Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты уродинамики верхних мочевых путей. Методы исследования мочевой системы (обзор литературы) 11
1.1. Теории уродинамики верхних мочевых путей 11
1.2. Методы диагностики нарушений уродинамики у детей 18
1.3. Патоморфологические аспекты нарушений уродинамики при различных видах обструктивных уропатий 23
1.4. Использование допплерографии в оценке параметров мочеточникового выброса 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Характеристика наблюдаемых детей с обструктивными уропатиями в раннем возрасте 33
2.2. Характеристика методов исследования 35
Глава 3. Результаты ультразвукового исследования состояния уретеровезикального сегмента у детей раннего возраста с обструктивными уропатиями 40
3.1 Характеристика допплерографических показателей мочеточникового выброса у детей в норме (группа сравнения) 40
3.2. Допплерографические показатели мочеточникового выброса у детей с пиелоэктазией 49
3.3. Допплерографические показатели мочеточникового выброса у детей с гидронефрозом 52
3.4. Допплерографические показатели мочеточникового выброса у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 55
3.5. Допплерографические показатели мочеточникового выброса у детей с обструктивным нерефлюксирующим мегауретером 61
Глава 4. Значение ультразвуковой оценки состояния уретеровезикального сегмента у детей с обструктивными уропатиями в раннем возрасте для обоснования дифференцированной тактики лечения 64
Заключение 74
Выводы 79
Практические рекомендации 81
Список литературы 82
- Методы диагностики нарушений уродинамики у детей
- Характеристика наблюдаемых детей с обструктивными уропатиями в раннем возрасте
- Характеристика допплерографических показателей мочеточникового выброса у детей в норме (группа сравнения)
- Допплерографические показатели мочеточникового выброса у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Диагностика и лечение заболеваний мочевой системы являются одной из самых актуальных проблем педиатрии, детской урологии и хирургии. В структуре всех заболеваний органов мочевыделения на первом месте по распространенности стоят врожденные пороки мочевой системы, к которым относятся обструктивные уропатии. Являясь частой врожденной патологией (14,1% от всех пороков развития плода), количество пороков мочевыделителыюй системы продолжает увеличиваться из года в год (Гельдт В.Г., 1992). Это связано как с улучшением антенатальной диагностики, которая позволяет поставить диагноз в 100% случаев, начиная с 26 недели внутриутробного развития, так и с развитием постнатальной диагностической службы (N. Anderson, 1995).
В настоящее время большое количество работ посвящено дифференциальной диагностике органических и функциональных причин, приводящих к расширению лоханки и мочеточника у детей старшего возраста. Вопросы же дифференциальной диагностики их дилатации на уровне лоханочно-мочеточникового и пузырно-мочеточникового сегментов у новорожденных и детей раннего возраста освещены единично.
Проблема пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей раннего возраста определяется его наибольшей частотой именно в этой группе за счет относительной морфофункционалыюй незрелости и порока развития пузырно-мочеточникового сегмента. По мнению некоторых ученых, необходимо учитывать степень зрелости функциональных структур, обеспечивающих нормальную работу антирефлюксного
механизма. Рассматривая врожденные аномалии развития нижнего отдела мочеточника и места его впадения в мочепузырный треугольник (недоразвитие сфинктера предпузырной части мочеточника, укорочение внутрипузырного отдела мочеточника, эктопическое расположение устья), ряд авторов классифицирует сочетание этих причин как пренатальную задержку развития. По существующему мнению, это состояние у ряда больных самопроизвольно устраняется в процессе постнатального развития, то есть пузырно-мочеточниковый сегмент дозревает, и это дозревание обычно происходит к 3-5 годам [35, 37, 38, 53]. Возможность спонтанного исчезновения ПМР, особенно в первые годы жизни ребенка, является основанием для поиска новых диагностических методик, позволяющих оценить состояние дистального отдела мочеточника и осуществить контроль за проводимым лечением.
Для диагностики обструктивных поражений широко применяются рентгеновские, радиоизотопные и инструментальные методы диагностики, которые наряду со своей информативностыо, небезвредны для детского организма и требуют значительных материальных затрат. Количество рентгеновских и радиоизотопных методик постоянно увеличивается, но предпочтение следует отдавать менее травматичным и достаточно информативным методикам.
