Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Материалы и методы исследований 62
2.1 .Общая характеристика собственных наблюдений 62
2.2.Характеристика методов исследования 66
Глава 3. Результаты обследования группы сравнения 78
Глава 4. Результаты обследования детей с пиелоэктазией 86
Глава 5. Результаты обследования детей с гидронефрозом 98
Глава 6. Результаты обследования детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 131
Глава 7. Результаты обследования детей с нерефлюксирующим мегауретером 163
Заключение 204
Выводы 236
Практические рекомендации 238
Список литературы 239
- Обзор литературы
- Результаты обследования группы сравнения
- Результаты обследования детей с гидронефрозом
- Результаты обследования детей с нерефлюксирующим мегауретером
Обзор литературы
Пороки развития мочевыделительной системы являются частой врожденной патологией. Они составляют 14,1% по данным ультразвуковой диагностики от количества всех пороков плода на 100000 беременных [24].
В структуре заболеваемости детского возраста болезни почек занимают одно из ведущих мест. Они могут приводить к снижению, а в тяжелых случаях к утрате ренальной функции с формированием впоследствии почечной недостаточности и инвалидизации ребенка.
По мнению Н. А. Лопаткина [80], большинство тяжелых заболеваний почек у взрослых является следствием своевременно нераспознанных заболеваний и пороков развития мочевой системы у детей. Проблема ранней диагностики врожденных и приобретенных заболеваний почек у детей обусловлена тем, что показания для специального инструментального исследования мочевыводящей системы возникают в течение жизни практически у каждого второго ребенка, а возможность выполнения даже общепринятого рентгенологического исследования весьма ограничена в связи с техническими трудностями.
Наибольший удельный вес имеют различные варианты обструктивных уропатий. Нарушение уродинамики чаще всего происходит в важных уродинамических узлах: чашечно-лоханочном, лоханочно-мочеточниковом, пузырно-мочеточниковом и пузырно-уретральных сегментах [223].
Одним из серьезных осложнений заболеваний почек является рефлюкс-нефропатия - повреждение почечной паренхимы при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Рефлюкс-нефропатия может быть врожденной и приобретенной. Врожденная рефлюкс-нефропатия связана с высокими (IV-V) степенями рефлюксов стерильной мочи и сопровождается врожденной сегментарной гипоплазией/дисплазией пораженной почки.
Обструктивные уропатий могут представлять непосредственную угрозу жизни ребенка в связи с постоянно рецидивирующим течением хронического пиелонефрита, исходом которого является нефрогенная гипертония и почечная недостаточность [136, 167, 173, 174, 213, 214, 277].
Своевременная и правильная интерпретация имеющихся анамнестических, клинико-лабораторных, функциональных, ультразвуковых, морфологических и других видов исследования, совершенствование методов лечения обструктивных уропатий у детей позволило добиться значительных успехов в решении данной проблемы.
Обструктивная уропатия - это повреждение ткани почек, формирующееся в результате обструкции, под которой понимают препятствие току мочи вследствие любой причины [241]. Обструкция может быть обусловлена анатомической или функциональной аномалией уретры, мочевого пузыря, мочеточника или почечной лоханки [104]. Homsy et al. [219] отмечают, что мочевыводящая система «переживает транзиторные состояния развития, как и сам организм новорожденного». Достоверно точно механизмы возникновения физиологической пиелоэктазии не известны. Но в литературе обсуждают следующие возможные механизмы ее развития [61]: избыток прогестерона, который наблюдается во время беременности, активизирует Р-адренорецепторы и может приводить к дилатации мочевых путей; хроническая гипоксия плода, приводящая к централизации кровообращения, периферическому спазму сосудов, нарушению венозного оттока и опосредованно вызывает уростаз; при поперечном положении плода опорожнение лоханок происходит медленнее; определенное значение имеет изменение эластичности мочевыделительной системы в процессе созревания.
Многочисленные отечественные и зарубежные авторы рассматривают расширение лоханки, т. е. пиелоэктазию не как самостоятельную нозологическую форму, а как начальную стадию гидронефроза, которая характеризуется дилатацией лоханки, гиперкинезией чашечно-лоханочной системы без нарушения функции почки, и имеет четкие критерии при инструментальных и лабораторных исследованиях [41, 59, 77]. Я. Б. Юдин, А. П. Ткаченко [138] расценивают пиелоэктазию как результат функциональных или органических изменений пиелоуретерального сегмента, сопровождающихся нарушениями его функции и последующим изменением уродинамики. Авторы считают пиелоэктазию начальной стадией гидронефроза.
