Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Узловая патология щитовидной железы. Роль ультразвукового исследования в диагностике и послеоперационном ведении больных (Обзор литературы) 14
1.1. Распространенность и значимость узловой патологии щитовидной железы 14
1.2. Отдельные аспекты хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы 18
1.3. Диагностика заболеваний щитовидной железы 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 66
ГЛАВА 3. Дооперационная ультразвуковая диагностика узловой патологии щитовидной железы 89
3.1. Дооперационная ультразвуковая диагностика узловых образований щитовидной железы 89
3.2.Топографическое картирование узловых образований щитовидной железы 111
3.3. Ультразвуковое исследование у больных, госпитализированных для повторного оперативного вмешательства по поводу нерадикального рака лечения щитовидной железы 116
ГЛАВА 4. Оценка кровоснабжения щитовидной железы в норме и при узловой патологии 124
4.1. Артериальное кровоснабжение неизмененной щитовидной желез 124
4.2. Артериальное кровоснабжение щитовидной железы при узловой патологии 133
4.3. Возможности допплеровских методик в диагностике функциональной активности узловых образований в эутиреоидной щитовидной железе. Сопоставление результатов УЗИ и сцинтиграфии щитовидной железы... 158
ГЛАВА.5. Диагностические возможности ультразвукового исследования в ранние сроки после операций на щитовидной железе 171
5.1. Ультразвуковая семиотика зоны хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде 171
5.2. Динамика ультразвуковой картины зоны операции в раннем послеоперационном периоде 207
ГЛАВА 6. STRONG Экспериментальная оценка морфологических изменений в ткани щитовидной железы при резекции с использованием шовного материала, биполярного коагулятора, ультразвуковых ножниц. Сопоставление экспериментальных данных и результатов послеоперационного ультразвукового исследования в клинической практике 233
6.1. Обоснование выбранной модели и методика исследования STRONG 233
6.2. Результаты макро и микроскопического морфологического исследования резецированной ткани щитовидной железы собаки 235
6.3. Сопоставление результатов динамических УЗИ в раннем послеоперационном периоде с результатами морфологических исследований в эксперименте 244
ГЛАВА 7. Диагностические возможности ультразвукового исследования в отдаленном послеоперационном периоде 247
7.1. Состояние объемов интактных и резецированных долей ЩЖ после операции 247
7.2. Ультразвуковое обследование в отдаленные сроки после
оперативного лечения ра бсуждение результатов работы и заключение 280
Выводы 312
Практические рекомендации щитовидной железы 273
Список литературы 318
- Распространенность и значимость узловой патологии щитовидной железы
- Дооперационная ультразвуковая диагностика узловых образований щитовидной железы
- Артериальное кровоснабжение неизмененной щитовидной желез
- Ультразвуковая семиотика зоны хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Узловая патология щитовидной железы представляет важную медицинскую, социальную и экономическую проблему. По распространенности в популяции узловые образования доминируют в структуре тиреоидной патологии, особенно в эндемичных районах, составляя 40-50% всех заболеваний щитовидной железы. Клиническая значимость узловой патологии щитовидной железы определяется высокой распространенностью рака щитовидной железы, который встречается в 5-10% выявленных узлов [27, 57, 61, 128, 177, 294, 324,413].
Среди методов лечения узловой патологии щитовидной железы весомая роль отводится хирургическому. Несмотря на различные подходы в оценке объема необходимого оперативного вмешательства — от максимально радикальных операций [66, 199, 220, 243], до функционально-щадящих, органосохраняющих, а в ряде случаев и резекций [11, 15, 28, 34, 102, 143, 147, 155, 382], определение показаний к операции, планирование объема и способа вмешательства определяется точностью и полнотой дооперационной диагностики [197].
В настоящее время обследование пациентов с узловой патологией щитовидной железы включает широкий спектр современных высокотехнологичных лучевых методов диагностики — ультразвуковое исследование, радиоизотопное сканирование, магниторезонансную томографию, компьютерную томографию, позитронно-эмиссионую томографию [18, 59, 78, 184, 297, 311, 313, 354, 422]. Ведущие позиции среди них по праву занимает ультразвуковая диагностика, достоинства которой -простота, неинвазивность, доступность, относительно низкие экономические затраты - сочетаются с высокой информативностью результатов исследования. В большинстве случаев ультразвуковое исследование, дополненное тонкоигольной аспирационной биопсией патологических очагов, являются основными методами диагностики узловых образований щитовидной железы [55, 76, 189, 181, 200, 278, 330].