Одним из наиболее перспективных методов диагностики заболеваний мочевыделительной системы у детей является ультразвуковое исследование. Внедрение допплеровских технологий, позволяющих детально охарактеризовать кровоток в отдельных участках сосудистого русла, открывает новые перспективы изучения ренальной гемодинамики, что необходимо не только для научных исследований, но и для практического здравоохранения. В отечественных исследованиях последних лет были определены возрастные нормы показателей
реналыюй гемодинамики у детей. Были проведены исследования почечного кровотока у детей при острой и хронической недостаточности, при гемолитико-уремическом синдроме, доказавшие принципиальную возможность эхографической оценки функционального состояния почек. В отечественной литературе есть данные по оценке функционального и анатомического состояния почек при врожденной обструктивной уропатии у детей раннего возраста. Есть также данные о сопоставлении морфологических характеристик почечной ткани с результатами различных методов визуальной оценки почек [20, 21, 31, 32, 42].
Однако для изучения транспортной функции мочевых путей возможности ультразвуковой диагностики используются недостаточно. Основываясь на физических принципах ЦДК и ИДМ, при ультразвуковом исследовании можно получить изображение движения потоков мочи из дистальпых отделов мочеточника в мочевой пузырь и оценить количественные и качественные характеристики выбросов.
Благодаря оценке выброса мочи из мочеточника в мочевой пузырь, характер которого зависит от состояния транспортной функции мочевых путей, стало возможным расширение рамок ультразвукового метода. В последнее время появились сообщения о возможности визуализации и оценке мочеточникового выброса с помощью традиционной эхографии [66, 68, 69, 81-83, 97], а также с использованием цветовой и импульсной допплерографии [58, 59, 78, 88, 108]. В настоящее время возможности этой методики наиболее широко изучены при диагностике конкрементов в дистальпых отделах мочеточника при мочекаменной болезни у взрослых [14,28-30,58,61].
Имеются лишь единичные сообщения об использовании этой методики в детском возрасте. В ряде работ определены допплерографические показатели у здоровых детей и выявлены изменения
показателей мочеточниково-пузырных выбросов, характерные для гидронефроза, уретерогидронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей старшей возрастной группы [12, 13, 78, 88, 108].
Однако в отечественной и иностранной литературе отсутствуют данные по определению нормативных показателей мочеточникового выброса у новорожденных, грудных детей и детей в возрасте от 3 до 5 лет (предполагаемый период окончательного созревания мочеточниково-пузырного сегмента). Нет также данных о характере изменения допплерографических характеристик при обструктивных уропатиях у детей данной возрастной группы.
Таким образом, изучение транспортной функции мочевых путей у здоровых детей и детей с различными обструктпвными уропатиями, с помощью допплерографического исследования мочеточникового выброса представляет значительный научный и практический интерес.
Цель исследования:
Изучение характеристик мочеточникового выброса у детей с обструктпвными уропатиями с помощью ультразвуковых методик.
Задачи исследования:
1. Разработать методику оценки мочеточникового выброса с
помощью допплерографии.
2. Установить качественные и количественные показатели
мочеточникового выброса у здоровых детей.
Определить характер изменения допплерографических показателей мочеточникового выброса у детей с пиелоэктазией.
Определить характер изменения допплерографических показателей мочеточникового выброса у детей с обструктпвными уропатиями: гидронефрозом, обструктивным мегауретером, пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Научная новизна.
1. Впервые определены возрастные качественные и количественные
характеристики мочеточникового выброса у здоровых новорожденных и
грудных детей.
2. Впервые определены характерные изменения качественных и
количественных параметров мочеточникового выброса у детей раннего
возраста с пиелоэктазией, гидронефрозом, обструктивным мегауретером,
пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Практическая ценность работы.
Показатели мочеточникового выброса, полученные в ходе проделанной работы, могут быть использованы для уточнения характера обструкции (функциональная, органическая), дифференциальной диагностики различных нарушений уродинамики, оценки результатов проводимого лечения и контроля состояния уродинамики в катамнезе. Применение полученной методики при скрининговом исследовании позволит снизить необходимость использования инвазивных и травматичных методов исследования мочевой системы у детей.