Другие применяют термин «пограничное состояние», который отражает минимальные отклонения в структуре и функции, неравноценен заболеванию, но может ему предшествовать. Пограничными эти состояния называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что при определенных условиях при рождении они могут приобретать патологические черты [83, 140].
Babies, Renyi-Vamus [149] отмечают: «Пиелоэктазия - это стадия гидронефротической трансформации без изменения чашечек, при которой отмечают гипертрофию мышечной стенки лоханки». Подчеркивается, что пиелоэктазия без расширения чашечек является нормой, и восстановительная хирургия таким больным не показана. В то же время Weeg J. Н. [309] отмечает, что пиелоэктазия и пограничный гидронефроз (возможно, начальный), протекающий бессимптомно, по современным понятиям, нуждаются в устранении причин обструкции.
Как свидетельствуют данные литературы, причины возникновения гидронефроза разнообразны, наиболее часто нарушения проходимости пиелоуретерального сегмента (ПУС) обусловлены аномалиями развития стенки мочеточника [11, 41, 48, 102, 107, 122, 126, 133, 249, 263].
Многочисленные гистологические изучения ПУС показывают разную степень выраженности деструктивных изменений мышечных клеток и их разобщение элементами соединительной ткани с сужением просвета мочеточника [1, 4, 10, 20,22,27,28, 33, 57, 67, 69, 73, 75, 93, 139, 185,217,220,248, 265]. Для объяснения развития аномалии стенки мочеточника и локализации ее в области пиелоуретерального сегмента предложено множество версий, но ни одну из них нельзя сегодня считать окончательно доказанной.
Ruano-Gil D. [289], Alcaraz А. [142] et al. считают, что врожденный гидронефроз связан с нарушением процесса реканализации развивающегося мочеточника в эмбриональном периоде. Однако эта теория не имеет подтверждения, так как этот процесс касается только средней части мочеточника.
Нейромускулярная концепция Alleman R.A. [144], Campbell M.F. [167] о доминирующей роли врождённой недостаточности интрамуральной нервной системы мочеточника вызывала возражения. В частности, Allen T.D. [145] считает ведущими изменения в мышечных клетках (врожденная неполноценность мышц) и указывает, что перистальтика мочеточника представляет собой больше миогенный, чем неврогенный феномен. Notley R.G. [265] при исследовании резецированных лоханочно-мочеточниковых сегментов не обнаружил отклонений в структуре интрамуральных нейронов. В настоящее время в отдельных работах [161] приводятся данные, указывающие на значительную роль нейрогуморальной регуляции процессов мочевыделения, а также нарушения иннервации лоханочно-мочеточникового сегмента.
Alleman R.A. в 1935 году [144] впервые связал функциональный идиопатический гидронефроз с патологией кровеносной системы. Он считал, что сегментарная недостаточность является причиной ишемической атрофии мышечного слоя пиелоуретерального сегмента. Эта точка зрения была дополнена Puiqvert A., Ruano D. [283], которые утверждали, что причиной развития врожденных стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента является анатомическая диспозиция мочеточниковой артерии, что приводит к ишемии мочеточника. Juskiewenski S. [229] распространил наличие врожденных сосудистых изменений и на лоханку. Однако Bernheim J. [158] обнаружил только фиброз подслизистого и межмышечных слоев лоханки без нарушения ее васкуляризации.
В 1992 году Паникратов К.Д. [102], исходя из особенностей кровоснабжения пиелоуретерального сегмента, высказался в пользу концепции Alleman R.A. [155] о возможной врожденной недостаточности кровоснабжения всей толщи мышечной оболочки или отдельного мышечного слоя в результате задержки формирования нисходящей ветви артерии (снабжающей нижнюю часть лоханки и верхнюю часть мочеточника) в период перемещения почек из таза в поясничную область, что обуславливает развитие ишемии мышечной ткани и, как следствие, задержку дальнейшего формирования мышечной оболочки мочеточника.