Дальнейшее совершенствование ультразвуковых технологий и внедрение в практику методик допплеровского картирования, позволили выполнять ультразвуковую ангиографию щитовидной железы, качественно и количественно оценивать особенности ее васкуляризации [3, 24, 76, 81, 108, 114, 119, 184, 238, 249, 273, 281, 371, 407, 412, 419]. Вместе с тем, несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению кровоснабжения тиреоидной паренхимы, диагностический потенциал современной ультразвуковой диагностики в этом направлении раскрыт не полностью. Так, недостаточно внимания уделяется анализу объемного кровообращения щитовидной железы, не определена его диагностическая значимость при узловой патологии. Имеющиеся работы отражают лишь отдельные аспекты диагностического поиска в этом направлении [73, 87, 108, 218, 247, 362,385].
Залогом успешного хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы считается не только своевременная диагностика, морфологическая верификация узлов, раннее распознавание опухолей, определение рационального и радикального объема операции, но и объективная оценка адекватности вмешательства, выбор оптимального послеоперационного лечения [9, 43, 48, 67, ПО, 153, 190, 307, 359, 403, 425].
В тиреоидологии, при наличии значительного количества литературных данных по комплексной ультразвуковой диагностике заболеваний щитовидной железы, анализу ее послеоперационного состояния уделяется не столь пристальное внимание. Большинство имеющихся исследований [30, 85, 99, 173, 181, 184, 189, 208, 221, 229, 329] отражают возможности УЗИ в оценке отдаленных результатов хирургического лечения тиреоидной патологии и диагностике рецидивов заболеваний, число которых не снижается [5, 15, 43, 199]. Как метод раннего послеоперационного контроля за оперированной железой ультразвуковое исследование используется редко, а результаты исследований разрознены и противоречивы [193, 206, 243, 310, 386, 387]. В настоящее время не достаточно освещена ультразвуковая семиотика оперированной щитовидной железы, не изучена динамика ближайших послеоперационных изменений в зоне операции. Однако именно такая информация, позволяющая определить адекватность выполненной операции, оценить течение раневого процесса в зоне вмешательства, крайне важна врачу для планирования рационального послеоперационного лечения. Умение правильно интерпретировать результаты ультразвукового исследования оперированной щитовидной железы в ближайшем послеоперационном периоде становится еще более актуальным в связи с активным внедрением в практику малоинвазивных хирургических вмешательств, поскольку сокращение сроков послеоперационного пребывания в стационаре повышают вероятность обследования оперированных пациентов в ближайшие сроки после операции в поликлиниках и непрофильных диагностических центрах.
Несмотря на большой интерес клиницистов к различным аспектам применения ультразвуковой диагностики у пациентов с узловыми заболеваниями щитовидной железы, в доступной отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют исследования, систематизирующие диагностическую значимость ультразвукового исследования и определяющие этапность использования метода в ходе хирургического лечения данной патологии.
Цель исследования.
Улучшение диагностики на основе комплексной ультразвуковой оценки и обоснование рациональной тактики в до- и послеоперационном периоде при хирургическом лечении узловой патологии щитовидной железы.
Задачи исследования.
1. Проанализировать возможности комплексного ультразвукового исследования, включающего топографическое картирование узловых образований и оценку артериального кровоснабжения щитовидной железы, в уточнении характера узловой патологии и планировании объема хирургического вмешательства.
2. Изучить объемное артериальное кровоснабжение щитовидной железы при узловой патологии и определить целесообразность его использования для дифференциальной диагностики узловых образований и выявления функциональной автономии узлов.
3. Изучить ультразвуковую семиотику области операции щитовидной железы в ранние сроки после хирургических вмешательств.
4. Сопоставить ультразвуковую семиотику течения раневого процесса в оперированной щитовидной железе с результатами экспериментального изучения морфологических изменений в тиреоидном остатке в раннем послеоперационном периоде.
5. Определить информативность ультразвукового исследования в оценке состояния тиреоидного остатка и возможных осложнений в ранние сроки после хирургических вмешательств.
6. Оценить с помощью ультразвукового исследования состояние тиреоидного остатка в отдаленные сроки после хирургических вмешательств.
7. Обосновать оптимальное использование комплекса ультразвуковых методик, сроки и последовательность проведения ультразвукового исследования на этапах хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы.
Научное значение и новизна исследования.
Проанализирована информативность и роль ультразвукового исследования, дополненного изучением артериального кровоснабжения щитовидной железы и топографическим картированием узловых образований, в дооперационной диагностике узловой патологии и планировании объема оперативного вмешательства.
