Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние и проблемы лучевой диагностики поражения внутригрудных лимфатических узлов при туберкулёзе лёгких (обзор литературы) 12
1.1. Анатомия и физиология лимфатической сисеты лёгких в развитии, прогрессировании, реактивации туберкулёза лёгких 12
1.2. Патоморфология и классификация туберкулёзного поражения внутригрудных лимфатических узлов и связанных с ним осложнений. Определение понятий хронически текущий первичный и аденогенный бронхолёгочный туберкулёз 14
1.3. Социальное значение туберкулёза и ВИЧ-инфекции. Современные сведения о влиянии ВИЧ-инфекции на течение туберкулёза лёгких 18
1.4. Клиническая, лабораторная и инструментальная диагностика туберкулёзного поражения внутригрудных лимфатических узлов 22
1.4.1 Клиническая диагностика 22
1.4.2 Лабораторная диагностика 23
1.4.3. Цитологические методы исследования 24
1.5. Современные возможности лучевой диагностики патологических изменений во внутригрудных лимфатических узлах при туберкулёзе лёгких 26
1.5.1. Рентгенологическая диагностика 26
1.5.2. Ультразвуковое исследование 28
1.5.3. Магнитно-резонансная томография 29
1.5.4. Радионуклидные методы 30
1.5.5. Рентгеновская компьютерная томография 32
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинического материала и методов обследования 41
2.1. Общая характеристика обследованных больных 41
2.2. Методика компьютерно-томографического исследования 48
2.3. Статистический анализ результатов исследований 54
ГЛАВА 3. Варианты компьютерно-томографической анатомии внутригрудных лимфатических узлов у пациентов без признаков туберкулёза лёгких и лимфоаденопатии 56
ГЛАВА 4. Результаты компьютерно-томографических исследований у больных туберкулёзом лёгких и при сочетании туберкулёза и вич-инфекции 68
4.1. Компьютерно-томографическая семиотика поражения внутригрудных лимфатических узлов 68
4.2. Возможности диагностики туберкулёза органов дыхания на основании изученных КТ-признаков 97
ГЛАВА 5. Результаты спиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным усилением у больных туберкулёзом лёгких 100
Обсуждение полученных результатов и заключение 110
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Литература 128
- Анатомия и физиология лимфатической сисеты лёгких в развитии, прогрессировании, реактивации туберкулёза лёгких
- Социальное значение туберкулёза и ВИЧ-инфекции. Современные сведения о влиянии ВИЧ-инфекции на течение туберкулёза лёгких
- Компьютерно-томографическая семиотика поражения внутригрудных лимфатических узлов
- Возможности диагностики туберкулёза органов дыхания на основании изученных КТ-признаков
Введение к работе
Актуальность проблемы
Эпидемиологическая обстановка по туберкулёзу в России и в мире продолжает оставаться неблагополучной (Покровский В.В. и соавт., 2003; Van den Brande P. et al., 2003; Mbatchou Ngahane, B.H. et al., 2008). По данным ВОЗ, ежегодно туберкулезом заболевают 8,8 млн. человек, 2—3 млн. - умирают. В связи с высокими показателями заболеваемости и смертности от туберкулёза органов дыхания ВОЗ разработана и распространена DOTS-стратегия по борьбе с туберкулёзом (Directly Observed Treatment Short course) (Фещенко Ю.И. и соавт., 2003; DanzonM., 2003).
Численность впервые выявленных больных туберкулезом в России увеличивается; в 1,5 раза возросла и смертность. Официальные показатели заболеваемости туберкулёзом в различных областях России значительно превышают эпидемиологический порог и составляют от 71,2 до 100,7 на 100 тысяч населения (Аксёнова В.А., 2002; Сазыкин В.Л., Сон, И.М. 2006).
Анализ заболеваемости туберкулёзом в Вооруженных Силах Российской Федерации в 2000-2005 г.г. свидетельствует об относительной стабилизации этого показателя среди военнослужащих, как по призыву, так и по контракту (Галицкий Л.А., 2005).
Пандемия ВИЧ-инфекции обострила проблему туберкулеза, среди ВИЧ-инфицированных возрастной группы 25-49 лет резко возросла заболеваемость туберкулезом (Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е., 2004). Туберкулёз в настоящее время диагностируют у 40-50% больных ВИЧ-инфекцией (Пантелеев A.M. и соавт., 2005; Валиев Р.Ш., 2005; Нанн П., 2005; Фролова О.П., 2005; Якубовяк В.А., 2005; HavlirD.V., 1999).