Результаты обследования группы сравнения
Для получения контрольных данных о размерах почек, их структурных параметрах, показателях гемодинамики и определения нормативных качественных и количественных показателей выброса мочи из мочеточника в мочевой пузырь было обследовано 313 детей. Из них 128 новорожденных и 185 детей 1 мес-15 лет (группа сравнения).
Были подтверждены ранее установленные размеры почек [45]. Почки у новорожденных имели дольчатое строение, длина ее - 45-48 мм, ширина - 22 мм, толщина - 23 мм, паренхима - 8-9 мм, к 1 году длина достигала 62 мм, в дальнейшем прирост составлял 3 мм в год. Контуры их были ровными, четкими. Сразу после рождения ребенка отмечалась четкая дифференцировка почечной паренхимы на корковый и мозговой слои. В состав мозгового слоя входили не только пирамидки, но и часть коркового вещества, располагающегося между пирамидками и доходящего до срединного комплекса - колонки Бертини. У новорожденного мозговой слой паренхимы по своей толщине был больше коркового в 3-4 раза, с возрастом это соотношение уменьшалось и 11-12 годам равнялось 1. Лоханка у новорожденных была представлена линейной щелью, максимальная ее толщина была 3 мм при внутрипочечном строении, в возрасте до 10 лет - 5 мм, с 11-12 лет - до 7 мм. При внепочечном и смешанном строении лоханки толщина ее составляла от б до 14 мм соответственно. Мочеточник иногда определялся в верхней трети диаметром 2-3 мм, в нижней трети - 2-3 мм, у большинства детей (78%) он не визуализировался.
При ЦДК определялось хорошо выраженное сосудистое дерево и кровоток прослеживался вплоть до периферических отделов коркового слоя (рис. 2). Количественная оценка почечного кровотока оценивалась при ИДМ.
Учитывая сложность получения большого количества одинаковых комплексов из-за невозможности задерживать дыхание у новорожденных показатели систолической и диастолическои скорости кровотока определялись по 2-4 одинаковым комплексам. При определении Ж на всех уровнях в различных участках паренхимы показатели колебались в пределах 0,75-0,78 (табл. №4). У детей старше 1 года эти показатели были 0,6-0,7, причем с возрастом они постепенно снижались (0,7 в 1 год, 0,6 - старше 14 лет). Показатели IR правой и левой почек были одинаковы или имели разброс не более 0,03.
Для выяснения параметров ответа на внутримышечное введение лазикса во время фармакоэхографии было проведено обследование 12 новорожденных (24 почки) и 30 детей старше 1 мес. (60 почек), у которых по данным предварительного УЗИ не определялось расширения ЧЛС. Было выявлено, что максимальное увеличение ЧЛС происходило на 15 мин. после введения препарата, а возвращение к первоначальным размерам происходило к 30 мин. У детей старше 1 года максимальное расширение ЧЛС происходило на 10 мин. после введения препарата, а возвращение к первоначальным размерам к 20 мин. Следует отметить, что максимальное расширение не превышало 45% от исходного размера. Лазикс вводился в дозировке 0,5 мг/кг веса вне зависимости от возраста ребенка.
Выбросы из мочеточника в мочевой пузырь регистрировались через 20-30 минут после кормления у грудных детей и проведения стандартной (10 мл/кг веса) водной нагрузки у детей старшей возрастной группы. Число выбросов в минуту в среднем составляло от 2 до 5 из каждого мочеточника.
При обследовании в В-режиме выбросы представляли собой эхогенные сигналы. Направление выбросов было ориентировано к противоположной стенке мочевого пузыря, траектории их пересекались в проекции средней линии, и они носили чередующийся, независимый друг от друга характер.
После четкой визуализации струй исследование продолжалось в режиме ЦДК. Цветовой спектр выбросов на эхограмме соответствовал направлению потока к датчику (из мочеточника в мочевой пузырь) (рис. 3).
В различных возрастных группах отмечалось преобладание того или иного типа кривой. Так в 1 возрастной группе (до 3 лет) в 100% случаев фиксировалось одноволновая кривая. Во 2 возрастной группе (от 3 до 5 лет) одноволновый тип кривой определялся в 30% исследований, а двухволновая кривая отмечалась в 70% исследований. У детей старше 5 лет (3 возрастная группа) одноволновая кривая отмечалась в 10% случаев, двухволновая кривая отмечалась в 85% исследований, трехволновая кривая определялась у 5% детей (рис. 7).