Внедрение в практику.
Предложенный метод допплерографической оценки уродинамики используется в практике отделений лучевой диагностики и плановой хирургии Тушинской детской городской больницы и отделения ультразвуковой диагностики ПСДЦ при ДГКБ № 13 им. П.Ф. Филатова.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
на XI международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине», г. Сочи, 17-22 мая 2004г.
на I съезде специалистов ультразвуковой диагностики Центрального Федерального округа, г. Москва, 16-18 февраля 2005г.
Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции кафедр детской хирургии, лучевой диагностики детского возраста, отдела детской хирургии НИЦ РМАПО, кафедр анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, детской нейрохирургии РМАПО, Тушинской детской городской больницы г. Москвы 4 октября 2004 г.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 92 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Список литературы включает ПО источников, из них 53 отечественных и 57 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 1 диаграммой, 14 рисунками и 9 таблицами.
Методы диагностики нарушений уродинамики у детей
Для полной постановки диагноза и определения тактики лечения необходим довольно большой объем информации о состоянии всей мочевой системы. С этой целью в комплексное урологическое исследование больного включают, помимо биохимических, лабораторных, микробиологических, лучевые, уродинамические и электрофизические методы исследования. Сегодня экскреторная урография является одним из основных методов диагностики почечных заболеваний, широко распространенная в стационаре и амбулаторных условиях. Экскреторная урография дает возможность оценить анатомическое состояние мочевых путей, выявить признаки поражения почек, чашечно-лоханочной системы и мочеточников, а при длительном наблюдении за больным - осуществить контроль за динамикой патологического процесса [15, 18, 52].
Существует несколько модификаций экскреторной урографии, основанных на струйном или капельном введении контрастного вещества. В детской практике наибольшее признание завоевала одномоментная экскреторная урография. Применение такой схемы дает возможность на одном из снимков получить фазу тугого наполнения чашечно-лоханочных систем. Проведенные сопоставления показали существование прямой пропорциональной зависимости между показателями клиренса контрастного вещества и объемом почечной паренхимы. Это послужило основанием для разработки диагностического критерия - показателя относительной фильтрационной способности почек, отражающего интенсивность фильтрационного процесса. При заболеваниях, протекающих с прогрессирующей почечной недостаточностью эта величина никогда не достигает нормальных параметров.
Рентгенография обладает высокой чувствительностью и специфичностью, однако сопряжена с использованием ионизирующей радиации, воздействие которой небезразлично для детского организма. Также обязательным условием является использование различных контрастных веществ, которые у части пациентов вызывают аллергические реакции и не могут быть использованы у детей с тяжелым нарушением выделительной функции почки [11, 18].
Из инструментальных методов у детей с болезнями мочевыделителыюй системы широко используется цистоскопия. Основной задачей цистоскопии является выявление анатомических особенностей строения и патологических изменений устьев мочеточников и всего мочепузырного треугольника. В диагностике широко используется номенклатура, предложенная Lyon и соавт. в 1969 году [85] и ее модификации [56, 64]. Авторы предложили три варианта расположения устьев мочеточника: нормально расположенное устье, умеренно латерализованное устье, значительно латерализованное устье. Распределение по степеням основывалось на измерении расстояния от средней линии треугольника Льето до устья мочеточника. Также в классификацию входит описание формы устья. Cukier и Mackie в своих работах отметили зависимость степени латерализации устья мочеточника с наличием и выраженностью пузырно-мочеточникового рефлюкса [60, 86, 87]. При помощи метода также можно зарегистрировать ПМР, дивертикулы, уретероцеле, обструкцию по ходу мочеиспускательного канала.
Цистоскопия наряду со своей высокой информативностью остается инвазивной процедурой, нередко вызывающей негативную реакцию и страх у детей раннего возраста. В некоторых случаях приходится прибегать к наркозу при проведении данной процедуры, что также ограничивает применение данного метода. Динамические методы исследования — рентгенокинематография и серийная цистофлюорография — могут оказать существенную помощь в диагностике ряда заболеваний, но их применение остается ограниченным из-за высокой гонадной дозы рентгеновского облучения [6].
