![Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике туберкулеза легких [Электронный ресурс]](/i/b/3274/212390.png "Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике туберкулеза легких [Электронный ресурс]")
![Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике туберкулеза легких [Электронный ресурс]](/i/d/3905/212390/450/1.png "Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике туберкулеза легких [Электронный ресурс]")
![Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике туберкулеза легких [Электронный ресурс]](/i/d/3905/212390/450/2.png "Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике туберкулеза легких [Электронный ресурс]")
![Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике туберкулеза легких [Электронный ресурс]](/i/d/3905/212390/450/3.png "Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике туберкулеза легких [Электронный ресурс]")
![Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике туберкулеза легких [Электронный ресурс]](/i/d/3905/212390/450/4.png "Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике туберкулеза легких [Электронный ресурс]")
![Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике туберкулеза легких [Электронный ресурс]](/i/d/3905/212390/450/5.png "Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике туберкулеза легких [Электронный ресурс]")
Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клиническая характеристика обследованных больных и описание методов исследования .
1.1. Клиническая характеристика пациентов . 30-34
1.2.Методика РКТ и КТВР. 35-41
І.З. Особенности интерпретации КТВР-симптомов . 42-57
Глава 2. Роль КТВР в выявлении патологических изменений в легочной ткани при туберкулезе легких .
2.1. Сравнение информативности традиционной компьютерной томографии и КТВР в выявлении симптомов туберкулезного воспаления легких . 58-66
2.2. Характеристика изменений, выявленных с помощью КТВР у пациентов с первичным и вторичным туберкулезом легких .
Глава 3. Выявление симптомов активности туберкулезного воспаления легких . 74-86
Заключение. Место КТВР в диагностике туберкулеза 87-95 легких.
Выводы. 96
Практические рекомендации. 97
Список литературы.98-117
- Клиническая характеристика пациентов
- Особенности интерпретации КТВР-симптомов
- Сравнение информативности традиционной компьютерной томографии и КТВР в выявлении симптомов туберкулезного воспаления легких
- Характеристика изменений, выявленных с помощью КТВР у пациентов с первичным и вторичным туберкулезом легких
Клиническая характеристика пациентов
Всего было обследовано 128 больных с диагностированным туберкулезным поражением легких. У 24 пациентов диагностирован первичный туберкулез легких, у 104 вторичный. У 85 больных была подтверждена активность туберкулезного процесса клинико-лабораторными и морфологическими исследованиями.
Распределение пациентов с первичным и вторичным туберкулезом по возрасту представлено на диаграмме 1.
Из диаграммы видно, что больные первичным туберкулезом были моложе пациентов со вторичным туберкулезом, и в этой группе преобладали люди от 20 до 30 лет, в то время как в группе с вторичным туберкулезом основная часть пациентов (57 %), была в возрасте 40-69 лет. Среди пациентов было 78 мужчин и 50 женщин.
Клинические проявления воспалительного процесса у больных с впервые выявленным туберкулезом легких отличались большим разнообразием и зависели прежде всего от конкретной формы заболевания и фазы его развития.
В группе с активным туберкулезом легких острое начало заболевания отмечено у 21 из 85 пациентов. Среди них большинство (66 %) составляли пациенты с инфильтративным туберкулезом легких, такой вариант течения был характерен и для миллиарного туберкулеза (33 %). Первые симптомы заболевания у этих пациентов появлялись внезапно и характеризовались повышением температуры, кашлем, обычно сухим или с небольшим количеством слизистой мокроты, болями в грудной клетке, потливостью, слабостью. После клинико-рентгенологического обследования туберкулезная природа заболевания установлена или заподозрена у 11 пациентов. В остальных случаях изменения в легких расценивались как пневмония (5), абсцеди-рующая пневмония (2), рак легкого (3).
У 38 больных было подострое течение воспалительного процесса. Клинические симптомы были выражены умеренно и характеризовались незначительным и непостоянным повышением температуры, редким кашлем. Преобладали общие симптомы интоксикации в виде утомляемости, слабости, головных болей, потливости. Данные кли-нико-рентгенологического обследования позволили предположить туберкулезную природу заболевания у 23 больных. Наиболее часто такое течение патологического процесса отмечалось при очаговом туберкулезе 69 %, а также у части больных с инфильтративным, фиб-розно-кавернозным (10 %) и первичным (21 %) туберкулезом легких .