По мнению большинства авторов, одной из причин заболеваемости туберкулёзом является эндогенная реактивация остаточных туберкулёзных изменений в прикорневой легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах под
воздействием неблагоприятных факторов, включая и заболевания, приводящие к иммуносупрессивному эффекту, как, например, СПИД (Покровский В.В. и со-авт., 2003; Пантелеев A.M. и соавт., 2005).
Несвоевременно выявленный и нелеченный туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов является основой для развития хронически текущего туберкулёза. Больные туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов выявляются поздно в 32,5-56,5% случаев, с поражением бронхов и инфильтративным туберкулезом практически в 100% случаев (Заховаева Е.Н., Овсянкина Е.С., Стахеева Л.Б., 2003).
Диагностика поражения внутригрудных лимфатических узлов и их осложнений у больных туберкулёзом трудна, но крайне важна вследствие особенностей лечения и диспансерной тактики (Стадникова А.В., 2002; Лазарева Я.В., 2005; Pimenta А.Р., 2007). Сложна диагностика туберкулёзного поражения внутригрудных лимфатических узлов и у больных ВИЧ-инфекцией (Markowitz N., 1993; Bandyopadhyay S.K., 2004).
Рентгенологический метод имеет ограничения в диагностике поражения внутригрудных лимфатических узлов. Обзорная рентгенография органов грудной полости и линейная томография средостения достаточно эффективны лишь в случае значительного увеличения внутригрудных лимфатических узлов (Ро-зенштраух Л.С. и соавт., 1999; Ищенко Б.И., 2001; Bosch-Marcet J. et al., 2004). Ошибки в диагностике туморозной и инфильтративной форм туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов составляют 22%, «малых форм» - 50% (Лазарева Я.В., 2005).
Известно, что СКТ и СКТ с внутривенным болюсным усилением позволяют визуализировать все группы лимфатических узлов средостения, анализировать размеры, структуру лимфатических узлов, состояние клетчатки средостения и прилежащих сосудов и бронхов (Слапик С.С. 2000; Remy-Jardin М. et al., 1995). Несмотря на значительное количество работ, посвященных компью-
терно-томографической диагностике внутригрудных лимфоаденопатий и туберкулёза органов дыхания, остается много нерешенных проблем. Прежде всего, недостаточно изучены компьютерно-томографические признаки поражения внутригрудных лимфатических узлов при туберкулёзе легких, что приводит к поздней диагностике заболевания, несвоевременной и неадекватной терапии и, соответственно, к неблагоприятному прогнозу течения процесса. Кроме того, актуальна проблема диагностики туберкулёзной лимфоаденопатий у ВИЧ-инфицированных. Не определены показания и не оценена информативность СКТ с внутривенным болюсным усилением у больных с туберкулезом легких и в сочетании с ВИЧ-инфекцией.
Таким образом, все вышеизложенное обусловливает высокую актуальность целенаправленного изучения диагностических возможностей и оптимизации методики СКТ и СКТ с внутривенным болюсным усилением в визуализации внутригрудных лимфатических узлов и диагностике их поражения, при туберкулёзе, а также оценке эффективности проведенного лечения.
Целью работы явилось изучение возможностей спиральной компьютерной томографии в диагностике поражения внутригрудных лимфатических узлов у больных туберкулёзом лёгких.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
Усовершенствовать методику СКТ органов грудной полости и СКТ с внутривенным болюсным усилением у больных туберкулёзом лёгких, с сочетанием туберкулёза и ВИЧ-инфекции с целью оптимальной визуализации внутригрудных лимфатических узлов.
Изучить варианты КТ-анатомии внутригрудных лимфатических узлов у пациентов без признаков туберкулёза лёгких и лимфоаденопатий.
Изучить и обобщить СКТ-семиотику поражения внутригрудных лимфатических узлов при различных формах туберкулёза лёгких и при сочетании ту-
беркулёза и ВИЧ-инфекции
Уточнить показания к проведению СКТ с внутривенным болюсным усилением больным туберкулёзом лёгких.
Оценить информативность СКТ с внутривенным болюсным усилением в диагностике и мониторинге туберкулёзной лимфоаденопатии в сравнении с другими диагностическими методами и результатами лечения.
