Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности обменных процессов при патологии щитовидной железы. Эпидемиология йоддефицитных заболеваний и актуальность их профилактики: успехи и трудности (литературный обзор) . 15
1.1. Физиологическое значение гормонов щитовидной железы и регуляция её функции 15
1.2. Механизмы действия и эффекты тиреоидных гормонов. Патофизиологические предпосылки соматической патологии при заболеваниях щитовидной железы 17
1.3. Особенности кроветворения при патологии щитовидной железы 29
1.4. Среда обитания и факторы, влияющие на формирование патологии щитовидной железы 34
1.5. Щитовидная железа и аутоиммунитет 43
1.6. Йододефицитные заболевания 49
1.7. Профилактика йододефицитных заболеваний 55
1.8. Дефицит йода и радиация 59
Глава 2. Материалы и методы 62
2.1. Протокол исследования: объект и дизайн исследования, распределение по группам и их характеристика 62
2.2. Методы исследования 73
Глава 3. Распространенность эндемического зоба у коренного населения юга Республики Алтай 85
3.1. Общая характеристика распространенности диффузного зоба у детей юга Республики Алтай 85
3.2. Распространенность патологии щитовидной железы у взрослого населения юга Республики Алтай 98
3.3. Анализ системы питания коренного населения юга Республики Алтай 114
Глава 4. Характеристика детей и взрослых с патологией щитовидной железы в южно-алтайских субэтносах 119
4.1. Характеристика когорты детей без патологии щитовидной железы 119
4.2. Характеристика когорты детей с диффузным зобом 119
4.3. Характеристика взрослого коренного населения Республики
Алтай с патологией щитовидной железы 128
Глава 5. Исследование гормонального спектра и показателей антител к ткани щитовидной железы в субэтнических группах юга Республики Алтай 138
5.1. Характеристика показателей гормонального тиреоидного спектра детей субэтноса теленгитов высокогорья 138
5.2. Показатели тиреоидного спектра при заболеваниях щитовидной железы у детей алтай-кижи низкогорья 144
5.3. Гормональный профиль детей теленгитов и алтай-кижи в зависимости от возраста и пола 153
5.4. Характеристика гормонального спектра взрослых теленгитов с патологией щитовидной железы 158
5.5. Характеристика гормонального спектра взрослых алтай-кижи с патологией щитовидной железы 165
5.6. Сравнительная характеристика гормонального спектра щитовидной железы в южных субэтносах Республики Алтай 171
5.7. Сравнительный анализ гормональной активности у взрослых и детей в южных субэтносах 174
5.8. Параметры гуморального иммунитета в южных субэтносах Республики Алтай 175
Глава 6. Гематологические параметры коренного населения Республики Алтай. Показатели обменных процессов у детей и взрослых с патологией щитовидной железы 185
6.1. Гематологические параметры детей и взрослых в субэтносах 185
6.2. Параметры белкового обмена у детей и взрослых с патологией щитовидной железы в субэтносах юга Республики Алтай 193
6.3. Показатели углеводного обмена 203
6.4. Параметры липидного обмена у детей и взрослых с заболеваниями щитовидной железы в субэтносах 204
6.5. Параметры ионно-минерального обмена у детей и взрослых в субэтносах 207
Глава 7. Профилактика и мониторинг зобной эндемии в южных субэтносах Республики Алтай 212
7.1. Обоснование системы массовой профилактики йододефицитных заболеваний на юге Республики Алтай 212
7.2. Мониторинг зобной эндемии у детей и подростков южноалтайского этноса за период 1999-2006 г.г 213
7.3. Мониторинг иододурии детей южно-алтайского этноса в 2006 г. 217
7.4. Мониторинг употребления йодированной соли сельским населением южно-алтайского этноса 218
7.5. Совершенствование организации профилактической и лечебно-диагностической помощи сельскому населению Республики Алтай 219
7.6. Мониторинг йодного дефицита и оценка профилактики зобной эндемии за период 2006-2009 г.г 228
Обсуждение 231
Выводы 251
Практические рекомендации 254
Список литературы 256
- Механизмы действия и эффекты тиреоидных гормонов. Патофизиологические предпосылки соматической патологии при заболеваниях щитовидной железы
- Распространенность патологии щитовидной железы у взрослого населения юга Республики Алтай
- Показатели тиреоидного спектра при заболеваниях щитовидной железы у детей алтай-кижи низкогорья
- Параметры белкового обмена у детей и взрослых с патологией щитовидной железы в субэтносах юга Республики Алтай
Введение к работе
Актуальность проблемы. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2001) около 2 млрд. жителей Земли живут в условиях йодного дефицита, приводящего к развитию йододефицитных заболеваний (ЙДЗ). К регионам йодной эндемии относится большая часть континентальной Европы, Африки, Южной Америки, Индия, Китай и многие другие страны (Delange F., 1986; Glinoer D., 2003; Mason J.B., Deitchier M., Gilman A., 2002; WHO, UNICEF and ICCIDD, 1994; WHO, UNICEF and ICCIDD, 1999; Verster A. 1994). Учитывая глобальность проблемы, йодным дефицитом занимаются такие международные организации как ВОЗ, Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ), Международный Совет по контролю за йододефицитными заболеваниями (ВОЗ, ЮНИСЕФ, 1993, 2001).