Впервые обобщены и систематизированы результаты ультразвукового исследования объемного артериального кровоснабжения щитовидной железы в норме и при узловой патологии. Обоснованы показания и целесообразность расширения дооперационной ультразвуковой диагностики узловых образований исследованием объемного артериального притока к щитовидной железе.
Впервые детально изучена и определена ультразвуковая семиотика оперированной щитовидной железы в ранние сроки после различных видов хирургических вмешательств, проанализированы диагностические возможности динамических ультразвуковых исследований в оценке течения раневого процесса в зоне операции. Показано соответствие ультразвукового изображения оперированной щитовидной железы и морфологических изменений в зоне операции в раннем послеоперационном периоде, полученных в экспериментальном исследовании у животных. Прослежена динамика ультразвукового изображения и объема тиреоидного остатка в отдаленном послеоперационном периоде.
Научно обосновано рациональное этапное использование ультразвукового исследования в до-, интра- и послеоперационном периоде, позволившее существенно расширить диагностический потенциал метода при хирургическом лечении узловой патологии щитовидной железы.
Практическое значение.
На основании проведенного исследования обоснована целесообразность и подтверждена необходимость внедрения комплексного ультразвукового исследования на различных этапах хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы.
Применение методики допплеровской оценки объемного артериального притока к щитовидной железе расширяет диагностические возможности ультразвукового исследования и определяет новые аспекты использования метода для выявления автономно функционирующих узлов.
Разработанные ультразвуковая семиотика раннего послеоперационного периода и методологические подходы к обследованию больных в ближайшие сроки после операции на щитовидной железе способствуют улучшению результатов хирургического лечения узловой патологии.
Внедрение в практику оптимального этапного использования ультразвукового исследования позволило: повысить эффективность дооперационной диагностики узловой патологии щитовидной железы; оптимизировать выбор объема оперативного вмешательства; определять соответствие запланированной и выполненной операции; оценивать течение раневого процесса в области хирургического вмешательства; осуществлять рациональную лечебно-диагностическую тактику ведения ближайшего и отдаленного послеоперационного периода.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Этапное использование комплексного ультразвукового исследования в до- и послеоперационном периодах позволяет выбрать оптимальную лечебно-диагностическую тактику и способствует улучшению результатов хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы.
2. Ультразвуковое исследование объемного артериального кровоснабжения щитовидной железы при узловой патологии является дополнительным критерием определения функциональной автономии одиночных узлов.
3. Ультразвуковое исследование в ранние сроки после операции позволяет объективно оценить течение раневого процесса, своевременно выявить наличие послеоперационных осложнений и определить соответствие запланированного и выполненного хирургического вмешательства.
4. В отдаленном послеоперационном периоде ультразвуковое изображение щитовидной железы претерпевает стадийные изменения, отражающие структурно-функциональное восстановление органа, которые зависят от объема операции, технологии оперативного вмешательства, характера и адекватности использования заместительной терапии.
Внедрение в практику.
Научные положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в повседневную работу хирургического отделения и отделения ультразвуковой диагностики клиники ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства (ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России), отделения ультразвуковой диагностики Клинической больницы № 84 ФМБА России, хирургического отделения и отделения ультразвуковой диагностики Городской клинической больницы № 13 Департамента здравоохранения г. Москвы. Научно-практические результаты диссертационной работы включены в план преподавания на сертификационных циклах, циклах первичной специализации и тематического усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики на кафедре лучевой диагностики ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (ФГОУ ИПК ФМБА России).
Апробация полученных результатов исследования.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ФГОУ ИПК ФМБА России и апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики ФГОУ ИПК ФМБА России и коллективов отделений ультразвуковой, радиоизотопной диагностики, магниторезонансной томографии, рентгенологического и хирургического отделений клиники ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России 26 декабря 2007г.
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002), на съездах врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2003, 2006), Центрального федерального округа (Москва, 2005), Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006), на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе ФМБА России» (Москва, 2006), на Всероссийских форумах по лучевой диагностике «Радология-2003», «Радиология-2006», «Радиология-2007» (Москва, 2003, 2006, 2007), на 5 съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 39 научных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на русском языке и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 5 глав собственных результатов, главы обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 39 таблицами и 78 рисунками. Список литературы включает 203 отечественных и 224 зарубежных источника.