Бессимптомное течение заболевания отмечено у 26 (30,6 %, п=85) больных с активным туберкулезом легких. Изменения в легких у них были выявлены при проверочном флюорографическом исследо -32-вании или при рентгенографии легких в связи с другими заболеваниями. Такое течение заболевания было характерно для больных с ту-беркулемами, туберкулезными кавернами, цирротическим туберкулезом. Дифференциальная диагностика выявленных изменений представляла значительные трудности. Только у 11 больных этой группы туберкулезная природа заболевания была установлена до проведения КТ.
Распределение пациентов по клиническим формам туберкулеза представлено в таблице 1, в работе использована «Клиническая классификация туберкулеза», опубликованная в Приказе Минздравмед-прома России №324 от 22.11.1995.
При этом анализировались пациенты только с теми формами заболевания, которые связаны с развитием воспалительного процесса непосредственно в легочной ткани. В связи с этим, такие формы, как туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, туберкулез плевры и туберкулезный плеврит, туберкулез трахеи и бронхов не подвергались специальному изучению в данной работе.
Как видно из таблицы 1 наиболее частой формой первичного туберкулеза был первичный туберкулезный комплекс (ПТК), а вторичного туберкулеза были острая и фиброзно-очаговая формы.
Верификация диагноза у больных туберкулезом легких была основана на обнаружении возбудителей в мокроте и промывных водах бронхов (81), данных оперативных вмешательств и биопсий (47).
Первичное клиническое обследование включало сбор анамнеза и объективное исследование. Всем больным выполняли клинические анализы крови и мочи, микроскопическое исследование мокроты. Посев промывных вод бронхов был выполнен 80 пациентам, посев содержимого плевральной полости—20.
Бронхоскопия выполнена 80 больным (62,5 %). Бронхоскопия была выполнена до проведения КТ 24 (30 %) пациентам, после КТ -39 (48,7 %), и до и после КТ - 17 (21,3 %). Помимо визуального осмотра дыхательных путей, выполнялись различные диагностические и лечебные процедуры, такие как биопсия слизистой оболочки трахеи и бронхов (19 пациентам), биопсия эндобронхиальных патологических образований (7 пациентам), трансбронхиальная пункционная биопсия (20 пациентам). Трансторакальная пункционная биопсия была выполнена 25 пациентам, открытая—10. 52 пациентам бронхоскопия была выполнена повторно после лечения, 25 больным повторно была выполнена и биопсия.
Полученные при биопсии фрагменты тканей подвергались формалиновой фиксации и передавались в лабораторию для гистологического исследования (анализа микроскопического строения полученного образца тканей, верификации морфологических изменений в нем). Всего было выполнено 123 биопсии.
Проведенные методы исследования подтвердили туберкулезную этиологию воспаления у всех больных и активность воспалительного процесса у 85 пациентов.
Среди 85 пациентов с активным туберкулезом легких у 65 пациентов (76 %) были выявлены МБТ туберкулеза в мокроте и (или) в промывных водах бронхов. У 15 активность воспаления была подтверждена выявленными морфологическими изменениями в образце ткани, полученной из очага воспаления при биопсии или операции (казеозный некроз, воспалительная инфильтрация вокруг очага, в приводящем бронхе, микобактерии в очаге).
В группу пациентов с неактивным туберкулезом легких были включены больные с туберкулезом легких в анамнезе без клинико-лабораторных признаков активности туберкулезного воспаления на момент исследования.
Особенности интерпретации КТВР-симптомов
Разнообразные процессы в легком, как туберкулезного происхождения, так и другой этиологии, проявляются несколькими вариантами изменения структуры легочной ткани. Использование методики КТВР дало возможность визуализировать микроструктурные изменения в легких, локализовать патологический процесс по отношению к элементам вторичной легочной дольки, что помогло ориентироваться в характере патоморфологических изменений, относить их к той или иной форме и фазе туберкулеза легких, а так же дифференцировать с нетуберкулезными патологическими процессами.