Отмечалась зависимость продолжительности выброса от типа кривой. Наибольшее время выброса было при трехволновом типе кривой: 5,1±0,2 с. Продолжительность выброса при двухволновом типе кривой была равна 3,3±0,1 с, а при одноволновом типе кривой - 1,5±0,3 с. Коэффициент достоверности различий между группами р 0,001 [119].
При оценке скоростных показателей разницы между скоростью выброса справа и слева выявлено не было.
Сравнительная оценка всех качественных и количественных показателей мочеточникового выброса не выявила каких либо достоверных половых различий.
Фиксировалась тенденция к повышению максимальной скорости выброса с увеличением возраста. Были определены средние показатели максимальной и минимальной скорости, индекса периферического сопротивления, пульсационного индекса мочеточникового выброса в различных возрастных группах. Индекс резистентности мочеточниковых выбросов варьировал в различных возрастных группах: увеличивался к 1-3 годам, затем понижался. У детей старше 5 лет IRMB имел стабильное значение (табл. №5).
Таким образом, при обследовании новорожденных контрольной группы было выявлено, что внутрипочечная лоханка у новорожденного имела щелевидное строение, максимальной толщиной до 3 мм, у детей старшего возраста - 5-7 мм. При ДУЗИ у новорожденных максимальное расширение лоханки происходило к 15 мин. после введения лазикса, а возвращение к первоначальным размерам происходило к 30 мин., у детей старше 1 года - через 10 и 20 минут соответственно. При ЦДК кровоток прослеживался до капсулы почки, почечное сосудистое дерево имело обычное строение. Были подтверждены результаты ранее проводимых исследований о том, что показатели IR у здоровых детей всех возрастных групп имеет одинаковые значения на всех уровнях почечной артерии на различных участках паренхимы. Показатели IR у новорожденных колебались от 0,77 до 0,81, в возрасте 1 мес. - 1 год от 0,68 до 0,7, в возрасте 1-3 года от 0, 65 до 0, 67, причем они были одинаковы на всех уровнях почечной артерии в пределах обеих почек у каждого ребенка.
Наши исследования мочеточниковьгх выбросов подтвердили классическую теорию уродинамики, согласно которой, моча из мочеточников выделяется порциями (болюсами), с определенной частотой, являющейся постоянной при средней степени наполнения мочевого пузыря. Тип допплеровских кривых, преобладающий в каждой возрастной группе, был различным, с соответствующей протяженностью выброса мочи по времени. Эти данные позволили сделать предположение о наличии различных типов перистальтики мочеточника и силе его сокращения. Количество пиков зависит от особенностей функционирования мочеточниково-пузырного соустья. Анализируя полученные результаты исследований можно утверждать, что на 1 месяце жизни происходит адаптация функционирования почек и мочеточников к внеутробным условиям. В дальнейшем мочеточник у здоровых детей проходит определенные этапы развития, «созревания» пузырно-мочеточникового сегмента, когда меняются с возрастом скорости выбросов, сопротивление, а также тип кривых. Дозревание мочевой системы происходит к 3-5 годам, когда у детей обоего пола преобладающей становится двухволновая кривая мочеточниковых выбросов с постоянным индексом резистентности 0,65.
Результаты обследования детей с гидронефрозом
Всего было обследовано 199 детей с дилатацией чашечно-лоханочной системы. 98 детей (49,2%) поступили в клинику из родильных домов в возрасте 5-10 дней, которым внутриутробно было диагностировано расширение собирательной системы почки. У 58 младенцев (29,1%) до 1 года изменения структуры ЧЛС были обнаружены случайно при плановом ультразвуковом обследовании или проведенном по поводу инфекции мочевых путей. У 43 детей (21,7%о) 1-3 лет ультразвуковое обследование проводилось в связи с болями в животе или инфекцией мочевых путей.
Чаще патологические изменения выявлялись у мальчиков (112 детей/56,5%), причем одностороннее расширение ЧЛС отмечалось у 188 детей (94,5%) - левостороннее - у 109 детей (57,9%), правостороннее - у 79 детей (42,1% ), двустороннее - у 11 детей (5,5%).