Определить место и роль СКТ с внутривенным болюсным усилением в комплексной клинико-лучевой диагностике туберкулёзной лимфоаденопатии и мониторинге лечения.
Научная новизна
Данная исследовательская работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным целенаправленному изучению диагностических возможностей СКТ в поражении внутригрудных лимфатических узлов при туберкулёзе лёгких и при сочетании туберкулёза и ВИЧ-инфекции.
Разработана методика СКТ груди с применением «жесткого фильтра» и толщине реконструируемого слоя 3 мм для оптимальной визуализации внутригрудных лимфатических узлов. Усовершенствована методика СКТ с внутривенным болюсным усилением с применением «короткого» болюса на уровне бифуркации трахеи у больных с туберкулёзом внутригрудных лимфатических узлов
Изучены внутригрудные лимфатические узлы у пациентов без признаков туберкулёза лёгких и лимфопролиферативных заболеваний, предложены 3 варианта КТ-семиотики внутригрудных лимфатических узлов у лиц разного пола и возраста.
Изучена и обобщена КТ-семиотика поражения внутригрудных лимфатических узлов у больных туберкулёзом лёгких, изучены КТ-особенности поражения внутригрудных лимфатических узлов у больных туберкулёзом лёгких и ВИЧ-инфекцией.
Впервые произведена оценка информативности СКТ с внутривенным болюсным усилением в комплексной диагностике поражения внутригрудных лимфатических узлов у больных туберкулёзом лёгких, ВИЧ-инфекцией.
Впервые проведен сравнительный анализ результатов СКТ и СКТ с внутривенным болюсным усилением с данными, полученными в результате комплексной терапии противотуберкулёзными препаратами, при диагностической биопсии внутригрудных лимфатических узлов и интраоперационных результатов.
Практическая значимость
Определены показания, разработана и внедрена методика СКТ с внутривенным болюсным усилением при поражении внутригрудных лимфатических узлов у больных туберкулёзом лёгких и ВИЧ-инфекцией.
Разработаны практические рекомендации по проведению СКТ и СКТ с внутривенным болюсным усилением больным туберкулёзом лёгких, ВИЧ-инфекцией при первичной диагностике пораженных внутригрудных лимфатических узлов и мониторинге лечения.
Изучены и обобщены особенности КТ-картины внутригрудных лимфатических узлов при различных клинических формах туберкулёза лёгких, при сочетании туберкулёза и ВИЧ-инфекции.
Для СКТ и СКТ груди с внутривенным болюсным усилением при туберкулёзе лёгких и при ВИЧ-инфекции применена КТ-классификация, разработанная для диагностики туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов, по которой в зависимости от размеров лимфатических узлов, их количества и структуры, дифференцируются формы лимфоаденопатии, выявление которых, фактически, является показанием к противотуберкулёзной терапии.
Внедрение в клиническую практику СКТ с внутривенным болюсным усилением с учетом предложенной методики позволит повысить эффективность диагностики поражения внутригрудных лимфатических узлов и лечения тубер-
кулёза, прогнозировать характер его дальнейшего течения, что может существенно изменять лечебную и диспансерную тактику, предупреждать развитие осложнений туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов и рецидивов заболевания.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу диагностических отделений кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА им. СМ. Кирова и ГВКГ им. Н.Н.Бурденко.
Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах рентгенологии и радиологии и фтизиатрии ВМедА.
Апробация работы
Основные результаты работы обсуждены и доложены на:
научно-практической конференции кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА (2005, 2006);
научно-практической Юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова (2007);
заседании Московского общества рентгенологов (Москва, 2007);
научной конференции научно-исторической конференции, посвященной 300-летию Главного Военно-клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко (Москва, 2007);
- Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-
Петербург, 2007).
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ в материалах научных конференций, две публикации в журналах, рекомендованных ВАК.
Основные положения, выносимые на защиту
1. СКТ с внутривенным болюсным усилением является эффективным методом лучевой диагностики, позволяющим не только выявить локализацию, размеры и денситометрические показатели пораженных лимфатических узлов,
но и определить патологические изменения клетчатки средостения, сосудов, бронхов, лёгких.
Для различных клинических форм туберкулёза лёгких, туберкулёза в сочетании с ВИЧ-инфекцией характерна различная КТ-семиотика внутригруд-ных лимфатических узлов, которая определяется размерами, структурой пораженных лимфатических узлов, деформацией или нечеткостью аксиального ин-терстиция, а также состоянием клетчатки средостения.