Распространенность и значимость узловой патологии щитовидной железы
Патология щитовидной железы (ЩЖ) одна из актуальных медицинских и социальных проблем современной медицины. Общая частота различных тиреопатий даже вне зон зобной эндемии составляет не менее 20% общей заболеваемости [9, 27, 34, 57, 60, 66, 104, 177, 261, 283, 334, 368, 408, 414, 418]. Повышенное внимание к заболеванием ШЖ в России обусловлено ростом йододефицитных заболеваний и расширением границ эндемичных регионов, что связано со значительным ослаблением йодной профилактики [16, 28, 34, 43, 50, 60, 157, 408]. Среди причин, отягчающих зобную эндемию, выделяют: ухудшение санитарно-гигиенических условий жизни населения, включая условия труда, связанные с профессиональными вредностями; экологические сдвиги в очагах эндемии, обусловленные загрязнением биосферы, в частности радионуклидами, зобогенными веществами; изменения в инфраструктуре питания с тенденцией к росту выраженной белково-калорийной недостаточности, дефицита витаминов и микроэлементов; миграцию населения в очаги эндемии, способствующую быстрому поражению его зобом [4, 15, 16, 27, 58, 107, 175, 202, 316, 351].
Значительное место в структуре тиреоидной патологии занимают узловые поражения ЩЖ, или узловой зоб. Среди поступающих в хирургические и эндокринологические клиники по поводу различных заболеваний ЩЖ больные с узловыми образованиями составляют от 42 до 98,8% [9, 15,24,28, 39, 67,149, 324].
В рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов [61] узловой зоб определен как собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования ЩЖ (1 см и более), выявляемые с помощью пальпации и визуализирующих инструментальных методов диагностики (чаще всего, ультразвукового исследования (УЗИ)). В эту группу входят простые и сложные кисты, коллоидные пролиферирующие узлы, доброкачественные и злокачественные опухоли, псевдоузлы при аутоиммунном тиреоидите, редкие опухоли и заболевания ЩЖ, такие как лимфогранулематоз, паразитарные и грибковые заболевания [24, 36, 128, 132, 179].
Согласно клинико-эпидемиологическим исследованиям пальпируемые узловые образования обнаруживаются в популяции у 4-7% населения, достигая в эндемичных районах показателя 16-23%. Аутопсийные эпидемиологические исследования свидетельствуют о 30-60% встречаемости узловой патологии. А использование высокотехнологичных методов диагностики (в первую очередь, ультразвукового исследования (УЗИ)) повысило прижизненную выявляемость узлов в ЩЖ в 5-10 раз, которая составляет 19-67% и стала сопоставима с данными аутопсий [9, 27, 77, 104, 115, 179, 239, 320, 324, 334, 342, 378, 413, 414, 425]. По мнению большинства исследователей выявляемость узлов зависит от возраста и пола и увеличивается с возрастом. Пик выявляемое узловой патологии, приходится на женщин возрастной группы старше 35-45 лет, затрагивая большую часть пациентов трудоспособного возраста. [35, 54, 77, 177, 187, 224, 268, 280, 294 368]. Преобладание узловой патологии у лиц средней и старшей возрастных групп позволяет рассматривать узловую трансформацию ЩЖ как связанную, в определенной степени, с возрастными изменениями, особенно на фоне йодного дефицита [95]. В исследованиях P.Lind et al. (1998) [334], и P.Vitti et al. (2001) [418] отмечено снижение частоты узлового зоба у лиц старше 75 лет, что, как полагают авторы, является проявлением естественной селекции лиц, резистентных к тиреопатиям.
Рост выявляемое узловых образований ЩЖ с помощью УЗИ обусловлен высокоразрешающими способностями метода диагностировать мелкие от 2-3 мм жидкостные или солидные образования [115, 184, 189, 224, 236, 295, 324, 413]. Узлы менее 1 см в диаметре, которые не выявляются физикальными методами обследования, но обнаруживаются при УЗИ или других визуализирующих методиках, определены в клинической практике как «непальпируемые узлы», «фокальные изменения» или «инциденталомы». При этом жидкостные образования, чаще рассматриваются как макрофолликулы [77, 115, 239, 294], размеры которых могут достигать 5 мм или кисты содержащие коллоид [189], а солидные структуры в большинстве своем - как гиперпластические нодозные изменения тиреоидной паренхимы [56, 189]. Пристальное внимание к непальпируемым узловым образованиям определяется и онкологической настороженностью, поскольку частота рака в них, включая так называемые «скрытые раки», «оккультные раки» и «микрокарциномы» составляет от 1,6 до 28,8% при исследовании операционного материала [27, 102, ПО, 305, 331, 364], и до 20-35,6% - по данным аутопсий [77, 177, 320].