Генетический анамнез показал, что у 114 детей (57,3%) имелась «нефроурологическая наследственность»: мочекаменная болезнь у 67 родителей (58,7%), гидронефроз - у 14 родителей (12,3%), пузырно-мочеточниковый рефлюкс - у 12 родителей (10,5%), хронический пиелонефрит - у 11 родителей (9,6%), мегауретер - у 10 родителей (8,9%).
Диагностическое обследование начиналось с УЗИ в В-режиме. Контуры почек были достаточно ровные, четкие. Особое внимание уделялось толщине паренхимы, ее эхогенности и дифференцировке. По нашим данным уже в возрасте 7-10 дней выявлялось повышение эхогенности паренхимы и уменьшение ее толщины у 65 обследованных детей (66,3%). У 127 (63,3% ) обследованных детей толщина паренхимы была уменьшена умеренно, а у 79 (35,7%)) - значительно (таблица №13). Однако, во всех случаях соотношение между толщиной коркового и мозгового слоев было не изменено.
Следует отметить, что при одной и той же толщине лоханки у детей более старшего возраста (1-3 года) толщина паренхимы была больше (на 1-2 мм) по сравнению с детьми в возрасте до 1 года.
При проведении УЗИ степень расширения ЧЛС, истончения паренхимы, изменения показателей гемодинамики разнились в широких пределах. По степени выраженности этих изменений мы разделили обследованных детей на 3 группы.
I группа детей (лоханка расширена не более 15-20 мм; паренхима -более 5 мм) - было обследовано 126 детей. Эхогенность и дифференцировка паренхимы была не изменена. При ЦДК кровоток прослеживался до капсулы почки или был незначительно обеднен, рисунок сосудистого дерева был сохранен; лишь междолевые ветви были «раздвинуты» (рис.16). Показатели гемодинамики на стволе почечной артерии, сегментарных, междолевых ветвях и междольковых артериях были не изменены, на уровне дуговых артерий IR был снижен; причем на различных участках паренхимы показатели кровотока были одинаковы (табл. № 14-16).
II группа детей (лоханка составляла 15-30 мм, толщина паренхимы 3-5 мм) - было обследовано 62 ребенка. Эхогенность паренхимы была повышена, дифференцировка снижена. При ЦДК кровоток был значительно обеднен, рисунок сосудистого дерева не прослеживался полностью из-за значительного расширения ЧЛС. У детей первого года жизни при ЦДК и ЭД кровоток прослеживался до капсулы почки, 1 -3 лет - не доходил до капсулы почки (рис.17).
Гемодинамика у всех детей на уровне ствола почечной артерии и сегментарных ветвей была не нарушена, на уровне междолевых ветвей IR был повышен; на уровне дуговых артерий он снижался (табл. №17-19). Более мелкие артерии определялись только у детей 1-го месяца жизни.
III группа детей (лоханка более 30 мм, толщина паренхимы 1-3 мм) -было обследовано 11 детей. При УЗИ в В-режиме паренхима была высокой эхогенности, не дифференцирована. При ЦДК и ЭД определялись единичные цветовые сигналы, обычный рисунок почечного дерева не определялся. При ИДМ периферическое сопротивление на них было резко повышено до 0,86-0,89 (рис.18).
При проведении ультразвукового исследования мочевого пузыря в режиме ЦДК качественные характеристики выбросов мочи из мочеточника, полученных у детей с гидронефрозом, на стороне обструкции имели неизмененные характеристики по сравнению с группой сравнения.
Частота выбросов на стороне поражения была снижена по сравнению с нормативными показателями и составляла 1-2 выброса в мин. У детей со значительным расширением лоханки (более 25 мм), частота выбросов составляла 1 выброс в 1-2 мин. Продолжительность выбросов была не изменена.
Кривые мочеточниковых выбросов как на здоровой стороне, так и на стороне поражения у всех пациентов были представлены в виде одноволновых пиков, располагавшихся выше базовой линии (рис. 19).
Допплерограммы на стороне поражения у детей с гидронефрозом показали достоверное снижение всех количественных показателей. IRMB ВО всех возрастных группах был снижен за счет повышения минимальной скорости (табл. №20).
Параметры допплерограмм полученных при исследовании в импульсном режиме на здоровой стороне, достоверно не отличались от контрольных значений.
Микционная цистоуретрография исключала наличие рефлюкса.
