Введение к работе
Актуальность проблемы.
Узловая патология щитовидной железы (ЩЖ) является проявлением разнообразных заболеваний, имеющих различную морфологическую природу и отличающихся как по прогнозу, так и по тактике лечения. Узловые новообразования часто встречаются у взрослого населения и достаточно редки у детей, что служит ограничением в накоплении клинического материала, достаточного для углубленного анализа. Однако в последние десятилетия было отмечено резкое увеличение количества выявляемой узловой патологии. Это объясняется, как действительно возросшим количеством случаев заболеваний, в первую очередь рака щитовидной железы (РЩЖ), что обусловлено воздействием различных антропогенных факторов и в частности аварией на ЧАЭС, так и улучшением их диагностики. На настоящий момент до 15% от всех случаев РЩЖ диагностируются у лиц младше 18 лет. Широкое внедрение эхографии привело и к изменению клинического «лица» различных заболеваний. Они все чаще выявляются на очень ранних стадиях, когда врачу даже при очень тщательном осмотре не удается определить какие либо симптомы болезни. Между тем, даже в профильных лечебных учреждениях до сих пор существуют различные подходы к определению необходимого набора диагностических процедур и объема обследований, трактовке полученных результатов и выбору лечебной тактики. Следствием этого является большое количество диагностических и лечебных ошибок. До сих пор необоснованно широко проводится хирургическое лечение детей с неопухолевой патологией ЩЖ, что ведет к их инвалидизации и, напротив, при лечении рака щитовидной железы применяются «щадящие», органосберегающие подходы, что ведет к большому числу рецидивов и ухудшает прогноз у этих больных. Все это обусловливает необходимость исследования эффективности различных современных диагностических методов и лечебных подходов, разработки комплекса мероприятий от момента выявления узла у ребенка до установления диагноза, выбора оптимальной лечебной тактики, проведения лечения и осуществления последующего диспансерного наблюдения.
Цель исследования.
Оптимизировать ультразвуковую диагностику узловой патологии ЩЖ у детей (на этапах дифференциальной диагностики, дооперационной оценки распространенности опухолевого процесса при РЩЖ) на основе результатов комплексного анализа данных эпидемиологического, клинического и патоморфологического исследований, и разработать современную стратегию лечения детей с различными видами заболеваний щитовидной железы.
Задачи исследования.
-
Изучить частоту встречаемости узловых образований ЩЖ у детей и подростков на основе данных, полученных при ультразвуковом скрининге. Определить какую долю в структуре выявленной патологии занимают опухоли ЩЖ и, в частности, РЩЖ.
-
Оценить эффективность эхографии и тонкоигольной аспирационной биопсии выполняемой под ультразвуковым контролем на этапе дифференциальной диагностики узловой патологии ЩЖ.
-
Базируясь на данных эхографии, цитологического и клинического исследований разработать прогностическую модель для оценки вероятности наличия у больного РЩЖ.
-
Исследовать информативность эхографии в оценке распространенности опухолевого процесса при РЩЖ на дооперационном этапе. Разработать систему мер, повышающую информативность ультразвукового исследования на данном этапе.
-
Сопоставить информативность эхографии и определения уровня тиреоглобулина в сыворотке крови в выявлении регионарных рецидивов при ПРЩЖ.
-
Определить клинические и патоморфологические факторы, влияющие на распространенность и прогноз заболевания у детей, больных ПРЩЖ.
-
Оценить эффективность различных схем лечения больных с узловым зобом. Изучить возможность применения у детей малоинвазивной методики – склеротерапии узловых образований ЩЖ, выполняемой под ультразвуковым контролем.
-
Провести сравнительный анализ эффективности различных схем послеоперационного ведения больных с узловым зобом и доброкачественными опухолями ЩЖ.
-
Разработать методические рекомендации по ведению детей и подростков с узловой патологией ЩЖ [РЩЖ, фолликулярная аденома (ФА), узловой зоб (УЗ)].
Научная новизна
На основе результатов, полученных при проведении ультразвукового скрининга, изучена частота встречаемости узловой патологии ЩЖ у детей в регионах с легкой степенью йодной недостаточности. Установлено, что на долю опухолевой патологии приходится 5,8% от всех выявленных при ультразвуковом скрининге узлов (РЩЖ - 1,6%, ФА - 4,2%). На морфологически верифицированном, статистически значимом клиническом материале изучена эхографическая семиотика различной узловой патологии ЩЖ у детей. Выявлены ультразвуковые симптомы, характерные для злокачественных новообразований, исследована их информативность для диагностики РЩЖ у детей. Разработана прогностическая модель для оценки вероятности наличия у больного РЩЖ на основе комплекса ультразвуковых характеристик узла, с учетом их статистической значимости. Разработан алгоритм ведения пациентов с различными цитологическими заключениями. Предложена предсказывающая модель, которая позволяет с учетом статистической значимости цитологических, демографических, клинических и эхографических данных прогнозировать риск рака ЩЖ у больных с неопределенными и сомнительными цитологическими заключениями. Уточнены возможности и ограничения эхографии в дооперационной оценке местной и регионарной распространенности опухолевого процесса у детей, больных РЩЖ. Выполнен углубленный системный статистический анализ прогностических факторов, влияющих на распространенность и клинический прогноз заболевания у детей, больных папиллярным РЩЖ (ПРЩЖ). С учетом выявленных данных разработана тактика лечения РЩЖ у детей. Апробирован малоинвазивный метод чрескожных инъекций этанола (склеротерапия), выполняемый под ультразвуковым контролем для лечения узлового зоба у детей. Продемонстрирована эффективность и безопасность данного метода. Оценена эффективность супрессивной гормональной терапии в лечении узлового зоба. Разработаны нормативы для расчета дозы тироксина при проведении лечения тиреоидными гормонами у детей с различными заболеваниями ЩЖ в зависимости от физических параметров ребенка.