Методы радионуклидной диагностики в настоящее время получили широкое распространение в урологической и нефрологической клинике. Среди радиологических методов, позволяющих оценить секреторно-выделительную функцию почек и состояние оттока из верхних мочевых путей, первостепенное значение имеет радионуклидная ренография. Метод был впервые экспериментально обоснован Taplin в 1953 год, а клинически апробирован Winter в 1956 году [18, 25-27, 33,43,46,49, 52].
В радионуклидных исследованиях особое значение имеет количественная оценка получаемых результатов. Она состоит в расчете специальными математическими методами констант скорости прохождения меченных соединений через сосудистое русло почек, интенсивности канальцевой секреции и клубочковой фильтрации, скорости выведения препарата из почек и мочевого пузыря. После проведения динамической или статической сцинтиграфии накопление радиофармпрепарата во внутренних органах или областях анализируют с помощью специализированных компьютеров. Это дает возможность оценить функционально-структурное состояние не только органа в целом, но и отдельных его участков.
Для диагностики уропатий используется рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Методы высоко информативны и не имеют значительных противопоказаний. Однако в связи с малым количеством аппаратов и высокой ценой исследования они используются обычно при неэффективности всех остальных методик. Методом, позволяющим судить о функциональной активности верхних мочевых путей, является чрезпузырная уретерометрия — измерение давления в просвете чашечно-лоханочной системы и мочеточника с помощью мочеточникового катетера, соединенного с выносным тензодатчиком и электроманометром, или с помощью концевого датчика давления. Кривая внутримочеточникового давления отражает его постоянные изменения в забрюшшпюм пространстве при каждом вдохе и выдохе. На этом фоне определяются определенные пики давления, -совпадающие с прохождением по мочеточнику мимо измерительного катетера очередной порции мочи. Оценивается амплитуда и продолжительность этих подъемов давления. Комплексы, характеризующие транспорт мочи, почти всегда имеют одну вершину, редко две, их продолжительность колеблется от 2 до 5 секунд. Одновременное измерение и регистрация давления и линейной скорости тока мочи в мочеточнике получили название урореоманометрия. Проведение урореоманометрии предполагает последовательную одновременную запись давления и линейной скорости тока мочи в мочеточнике на разных уровнях.
Характеристика наблюдаемых детей с обструктивными уропатиями в раннем возрасте
Допплерография мочеточникового выброса наиболее широко применяется для диагностики мочекаменной болезни. Рядом авторов было выявлено изменение параметров мочеточникового выброса при локализации камня в мочеточнике. При этом отмечалось снижение скорости и частоты выбросов на стороне обструкции мочеточника камнем, а также увеличения времени выброса. Полное отсутствие выбросов свидетельствовало о полной обструкции мочеточника камнем [14,28-30,51,58,61].
J.L. Marshall с соавт. [88] отмечали, что наличие мочеточникового выброса при цветовой допплерография не исключает наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, как это утверждали L.R. Kuhns и соавт. [84]. Скорость, длина, направление струи и ее угол к дну пузыря в исследовании, проведенном Marshall и соавт., при этом не изменялись. Маркером рефлюкса является только расположение устья мочеточника латеральней средней линии мочевого пузыря более чем на 7-9 мм.
Об исследовании мочеточниково-пузырного выброса у детей впервые было доложено в 1990 году двумя независимыми группами исследователей [78, 88]. S.J. Jecquier с соавт. [78] сообщили о возможности визуализации струй мочи у детей, страдающих пузырно-мочеточниковым рефлюксом, с помощью цветового допплеровского картирования даже без водной нагрузки и без введения контраста. По мнению авторов характерным для пузырно-мочеточникового рефлюкса является вертикальная направленность струй мочи и их турбулентность. Под последним понималось направление выброса от датчика при дуплексной допплерографни, что на кривой спектрального анализа выражалось в расположении пиков ниже базовой линии. В цветовом режиме при этом часть выброса окрашивалась в синий цвет. Было отмечено, что латеральное расположение мочеточнпкового отверстия характерно для пузырно-мочеточникового рефлюкса. О такой локализации мочеточнпкового отверстия говорилось, когда устье мочеточника располагалось в вершине угла, образованным дном пузыря и его латеральной стенкой, или в латеральной вертикальной стенке над дном пузыря. Расстояние между устьем и срединной линией треугольника авторы не измеряли. У части пациентов с тяжелым поражением паренхимы почек было отмечено снижение частоты и амплитуды выбросов.
