Введение к работе
Актуальность и социальная значимость проблемы острых бронхо-легочных заболеваний (ОБЛЗ) у детей заключается в том, что патология органов дыхания продолжает доминировать в раннем детском возрасте (В.К.Таточенко с соавт., 1994; Ю.Е. Вельтищев, 1995).
Известно, что течение и исход пневмонии определяется состоянием системной и тканевой циркуляции, которая обеспечивает жизнедеятельность всех структур организма (В.П.Алексеев с соавт.,1991; А.А.Гобец,1992; B.C. Приходько с соавт.,1992 и др.). Именно сопряженное функционирование различных звеньев гемоциркуляторной системы обеспечения кислородом в режиме адекватном функциональному состоянию организма является залогом благоприятного исхода заболевания.
Интегральной частью системного кровообращения является микроциркуляция, существенно влияющая на условия работы сердца, формирующая периферическое сопротивление кровотоку и определяющая величину венозного возврата (В.В.Куприянов, 1986; В.С.Приходько, О.В.Николаева, 1988; Г.И.Мчедлишвили,1991; Le Noble et al.,1991).
Адекватный гомеокинез на уровне микроциркуляции в значительной степени определяется гемореологическими характеристиками крови и её компонентов: плазмы и эритроцитов, а также особенностями их взаимодействия (A.M.Чернух, 1984; В.В.Куприянов, 1986; D.W.Slaaf,1992; T.Yama-kawa et al.,1993).
Связующим структурным и функциональным посредником между звеньями системы микроциркуляции является вода - универсальный переносчик энзимов, продуктов метаболизма, газов, электролитов, антител и других веществ (В.В.Куприянов, 1979). Высокий уровень обмена воды у детей раннего возраста (Ю.Е.Вельтищев, 1967 ) и значительные потери жидкости в острый период бронхо-легочных заболеваний (Л.Я.Давидовский,1984) определяют особую роль жидкостно - белкового обмена в формировании за-
щитно-приспособительных и патологических реакций в организме ребенка особенно раннего возраста.
Вместе с тем, контроль за процессами транслокации жидкости и белка а следовательно возможность предотвращения развития дисгидрий - грозны: осложнений ОБЛЗ (отека мозга, отека легких, недостаточности кровообра щения) осуществимы только при комплексном изучении взаимообусловлен ных процессов, происходящих на уровне центральной и периферической ге модинамики, гемореологии и биофизических преобразований жидкости кро ви.
С позиций современной науки диалектику патологического процесс следует рассматривать, как единство заболевания и выздоровления, когд физиологические явления, возникающие в здоровом организме и патологиче ские - в больном неразделимы, а защитные и повреждающие реакции могу переходить одни в другие, являясь единством противоположностей (А.И Волохин, Ю.К.Субботин, 1987; Д.С.Саркисов,1988; Е.М.Ярош,1990; Г.И Мчедлишвили,1991). Поэтому, любое вмешательство извне может нарушит естественный ход компенсаторного процесса, кроме того, терапевтическо воздействие на одно или несколько звеньев патогенеза, как правило, сказы вается на всем течении заболевания и не всегда благоприятно (Е.М Ярош,1990). В связи с этим современная клиническая медицина стрс мится отказаться от лечебного воздействия, направленного на "стабили зацию" физиологического процесса - симптоматической и патогенетическо терапии (А.А.Гобец,1991; В.К.Таточенко,1994; К.Н.Лебедев, 1995). Однакс данные рекомендации основаны преимущественно на эмпирических даг ных и собственном клиническом опыте авторов и как правило не подкреїш ны фундаментальными научными разработками.
Целью исследования явилось установление закономерностей формирс вапия, взаимосвязи и типичных сочетаний реакций системного кровообраїш ния на уровне макро- и микрогемодинамики с биофизическими свойствам крови; определение меры адаптивной целесообразности этих реакций пр острых бронхо-легочных заболеваниях у детей раннего возраста для обо< нования методически правильных подходов к терапевтической тактике.
Задачами исследования, в соответствии с поставленной целью, были:
1. Определить закономерности формирования сердечного выброса пр различных режимах центральной гемодинамики и меру их адаптационнс целесообразности в острый период пневмонии и бронхита в раннем детско возрасте.