СКТ позволяет оценить эффективность противотуберкулёзной и регионарной лимфотропной терапии при туберкулёзе лёгких, сочетании туберкулёза и ВИЧ-инфекции.
Анатомия и физиология лимфатической сисеты лёгких в развитии, прогрессировании, реактивации туберкулёза лёгких
Лимфатическая система легких играет большую роль в распространении и развитии туберкулёзной инфекции.
Анатомия лимфатической системы лёгких была изучена детально еще в начале XX века. (Штефко В.Г., 1937; Парфенова И.П., 1953). Изучены и систематизированы внутригрудные лимфатические узлы. Согласно полученным данным, лимфатические узлы лёгких делят на внутриорганные и внеорганные. Кроме внутрилегочных и бронхолёгочных к висцеральным лимфатическим узлам относят перитрахеобронхиальные лимфатические узлы, они же - средние медиастинальные, лимфатические узлы центрального средостения. К висцеральным узлам грудной полости относят также лимфатические узлы переднего и заднего средостения, а также перикардиальные лимфатические узлы. Передние медиастинальные внутригрудные лимфатические узлы делят на передние внутримаммарные, верхние диафрагмальные и преваскулярные лимфатические узлы. К задним медиастинальным или лимфатическим узлам заднего средостения относят околопищеводные (параэзофагеальные) и околоаортальные (пара-аортальные) лимфатические узлы. Внутриорганные лимфатические узлы соединяются посредством межузловых лимфатических сосудов. Выносящие лимфатические сосуды внутриорганных бронхолёгочных узлов направляются к внеор-ганным лимфатическим узлам. Внеорганные лимфатические узлы также соединяются посредством межузловых лимфатических сосудов, что дает возможность оттекающей из лёгкого лимфе избирать окольные пути при появлении препятствия. Таким образом, по своему анатомическому строению лимфоже-лезистая система легкого является регионарной к лимфо-сосудистой системе легкого, а лимфоузлы корня легкого — как бы коллектором (коллектор Борре), в котором собирается лимфа. Установлено, что от верхней доли правого лёгкого лимфа оттекает к правым верхним трахеобронхиальным узлам, от средней и нижней долей - к нижним трахеобронхиальным (бифуркационным) лимфатическим узлам. От средней и нижней долей правого лёгкого лимфа также оттекает в передние и задние средостенные лимфатические узлы (Козлов В.И., Кривский И.Л., 2003). Аналогичные закономерности лимфоотока наблюдаются и слева, с той лишь разницей, что лимфа из верхнего отдела левой верхней доли поступает в лимфатические узлы ботталова протока.
Таким образом, лимфа, как от правого, так и от левого лёгкого попадает в нижние трахеобронхиальные узлы, что создаёт условия для миграции возбудителя заболевания-микобактерии туберкулёза - из одного лёгкого в другое (Давыдова Л.А., Чайка Л.Д., 2000).
На основе анатомо-томографических представлений создано множество зарубежных и отечественных классификаций внутригрудных лимфатических узлов (Glazer G.M., 1985; Mountain C.F., Dresler СМ., 1997). Для плоскостной рентгенотомографии наибольшее распространение получили классификации внутригрудных лимфатических узлов Сукенникова В.А. (1920) и St. Engel (1926). Классификации внутригрудных лимфатических узлов Американского общества торакальных хирургов (1983) и по Mountain C.F. и Dresler СМ. (1996) наиболее полно отражают топографическую анатомию внутригрудных лимфатических узлов.
Дальнейшее развитие лучевой диагностики и появление компьютерной томографии потребовало сопоставления нормальной анатомии с лучевыми изображениями внутригрудных лимфатических узлов на КТ-сканах (Колесникова E.K., Георгиади С.Г., 1990; Габуния Р.И., 1995; Torsten В., 2001; Тюрин И.Е., 2003).
Описаны особенности строения лимфатической системы лёгких и лимфо-отока у людей разного возраста, объясняющие поражение внутригрудных лимфатических узлов преимущественно у детей и лиц молодого возраста (Парфенова И.П., 1953).