ДУЗИ проводилось детям I и II групп. Данное исследование детям III группы не проводилось, поскольку расширение ЧЛС и истончение паренхимы было значительным. При ДУЗИ у детей I группы было выявлено увеличение лоханки и чашечек к 15 мин. на 58%, которое продолжалось до 45-60 минутам исследования. Максимальное расширение лоханки составило 140% от первоначальных размеров, в среднем - 97%. Начало сокращения размеров ЧЛС фиксировалось с 60-90 мин. исследования. Мочеточник при проведении пробы все время оставался без изменений (рис.20). При ДУЗИ у детей II группы реакция почки на введение лазикса была незначительная -через 10-15 минут толщина лоханки увеличилась на 1,97%, через 20-30 минут - до 2,68%, в течение последующих 30 мин. толщина лоханки продолжала незначительно нарастать. Выведения препарата за исследуемый промежуток времени у детей обеих групп не происходило, что свидетельствовало об органической обструкции в прилоханочном отделе мочеточника.
Анализ ДУЗИ показал, что чем больше первоначальное расширение ЧЛС, тем меньше степень расширения ее в процессе проведения данного исследования. У 16 детей II группы ответа на введение лазикса практически не было, что, возможно отражало диспластические изменения стенки лоханки, и, как следствие этого - снижение ее тонуса.
Результаты обследования детей с нерефлюксирующим мегауретером
Всего было обследовано 95 детей с нерефлюксирующим мегауретером. 35 детей (36,6 %), которым внутриутробно было диагностировано расширение собирательной системы почки, поступили в клинику из родильных домов в возрасте 5-Ю дней. У 60 детей (63,4 %) изменения структуры ЧЛС были обнаружены случайно при плановом ультразвуковом обследовании или проведенном по поводу инфекции мочевых путей.
Генетический анамнез показал, что у 42 детей (44,2%) имелась «нефроурологическая наследственность»: мочекаменная болезнь у 11 родителей (11,6%), пиелоэктазия - у 5 родителей (5,3%), гидронефроз - у 6 родителей (6,3%), ПМР с формированием хронической почечной недостаточности - у 5 родителей (5,3%), мегауретер - у 6 родителей (6,3%), хронический пиелонефрит - у 9 родителей (9,4% ).
Обследование этих детей начиналось с УЗИ в В-режиме. В этот же период проводилась ДГ интраренальных сосудов и микционная цистоуретрография. При подозрении на обструкцию (функциональную или органическую) в области пузырно-мочеточникового сегмента ребенку проводилось диуретическая эхография. При значительном обеднении кровотока по данным ДГ, при наличии афункциональной кривой при РРГ, указывающих на резкое снижение функции почки, осуществлялась ангиография.
Всех детей в зависимости от полученных данных мы разделили на 2 группы:
I группа - дети с органическим стенозом мочеточника - 78 детей (почек 86).
II группа - незрелость дистальных отделов мочеточников — 17 детей (почек 19).
При обследовании детей I группы было выявлено, что толщина лоханки, диаметр мочеточника и толщина паренхимы колебались в широких пределах (табл. № 36).
По данным допплерографического исследования мы получили 3 типа изменений.
Группа IA - обследовано 36 детей - дифференцировка паренхимы была снижена, эхогенность паренхимы не изменена. При ЦДК кровоток был не изменен или ослаблен, больше в области нижнего полюса почки, терялся обычный рисунок сосудистого дерева (рис. 53, 54). При ИДМ на уровне ствола почечной артерии и сегментарных ветвей периферическое сопротивление было не изменено. На уровне междолевых ветвей на разных участках паренхимы были выявлены различные показатели IR - 0,82-0,63-0,58, причем на соседних участках этот показатель колебался значительно -от нормальных показателей до максимально измененных. На уровне дуговых артерий IR был не изменен или снижен до 0,58-0,62, в междольковых артериях этот показатель приближался к нормативным значениям (табл. №37-39).
Группа IB - обследовано 33 ребенка - дифференцировка паренхимы была снижена, эхогенность коркового вещества повышена. Отмечалось утолщение стенок мочеточника до 4-5 мм, определялась их слоистость. При ЦЦК кровоток был ослаблен у всех детей, ни в одном случае кровоток не прослеживался до капсулы почки. Кроме того, терялся обычный рисунок сосудистого дерева, междолевые ветви были извитыми, на всем протяжении ширина их была разная. При ИДМ на уровне ствола почечной артерии и сегментарных ветвей периферическое сопротивление было либо не изменено, либо незначительно повышенным. На уровне междолевых ветвей и дуговых артерий на разных участках паренхимы были выявлены различные показатели ER. - 0,82-0,63-0,58, причем на соседних участках этот показатель колебался значительно - от нормальных показателей до максимально измененных (рис. 55, 56, табл. №40-42).