В Российской Федерации более 50 млн. человек страдают различными формами заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). За два последних десятилетия заболевания ЩЖ, опередив сахарный диабет, стали самой распространенной эндокринной патологией как у детей, так и у взрослых из-за разрушения существовавшей системы профилактики зобной эндемии в 80-90 годах, техногенного загрязнения окружающей среды, нерационального питания и др. факторов (Велданова М.В., 2000; Осокина И.В., 2002; Трошина Е.А., 2009; Шилин Д.Е., 2000, 2001, 2006). В структуре тиреоидной патологии ЙДЗ составляют 65% у взрослых и 95% у детей (Велданова М.В., 2000; Герасимов Г.А. и соавт., 2001, 2003; Дедов И.И. и соавт., 1992, 1998, 2001, 2006). Эпидемиологические исследования сотрудников Эндокринологического Научного Центра и других авторских коллективов в различных регионах России выявили снижение фактического потребления йода в два-три раза против рекомендованной нормы; значительную распространенность эндемического зоба и гипотиреоза, нарушения репродуктивного здоровья женщины и ее потомства, снижение умственного и профессионального потенциала населения (Герасимов А.Г. с соавт., 2002; Дедов И.И. с соавт., 2004, 2006; Касаткина Э.П., 1996; Свириденко Н.Ю 1999; Трошина Е.А. с соавт., 2004, 2009).
Сибирь традиционно относилась к регионам, эндемичным по зобу (Догадин С.А., 2000; Квиткова Л.В., 2005; Коломийцева М.Г., 1963; Лобыкина Е.Н., 1998; Лузина М.Г., 1998; Николаев О.В., 1955; Таранушенко Т.Е., 1999, 2003; WHO, 1960). Исследованиями по оценке ЙДЗ с использованием критериев ВОЗ с 1995 года установлен легкий и средне-тяжелый йодный дефицит в Западной и Восточной Сибири (Суплотова Л.А., 1997; Таранушенко Т.Е., 1999; Бекетова Е.В., 2000; Никитина И.Л., 2000; Савченков М.Ф. с соавт., 2002; Квиткова Л.В., 2005; Туровинина Е.Ф., 2006,). Проблема патологии ЩЖ особенно актуальна в таких районах Западной Сибири как Республики Тыва и Хакасия, где диагностирована йодная недостаточность средней и тяжелой степени (Осокина И.В., 2002; Савченков М.Ф. и соавт., 2002; Дедов И.И., 2006). Особый интерес в этих районах представляют клинико-эпидемиоло-гические исследования среди коренного населения, поскольку многочисленные литературные данные свидетельствуют об особенностях распространения и течения различных патологических процессов, в том числе заболеваний ЩЖ у коренного населения Западной Сибири (Авцын А.П., 1972, 1981; Бедный М.С.,1979; Лотош Е.А. с соавт., 1981; Колбаско А.В., 2000; Осокина И.В., 2002; Подхомутников В.М. и соавт., 2002; Климова И.И., 2005; Квиткова Л.В., 2005; Туровинина Е.Ф., 2006, 2007).
В Республике Алтай, соседствующей с Тывой и Хакасией, не проводилось комплексных исследований по выявлению зобной эндемии и оценке йодного дефицита с 60-х годов (Коломийцева М.Г., 1963), хотя вопрос сохранения здоровья как детей, так и взрослого населения малочисленной народности алтайцев стоит особенно остро из-за его серьезного ухудшения в последние годы и угрозы исчезновения всего алтайского этноса (Михайлова С.А., 2000).
Ликвидация йодной недостаточности означала бы решение одной из важнейших медицинских и социально значимых проблем человечества (ВОЗ, 2004). Внедрение разработанной программы профилактики позволило к 2002 году достичь нормального уровня потребления йода в таких странах, как Австрия, Болгария, Хорватия, Чехия, Финляндия, Германия, Исландия, Македония, Нидерланды, Норвегия, Словакия, Швеция, Швейцария, Великобритания. К 2008 году йодный дефицит также ликвидирован в Грузии, Армении, Туркменистане (Герасимов Г.Ф., Иванова Л., Назаров А., 2006; Федак И.Р., 2007; Сехниашвили З.Ш., 2008). Тем не менее, к 2000 году не оправдались все ожидания мирового сообщества от принятых программ по ликвидации йодной недостаточности человечества (ВОЗ, 2004; Герасимов Г.А., 2003; 2006). Полученные к настоящему времени результаты показали, что ни в одном из субъектов Российской Федерации медиана экскреции йода с мочой не соответствует норме, а эндемический зоб имеют около 20% жителей России. Особого внимания требует население сельских территорий, характеризующихся большей напряженностью йодного дефицита из-за ряда социально-бытовых факторов, а также организации медицинской помощи сельскому населению (Квиткова Л.В., 2005; Торопов Д.И., 2009).
Большая часть населения Республики Алтай проживает в сельской местности с горным рельефом, определяющим относительную изолированность, придерживается национальных традиций питания. Социально-эконо-мический кризис 90-х годов и сложившаяся система организации медицинской помощи сельскому населению послужили предпосылками для роста распространенности тиреоидной патологии и изучения заболеваний ЩЖ на модели сельского коренного населения юга Республики Алтай, что и определило цель и задачи настоящего диссертационного исследования. Исследование проводилось в рамках региональной программы №СШ-ПИ-09863 от 02.03.99 г. «Республика Алтай – экология человека среднегорья Сибири».
Цель исследования: изучить эпидемиологические, клинические и гормонально-метаболические аспекты заболеваний щитовидной железы у коренного населения юга Республики Алтай и обосновать пути совершенствования системы профилактики и организации лечебно-диагностической помощи сельскому населению с оценкой их эффективности.
Задачи исследования
-
Провести анализ распространенности заболеваний ЩЖ; оценить тяжесть йодной недостаточности и зобной эндемии у коренного сельского населения юга Республики Алтай.