Таким образом, анатомо-функциональные особенности лимфатической системы легких объясняют некоторые аспекты наиболее раннего её поражения при туберкулёзе. К ним относят тесную взаимосвязь внутригрудных лимфатических узлов посредством множества межузловых анастомозов, возможность ретроградного тока лимфы в условиях патологического поражения лёгкого и при блокировке путей оттока лимфы к регионарным лимфатическим узлам, сообщение лимфатических сетей обоих легких посредством перекрестного оттока лимфы в бифуркационные лимфатические узлы.
. Патоморфология и классификация туберкулёзного поражения внутригрудных лимфатических узлов и связанных с ним осложнений. Определение понятий хронически текущий первичный и аденогенный бронхолё-гочный туберкулёз
Многие исследователи изучали роль лимфатической системы в патогенезе туберкулёза лёгких. Описана стадийность лимфатической фазы туберкулёзного процесса (Штефко В.Г., 1937). Согласно этим данным, при первичной реакции лимфатической системы лёгких возникает спазм лимфатических каппиляров, что способствует наиболее быстрому оттоку лимфы в регионарные лимфатические узлы, затем происходит реактивная гиперплазия лимфоидной ткани регионарных лимфатических узлов, сужение и дальнейшая облитерация приносящих и выносящих лимфатических сосудов, застой лимфы, блокирование пораженного лимфатического узла, развитие коллатералей.
Социальное значение туберкулёза и ВИЧ-инфекции. Современные сведения о влиянии ВИЧ-инфекции на течение туберкулёза лёгких
Во всем мире продолжает развиваться эпидемия инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (Kumar A et al., 2007). В 2003-2004 г. в России зафиксирован самый быстрый темп распространения эпидемии в мире.
Демографическая картина для ВИЧ-инфицированных меняется в сторону увеличения доли молодых женщин, число которых в 2001 г. составляло 24%, в 2002 г.-33%, в 2003 г.-38%. В общей структуре ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации преобладают мужчины -74%; 92% зараженных имеют возраст от 15 до 40 лет (Покровский В.В., Ладная Н.Н. и соавт., 2005).
Известно, что эпидемия ВИЧ-инфекции способствует развитию туберкулёза. По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения в мире ежегодно развивается около 9 млн. новых случаев туберкулёза и почти 10% из них у ВИЧ-положительных. Туберкулёз также оказывает влияние на ВИЧ-инфекцию: в мире 13%) смертей среди ВИЧ-инфицированных лиц обусловлены туберкулёзом (Нанн П., 2005; Никитина Л.В. и соавт., 2007). Большинство авторов считает, что туберкулёз является самой частой оппортунистической инфекцией у больных СПИДом и составляет 50-78% от общего числа всех случаев легочной инфекции [Ерохин В.В. и соав., 2005; Фролова О.П. и соавт., 2005; Haramati L.B., 1996; Ми А., 1998; N.Zalewska-Schanthaler et al., 2001]. Предпосылкой для повышенной заболеваемости туберкулёзом ВИЧ-инфицированных является почти 100% инфицированность микобактериями туберкулёза взрослого населения. Кроме того, у лиц, перенесших туберкулёз, остаточные туберкулёзные изменения на фоне ВИЧ-инфекции становятся источником его реактивации (Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П., 2005).
В литературе утвердилось мнение, что течение туберкулёза у ВИЧ-инфицированных в начальных стадиях не имеет особенностей и не вызывает сложностей в диагностике. В стадии вторичных проявлений в структуре форм туберкулеза у ВИЧ-инфицированных преобладают диссеминированные процессы и туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, составляющие суммарно 61,4%) (Якубовяк В.А, Коробицин А.А., Малахов К., 2005; Бабаева И.Ю. и соавт., 2006; 2007). Считается, что трудности диагностики, вызваны атипичной клинико-рентгенологической картиной, отсутствием бацилловыделения, отри цательными туберкулиновыми пробами (Бородулина Е.А., 2004; Bock N., Reicman L.R., 2004; Saini А., 2004). Обычно туберкулёз диагностируется у 5-15% больных СПИДом и наиболее часто в ШБ стадии в соответствии с клинической классификацией ВИЧ-инфекции, утвержденной приказом Минздравмед-прома России №170 от 16.08.94 г. "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения - ВИЧ-инфекции в Российской Федерации" (Покровский В.