Клинико-социальное значение узлового зоба, определяющее направления диагностики и наблюдения за пациентами четко сформулировано в Клинических рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба [61] и состоит в исключении злокачественного характера опухоли ЩЖ, а также в диагностике и определении риска развития функциональной автономии ЩЖ, компрессионного синдрома и косметического дефекта.
В структуре собирательного понятия узловой зоб именно на узловой коллоидный пролиферирующий зоб приходится до 40-61,6% всех узловых образований, намного реже определяется гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита (АИТ) 10,4-15%, аденомы щитовидной железы занимают 15-25%, кисты 1-5%. И только в 1 -13,0 % наблюдений выявляется рак ШЖ, с преобладанием высоко дифференцированных форм в 75-90% случаев [27, 34, 39, 43, 57, 59, 63, 76, 77, 102, 128, 146, 161, 186, 189, 197, 198, 264,289, 298, 375,413,423, 424, 425].
На основании результатов оценки гистологического исследования удаленной ЩЖ по данным различных авторов в солитарных узловых образованиях рак встречается в 2,8-54,2% случаев, при многоузловом зобе -в 7-55% [6, 15, 20, 149, 158, 186, 197, 198, 303, 396], в том числе с возможным расположением вне доброкачественных узлов [34]. Распространенность рака среди полинодозного поражения лишь незначительно уступает таковой среди одиночных узлов [20, 280, 324, 364]. Вероятность злокачественности пальпируемого и непальпируемого образования схожего размера одинакова [255]. Многие авторы указывают на высокую частоту сочетания рака с доброкачественной патологией ЩЖ [15, 34, 63, 128, 143, 148, 174, 253, 355], которая встречается в 3,3- 23,5% при болезни Грейвса, 3,2-25,3% при аденомах и 8,8-30,0% при АИТ. В исследовании Е.Ф. Лушникова с соавт. (2003) [ПО] сочетанная патология при микрокарциноме ЩЖ найдена у 88,8% больных и проявлялась: тиреоидитом в 54,2% случаев, узловым зобом в 28,6%, аденомой в 13,8%.
Оценивая частоту обнаружения рака в узловом образовании ЩЖ Т.Т.Кондратьева с соавт. (2007) [97] приводят следующие данные: 0,1% среди всего населения, до 20% - среди пациентов после хирургического удаления узла.
Дооперационная ультразвуковая диагностика узловых образований щитовидной железы
Ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием различных режимов сканирования выполнено 272 больным, поступившим на плановое оперативное лечение по поводу узловьк заболеваний ЩЖ. Среди 272 пациентов при УЗИ узловые образования ЩЖ выявлены у 244 (89,7%) человек. У 28 (10,3%) больных ультразвуковая серошкальная картина и цветовая картограмма ЩЖ соответствовала диффузно-узловой или узловой форме аутоиммунного тиреоидита (АИТ), которые были подтверждены результатами тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Выявление АИТ без признаков увеличения ЩЖ, компрессии окружающих тканей и с отсутствием узловых образований в паренхиме ЩЖ послужило основанием для отказа в хирургическом лечении 18 пациентам (6,6%). У 5 пациентов с подтвержденными ТАБ доброкачественными узловыми образованиями в ЩЖ в ходе предоперационного обследования обнаружены соматические противопоказания к оперативному лечению, и больные были выписаны из стационара.
Несмотря на имеющиеся результаты догоспитального ультразвукового обследования у 116 человек (46,6%), в клинике перед операцией УЗИ ЩЖ, зон регионарного лимфооттока выполнены всем без исключения пациентам. В 56,0% случаев УЗИ в условиях стационара позволило получить дополнительную информацию, в том числе о количестве и локализации узлов (25,0%), их размере (7,8%), структуре (5,2%), о подозрении на злокачественность(6,9%), о наличии измененных регионарных лимфоузлов (9,5%). Точные данные о количестве, размерах, локализации узлов, наличие и распространении злокачественной патологии крайне важны и принципиальны для хирурга, поскольку обуславливают рациональное планирование дальнейшего дооперационного обследования пациентов и правильный выбор объема операции.