-
Оценить воздействие возрастных, половых, профессионально-производственных и территориальных факторов на развитие диффузного зоба (ДЗ); дать сравнительную характеристику состояния здоровья сельского населения при заболеваниях щитовидной железы в субэтносах теленгиты и алтай-кижи.
-
Исследовать гормональный статус при ДЗ и аутоиммунном тиреоидите (АИТ), а также у практически здоровых детей и взрослых у теленгитов и алтай-кижи.
-
Определить показатели гуморального и специфического аутоиммунитета при АИТ и ДЗ, а также у практически здоровых детей и взрослых.
-
Провести сравнительный анализ параметров гемограммы и показателей белкового, углеводного, липидного, ионно-минерального обменов в субэтнических группах детей и взрослых с патологией ЩЖ и без таковой.
-
Оценить выраженность йодной недостаточности у детей теленгитов и алтай-кижи за период 1999-2009 гг. и эффективность йодной профилактики.
-
Разработать перспективную модель профилактики йодного дефицита и организации лечебно-диагностической помощи сельскому коренному населению Республики Алтай, включающую регионально ориентированные дифференцированные лечебно-профилактические программы.
Научная новизна. Впервые с позиций системного подхода в селах юга Республики Алтай исследовано состояние здоровья коренного сельского населения во взаимосвязи с особенностями гормонального и иммуно-метаболического статуса. Проведен анализ распространенности и структуры заболеваний ЩЖ и выявлены внутренние и внешне-средовые факторы их развития. Дана характеристика состояния здоровья при патологии ЩЖ у детей и взрослых в субэтнических группах алтайцев.
Впервые определены тяжесть зобной эндемии и степень выраженности йодного дефицита на юге Республики Алтай при отсутствии системы профилактики с 80-х годов. Отмечено несоответствие между тяжелой степенью зобной эндемии и умеренным йодным дефицитом в субэтносе алтай-кижи низкогорья и соответствие средних степеней выраженности зобной эндемии и йодного дефицита в субэтносе теленгитов алтайского высокогорья.
Впервые выявлены особенности гормонального тиреоидного спектра в субэтнических группах как детей, так и взрослых, проживающих в контрастных природно-климатических условиях. Полученные данные свидетельствуют о выраженной адаптационной способности ЩЖ в субэтносе теленгитов алтайского высокогорья.
Впервые установлена разная выраженность общего и специфического гуморального иммунитета в субэтнических группах с большей напряженностью у теленгитов алтайского высокогорья. При патологии ЩЖ изменения параметров общего и специфического гуморального иммунитета более значимы и отчетливее проявляются у теленгитов. Наиболее демонстративные изменения уровней иммуноглобулинов основных классов, а также антител к тиреоглобулину классов G и М, антител к тиреопероксидазе определены у теленгитов с АИТ и ДЗ с гипотиреозом. Впервые показаны изменения концентрации белков с антипротеазной активностью при заболеваниях щитовидной железы, различающиеся в субэтносах. У теленгитов при эутиреоидном зобе снижены концентрации 2-макроглобулина и повышены концентрации ассоциированного с беременностью 2-гликопротеина. Эти изменения более отчетливы при ДЗ с гипотиреозом и АИТ. В субэтносе алтай-кижи при тиреоидной патологии показатели белков не изменялись. У практически здоровых теленгитов концентрации 2-макроглобулина, а также 1-антитрипсина, гаптоглобина и лактоферрина статистически значимо выше, чем у практически здоровых алтай-кижи.
Определена функциональная напряженность системы эритропоэза у детей и взрослых женщин субэтноса теленгитов высокогорья с развитием латентного железодефицита при эутиреоидном ДЗ, зобе с гипотиреозом и АИТ. В субэтносе алтай-кижи как у практически здоровых, так и с тиреоидной патологией (эутиреоидный ДЗ, зоб с гипотиреозом, АИТ) отсутствовали изменения параметров феррокинетики.
Впервые изучены показатели минерального обмена и электролиты сыворотки крови при патологии ЩЖ и без таковой у детей и взрослых алтайского этноса. Выявлены особенности их концентраций в зависимости от субэтнической группы.
Проведен мониторинг зобной эндемии и йодного дефицита у детей в субэтносах юга Республики Алтай за период 1999-2009 гг., показавший необходимость усиления организационных мероприятий по проведению массовой профилактики пищевой йодированной солью. Научно обоснована необходимость разработки и внедрения организационно-функциональной модели профилактической и лечебно-диагностической помощи сельскому коренному населению с регионально ориентированными дифференцированными программами.
Практическая значимость. Установлены показатели распространенности диффузного и узлового зоба, гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита у детей и взрослых в субэтнических группах теленгитов и алтай-кижи, составившие основу для объективного планирования эндокринологической помощи в Республике Алтай. Отмеченная вариабельность патологии ЩЖ в разновозрастных группах субэтносов определяет необходимость участия эндокринологов при проведении профосмотров.
Полученная при исследовании уточненная информация о встречаемости заболеваний ЩЖ у коренного населения детей и взрослых дает возможность проводить сравнительный анализ частоты тиреоидной патологии в разных популяциях в России и за рубежом.
Данные мониторинга зобной эндемии и йодного дефицита в 2005-2006 гг. показали необходимость усиления организационных мероприятий в целях повышения эффективности популяционной профилактики йодированной солью в селах юга Республики Алтай. Обоснована разработка дифференцированного подхода к профилактике йодной недостаточности с учетом выраженности зобной эндемии, иммунометаболических особенностей, традиционного национального характера питания в субэтносах. Результаты исследования использованы при составлении регионально ориентированной программы «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в Республике Алтай».
