Содержание к диссертации
Список сокращений 5 стр.
Введение 6
Глава 1 .Обзор литературы 15
Глава 2.Материалы и методы 36
2.1. Клиническая характеристика больных 3 6
2.2. Методы исследования 2.2.1. Определение тиреоидных гормонов и ТТГ 40
2.2.2. Ультразвуковое исследование 41
2.2.3. Морфологические исследования 49
2.2.4. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы и радиометрия
2.2.5. Статистические методы исследования 56
2.3. Малоинвазивные методики лечения узлов щитовидной железы
2.3.1. Стандартная методика чрескожных инъекций этанола при лечении заболеваний щитовидной железы
2.3.2. Стандартная методика проведения интерстициальной лазерной фото коагуляции
Глава 3. Применение чрескожных инъекций эталона под контролем ультразвукового исследования в лечении больных с узловым зобом
3.1. Формирование показаний для выполнения ЧИЭ у пациентов с доброкачественными узлами щитовидной железы различного строения
3.1.1 .Сравнительный анализ эффективности ЧИЭ при узлах жидкостного и солидного строения
3.1.2.Анализ факторов, влияющих на эффективность ЧИЭ при узлах с жидкостным компонентом
3.1.3 .Анализ факторов, влияющих на эффективность ЧИЭ при узлах солидного строения
3.2. Совершенствование методики ЧИЭ при узловом эутиреоидном зобе
3.2.1. Мотивация нюансов выполнения отдельных этапов ЧИЭ в 87 узлы щитовидной железы
3.2.2. Совершенствование техники ультразвукового сопровождения ЧИЭ
3.2.3. Выбор оптимальных критериев оценки эффективности ЧИЭ 108
3.3. Оценка изменения узловых образований щитовидной железы после ЧИЭ на основании предлагаемых критериев
3.3.1. Оценка динамики узловых образований щитовидной железы после однократного ЧИЭ
3.3.2.Анализ динамики узлов щитовидной железы у пациентов, леченных с помощью многократных ЧИЭ
Глава 4. Ультразвук - ассистированная интерстициальная лазерная фотокоагуляция при узловом зобе
4.1. Формирование показаний для выполнения ИЛФ у больных с эутиреоидным коллоидным зобом
4.2. Совершенствование методики ИЛФ 164
Глава 5. Морфологические изменения ткани щитовидной железы после малоинвазивных вмешательств
5.1. Морфологические изменения в щитовидной железе после чрескожных инъекций этанола
5.2. Морфологические изменения ткани щитовидной железы под воздействием лазерного излучения
Глава 6. Система оказания хирургической помощи пациентам с узловыми образованиями щитовидной железы в комплексе с использованием малоинвазивных методов лечения
6.1. Прогнозирование объема оказания хирургической помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы
6.2. Оценка особенностей функционирования системы хирургического лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы в специализированной клинике
6.2.1. Обоснование проведения контрольного ультразвукового исследования
6.2.2. Морфологическое исследование на этапе амбулаторной диагностики
6.3. Формирование лечебной тактики при УОЩЖ 244
6.4. Лечебно-диагностический алгоритм хирургического лечения узловых образований щитовидной железы
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 258
ВЫВОДЫ 279
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 281
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 283
Приложение 3
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из наиболее значимых медико-социальных проблем современности являются заболевания щитовидной железы (ЩЖ). По данным ВОЗ в мире зарегистрировано около 300 миллионов больных зобом, в том числе в России - более одного миллиона. Суммарная частота различных форм тиреопатий составляет не менее 20%, а в эндемичных по зобу областях эта цифра превышает 50% (А. П. Калинин и соавт., 2004). Рост числа больных в значительной степени происходит за счет узловых форм зоба (Т. Д. Евменова, 2002). Многие исследователи- сообщают о 4 — 5 — кратном» увеличении за последние годы числа.больных с узловыми заболеваниями ЩЖ. Однако увеличение числа, больных с узлами ЩЖ обусловлено не только-истинным ростом заболеваемости, но и улучшенной диагностикой вследствие широкого внедрения в( медицинскую практику современных методов исследования-. Частота выявления узловых образований при.УЗИ у пациентов, обследуемых с профилактической целью, достигает 11« - 50% (Ю. К. Александров, 1997, И: И. Дедов и соавт., 2008): Катастрофически, быстрое увеличение числа пациентовс узловымиочаговыми поражениями требует переосмысления сложившейся ситуации, выработки новых тактических и стратегических подходов.