В общей сложности хирургическое лечение узловой патологии ЩЖ проведено 249 пациентам. Диагностические возможности ультразвукового исследования (УЗИ) в выявлении и дифференциальной диагностике узловой патологии щитовидной железы (ЩЖ) проанализированы на основании обследования этих 249 больных. Результаты УЗИ сопоставлены с интраоперационными данными и верифицированы результатами гистологического исследования удаленной ЩЖ. Среди оперированных пациентов у 49 человек (19,7%) установлен рак ЩЖ, который в 3-х случаях сочетался с аденомой, у 41 (16,5%) - аденомы ЩЖ, у 151 (60,6%) - узловой коллоидный пролиферирующий зоб, в том числе в 16 случаях рецидивный, и у 5 (2,0%) - узловая форма аутоиммунного тиреоидита (АИТ). В 1 наблюдении (0,4%) пациенту удалена невринома шеи, в 1 (0,4%) - случае -аденома паращитовидной железы, и еще у 1 пациентки (0,4%) - аберрантная ЩЖ. В 24,5% наблюдений узловая патология ЩЖ сочеталась с диффузным или диффузно- узловым аутоиммунным тиреоидитом.
Результаты наших исследований, свидетельствующие о наличии узловых образований в ЩЖ, совпали с интраоперационными и морфологическими данными у 239 больных. В 157 (65,7%) наблюдениях обнаружено многоузловое поражение ЩЖ, с наличием от 2 до 9 узлов в каждой доле и в 82-х (34,3%) - одиночные узлы ЩЖ. Пятеро пациентов оперированы по поводу диффузно-узловой формы АИТ, и ни при УЗИ, ни на операции других узловых образований у них выявлено не было. Результативность УЗИ в выявлении узловых образований ЩЖ составила: чувствительность - 98,8%, специфичность - 87,5%, точность - 98,4%, прогностическая ценность положительного результата 99,6%, прогностическая ценность отрицательного результата - 70,0%.
В 5 наблюдениях (2,0%) результаты УЗИ были ошибочны: в 1-м случае за крупный узел нижнего полюса правой доли ЩЖ принята невринома надключичной области, в другом - за гиперплазированные паратрахеальные лимфоузлы - аденома паращитовидной железы. У 3-х оперированных больных не распознаны узлы ЩЖ, сформировавшиеся на фоне диффузного зоба или АИТ.
Приводим клинический пример. Больной Ф., 68 лет. Жалоб не предъявлял. При профосмотре обнаружено увеличение правой доли ЩЖ. Функциональное состояние ЩЖ соответствовало эутиреозу. При ультразвуковом обследовании в клинике (рис .2) ошибочно обнаружено, что правая доля ЩЖ увеличена в размерах (7,0 4,7 2,8 см, 44,1 смЗ) и ее большую часть в нижней и средней трети занимает инкапсулированное узловое образование с четкими ровными контурами 4,8 3,6 2,7 см (22,3 смЗ), неоднородной гипоэхогенной структуры с отдельными жидкостными участками в толще и со скудным огибающим и внутриузловым кровотоком. При УЗИ отмечено также, что правая общая сонная артерия извита, оттеснена узлом и располагается на его передней поверхности. Из-за нетипичного расположения узла и сонной артерии от ТАБ решено было воздержаться. Другой дополнительной инструментальной диагностики больному не проводилось. На основании УЗИ пациенту запланировано хирургическое лечение узлового зоба со срочным цито- и гистологическим исследованием узлового образования. В ходе интраоперационной ревизии оказалось, что правая доля ЩЖ не изменена, оттеснена в верх и вглубь, а находимый узел представлен мягко-эластичным инкапсулированным образованием, ножка которого распространялась по направлению к стволу блуждающего нерва рядом с верхним полюсом правой доли ЩЖ. Общая сонная артерия располагалась по передней поверхности узла. С техническими трудностями произведено удаление опухоли. В результате срочного и планового гистологического исследования диагностирована невринома.
Артериальное кровоснабжение неизмененной щитовидной желез
Артериальное кровоснабжение неизмененной щитовидной железы изучалось на основании результатов обследования 31 пациента контрольной группы: 12 мужчин и 19 женщин в возрасте от 19 до 65 лет (средний возраст 43,3±13,7 лет; 67,7% пациентов - старше 41 года), без клинико-лабораторных и эхографических признаков патологии ЩЖ. На момент проведения ультразвукового исследования обследованные лица не предъявляли жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, а показатели артериального давления находились в пределах возрастных нормативных значений или на уровне «рабочих» значений.
Показатели объемов правой и левой долей ЩЖ у лиц контрольной группы, полученные на основании ультразвуковой морфометрии долей ЩЖ и рассчитанные по формуле Бруна, представлены в таблице 9.