Материалы работы позволяют расширить существующие представления об особенностях взаимодействия внутренних и внешне-средовых факторов в формировании заболеваний ЩЖ на примере субэтноса теленгитов Республики Алтай.
Результаты проведенного комплексного исследования в алтайской популяции позволяют рекомендовать данный системный подход при проведении аналогичных научных изысканий в других этнических группах в местах их компактного проживания.
Данные исследования используются при обучении специалистов в области эндокринологии, педиатрии, социальной гигиены и организации здравоохранения на кафедрах ГОУ ДПО НГИУВ и Горно-Алтайского государственного университета.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования были взяты за основу при разработке региональных мероприятий по профилактике и реабилитации ЙДЗ у населения Республики Алтай (утверждены зам. министра здравоохранения Республики Алтай, акт внедрения от 16.11. 2009). На основании материалов диссертации разработаны и внедрены в практику здравоохранения Республики Алтай документы: методические рекомендации «Йододефицитные состояния. Особенности профилактики эндемического зоба в Горном Алтае» (утверждены зам. министра здравоохранения Республики Алтай, акт внедрения №432 от 05.02. 2010); методические рекомендации «Параметры сывороточных белков и гемограммы в разных этнических группах населения зобно-эндемического региона» (утверждены зам. министра здравоохранения Республики Алтай, акт внедрения №433 от 05.02.2010).
Материалы исследования используются в деятельности Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по республике Алтай (утверждены руководителем Управления Роспотребнадзора по Республике Алтай, акт внедрения от 26.02.2010).
Результаты исследования внедрены в учебный процесс по курсу основ медицинских знаний Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Горно-Алтайский государственный университет» (акт внедрения от 13.01. 2010); в систему дополнительной профессиональной подготовки врачей эндокринологов, педиатров, диетологов, врачей общеврачебной практики на кафедрах Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» (акты внедрения от 2009 и 2010гг).
Получены патенты на изобретения №2315322 от 20.01.08 «Способ дифференциальной диагностики различных аутоиммунных поражений щитовидной железы» и №23234243 от 27.04.08 «Способ оценки эффективности лечения аутоиммунного тиреоидита».
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2-м Всероссийском тиреоидологическом конгрессе «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы» (Москва, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология – достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003); 2-й Сибирской конференции эндокринологов «Эндокринология Сибири» (Красноярск, 2003); 3-м Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004); научно-практи-ческой конференции «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Проблемы и решение» (Кемерово, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004); 3-м Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2004); Итоговой научной конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2004); Межрегиональном научно-практическом конгрессе «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2006); Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс – консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006); V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006); Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья и вопросы медицинского образования» (Новокузнецк, 2008); научно-практической конференции Южно-Кузбасского отделения ассоциации эндокринологов РФ (Новокузнецк, 2009); на Ученом Совете Кузбасского научного центра (Кемерово, 2010).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Тиреоидная система коренного населения в селах юга Республики Алтай характеризуется высокой распространенностью диффузного зоба. Наибольшая частота ДЗ установлена среди детского и женского населения субэтноса алтай-кижи низкогорья.
-
Гормональный фон при ДЗ и АИТ у детского и взрослого населения субэтноса теленгитов отличается большей стабильностью параметров, отражающих адаптационную способность ЩЖ к условиям алтайского высокогорья. Теленгиты с заболеваниями ЩЖ характеризуются большей напряженностью гуморального и специфического иммунитета.
-
У коренного населения субэтноса теленгитов система эритропоэза более адаптирована к условиям высокогорья. У женщин теленгитов с ДЗ и АИТ развивается анемия в отличие от женщин алтай-кижи.
У теленгитов высокогорья с ДЗ, зобом с гипотиреозом и АИТ изменены концентрации белков с антипротеазной активностью в отличие от алтай-кижи. У практически здоровых теленгитов в сравнении с практически здоровыми алтай-кижи установлены более высокие концентрации белков с антипротеазной активностью и белков острой фазы воспаления.
-
Мониторинг йодной недостаточности у детей за период 1999-2009 гг. подтверждает необходимость популяционной профилактики йододефицита как важного пути сохранения здоровья коренного населения. Разработана перспективная модель профилактики йодной недостаточности и организации лечебно-диагностической помощи сельскому коренному населению Республики Алтай, включающая регионально ориентированные дифференцированные лечебно-профилактические программы.
Публикации. По теме исследования имеется 31публикация в отечественной и зарубежной печати; в изданиях, рекомендованных ВАК, – 13 работ. Получены патенты на изобретения № 2315322 и № 2323443 от 20 января и 27 апреля 2008 года соответственно.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 327 страницах машинописного текста (текстовая часть), включает введение, обзор литературы, главу материалы и методы исследования, 5 глав с результатами собственных исследований и их обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации и приложения. Список цитируемой литературы включает 384 работы, из них 265 отечественных и 119 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 84 таблицами, 43 рисунками.
Личный вклад автора заключается в определении цели, задач, объема, программы, выборе объектов и методов исследования, разработке анкет, самостоятельном сборе информации во всех экспедициях; формировании электронной базы данных первичного материала; проведении его анализа, статистической обработке, обобщении и внедрении результатов.