Выбор диагностической и лечебной тактики при узловом зобе является камнем преткновения более 150 лет, с момента разработки научных подходов. Предлагаемые варианты лечения.этой распространенной эндокринной патологии подчас имеют полярную направленность от сверхрадикальных методов хирургических вмешательства до пассивно - выжидательного наблюдения. Несмотря на многолетний, опыт, единый подход к лечению больных с узловыми поражениями. ЩЖ.до сих пор-не выработан. Ведущим методом лечения узлов ЩЖ считается хирургический (И. ИІ Дедов и соавт., 2003). Часть хирургов потенциально видят в каждом узловом образовании ЩЖ опухоль, поэтому рекомендуют оперировать все выявленные тиреоидные узлы. Сторонники консервативной тактики, наоборот, в своих публикациях приводят данные о положительном эффекте медикаментозной терапии узлов щитовидной железы небольших размеров (В. В. Фадеев, 2002). Они отмечают, что после операции на щитовидной железе могут возникнуть специфические осложнения, которые существенно снижают качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.
В последние годы в клинической практике все большее распространение получают малоинвазивные вмешательства (МИМ) под контролем ультразвукового исследования, лечебный эффект которых достигается за счет прицельного локального воздействия на патологический очаг при сохранении основной.массы функционирующей паренхимы щитовидной железы, окружающей узел (Ю. К. Александров, 1997; А. Н. Барсуков с соавт., 2002; М. Bartos, 2000).
На сегодняшний день малоинвазивные методы лечения являются альтернативой "пассивному" наблюдению, за больными и дополнением к имеющимся консервативным методикам лечения. Своей конечной целью активные вмешательства на щитовидной железе под контролем ультразвукового исследования имеют одномоментное или-постепенное (этапное или» отсроченное) разрушение ткани узла. К этим методам относятся чрескож-ное введение склерозантов в ткань узла или. кисту (Ю. Н. Агапитов, 1996; О. В. Селиверстов с соавт., 2000, 2003; А. Н. Барсуков с соавт., 1997, 2000; А. Н. Бубнов с соавт., 1997, 2002; А. А. Ильин с соавт., 2005; Э. Мартино с соавт., 2000; Chang Н. S. et al., 1998), диатермокоагуляция» ткани узла (Ю. К. Александров, 1997, 1998), криодеструкция (Ю. И. Караченцев, 1998, 2007) и лазерная фотокоагуляция узла (Ж. Ревель-Муроз, 1999; О. В. Селиверстов.с соавт., 2001, 2007; А. В. Урывчиков, 2004). Основанием к их разработке и применению на первом этапе явилось наличие узлов у пациентов с противопоказаниями к оперативному лечению, но явно бесперспективных в плане консервативной терапии. Создание этих методик позволило по-новому взглянуть на проблему узлового зоба. Вместе с тем развитие новых методов поставило новые задачи. Наиболее оптимальным и, часто, единственно возможным методом контроля за правильностью выполнения малоинвазивных манипуляций является опосредованное ультразвуковое изображение. Возможности оценки изображения в настоящее время не стандартизированы и в значительной степени зависят от знаний и опыта хирурга. Несмотря на положительные качества ЧИЭ и ИЛФ эффективность этих методов при лечении заболеваний щитовидной железы недостаточно аргументирована. Нет единого мнения-относительно показаний, противопоказаний, техники выполнения. Отсутствуют четкие критерии оценки выполнения и оценки эффективности! методов. Отсутствует градация- вероятных осложнений малоинвазивных операций и рекомендации по их профилактике (А. Н. Бубнов с соавт., 2002; П. С. Ветшев с соавт., 2002; F. Monzani et al., 1998).