Значения объема ЩЖ у лиц с неизмененной ЩЖ варьировали в широких пределах: от 5,29 до 17,2 см3 у женщин и от 6,70 до 20,2 см3 у мужчин. И у мужчин и у женщин отмечалось умеренное (статистически незначимое) преобладание объема правой доли над левой, в среднем на 14,6%, достигая в единичных наблюдениях 45-49%. Общий объем ЩЖ был значимо выше у мужчин (критерий Т=256,5, р=0,009). Полученные нами результаты не отличаются от показателей объема ЩЖ, представленных другими авторами, и находятся в пределах нормативных значений [73, 76, 87, 108, 168, 18].
Все 4 основные щитовидные артерии (правые и левые верхние ЩА и нижние ЩА) визуализированы у всех обследованных лиц контрольной группы. Добавочные артерии, питающие ЩЖ, ни у одного обследованного выявлены не бьши. Значения диаметров основных щитовидных артерий (ЩА) представлены в таблице 10.
Диаметры ЩА у мужчин были незначимо выше, чем у женщин, что можно объяснить несколько большими объемами долей у лиц мужского пола. Статистически значимых различий между диаметрами верхних и нижних ЩА, ЩА, питающих левую и правую долю, ни у мужчин, ни у женщин не получено.
Линейные скоростные параметры кровотока (Vps, Ved, ТАМАХ), индекс пульсации (PI) и индекс резистентности (RI) в основных артериях ЩА у лиц контрольной группы, зарегистрированные при допплерографическом исследовании, представлены в таблице 11. На основании полученных данных рассчитаны показатели: объемной скорости кровотока (V vol) для каждой из ЩА, суммарной объемной скорости кровотока в артериях питающих долю, складывающейся из показателей объемной скорости кровотока по верхней ЩА(ВЩА) и нижней ЩА (НЩА) ( Vvol доли =V vol ВЩА+Vvol НЩА) и удельного кровотока в доле. Расчетные параметры также отражены в таблице 11. усредненной по времени (ТАМХ) скорости потоков, и, следовательно, между значениями объемной скорости кровотока (Vvol) в обеих артериях существует положительная корреляционная связь средней силы. Значения коэффициентов корреляции Спирмена (rs) составили: для диаметров артерий rs =0,456, р=0,008; для Vps rs -0,482, р=0,005; для ТАМХ rs =0,352 р=0,045; для V vol rs =0,494, р=0,04. Отсутствие корреляции между значениями конечной диастолической скорости кровотока Ved, а также показателями периферического сопротивления PI и RI (rs = 0,329; 0,340 и 0,291 соответственно при р 0,05) на наш взгляд, обусловлена различием гистологического строения стенок НСА и ВША (НСА - артерия мышечно-эластического типа, а ВЩА — мышечного типа) и, следовательно, различной их способностью к сопротивлению току крови.
Таким образом, использование современного высокотехнологичного ультразвукового исследования с определением значений линейных и объемных скоростных параметров кровотока по ЩА позволяет количественно оценить объемный артериальный приток к ЩЖ.
Вместе с тем, у эхографического метода оценки объемного артериального кровоснабжения ЩЖ существуют свои недостатки. С одной стороны, ЩЖ - это орган постоянной функциональной активности, кровообращение которого зависит от многих интратиреоидных [222, 385] и экстраорганных причин, в том числе воздействия эстрогенов [250, 321], показатели артериального давления [167], значения гемоглобина [74], наличие стенозов сонных артерий [376]. Показатели кровотока в ЩА могут колебаться в широких пределах [24, 73, 87, 108, 114, 167, 168, 218, 401]. Кроме того, оценка объемного кровотока по 4 основным ЩА не учитывает долю «дополнительных» артерий, участвующих в кровообращении органа, визуализации которых при УЗИ сложна и не всегда возможна. Все это затрудняет стандартизацию методики и снижает ценность количественных показателей. С другой стороны - имеет определенные погрешности сама методика ультразвукового и допплерографического обследования ЩА [108], включая ошибки в определении размеров долей ЩЖ, при измерении диаметров тонких (1-2 мм и менее) сосудов, при регистрации спектральных параметров кровотока, а также невозможность учета пульсации стенок артерий и использования в расчетах усредненной по времени средней скорости кровотока.
Следовательно, нормативные значения показателей линейной и объемной скоростей кровотока в ЩА, суммарной объемной скорости кровотока и удельного кровотока в неизмененной ЩЖ, полученные в настоящей работе, а также в других аналогичных исследованиях, следует считать относительными и лишь приближенными к истинным значениям.