Механизмы действия и эффекты тиреоидных гормонов. Патофизиологические предпосылки соматической патологии при заболеваниях щитовидной железы
Тиреоидные гормоны, преимущественно трийодтиронин, имеют геномный и негеномный механизмы действия. Геномный состоит в том, что трийодтиронин проникает в ядра клеток и связывается со специфическими ядерными рецепторами и инициирует транскрипцию Т3-зависимых генов с последующим синтезом белков и ферментов. Тиреоидные гормоны в разных тканях повышают или снижают экспрессию генов, которые определяют множество разных биохимических процессов и клеточных функций, включая глюко-неогенез, липогенез, проведение внутриклеточных сигналов от рецептора инсулина и от цАМФ, пролиферацию и апоптоз. Негеномное действие проявляется на уровне плазматической мембраны клеток, цитоплазмы, митохондрий, где имеются специфические рецепторы к трийодтиронину, отличные от ядерных рецепторов. [17, 27, 151]. Негеномный эффект гормонов ЩЖ проявляется в увеличении проницаемости мембран клеток, митохондрий и других орга-нелл; регуляции натриевого насоса через экспрессию генов Na/K-АТФазы и контроле внутриклеточного уровня ряда ионов [410]. Гормоны ЩЖ влияют на некоторые этапы связывания аминоацил-тРНК с рибосомами, транслокацию и образование пептидных связей; транспорт аминокислот, Сахаров, кальция [17, 122, 151, 216].
Тиреоидные гормоны циркулируют в комплексе с транспортными белками - тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ), транстиретином и альбумином, на долю которых приходится более 99% общих Т4 и Т3. Биологические эффекты тиреоидных гормонов осуществляются их свободными фракциями, не связанными с белками - свободным Т4 и свободным Т3 (соответственно 0,02-0,05% и 0,2-0,5%). Уровень ТСГ и других белков, связывающих Т3, и Т4, зависит от многих факторов: питания человека, состояния печени, интеркур-рентных заболеваний, приема лекарств, гормонального фона [219, 241, 244].
Тиреоидные гормоны влияют на все основные метаболические процессы организма и участвуют в сложной сетевой схеме взаимодействий эндокринной, нервной, иммунной и других сопряжённых с ними систем [123, 151, 216]. Гормоны ЩЖ стимулируют всасывание глюкозы в кишечнике и глико-генолиз в печени; стимулируют распад инсулина и гликогенолитическое действие эпинефрина; потенцируют эффекты и метаболизм инсулина, что повышает потребность в этом гормоне. Классическое влияние гормонов ЩЖ оценивается как контринсулярное. Дефицит тиреоидных гормонов приводит к снижению скорости кишечной абсорбции глюкозы, снижению и отсроченно-сти пикового уровня инсулина в ответ на нагрузку глюкозой. При длительном действии избытка тиреоидных гормонов нередко определяется повышенная гликемия натощак. В работе К. Bech et al. [255] показано, что при тиреотоксикозе уровень тиреоидных гормонов в крови достоверно коррелирует с содержанием глюкозы , инсулина, НЭЖК и со скоростью окисления липидов, но не с уровнем С-пептида, катехоламинов и скоростью окисления глюкозы. Нарушение толерантности к глюкозе у больных с тиреотоксикозом обусловлено как количественными, так и качественными дефектами Р-клеток.
Гормоны ЩЖ обладают выраженным липолитическим действием, которое реализуется как непосредственным влиянием на жировую ткань, так и опосредованно через усиление эффектов глюкокортикоидов, глюкагона, СТГ и эпинефрина. Тиреоидные гормоны усиливают окисление свободных жирных кислот, способствуя образованию тепла; влияют на уровень холестерина в плазме крови, стимулируя образование желчных кислот в печени и экскрецию производных холестерина. Эффекты гормонов ЩЖ наглядно проявляется при гипо- и гипертиреозе. У большинства больных гипотиреозом повышается содержание ЛПНП в сыворотке крови из-за уменьшения количества рецепторов к ЛПНП в печени и соответственно снижения их поглощения в печеночной ткани. У больных при гипотиреозе также повышается уровень холестерина в сыворотке крови. Известно, что деградация холестерина в желчные кислоты происходит в печени под влиянием холестерин-7а-гидроксилазы, активность которой прямо пропорциональна уровню тиреоидных гормонов крови [420]. Заместительная терапия тиреогормонами нормализует повышенные концентрации холестерина и ЛПНП. Тиреоидные гормоны участвуют в процессах дифференцировки преадипоцитов в адипоциты. Повышение содержания Тз в жировой ткани смещает сбалансированные процессы липогегенеза и липоли-за в сторону липолиза, что сопровождается выходом СЖК и снижением запасов жировой ткани. Вследствие стимуляции метаболизма жиров, распада жировых депо и в меньшей степени усиления их синтеза при тиреотоксикозе наблюдается снижение холестерина [17, 124, 135, 216].
Физиологические дозы гормонов ЩЖ на белковый обмен оказывают анаболическое действие, стимулируют синтез многих структурных белков в организме. При тиреотоксикозе происходит распад белков. Гормоны ЩЖ активно поддерживают термогенез, стимулируя потребление кислорода митохондриями и вырабатывая АТФ. Регуляция энергетического обмена тиреогормонами реализуется через повышение активности АДФ-АТФ транслоказы, влияющей на поглощение АДФ; стимуляцию цикла трикарбоновых кислот; усиление захвата фосфатов, стимуляцию АТФ-синтазы и электронно-транспортные цепи [17]. Известно, что гипертиреоз характеризуется разобщением окислительного фосфорилирования в митохондриях, обусловленным нарушением функции протонного насоса и усилением «утечки» протонов, что приводит не к образованию АТФ, а к выделению энергии в виде тепла.