На сегодняшний день.нет основанных на результатах экспериментов и математических расчётах ответов на вопросы: каковы оптимальные характеристики узлов щитовидной-железы і для выполнения МИМ? Каковы оптимальные режимы выполнения1 ЧИЭ и ИЛФ при узлах различного строения? Каковы,особенности возникающего некробиоза тканей узла ЩЖ, и в чем особенности регенераторных процессов при каждом из МИМ? Зависит ли эффективность МИМ от природы узлового новообразования, его размеров, давности заболевания? Какие параметры, характеристики узла позволят прогнозировать конечный,результат ИЛФ и ЧИЭ? До сих пор отсутствует детальная проработка техники этих манипуляций, что позволило бы снизить вероятность потенциальных осложнений. Не определён перечень заболеваний, и. клинических ситуаций, при которых ИЛФ и ЧИЭ имеют значимые преимущества перед другими способами ЛЄЧЄНИЯІ Ответы на поставленные вопросы позволили бы определить место МИМ в ряду методов уже широко использующихся при лечении доброкачественных узловых образований ОЩЖ. Необходимостью решения-представленных проблем определены цель и задачи настоящего исследования;
Цель исследования
Разработка системы комплексного хирургического лечения больных с заболеваниями щитовидной железы с: использованием малоинвазивных технологийшодультразвуковым контролем;
Задачи исследования;
К. Разработать критерии отбора больньта шуточнить показания и противопоказания- для методик чрескожных инъекций этанола и интерстициаль-ной лазерной; фотокоагуляции; при узловых образованиях щитовидною железы;
2. Изучить динамику эхографических изменений возникающих в узлах ЩЖ и окружающих тканях при проведении малоинвазивных методов.
3; Изучить ультразвуковые эффекты;. возникающие в; узлах w окружаю-щих:тканяхпри! динамическом наблюдении за пациентамишосле выполне-нияшалоинвазивных методов;
4; Оценить эффективность малоинвазивных методов лечения узлового зоба в зависимости от первоначальной ультразвуковой-картины (размеров, эхогенности, структуры, локализации)1 узловых образований щитовидной железы и других факторов.
5. Изучить морфологические изменения ткани щитовидной железы после малоинвазивных вмешательств.
6. Определить возможности и место, малоинвазивных методов:в системе хирургического лечения больных с узловымиюбразованиямиШЦЖ.
Научная новизна
Впервые разработан дифференцированный подход к выбору хирургического лечения, включая различные малоинвазивные методы, при патологии с учетом структуры узловых образований ЩЖ и их исходного объема. Усовершенствованы методики чрескожных инъекций этанола и интерстициальной лазерной фотокоагуляции при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы. Впервые на основании данных ультразвукового мониторинга, определены оптимальные сроки проведения повторных сеансов чрескожных инъекций этанола и интерстициальной лазерной фотокоагуляции. Обоснованы прогностические критерии эффективности ЧИЭ и ИЛФ. Впервые проведено параллельное детальное изучение морфологических изменений в ткани узлов щитовидной железы при проведении чрескожных инъекций этанола и интерстициальной лазерной фотокоагуляции, установлены отличия в развитии некробио-тических и регенераторных процессов при ЧИЭ и ИЛФ. Предложена, научно обоснована и апробирована система хирургического лечения больных с узловым зобом, включающая в себя традиционные и малоинвазивные методы. Разработан лечебно- диагностический алгоритм» хирургического-лечения узловых образований щитовидной железы.
Практическая значимость.
Уточнены показания и противопоказания к использованию чрескожных инъекций этанола и интерстициальной лазерной фотокоагуляции при? доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы в зависимости от различных факторов, что позволило оптимизировать лечение данной категории больных, а во многих случаях - избежать традиционного оперативного вмешательства и связанных с ним осложнений. Усовершенствована техника выполнения малоинвазивных методик с учётом эхогра-фической» картины. Подтверждено, что для достижения полной безопасности проведения малоинвазивных методик лечения при различной тиреоид-ной патологии необходимо высококачественное ультразвуковое сопровождение. Доказано, что кроме режима серой шкалы при выполнении малоинвазивных методов необходимо выполнять допплеровский контроль как в процессе лечения, так и при последующем наблюдении. Установлено, что при солидных узлах щитовидной железы и рецидивном узловом зобе методом выбора является ИЛФ, а при кистах и узлах с кистозным компонентом наиболее предпочтительно использовать ЧИЭ. Установлено, что мало-инвазивные методики являются «операторозависимыми», результаты их применения, также как и традиционного оперативного вмешательства,зависят от опыта специалистов и строгого соблюдения техники. Разработан алгоритм хирургического леченияузловых образований щитовидной железы, который включает в себя три этапа: этап первичной диагностики, этап специализированной диагностики и этап лечения и реабилитации: Важной составляющей данного алгоритма является широкое использование мало-инвазивных методов хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Чрескожные инъекции- этанола и интерстициальная лазерная фотокоагуляция являются альтернативными способами лечения узлового нетоксического и токсического зоба.