В. и соавт., 2003; Валиев Р.Ш. и соавт., 2005). Эти же авторы отмечают, что частота отрицательных туберкулиновых проб коррелирует со стадией заболевания и уровнем CD4- лимфоцитов: во II (латентной) стадии у 90% больных наблюдаются положительные туберкулиновые пробы, при прогрессировании ВИЧ-инфекции, на стадии вторичных заболеваний, у 60% отмечаются отрицательные туберкулиновые пробы. При количестве CD4 - лимфоцитов более 500 в 1 мм частота отрицательных проб составляет около 11%, при уровне CD4- лимфоцитов менее 200 в 1 мм - возрастает до 80%. На поздней стадии ВИЧ-инфекции положительные туберкулиновые пробы по данным различных авторов наблюдались лишь у 7-25% ВИЧ-инфицированных (Ворожцова М.П., 2005; Якубовяк В.А, Коробицин А., Малахов К., 2005; Markowitz N., 1993). Значительные трудности возникают при интерпретации рентгенографической картины у больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией (Бабаева И.Ю., 2006; Schoch O.D., 2007). Большинство исследователей считает, что данные рентгенограмм у ВИЧ-инфицированных характерны для туберкулёза всего в 43% случаев, у 32% не позволяют диагностировать активный туберкулёз, а у 33% ВИЧ-инфицированных не позволяют выявить патологические изменения в лёгких и средостении (Greenberg S.D., 1994; Smith М.В. et al., 2000). У остальных взрослых ВИЧ-инфицированных нетипичным проявлениям туберкулёза могут быть выраженная внутригрудная аденопатия, в ряде случаев сочетающаяся с диссе-минацией, плевритом (Smith М.В., Boyars М.С., Veasey S., Woods G.L., 2000). Некоторые исследователи утверждают, что внутригрудная лимфоаденопатия частая находка у ВИЧ-инфицированных и ее причиной могут являться как различные оппортунистические инфекции, так и лимфомы (Покровский В.В., 2003; Jasmer R.M. et al., 2002). Существует мнение, что при традиционной рентгенографии для больных первичным туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией (уровень СБ4-лимфоцитов менее 200 в 1мм) характерна внутригрудная лим-фоаденопатия и инфильтрация в нижних долях лёгких, при реактивации туберкулёза на фоне ВИЧ-инфекции при рентгенографии органов грудной клетки выявляют верхнедолевые инфильтраты и с наличием или отсутствием деструкции (Orlovic D., Smego R.A., 2001). По данным Post F.A., Wood R., Pillay G.P. (1995) прослеживается связь между уровнем С04-лимфоцитов, стадией ВИЧ-инфекции и рентгенографической картиной.
Компьютерно-томографическая семиотика поражения внутригрудных лимфатических узлов
Всего обследовано 85 больных различными формами туберкулёза лёгких, из них 34 с сочетанием туберкулёза и ВИЧ-инфекции. Нами разработана СКТ-семиотика поражения внутригрудных лимфатических узлов при различных формах туберкулёза лёгких и при сочетании туберкулёза и ВИЧ-инфекции.
СКТ-семиотика туберкулёзного поражения внутригрудных лимфатических узлов зависит не только от их величины, но и локализации, фазы процесса и состояния окружающих тканей. Сочетание различных форм пораженных внутригрудных лимфатических узлов расценивали как лимфоаденопатию. Выделяли микрополиаденопатию, малую и выраженную внутригрудную лимфоаденопатию (Лазарева Я.В., 2005).
Компьютерно-томографические признаки поражения внутригрудных лимфатических узлов у больных различными формами туберкулёза лёгких были разделены на три условные группы.
I группа - симптомы, характеризующие изменения размеров, формы, структуры и контуров самих внутригрудных лимфатических узлов (прямые СКТ-признаки): - лимфатические узлы одной или нескольких групп 1 см и более; - конгломераты, пакеты внутригрудных лимфатических узлов и/или прикорневые инфильтраты; - единичные или множественные кальцинаты; - зона пониженной плотности (казеозного некроза) в центре увеличенного лимфатического узла, конгломерата узлов или прикорневого инфильтрата; - ограниченное скопление воздуха в конгломерате лимфатических узлов -лимфобронхиальный свищ; - уменьшение внутригрудных лимфатических узлов вплоть до отсутствия визуализации при проведении противотуберкулёзной терапии.