Распространенность патологии щитовидной железы у взрослого населения юга Республики Алтай
Согласно Большой Советской энциклопедии (1972), Республика Алтай занимает территорию площадью 92,6 км2, входящей в состав гор Южной Сибири, находится на стыке с Западной Сибирью, центральной Азией и Казахстаном. Алтай признан прародиной всех современных тюркских народов мира, где в 552 году древние тюрки создали свое государство - каганат. Здесь сформировался первозданный язык тюрков, получивший распространение среди всех народов каганата благодаря появлению письменности в связи с государственностью тюрков («ор-хонская руническая письменность»). Алтай в силу геополитического расположения - центр Евразии - в разные исторические эпохи объединял разные этносы и культуры. С возникновением империи Чингисхана Алтай оказался в ее составе. В 1756 г. основная часть алтайцев добровольно перешла в подданство Российского государства. В 1922 г. была образована Ойротская автономная область в составе Алтайского края, переименованная в 1948 г. в Горно-Алтайскую. В 1991 г. область преобразована в Горно-Алтайскую республику в составе Российской Федерации, а в мае 1992 г. переименована в Республику Алтай. Население республики Алтай смешанное, коренной национальностью являются алтайцы или алтай-кижи (самоназвание, в переводе «человек Алтая»). Алтай-кижи проживают в Республике Алтай, Алтайском крае и в Кемеровской области.
Численность алтайцев в России 69,4 тыс. человек, в том числе в Республике Алтай 59,1 тыс. человек. Живут они также в Казахстане и Узбекистане. Общая численность составляет 70,8 тыс. человек. В прошлом алтайцы - собирательное название тюркоязычных племён, живших в Горном Алтае и частично в Кузнецком Алатау. Существуют этнографические группы северных и южных алтайцев. Северные алтайцы включают следующие группы, восходящие к племенному делению: тубалары (левобережье реки Бия и северо-западное побережье Телецкого озера), челканцы, или лебединцы (бассейн реки Лебедь), куман-динцы (среднее течение реки Бия). Южные алтайцы, раньше именовавшиеся калмыками белыми, алтайскими, горными, порубежными, бийскими,- это ал-тай-кижи и теленгиты, в основном, проживающие в бассейне реки Катунь и её притоков. Этногенетически они считаются древним тюркоязычным населением Горного Алтая. Теленгиты наиболее компактно проживают в Кош-Агачском (Эре Чуй) и Улаганском аймаках (районах). Кош-Агачский и Улаганский аймаки расположены на юго-востоке Республики Алтай. На востоке граничат с Республикой Тыва, на юго-востоке с Монголией на юге - с Китаем и на юго-западе с Казахстаном. Рельеф территории аймаков представляет собой обширное нагорье. Среди горных хребтов расположены котловины и долины -«степи», по климатическим особенностям аймаки характеризуются суровой малоснежной зимой, коротким, сухим и относительно прохладным летом. Высота местности от 1400 до 4200 м над уровнем моря. Происхождение современных алтайских теленгитов убедительно прослеживается от одного из древнетюркских племен теле-доланге через телеутов монгольского периода. Данный факт также подтверждается свидетельствами монгольских источников 15-16 вв. и русских документов 17-18 вв. Сегодня можно констатировать, что на рубеже 21 века этническая память народа не утратила своего исторического самоназвания. В полном объеме сохраняется и фонд родовых (соек) названий, зафиксированных у теленгитов в 19 веке. Алтайцы - теленгиты занимаются животноводством, ведут сельское хозяйство. Алтай-кижи, проживающие в низкогорных районах Республики Алтай, имеют более благоприятные условия для занятия сельским хозяйством, так как проживают в более умеренном климате, без резких перепадов температур. Яков, верблюдов (сарлыктюркский термин) содержат не только для унитарных нужд (мясо, кожа, шерсть), но и в качестве транспортных животных для перевозок тяжелых грузов. Данное скотоводство характерно только для населения Чуйской степи Горного Алтая (Кислицин В.Н., 1994). Традиционная религия алтайцев -шаманизм. Подвергались христианизации с 50-70-х гг. XVIII века, особенно активно - со второй половины XIX века после открытия Алтайской духовной миссии. В начале XX века начал распространяться бурханизм - разновидность ламаизма с элементами шаманизма. Высокогорные теленгиты, в отличие от низкогорных алтай-кижи, исповедуют христианство.
Исследование проводилось в условиях специально организованной серии из экспедиций в районы Республики Алтай за период 1999-2009 гг. (руководитель экспедиции д.м.н., профессор А.В. Колбаско). В составе экспедиций работали высококвалифицированные специалисты ГБОУ ДПО Новокузнецкого института усовершенствования врачей - отоларинголог, сурдолог, терапевт, невролог, окулист, дерматовенеролог, стоматолог, травматолог, педиатр, кардиолог, психотерапевт, травматолог, врачи функциональной, лучевой, клинической лабораторной диагностики и эндокринолог (участвовала лично). Широкий круг врачей позволил провести углубленное комплексное обследование коренного населения Республики Алтай. Проспективный этап работы включал оценку медицинской и социальной эффективности системы йодной профилактики в 2005-2006 и 2009 гг. путем обследования выборки детей и подростков субэтносов теленгитов и алтай-кижи в тех же селах. Диагностика основывалась на данных клинического осмотра, сбора анамнеза, анкетирования и подворового обхода сельского населения, лабораторных, инструментальных функциональных методах. Проводился забор крови, а непосредственное лабораторное исследование осуществлялось в ЦНИЛ ГБОУ ДПО НГИУВ (заведующий ЦНИЛ д.б.н., профессор Н.А. Зорин) и кафедре клинической лабораторной диагностики (зав кафедрой к.м.н. Г.С. Суржикова). На рисунке 2 представлены организационный этап и дизайн исследования.