2. Для достижения полной безопасности проведения! малоинвазивных методик лечения при различной тиреоидной патологии необходимо высококачественное ультразвуковое сопровождение. Помимо режима серой шкалы при выполнении малоинвазивных методов і необходимо выполнять допплеровский контроль, как в процессе лечения, так и при последующем наблюдении.
3. Раннее выявление доброкачественных узлов щитовидной железы, активное и своевременное использование локальной деструкции этанолом и лазерной фотокоагуляции позволяет у большинства больных добиться полного или частичного регресса узла и предотвратить оперативное- вмешательство.
4. Морфологические изменения в ткани щитовидной железы при воздействии ИЛФ характеризуются локальностью (повреждением ткани в основном в зоне расположения световода), минимальной реакцией в ранние сроки и отсутствием реакции в поздние сроки интактной ткани щитовидной железы, практически полным замещением ткани узла ЩЖ соединительнотканным рубцом, что исключает возможность регенерации ткани на данном участке.
5. Появление новых диагностических и лечебных методик позволяет пересмотреть традиционные подходы к выбору методов лечения узловых образований ЩЖ. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с узлами ЩЖ должен включать в себя три этапа: этап первичной диагностики, этап специализированной диагностики и этап лечения и реабилитации.
6. Хирургические методы являются основными методами лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. При выборе метода хирургического лечения больных с узловыми образованиями ЩЖ необходим дифференцированный подход, основанный на данных инструментальных и лабораторных методов исследования. Наряду с оперативным методом малоинвазивные вмешательства являются эффективным методом лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы.
Апробация работы
Результаты исследований доложены на российских и международных научно-практических конференциях и съездах: IX Российский симпозиум по хирургической эндокринологии (г. Челябинск, 2000), 18-я научно -практическая конференция «Совершенствование преемственности как важное условие повышения качества и эффективности лечебно — диагностической работы медицинских учреждений здравоохранения г. Ярославля» (г. Ярославль, 2001), 2-ой Российский тиреоидологический конгресс (г. Москва, 2002), 4 съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики (г. Москва, 2003), XI Международная конференция «Современное состояние методов инвазивной диагностики в медицине «АНГИОДОП-2004» (г. Сочи, 2004), XII (XIV) Российский симпозиум по хирургической эндокринологии с международным участием (г. Ярославль, 2004), Всероссийский форум «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» (г. Москва, 2004), 1-ый Съезд врачей железнодорожного транспорта России (г. Москва, 2004), Всероссийский научного форума «Радиология - 2005» (г. Москва, 2005), 11th Congress of the World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology (WFUMB) (Seul, Korea, 2006), Первый Украинско — Российского симпозиум по эндокринной хирургии с международным участием «Современные аспекты хирургического лечения-эндокринной патологии» (г.Киев, Украина, 2006), Всероссийский конгресс лучевых диагностов (г. Москва, 2007), European Congress of Radiology (Vienna, Austria, 2007), Научно-практическая конференция-Северо-западного региона РФ «Эндокринная» патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения» (г. Санкт - Петербург, 2007), XVI Российский симпозиум по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г. Саранск, 2007); 5-ый Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 2007), IV Всероссийский тиреоидологический конгресс (г. Москва, 2007), Международный научный симпозиум «Малоинва-зивные технологии в эндокринной хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2008).
Основные положения, работы публиковались на страницах журналов «Анналы хирургии», «Эхография», «Визуализация в клинике», «Ультразвуковая и функциональная диагностика», « Медицинская наука и практика», в „ монографиях, сборниках научных работ, тезисах и материалах научно-практических конференций.
Публикации
Опубликовано 84 научные работы, по теме диссертации — 52!, в том числе 2 монографии. В рецензируемых научных журналах, определенных ВАК, по теме диссертации - 8 работ. Объем и структура
Диссертация изложена на 282 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 125 рисунками, содержит 63 таблицы. Указатель литературы представлен 216 источниками, включая 144 работы отечественных и 72 зарубежных авторов.
Внедрение в клиническую практику
Результаты исследования внедрены в НУЗ Дорожной клинической больнице на ст. Ярославль ОАО «РЖД», МУЗ больнице №9, ГУЗ областной больнице №5, учебном процессе на кафедре хирургии педиатрического факультета ЯГМА.