II группа - симптомы, отражающие состояние перинодальной и медиасти нальной клетчатки средостения (косвенные СКТ-признаки): - плевромедиастинальные спайки; - уплотнение клетчатки средостения. III группа - симптомы, выявляемые при изучении лёгких: - инфильтраты; - диссеминация (лимфогенная, смешанная), феномен Борде; - нарушение бронхиальной проходимости; - уплотнение прилежащей легочной ткани (обтурационный туберкулёзный пневмонит); - поражение серозных оболочек; - хронический бронхит и периангит (утолщение, деформация центрального и периферического интерстиция, перибронховаскулярные муфты). I группа - симптомы, характеризующие изменения самих внутригрудных лимфатических узлов - увеличение размеров и количества
Увеличение нескольких групп внутригрудных лимфатических узлов от 1 до 1,5 см были выявлены у 10 (11,7%) больных. У этих больных наблюдали увеличение паратрахеальных, бронхопульмональных, аортопульмональных и бифуркационных лимфатических узлов. Лимфатические узлы были гомогенными, с четкими контурами, показатель ослабления составлял 30...40 HU. Этот вид внутригрудной лимфоаденопатии диагностирован у 6 (7%) больных с сочетанием туберкулёза легких и ВИЧ-инфекции (рис. 9). У всех больных с выше указанными изменениями имелись клинические признаки туберкулёзной интоксикации.
При динамическом наблюдении отмечали постепенное уменьшение лимфатических узлов под влиянием специфической противотуберкулёзной терапии. На обзорных рентгенограммах органов грудной полости во всех случаях отмечали расширение корней обоих лёгких с полицикличными контурами за счет увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов, что соответствовало рентгенкартине опухолевидного бронхоаденита.
Рис. 9. Компьютерные томограммы в аксиальной плоскости на уровне дуги аорты до (А) и после (Б) болюсного внутривенного введения контрастного вещества. Визуализируется гомогенный единичный лимфатический узел верхней паратрахеальной группы размером 1,5 см (обозначено стрелкой). - изменение формы Конгломераты лимфатических узлов
В 14,5 % случаев при нативной спиральной компьютерной томографии дифференцировать структуры средостения не представлялось возможным.
Лимфатические узлы представляли единый конгломерат с сосудами, реберной и медиастинальной плеврой, а также участками инфильтрации (рис. 10). Это могло быть связано как с распространением воспаления с капсулы пораженных лимфатических узлов на окружающие ткани, так и с вовлечением регионарных лимфатических узлов при возникновении инфильтрации в лёгких. Бифуркационные лимфатические узлы как у больных туберкулёзом, так и при сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции всегда визуализировались в виде конгломерата.
Рис. 10. Компьютерная томограмма в аксиальной плоскости на уровне верхних долей легких. Конгломерат, включающий верхние правые паратрахе-альные и передние медиастинальные лимфатические узлы (стрелки).
Прикорневой инфильтрат.
При прогресс ировании воспаления в лимфатических узлах происходит гиперпластическая реакция лимфоидной ткани с небольшим казеозным некрозом в центре и выраженной воспалительной реакцией вокруг. В воспалительный процесс вовлекается перибронхиальная, периваскулярная рыхлая соединительная ткань, прилежащие участки лёгочной ткани. Данный тип поражения внутри-грудных лимфатических узлов и перинодальных тканей наблюдался у 22,3% больных туберкулёзом (рис. 11) и сочетался с лимфогенной диссеминацией. У 1 больного туберкулёзом наблюдалось односторонняя прикорневая инфильтрация. Единичные участки пониженной плотности от О.-.до 20 HU в прикорневом инфильтрате выявлены у 2 пациентов. Изменения на рентгенограммах органов грудной полости у этих пациентов соответствовали рентгенкартине инфильтра-тивного бронхоаденита.
Возможности диагностики туберкулёза органов дыхания на основании изученных КТ-признаков
Фактическая точность диагностики туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов до разработки КТ-семиотики составляла: 7x100 = 53,3% Принципиальным вопросом для клинической практики является достоверная диагностика наличия заболевания у пациента. На основании анализа КТ-признаков определена эффективность метода для установления диагноза туберкулёза, а также туберкулёза у ВИЧ-инфицированных.
По частотам наблюдений, представленных в таблице 14, для туберкулёза определили следующие показатели эффективности диагностики:
Ложноотрицательные результаты были у 2 (5,8%) пациентов с сочетанием туберкулёза и ВИЧ-инфекции, ложноположительные - у одного пациента (3%). Специфичность СКТ в выявлении туберкулёза лёгких на основании разработанных КТ-признаков достигала 97%, а ложноотрицательные результаты были обусловлены размером лимфатических узлов менее 1см. Ложноположительный результат при нативной СКТ был обусловлен расширением корней лёгких за счет особенности сосудов корней лёгких.
