля, НУЗ Дорожной клинической больнице на ст. Ярославль ОАО «РЖД».
Материалы диссертации используются при проведении учебного процесса со студентами V – VI курсов лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами ЯГМА.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 52 научные работы, в том числе 2 монографии. В рецензируемых научных журналах, определенных ВАК, по теме диссертации – 8 работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 282 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 124 рисунками, содержит 63 таблицы. Указатель литературы представлен 216 источниками, включая 144 работы отечественных и 72 зарубежных авторов.