Показатели тиреоидного спектра при заболеваниях щитовидной железы у детей алтай-кижи низкогорья
В таблице 37 представлены результаты гормонов детей с разными размерами ЩЖ и группы сравнения. Средние уровни ТТГ и гормонов ЩЖ в группе сравнения соответствовали референтным значениям и не различались в разнополых группах. «Эволюция» зоба сопровождалась определенными изменениями гормональных параметров. Как в общих, так и разнополых группах сДЗ 1 и 2ст., АИТ прослеживались некоторые закономерности изменений средних показателей гормонов.
Тиреотропный гормон сыворотки крови. Установлено отчетливое повышение средних показателей ТТТ у детей с тиропатологией при сопоставлении с группой сравнения: при ДЗ 1 на 42% и ДЗ 2 ст. на 59%. Наибольшими оказались уровни ТТГ у детей с АИТ и ДЗ 2 ст., которые были выше, чем в группе сравнения в 2,7 и 2,4 раза соответственно.
У мальчиков с ДЗ 1 ст. и 2 ст., АИТ средние значения ТТГ были выше, чем в группе сравнения на 46, 49 и 64% соответственно. Средние уровни гормона у девочек с разными размерами зоба менялись более демонстративно. У девочек с ДЗ 2 ст. и АИТ определены превышающие референтные уровни значения ТТГ, которые оказались больше показателей групп сравнения и ДЗ 1 ст. в среднем на 62-65% и 34-40%.
Общий тироксин сыворотки крови. В объединенных по полу когортах детей наиболее высокие значения Т4 определены в группе сравнения и с ДЗ 1 ст.. По мере увеличения размеров зоба и развития АИТ наблюдалось снижение средних показателей Т4 сыворотки крови - при ДЗ 2 ст. на 18% и АИТ -на 10% (при сопоставлении с группой сравнения). Статистически значимые различия уровней общего Т4 получены при сравнении групп с ДЗ 1 и ДЗ 2 ст.
Средние концентрации Т4 мальчиков с ДЗ и в группе сравнения были практически одинаковыми. У девочек обнаружен более выраженный диапазон колебаний тироксина - с наибольшими средними показателями в группах сравнения и ДЗ 1 ст. и самыми низкими в группах с ДЗ 2 ст. и АИТ. Уровни Т4 у девочек с ДЗ 2 ст. были ниже, чем в группе сравнения и ДЗ 1 ст. соответственно на 22% и на 27%.
Общий трийодтиронин сыворотки крови. Из данных таблицы 37 следует, что по мере увеличения ДЗ и при АИТ наблюдалось динамическое изменение гормона. Наибольший показатель Т3 определен у детей с ДЗ 1 ст., оказавшийся на 37% выше такового группы сравнения. У детей с ДЗ 2 ст. и АИТ в отличие от показателей при ДЗ 1ст. прослеживалась отчетливая тенденция к снижению гормона - на 19 и 23% соответственно. Из таблицы следует, что убедительное повышение средних значений Т3 при ДЗ 1ст. отмечено как у мальчиков, так и девочек. Однако с увеличением ДЗ до 2 ст. статистически достоверное снижение гормона установлено только у девочек.
Индекс периферической конверсии. В таблице 37 отражено, что средние значения ИПК были наименьшими в группе сравнения. Показатели ИПК у детей с ДЗ 1 ст., ДЗ 2 ст. были достоверно выше, чем в группе сравнения. Сопоставление ИПК в группах сравнения и детей с АИТ выявило тенденцию к его повышению при АИТ (р=0,062).
Средние значения ИПК у мальчиков с ДЗ 1 и 2 ст. оказались убедительно выше, чем в группе сравнения (р=0,006 и 0,037). Средние показатели ИПК у девочек с ДЗ 1 и 2 ст. также достоверно превышали значения ИПК группы сравнения (р=0,009 и 0,003). Сопоставление средних показателей ИПК в группах сравнения и АИТ как среди мальчиков, так и девочек не выявило статистически значимых различий, но обнаружило отчетливую тенденцию к более высоким значениям при АИТ (р=0,182 у мальчиков и 0,059 у девочек).
Гипертиротропинемия у детей алтай-кижи выявлена у 29 человек с частотой 25,22±4,04%: в препубертатном и пубертатном возрасте соответственно 11,30±2,92 и 13,91 ±3,14%. У всех детей с гипертиротропинемией определялся ДЗ: при этом ДЗ 2 ст. был диагностирован в 3 раза чаще, чем ДЗ 1 ст. ( =7,73; р=0,005). Гипертиротропинемия у девочек 6-18 лет выявлялась в 2 раза чаще, чем у мальчиков: в препубертатном возрасте в 1,6 раза, а у подростков в 2,2 раза. Средние концентрации ТТГ у детей с гипертиротропинемией до 10мЕД/л в пре- и пубертатном возрасте составляли соответственно 5,12±0,32 и 6,38±0,57мЕД/л. без статистически значимых отличий. В препубертатном возрасте гипертиротропинемия выше 10мЕД/л определена у одного мальчика (ТТГ 42,1 мЕД/л) и двух девочек (показатели ТТГ 66,86 и 80,0 мЕД/л). В пубертатном возрасте гипертиротропинемия выше 10мЕД/л диагностирована у 1 мальчика (ТТГ 134,0 мЕД/л) и 4 девочек (колебания ТТГ от 11,3 до 20,3 МЕД/л). У детей с гипертиротропинемией выше 10 мЕд/л в сравнении с имеющими показатели до 10,0мЕд/л средние уровни Т4 и Т3 были на 23 и 33% ниже. Средние показатели ИПК у детей с гипертиротропинемией до 10 мЕД/л и выше таковой статистически значимо не отличались. У детей 6-18 лет субклинический гипотиреоз (гипертиротропинемия со значениями до 10мЕД/л и нормальными уровнями Т4 ) выявлялся в 2,6 раза чаще, чем манифестный (ТТГ выше 10мЕД/л. и низкие уровни Т4). Аутоиммунный тиреоидит диагностирован у 8 детей с ДЗ 2 ст., из которых только в 2 случаях значения 111 были выше 10мЕД/л и определялись низкие показатели общего Т4 , что позволило диагностировать манифестный гипотиреоз в исходе аутоиммунного тиреоидита с частотой 1,74±0,93%.