На основании изучения литературных данных и по результатам собственных исследований оказалось, что суммарный объемный артериальный приток к морфологически и функционально неизмененной щитовидной железе является относительно постоянной величиной. Согласно полученным нами данным суммарная объемная скорость кровотока в артериях, кровоснабжающих правую долю неизмененной ЩЖ составила (медианы, Me): 16,14 мл/мин, левую - 14,26 мл/мин. Удельный кровоток в правой доле - 3,16 мл/мин/см , в левой - 3,40 мл/мин/см . Значения скоростных параметров кровотока в ВША коррелируют с аналогичными показателями в НСА (статистически значимая положительная корреляционная связь средней силы), что предполагает необходимость учитывать особенности гемодинамики в каротидном бассейне при исследовании кровоснабжения щитовидной железы.
Ультразвуковая семиотика зоны хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде
Проведение УЗИ у больных с нерадикально выполненными операциями по поводу рака ЩЖ показало сложность и неоднозначность обследования этой категории пациентов и предопределило необходимость более раннего выявления неадекватности хирургического вмешательства. Для правильной интерпретации результатов УЗИ было важно знание ультразвуковой семиотики оперированной ЩЖ в разные сроки после вмешательства, включая 2-4 недельный послеоперационный период.
Сопоставляя результаты послеоперационного ультразвукового обследования, выполненного в других медицинских учреждениях, с нашими данными, мы также обратили внимание на имеющиеся неясности и неточности в описании ультразвукового изображения оперированной ЩЖ, а также на отсутствие единства взглядов врачей ультразвуковой диагностики в интерпретации эхографической картины. Необходимость систематизации данных по ультразвуковой семиотике оперированной ЩЖ, изучения возможностей УЗИ в ранней диагностике ее состояния, в корректной оценке адекватности выполненного хирургического вмешательства предопределили дальнейший научный поиск в этом направлении.
Ультразвуковая семиотика ЩЖ в раннем послеоперационном периоде изучалась с помощью комплексных ультразвуковых исследований, выполненных 233 больным, оперированным в клинике по поводу узловой патологии.
У 174 больных (74,7%) проведены малоинвазивные видеоассистированные операции, 59 пациентов (25,3%) оперированы традиционным способом. В большинстве случаев (76,8% 179/233) мобилизация железы, резекция долей и коагуляция сосудов проводилась ультразвуковыми ножницами (УЗ-ножницами) «Auto Sonix» фирмы «USSC», при использовании которых гемостаз осуществлялся за счет механической вибрации при сжатии ткани, что позволило практически полностью исключить у этих больных применение шовного материала. У 13 больных (5,6%) резекция паренхимы железы и коагуляция сосудов проведены методом электротермического рассечения, заваривания и биполярной коагуляции с использованием генератора «Ligasure» фирмы «Valleylab» США, что также исключало использование шовного материала. В 17,6% (41/233) случаев мобилизация железы, лигирование сосудов и обработка культи после резекций выполнялись лигатурным способом. Дренирование ложа ЩЖ проведено у 29 пациентов (12,4%), как правило, после операций, сопровождающихся техническими трудностями при выделении загрудинного зоба (1), выделении ЩЖ из спаек и сращений (29), остановке кровотечений (2). Виды проведенных операций представлены в таблице 26.
Первичное послеоперационное УЗИ у 147 пациентов (63,1%) выполнили на 1-2 сутки после вмешательства, а у остальных - 86 на 4-5-й день. В дальнейшем 179 пациентов осмотрены в динамике с интервалом в 2-3 дня во время пребывания в клинике. После выписки из стационара больных (38,6%) обследованы в течение 2-х недель, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.
Среди 233 оперированных пациентов 8 (3,4%) человек были обследованы в связи с подозрением на ранние послеоперационные осложнения, у остальных клиническое течение ближайшего послеоперационного периода было неосложненным.
У 8 больных, обследованных с подозрением на ранние осложнения, результаты УЗИ в течение первых двух дней после операции подтвердили их в 5 (2,1%) наблюдениях, в том числе: кровотечение из ложа железы - у 2-х больных, лимфоррею - у 1 (рис. 15), тромбоз наружной яремной вены — у 1 (рис. 16) и эмфизему мягких тканей у 1 больной (рис. 17). Выявление осложнений потребовало проведения повторных вмешательств или дополнительных манипуляций, либо назначения дополнительной терапии. В 1 наблюдении (рис. 18) с помощью УЗИ подтверждена миграция резинового выпускника вглубь мягких тканей передней поверхности шеи, потребовавшая ревизии послеоперационной раны. Еще в 2-х случаях ранние послеоперационные осложнения (тромбоз яремной вены и лимфоррея) были исключены.