Таким образом, СКТ обладает высокой диагностической эффективностью в распознании поражения внутригрудных лимфатических узлов и их осложнений у больных различными формами туберкулёза лёгких. При этом чувствительность метода составляет 96,5%, специфичность - 89,2%, точность - 94,6%. При СПИДе чувствительность СКТ составляет 94,1%, специфичность - 89,2%, точность - 93,5%. Ложноотрицательные результаты оставили 3,5% и вероятно, обусловлены микроинвазией лимфатических узлов. Ложноположительные ре зультаты составили 10,7% и обусловлены возрастными изменениями и или остаточными туберкулёзными изменениями в лимфатических узлах. При сочетании туберкулёза и ВИЧ-инфекции эти показатели составили 5,8% и 10,7% соответственно.
После СКТ 28 пациентам выполнена СКТ с внутривенным болюсным усилением. У 9 пациентов выявлено расширение корней легких за счет прикорневых инфильтратов, 17 пациентов имели расширение корней с четкими полицикличными контурами за счет увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов, у 2 пациентов отмечали патологическое уплотнение легочной ткани связанное со средостением и/или корнем легкого.
Таким образом, показаниями для проведения СКТА являлись: 1. Расширение корней легких и/или средостения, с целью выявления лим-фоаденопатии. 2. Трудности в дифференциации бронховаскулярных структур и лимфатических узлов, а также при проведении дифференциальной диагностики с патологическими образованиями.
У 17 пациентов с двухсторонним расширением корней лёгких на постконтрастных сканах отмечали увеличение бронхопульмональных, бифуркационных и паратрахеальных лимфатических узлов более 1 см, контуры корней лёгких были четкими, полицикличными.
На многоплоскостных реконструкциях изображения СКТА в местах деления сосудов на субсегментарные наблюдали увеличенные внутрилёгочные лимфатические узлы, имитирующие очаговые тени в легких при нативном исследовании (рис. 32).
Приводим клиническое наблюдение, иллюстрирующее возможности СКТА в диагностике осложненного течения туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у ВИЧ-инфицированной больной.
Больная А. 32 лет (рис. 34-35), находилась на лечении в ГТБ №2 с диагнозом: туберкулёз ВГЛУ в фазе инфильтрации, МБТ (+), ВИЧ ЗВ ст.-IV. Токсоплазмоз головного мозга (рецидив). Криптококковый менингоэнцефалит. Хроническая герпетическая инфекция. Хроническая цитомегаловирусная инфекция. Оральный кандидоз. Анемия.
При поступлении жалобы на слабость, ночную потливость, периодический кашель с мокротой, похудание на 13-14 кг за 3 мес, плохой аппетит. Температура при поступлении 37,5С. Ранее туберкулёзом не болела. Контакт с больными туберкулёзом отрицает. ВИЧ с 2000 г. Заразилась в VI 1999 г.
Считает себя заболевшей с января 2005 г.- появились сильные головные боли, афазия. Госпитализирована с подозрением на опухоль головного мозга. При дообследовании выявлен токсоплазмоз головного мозга.
Диагноз ВИЧ-инфекции установлен по данным клинико-лабораторного обследования: Иммунологическое исследование №1202 от 26.04.06: лейкоциты-4.3х10/9 ммоль/л, лимфоциты-23,8%,СДЗ-83%-845 кл/мкл, СД4-6%-63 кл/мкл, СД8-71%-731 кл/мкл; СД4/СД8=0,09; ВИЧ (ПЦР РНК) 474 000 копий/мл о 13.05.05
При плановом рентгенографическом исследовании груди выявлены изменения в легких. Рентгенография органов грудной клетки от 15.04.05, 22.04.05, 5.05.05-верхнедолевая левосторонняя пневмония. Бронхоаденит слева? Линейная томограмма средостения от 20.05.05-увеличены паратрахеальные и трахе-обронхиальные лимфатические узлы слева. Заключение: рентгенкартина опухолевидного (туберкулёзного?) бронхоаденита?
![Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике туберкулеза легких [Электронный ресурс]](/i/i/4507/212390.png "Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике туберкулеза легких [Электронный ресурс] Льянова Зарема Асламбековна")