Практическое значение работы.
На основе полученных в результате исследования данных оптимизирована ультразвуковая диагностика узловой патологии ЩЖ у детей. Предложен комплекс мер, позволивший повысить информативность эхографии на этапах дифференциальной диагностики, выявления РЩЖ и дооперационной оценки распространенности опухолевого процесса. Разработанный алгоритм для ведения больных с узловой патологией щитовидной железы позволил повысить эффективность выявления РЩЖ, снизить необоснованные временные и финансовые затраты. Доказанная в работе высокая информативность диагностических мероприятий и эффективность консервативной терапии позволили уменьшить число необоснованных хирургических вмешательств и снизить количество случаев инвалидизации у детей с неопухолевой патологией щитовидной железы. Предлагаемая тактика лечения больных РЩЖ позволила улучшить показатели безрецидивной выживаемости. Результаты исследования успешно внедрены в клиническую практику МРНЦ РАМН и продолжают внедряться во многих других медицинских учреждениях страны.
Реализация результатов исследования и внедрение в практику.
Разработаны, усовершенствованы и внедрены в клиническую практику МРНЦ РАМН современные алгоритмы диагностики и лечения РЩЖ у детей. Полученные в исследовании результаты позволили расширить возможности прогнозирования развития и клинического течения заболевания и, следовательно, оптимизировать и индивидуализировать подходы к лечению. Разработанные нормативы облегчают подбор необходимой для достижения супрессии тиреотпропного гормона (ТТГ) дозы тироксина, и позволяют избежать передозировки препарата и, соответственно, нежелательных осложнений при лечении. В клиническую практику внедрен инновационный метод склеротерапии кистозных узловых образований ЩЖ, выполняемый под ультразвуковым контролем. Это позволило снизить количество хирургических вмешательств при лечении узлового зоба у детей.
Основные положения диссертации, выносимые на защит.у
-
В структуре узловой патологии, выявляемой при ультразвуковом скрининге, доля опухолевой патологии составляет около 5%, РЩЖ - приблизительно 2%.
-
Использование комплексной оценки ультразвуковых характеристик узла, с учетом их взвешенной статистической значимости позволяет повысить эффективность эхографии в диагностике РЩЖ на дооперационном этапе.
-
Ультразвуковой метод имеет низкую чувствительность в диагностике опухолевого поражения лимфатических узлов центральной клетчатки шеи. В связи с этим выполнение профилактической диссекции клетчатки в данной зоне позволяет снизить вероятность развития рецидива заболевания.
-
Ультразвуковой метод обладает наибольшей информативностью в диагностике местных и регионарных рецидивов РЩЖ.
-
Радикализм хирургического лечения при ПРЩЖ один из важнейших факторов, определяющий прогноз заболевания у детей больных РЩЖ.
-
Возраст ребенка менее 12 лет, размер карциномы более 3 см, наличие поражения лимфатических узлов бокового коллектора шеи, уровень тироглобулина (ТГ) в сыворотке крови более 50 ng/ml при дооперационной оценке являются важными прогностическими факторами, повышающими вероятность наличия у больного отдаленных метастазов.
-
У всех больных с ПРЩЖ, после выполнения тиреоидэктоми (ТЭ), независимо от местной и регионарной распространенности опухолевого процесса, должна проводиться радиойодтерапия в связи с высокой вероятностью отдаленных метастазов, и с учетом факта, что в подавляющем проценте случаев они рентгенонегативны. Рентгенография и оценка уровня тиреоглобулина в сыворотке крови на дооперационном этапе обладают низкой чувствительностью в диагностике отдаленных метастазов при РЩЖ из фолликулярного эпителия.
-
Фолликулярный РЩЖ (ФРЩЖ) в 96% наблюдений представлен минимально инвазивными формами карцином. Тактика лечения подобных случаев может быть ограничена удалением пораженной доли ЩЖ без вмешательства на лимфатическом коллекторе шеи с последующим динамическим наблюдением.
-
Медуллярный РЩЖ (МРЩЖ) у детей в 75% случаев имеют наследственную природу. Всем больным для верификации наследственной этиологии МРЩЖ показано проведение молекулярно-генетического анализа на наличие герминальной мутации в протоонкогене RET, что позволяет осуществлять целенаправленный семейный генетический скрининг. Выполнение профилактических ТЭ у детей - носителей мутации в протоонкогене RET позволяет проводить лечение МРЩЖ на ранних, доклинических стадиях МРЩЖ, что улучшает прогноз.
-
Более 93% детей с узловым зобом не требуют хирургического лечения, а нуждаются лишь в консервативном лечении и динамическом наблюдении.
Доклады и публикации по теме диссертационной работы.
Результаты исследований были представлены, доложены и обсуждены на:
- V всероссийском конгрессе эндокринологов (г. Москва, 2006);
- IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (г. Москва, 2007 г.);
- Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (г. Москва, 2009);
- Международном онкологическом научно – образовательном форуме. Онкохирургия – 2010. ( г. Москва, 2010).
Результаты исследований опубликованы в 47 печатных работах, 14 из них – в рецензируемых журнала, рекомендованных ВАК МОиН РФ.
Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции клинического радиологического сектора МРНЦ РАМН 06.09.2010 г. (протокол № 8).
Объем и структура диссертационной работы.