J. Strehlau и соавт. [108] сделали попытку оценить с помощью цветовой допплерографни функциональное состояния почек при гидронефрозе у детей, анализируя при этом только такие критерии, как наличие мочеточнпкового выброса и его частоту. В режиме импульсной допплерографни исследование не проводилось. Авторы определили, что частота выбросов на стороне обструкции снижается или выбросы отсутствуют полностью. При обследовании детей с рефлюкс-нефропатией изменений параметров выбросов мочи из мочеточников выявлено не было.
В диагностике ПМР все более широкое применение в настоящее время получает метод контрастной микционной эхографии с использованием интравезикального УЗ-контрастного вещества (левовист). Методика заключается в введении через уретру физиологического раствора с препаратом, содержащим УЗ-контрастное вещество, которое видно при ультразвуковом исследовании, или небольшого количества воздуха под давлением. При наличии ПМР пузырьки можно видеть по ходу расширенного мочеточника или в лоханке почки. Точность метода составила по различным данным от 50% до 75% при 2-4 степенях ПМР.
В 2001 году отечественными учеными было проведено исследование группы детей в возрасте от 4 до 16 лет с гидронефрозом, уретерогидронефрозом и пузырно-мочеточниковым рефлюксом. В ходе работы были определены нормативные показатели мочеточникового выброса у детей данной возрастной группы и характер изменений допплерографпческих показателей при различных формах обструктивных уропатий. Исследователи пришли к выводам, что выделение мочи из мочеточника в мочевой пузырь у здоровых детей осуществляется порциями, с определенной периодичностью, которая полностью зависит от степени гидратации ребенка и выражается на допплерограмме в виде одноволновых, двухволновых и трехволновых кривых. Наиболее информативными количественными показателями являются средняя скорость и продолжительность одного выброса. При гидронефрозе I стадии транспортная функция мочевых путей, согласно данным допплерографии, не нарушается, тогда как при підронефрозе II—III стадий имеется снижение продолжительности и скорости выброса мочи из мочеточника, что указывает на нарушение транспортировки мочи и косвенно на нарушение выделительной функции почки. Уретерогидронефроз I—II стадий характеризуется умеренным снижением скорости и значительным уменьшением времени выброса мочи в мочевой пузырь на стороне поражения, а уретерогидронефроз III стадии полным отсутствием выбросов, что связано с абсолютным нарушением эвакуаторной функции мочеточниково-пузырного сегмента. Маркерами наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса любой степени при допплерографии являются «турбулентность» струи с двухсторонней формой кривой в импульсном режиме, вертикальная направленность выброса и латеральное расположение устья мочеточника [12,13]
Таким образом, приведенные данные литературы свидетельствуют о том, что допплеровское исследование транспортной функции верхних мочевых путей песет определенную информацию. В настоящее время нет единого мнения о методике исследования, информативности отдельных показателей мочеточниково-пузырного выброса у здоровых детей и у детей с обструктивными уропатиями. До настоящего момента не проводилось исследование мочеточниково-пузырных выбросов у новорожденных, грудных детей. Исследование данной возрастной группы представляется особенно актуальным у больных с обструктивными уропатиями для установления критериев функционального или органического характера изменений, которые могут быть решающими в выборе тактики лечения больного. Нормативные допплерографические характеристики также необходимы для оценки результативности проводимых лечебных мероприятий и контроля состояния мочевыводящей системы в динамике.
Характеристика допплерографических показателей мочеточникового выброса у детей в норме (группа сравнения)
Для отработки методики и определения нормативных качественных и количественных показателей выброса мочи из мочеточника в мочевой пузырь была обследована группа из 185 детей в возрасте от 5 дней до 15 лет без патологии со стороны мочевой системы.