Параметры белкового обмена у детей и взрослых с патологией щитовидной железы в субэтносах юга Республики Алтай
Проведено исследование параметров белкового обмена у детей 6-18 лет, средние значения которых представлены в таблице 60. Установлено, что состав сывороточных белков у детей теленгитов и алтай-кижи несколько различался. Содержание общего белка сыворотки крови у детей теленгитов и алтай-кижи было практически одинаковым. Средние значения альбуминов в высокогорье оказались выше (р=0,05) при их удельной составляющей в структуре белкового спектра у теленгитов и алтай-кижи - 55,3 и 50,5%. Средние концентрации иммуноглобулинов основных классов статистически значимо в субэтносах не различались. Их долевое представительство в структуре белкового спектра у теленгитов и алтай-кижи составляло 27,5 и 24,2%. У теленгитов в сравнении с алтай-кижи определен более высокий уровень регулятроного белка d-2-макроглобулина - 2-МАГ (р=0,045) с его долевой составляющей в белковом спектре соответственно 5,0% против 3,8% у алтай-кижи. Концентрации другого регуляторного белка с антипротеазной активностью - ассоциированного с беременностью а-2-гликопротеина (d-2 АБГ) в субэтносах статистически значимо не различались. Вместе с тем у теленгитов отмечен более высокий уровень лактоферрина - многофункционального белка сыворотки крови с антибактериальными, противовирусными, иммуноре-гуляторными свойствами (р=0,002). Исследование конечного продукта белкового обмена - мочевины позволило вьювить в когорте теленгитов достоверно больший средний уровень, чем у алтай-кижи. При изучении показателей белкового спектра в когортах детей пре- и пубертатного возрастов в каждом субэтносе не обнаружено статистически значимых различий. В группах мальчиков и девочек, как в препубертате, так и у подростков отсутствовали статистически значимые различия параметров белкового обмена.
Как показано в таблице 60, исследуемые показатели белкового обмена у алтайцев с эутиреоидным ДЗ и в группе сравнения были практически одинаковыми в обоих субэтносах. У детей теленгитов с ДЗ и гипертиротропинемией установлены более низкие уровни Ig А, чем в группах сравнения и с эути-реоидным ДЗ. У теленгитов с гипертиротропинемией при сопоставлении с группой сравнения прослежена отчетливая тенденция к более высоким значениям Ig М, а также определено отчетливое повышение показателя в сравнении с эутиреоидным ДЗ. У алтай-кижи низкогорья не выявлено статистически значимых различий исследуемых параметров в группе сравнения, с эутиреоидным ДЗ, а также ДЗ с гипертиротропинемией.
На рисунке 34 показано, что теленгиты с эутиреоидным ДЗ и ДЗ с гипертиротропинемией характеризовались разным уровнем суммарных иммуноглобулинов и их удельными составляющими в белковом спектре - соответственно 29,4% и 25,4%. Менее выраженными были долевые представительства суммарных иммуноглобулинов у алтай-кижи с эутиреоидным ДЗ и ДЗ с гипертиротропинемией 23,2% и 22,0%.
В субэтносе теленгитов как у практически здоровых детей, так и с эутиреоидным ДЗ, ДЗ с гипертиротропинемией процентное содержание альбумина в общем белковом спектре составляло 55,3; 56,1 и 55,2 и было заметно ниже в соответствующих группах алтай-кижи -50,9; 51,0 и 50,9.
Из данных таблицы 60 следует, что сывороточные белки в субэтнических группах сравнения практически не отличались. Группы детей с эути-реоидным ДЗ отличались более высокими показателями Ig G, а-2-МАГ и лактоферрина у теленгитов в сравнении с алтай-кижи. Вместе с тем группы с гипертиротропинемией сближались по всем изучаемым параметрам белкового обмена, кроме мочевины, уровень которой был выше у теленгитов высокогорья. Не установлено статистически значимых различий в показателях мальчиков и девочек а также в группах детей пре- и пубертатного возраста ни в одном из субэтносов.
Итак, у детей 6-18 лет в субэтносах выявлен ряд относительных изменений сывороточных белков в зависимости от тиреоидной активности. Можно отметить несколько большую интенсивность белкового метаболизма у теленгитов в отличие от алтай-кижи: повышение долевой составляющей альбумина в общем белковом спектре; средних концентраций а-2-МАГ и мочевины сыворотки крови. Если у практически здоровых детей в субэтносах сывороточные белки не различались, то у детей с эутиреоидным ДЗ определялись их наибольшие относительные изменения с повышением у теленгитов уровней IgG, лактоферрина, а-2-МАГ и мочевины. Установлено, что с развитием гипертиротропинемии при ДЗ относительные изменения сывороточных белков в субэтносах «стирались», кроме более высокого уровня мочевины.
В таблице 61 показано, что практически здоровые алтайцы отличались более высоким уровнем альбумина и наиболее демонстративным повышением а-2-МАГ у теленгитов, который превышал референтные уровни. У них же наблюдалась тенденция к более высоким средним значениям альфа-1 антитрипсина (alAT), гаптоглобина и лактоферрина - позитивных острофазовых реактантов - в сравнении с алтай-кижи.