-
Изучить состояние микроциркуляторного кровотока и реологические особенности крови в зависимости от типа центральной гемодинамики в острый период бронхо-легочных заболеваний у детей раннего возраста.
-
Установить причинно-следственные связи между характером кровотока на периферии сосудистого русла, микроваскулярной топографией и вязко-эластическими свойствами крови.
-
Изучить зависимость гемореологических свойств от гидробаланса и структурных преобразований жидкости крови и её компонентов в острый период бронхо-легочных заболеваний у детей первых 3-х лет жизни.
-
Исследовать влияние физиотерапевтической процедуры (микроволновой терапии) на естесственный ход компенсаторного процесса в сердечно-сосудистой системе в острый период пневмонии и бронхита у детей.
-
Выявить механизмы, опосредующие действие плазмовозмещающих коллоидных и кристаллоидпых препаратов в сочетании с антиагрегаптами на функцию гемопиркуляторной системы и установить целесообразность их применения и возможные причины ятрогений.
Научная новизна выполненной работы прежде всего заключается в использовании новых для детской пульмонологии и наиболее перспективных методологических подходов к проведению исследования с позиции теории повреждающей и эндозащитной двуединости и трактовке полученных результатов (кардио-васкулярных и реологических изменений), как первично адаптационных, направленных на сохранение гомеостаза функций гемо-циркуляторной системы кислородного снабжения тканей в новых условиях существования. В частности, установлено адаптационное значение структурно-функциональной иререстройки путей микроциркуляции (спазм резистив-ных сосудов, редукция нутритивного и активизация шунтового кровотока), заключающееся в создании более экономных условий для кислородного снабжения и адекватного возврата крови к сердцу в условиях централизации кровообращения. В свою очередь преобразование путей микроциркуляции обеспечивает целесообразную перестройку системной гемодинамики в соответствии с повышенными требованиями, предъявляемыми к организму и в значительной степени, наряду с биофизическими свойствами крови, обуславливает гетерогенность центральной гемодинамики в острый период бронхо-легочных заболеваний у детей раннего возраста.
Впервые на основании системного подхода дано патофизиологическое обоснование многокомпонентного механизма обеспечения текучести крови в сосудах микроциркуляторного модуля при острых инфекционных заболеваниях в бронхо-легочной системе у детей раннего возраста. Показано, что в условиях сокращения притока крови в микроциркуляторное русло оптими-
зация газотранспортной функции достигается замедлением кровотока уменьшением вязкости крови.
В работе представлена новая интерпретация динамики водного бадані и структурных преобразований жидкости крови и её компонентов с ПОЗИЦІ: сопряженности этих процессов с состоянием системной и тканевой ГЄМОЦИ] куляции; прогностическая роль микрофазных превращений внутриклеточнс жидкости явилась предметом изобретения (авторское свидетельство J 1215667 or 08.11.1985.). Установлено, что снижение вязкости цельной крі ви, обеспеченное аутогемодилюцией, увеличением доли свободной фракци жидкости и преобразованиями глобулярного компонента крови (сферощ тарная трансформация эритроцитов, уменьшение внутриклеточной вязкости увеличение пластичности клеток), способствует оптимизации газотра» портной функции крови в условиях замедления и редукции микроциркул) торного кровотока.
Впервые в педиатрической пульмонологии дается комплексная оценъ механизма действия инфузии коллоидных и кристаллоидных препаратов г различные звенья гемоциркуляторной системы исходя из исходной ГЄМОДІ намической ситуации. Доказана и научно обоснована необходимость ограні чения патогенетической и симптоматической терапии в острый период ОБЛ у детей, поскольку необоснованное терапевтическое вмешательство прив< дит к снижению ауторегуляторных влияний и потери точности в осущесгвл< нии компенсаторных реакций.