Группа сравнения состояла из детей, не имеющих жалоб со стороны мочевыделительной системы, с нормальными показателями в анализах мочи, нормальной эхографической картиной почек и мочевого пузыря, неизмененными показателями кровотока при ЦДК и ИДМ, отсутствием в анамнезе данных о перенесенных заболеваниях мочевой системы. «-Новорожденные дети поступали в клинику с диагнозами: синдцом срыгивания, паховая грыжа, кефалогематома теменной области. Исследование проводилось доношенным новорожденным с массой тела 3000-3500 г. Дети старше одного месяца проходили диспансерное ультразвуковое исследование в следующие возрастные периоды: 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев, далее по показаниям.
Исследование начиналось с УЗИ почек в В-режиме, режиме ЦДК и ИДМ. При УЗИ в В-режиме почка имела обычную форму, ровные, четкие контуры, размеры соответствовали возрастной норме, отмечалась четкая дифференцировка на корковый и мозговой слои. Лоханка была представлена линейной щелью. Максимальная толщина ее достигала 2-3 мм при интраренальном расположении, мочеточники не определялись.
При ЦДК было видно хорошо выраженное сосудистое дерево, кровоток прослеживался вплоть до периферических отделов коркового слоя. При определении RI на всех уровнях в различных участках паренхимы показатели были одинаковыми на всех уровнях почечной артерии и соответствовали возрастной норме.
Выбросы из мочеточника в мочевой пузырь регистрировались через 20-30 минут после кормления у грудных детей и проведения стандартной водной нагрузки у детей старшей возрастной группы. Число выбросов в минуту в среднем составляло от 2 до 5 из каждого мочеточника.
При обследовании в В-режиме выбросы в большинстве случаев представляли собой эхогенные сигналы. Направление выбросов было ориентировано к противоположной стенке мочевого пузыря, траектории их пересекались в проекции средней линии, и они носили чередующийся, независимый друг от друга характер.
После четкой визуализации струй исследование продолжалось в режиме ЦДК. Цветовой спектр выбросов на эхограмме соответствовал направлению потока к датчику (из мочеточника в мочевой пузырь) (рис. 1 а, б).
Максимальные значения количественных допплерографических показателей спектров скоростей потоков мочеточниковых выбросов были получены при средних степенях наполнения мочевого пузыря. Выбросы регистрировались в виде пиков, при этом допплерографические показатели имели максимальные значения. Для новорожденных детей и детей грудного возраста исследование проводилось при объеме мочевого пузыря 40-50 мл, у детей старшей возрастной группы при объеме 100-150 мл. При небольших степенях наполнения мочевого пузыря регистрировались единичные мочеточниковые выбросы с низкой скоростью потока и небольшим временем выброса. При тугом заполнении мочевого пузыря сила и продолжительность выбросов так же значительно ребенка 14 лет. Трехволновый тип кривой выброса из левого мочеточника.
В различных возрастных группах отмечалось преобладание того или иного типа допплеровской кривой. Так в возрастной группе от 5 дней до 3 лет в 100% случаев фиксировалось одноволновая спектральная кривая. В возрастной группе от 3 до 5 лет одноволновый тип кривой определялся в 30% исследований, а двухволновая кривая отмечалась в 70% исследований. У детей старше 5 лет одноволновая кривая отмечалась в 10% случаев, двухволновая кривая отмечалась в 85% исследований, трехволновая кривая определялась у 5% детей (диаграмма 1).
Отмечалась зависимость продолжительности выброса от типа допплеровской кривой (табл. №3). Наибольшее время продолжительности выброса было при трехволновом типе спектральной кривой - 5,1±0,2 с, при двухволновом - 3,3±0,1 с, а при одноволновом — 1,5±0,3 с.
При оценке скоростных показателей разницы между скоростью выброса справа и слева выявлено не было.
Допплерографические показатели мочеточникового выброса у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом
Анализируя данные, полученные при исследовании детей группы сравнения, можно говорить об определенной закономерности функции мочеточника. Наши исследования подтверждают классическую теорию уродинамики, согласно которой, моча из мочеточников выделяется порциями (болюсами), с определенной частотой, являющейся постоянной при средней степени наполнения мочевого пузыря.