При исследовании мочевого пузыря эхографическое изображение мочеточниковых выбросов получить удавалось не всегда. Частота их значительно снижалась и не превышала 1 выброс в 2-3 минуты. Продолжительность выброса из одного и того же мочеточника колебался в больших пределах - от 1,5 до 6 сек. ИДМ мочеточниковых выбросов, в большинстве случаев, была значительно затруднена из-за изменения траектории выброса - от незначительного изменения утла направления до расположения вдоль стенки мочевого пузыря. У детей группы 1С перистальтика мочеточников не фиксировалась. При анализе допплерограмм отмечался разброс IR во всех возрастных группах в широком диапазоне от 0,43 до 0,85 (рис. 58). Причем у одного и того же пациента были получены выбросы, как с высоким, так и с низким периферическим сопротивлением. Скоростные характеристики выбросов также имели большой разброс во всех возрастных группах: V max -от 5,49 см/с до 38,20 см/с, V min - от 3,13 см/с до 6,49 см/с, что не позволило провести достоверную статистическую обработку полученных данных (табл. №43).
Микционная цистоуретрография исключала наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса.
При ДУЗИ было выявлено, что при органической обструкции в этой области к 15 мин. исследования происходило нарастание размеров мочеточника в нижней и верхней трети от 62% до 98% от первоначального размера. Уменьшение размера мочеточника не отмечалось ни к 45, ни к 60 мин., а в некоторых случаях происходило дальнейшее его увеличение.
ДУЗИ проводилось детям группы IA и IB. Данное исследование детям группы 1С не проводилось, поскольку расширение ЧЛС и мочеточников, истончение паренхимы, изменение интраренальной гемодинамики были значительными. При ДУЗИ у детей группы IA было выявлено увеличение дистальных отделов мочеточника к 15 мин. на 62%, которое продолжалось до 45-60 мин. исследования. Максимальное расширение мочеточника составило 98% от первоначальных размеров. Начало сокращения размеров мочеточника фиксировалось с 60-90 мин. исследования (рис. 59). При ДУЗИ у детей группы IB реакция на введение лазикса была незначительная - через 10-15 минут мочеточник расширялся на 5,94%, в течение последующих 30 мин. мочеточник продолжал незначительно расширяться. Выведения препарата за исследуемый промежуток времени у детей обеих групп не происходило, что свидетельствовало об органической обструкции в уретеровезикальном отделе мочеточника.
Анализ ДУЗИ показал, что чем больше первоначальное расширение мочеточника, тем меньше степень расширения ее в процессе проведения данного исследования.
Всем детям была проведена РРГ. Качественным критерием обструктивного процесса являлось увеличение времени полураспада РФП более 20 мин. и снижение накопительно-выделительной функции исследуемой почки ниже 40%. У детей группы ІА графическая кривая имела однофазный характер, т.е. присутствовала только фаза накопления РФП, которая составляла 28,40±1,20 мин. По данным РВРГ преобладала выраженная средняя степень нарушения накопительно-выделительной функции почек (рис. 60). У детей группы IB графическая кривая всегда имела однофазный характер, время накопления РФП составляло 29,0±1,08 мин, время полувыведения РФП не определялось. В этой группе фиксировалась выраженная средняя и тяжелая степени нарушения накопительно-выделительной функции почек. У детей группы 1С графическая кривая имела пологий однофазный характер, время накопления РФП составляло от 22 до 40 мин., отмечалась тяжелая степень нарушения накопительно-выделительной функции почек, функция исследуемой почки была менее 10%.
![Применение методов лучевой диагностики для прогнозирования зрительных нарушений у детей раннего возраста с гипоксически ишемическими изменениями головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4323/179144.png "Применение методов лучевой диагностики для прогнозирования зрительных нарушений у детей раннего возраста с гипоксически ишемическими изменениями головного мозга [Электронный ресурс] Васильева Ольга Юрьевна")