Практическая значимость проведенного исследования состоит в ton что полученные данные о морфофункциональной перестройки различны звеньев сердечно-сосудистой системы и биофизических преобразования крови в зависимости от варианта центральной гемодинамики существенн расширят представления педиатров о генезе кардиоваскулярного синдром при ОБЛЗ у детей раннего возраста и возможности выбора адекватной тер; певтической тактики. В частности, установлено, что наиболее адекватным реакциями функциональной системы кровообращения, обеспечивающими п модинамический баланс между центральной и периферической гемодинамі кой и наиболее экономный тип кровобращения в условиях ОБЛЗ являютс первый вариант гипердинамического режима и гиподинамический режи: центральной гемодинамики I степени. Несоответствие пропульсивной актш ности миокарда и диастолического наполнения камер сердца при втором be рианте гипердинамии и эудинамии миокарда сопровождается значительны; напряжением компенсаторных механизмов (тахикардией, тенденцией к пс вышению среднего гемодинамического давления) и создает угрозу персгрузк сердца давлением и (или) объемом и развития недостаточности кровообрс щения. Максимально напряженная гемодинамическая ситуация развиваете при гиподинамии миокарда II степени, характеризующейся выраженным в« нозным застоем, гипосистолией и снижением среднего гемодинамическог давления несмотря на повышение периферического сопротивления, что об)
славливает высокую вероятность срыва механизмов гомеостатического контроля в сердечно-сосудистой системе.
Доказанная в работе сложная патофизиологическая взаимозависимость между различными звеньями сердечно-сосудистой системы и биофизическими свойствами крови обуславливает необходимость ограничения использования коррегирующеи патогенетической терапии по синдромному принципу и на основании простых причинно-следственных связей.
Полученные сведения о зависимости терапевтической эффективности интервенционных мероприятий от исходной гемодинамической ситуации обязывают тщательно изучать гомеостаз перед проведением инфузионной терапии.
Проведенное исследование позволило уточнить противопоказания для применения ряда используемых в настоящее время плазмовозмещающих препаратов в случае необходимости проведения инфузионной терапии. В частности, в связи с высоким риском дестабилизации функций сердечно-сосудистой системы и нарушений кислородно-транспортной функции крови не рекомендуется использование реополиглюкина при сочетании сниженной сократительной функции миокарда с анемией, высоким центральным венозным давлением и признаками дегидратации тканей. В связи с первично неблагоприятным действием гемодеза на уровне клетки (способствует развитию клеточного отёка) и отсутствием позитивного влияния на микроциркулятор-ный кровоток применение гемодеза в педиатрической пульмонологии не оправдано, особенно в случае предотечных или отёчных состояний, а также выраженных нарушений микроциркуляторного кровотока. Использование глюкозыс трепталом в случае необходимости проведения парентеральной де-зинтоксикационной терапии оправдано при значительных нарушениях микроциркуляции, сопровождающихся высоким агрегационным потенциалом эритроцитов и при отсутствии выраженного ингерстициального отека на фоне гиповолемии и гипосистолии.
Выполненная работа может послужить основанием для разработки нового направления в изучении патофизиологических механизмов заболевания и выздоровления при инфекциошю-воспалительных процессах в бронхо-лего-чной системе и открывает перспективы совершенствования методов профилактики и лечения ОБЛЗ у детей, направленных на повышение защитных :ил организма ребенка и пролонгирование периода компенсации.
Внедрение результатов работы: результаты исследования внедрены в ірактику работы детского пульмонологического и общесоматических отделений г.Ярославля. Основные положения диссертации используются в преподавании на педиатрическом факультете ЯГМА. По материалам диссертации шубликовано 33 научные работы, сделано 4 рационализаторских предложения и получено 1 авторское свидетельство на изобретение.
Апробация работы: материалы диссертации доложены на I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев,1990); II Всесоюзной конференции "Система микроциркуляции в экстремальных условиях" (Фрунзе, 1990); III Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1992); V Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995).
Объём и структура диссертации: диссертация изложена на 270 страницах и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (261 отечественных и 149 иностранных источников). Рукопись иллюстрирована 20 таблицами, 30 рисунками, в том числе с оригинальными биомикрофотографиями.
Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии Ярославской государственной медицинской академии (ректор, академик Ю.В.Новиков). Исследования проводились в пульмонологическом отделении Детской клинической больницы № 1 г. Ярославля (главный врач, заслуженный врач РФ С.А. Киселев).
Автор выражает искреннюю благодарность зав. отделением И.К. Аше-ровой, врачам отделения и всем лицами, оказавшим содействие при выполнении диссертации.
![Применение методов лучевой диагностики для прогнозирования зрительных нарушений у детей раннего возраста с гипоксически ишемическими изменениями головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4323/179144.png "Применение методов лучевой диагностики для прогнозирования зрительных нарушений у детей раннего возраста с гипоксически ишемическими изменениями головного мозга [Электронный ресурс] Васильева Ольга Юрьевна")