Тип допплеровских кривых, преобладающий в каждой возрастной группе, был различным, с соответствующей протяженностью выброса мочи по времени. Эти данные позволяли сделать предположение о наличии различных типов перистальтики мочеточника и силе его сокращения. Количество пиков зависит от особенностей сокращения мочеточниково-пузырного соустья. Анализируя полученные результаты исследований можно утверждать, что мочеточник у здоровых детей проходит определенные этапы развития, «созревания» пузырно-мочеточникового сегмента, когда меняются с возрастом скорости выбросов, сопротивление, а также тип кривых. «Дозревание» пузырно-мочеточникового сегмента происходит к 5 годам, когда у детей обоего пола преобладающей становится двухволновая кривая с постоянным индексом резистентности 0,65.
Таким образом, визуализация мочеточниково-пузырного выброса с помощью ЦДК и ИДМ является неинвазивным, доступным для выполнения методом исследования функции мочеточника. В результате можно говорить, что при оценке мочеточникового выброса в группе сравнения установлен специфический характер допплеровских кривых. Полученные данные могут служить основой для определения качественных и количественных характеристик мочеточникового выброса при различных патологических состояниях мочевых путей. При пиелоэктазиях отмечается повышение сопротивления в мочеточнике, когда индекс резистентности выброса заметно и достоверно превышает нормативные показатели в каждой возрастной группе. Увеличение размеров лоханки не сопровождается какими-либо изменениями со стороны выделительной функции почек,. а также изменениями со стороны сосудистого дерева и условиями гемодинамики. Повышение периферического сопротивления мочеточникового выброса происходит преимущественно за счет повышения максимальной скорости. Таким образом, изменение размеров лоханки, по всей видимости, обусловлено повышением гидростатического давления в мочеточнике и носит временный, функциональный характер. При исследовании детей с пиелоэктазиями в катамнезе размер лоханки уменьшается, гемодинамические показатели сохраняются неизмененными, показатели периферического сопротивления мочеточникового выброса приближаются к нормативным. При гидронефрозах выявлялось повышение эхогенности паренхимы почки на стороне поражения и уменьшение ее толщины. При ЦДК кровоток был обеднен. Гемодинамика на уровне ствола почечной артерии и сегментарных ветвей была не нарушена, на уровне междолевых ветвей RI был повышен, на уровне дуговых артерий снижен. Повышение давления в собирательной системе почек обусловлено обструкцией на уровне пиелоуретралыюго сегмента. За зоной обструкции, дистальнее, давление в значительной степени падает, что сопровождается снижением периферического сопротивления в мочеточнике. Частота выбросов на стороне поражения достоверно снижена по сравнению с нормативными показателями и составляла от 2 до 3 выбросо в минуту. Показатели RI мочеточниковых выбросов заметно и достоверно снижены по сравнению с контрольными во всех возрастных группах. Снижение периферического сопротивления происходит за счет снижения максимальной и повышения минимальной скоростей. При ПМР имеются особенности изменений условий уродинамики в мочеточниках. Повышение сопротивления, характерное для ПМР 1-3 степени, происходит за счет снижения минимальной скорости и носит, по всей видимости, функциональный и обратимый характер. Повышение RI мочеточникового выброса не сопровождается заметными изменениями со стороны сосудов почек, показателями гемодинамики. При исследовании детей с ПМР 1-3 в динамике при проведении консервативного лечения через 6 месяцев и 1 год наблюдается приближение значений RI к контрольным значениям возрастных групп. Совсем по-другому меняются условия уродинамики в мочеточнике при ПМР 4-5 степени. Существенно меняются такие характеристики как: - частота выброса (значительное, достоверное снижение); - изменение траектории выброса (расположение вдоль стенки мочевого пузыря, отсутствие пересечения с противоположным выбросом); - скоростные характеристики (значительное падение RI). Значительное падение RI мочеточниковых выбросов происходит за счет снижения максимальной скорости выбросов и, вероятно обусловлено значительными морфологическими изменениями со стороны устья мочеточника.