При анализе компьютерных томограмм, полученных при РКТ сканировании по обычной методике и при КТВР у пациентов с различными формами туберкулеза легких были выделены следующие изменения: узелки, снижение прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла», зоны уплотнения, внутридольковая ретикулярная исчерченность, утолщение междолькового и перибронховаскулярного интерстиция, повышение прозрачности легочной ткани (участки сотового легкого, кисты, бронхо- и бронхиолоэктазы, полости, рубцовая эмфизема). В каждом конкретном случае учитывали наличие симптома, распространенность, степень выраженности.
Узел или узловое образование: в компьютерно-томографической терминологии термин очаг заменен на узловое образование, так как метод позволяет оценить морфологию изучаемого объекта, в отличии от рентгенографии, оценивающей теневое отображение патологического образования. Узловое образование — является наиболее патог-номоничным и постоянным рентгенологическим симптомом туберкулеза и представлено отграниченным патологическим образованием овальной или округлой формы.
В зависимости от размера патологического образования выделяли маленькие узелки диаметром менее 1 см (образования в пределах вторичной легочной дольки (рис. 4), и большие диаметром более I см (рис. 10).
При анализе изображения мы различали интерстициальные узелки (узловые образования), которые имели четкие ровные контуры (рис. 7) и паренхиматозные, имеющие нечеткие контуры.
Часть узловых образований имели мягкотканую плотность, равную плотности сосудистых структур и интерстиция (рис. 4), другая соответствовала по плотности «матовому стеклу» (рис. 5), т.е. их плотность не перекрывала визуализацию легочного рисунка.
По преимущественной локализации в легочной ткани нами были выделены узелки с внутридольковым (рис. 4 и 5), перилимфатиче-ским (рис. 7 ) и беспорядочным распределением.
Внутридольковые узелки. Плотные или плотности «матового стекла», отдельные узелки или группа узелков, расположенных внутри вторичной дольки (рис. 4 и 5). Внутридольковые узелки отделены от междольковых перегородок и плевры легочной тканью. Морфологически такие узелки соответствовали заполненным эксудатом альвеолам (розетки внутридольковых узелков), бронхиолам (перибронхиолярные), инфильтрации и экссудации в перибронхова-скулярный интерстиции, реже интерстициальным гранулемам во внутридольковом интерстиции.
При сочетании расширенных заполненных экссудатом бронхиол (внутридольковые узелки), и утолщения внутридолькового интерстиция формировался симптом «дерево с почками» Узелки, распространенные в интерстиции легочных вен и лимфатических сосудов являются перилимфатическими (рис. 7).
Такие узелки с беспорядочной локализацией чаще визуализировались, как плотные с четкими границами образования, расположенные в междольковом интерстиции (на границе вторичных долек), в субплевральном интерстиции (у висцерального листка плевры), в пе-рибронховаскулярном интерстиции (вдоль крупных ветвей бронхов и легочной артерии). Морфологически такие узелки соответствовали гранулемам в интерстиции вокруг лимфатических сосудов.
Узелки без преимущественной локализации, беспорядочное распределение. Такие узелки визуализировались во всех структурных элементах легочной ткани.
Сравнение информативности традиционной компьютерной томографии и КТВР в выявлении симптомов туберкулезного воспаления легких
Для объективизации возможностей традиционной РКТ толстыми
срезами и КТВР, полученные обоими методами изображения оценивались независимо тремя врачами-рентгенологами, со стажем работы не менее пяти лет.
Оценка изображений выполнялась рентгенологами конфиденциально с использованием 3-бальной рейтинговой шкалы: 1 балл - признак отчетливо не представлен; 2 - сомнителен; 3 — отчетливо представлен.
Всего каждым исследователем были проанализированы результаты 190 исследований 75 пациентов.
Усредненные результаты оценки визуализации признаков заболевании на основании КТВР и традиционного РКТ исследований, полученные тремя врачами, представлены в таблице 6 и на диаграмме 2. В таблице представлены признаки по которым получены значимые статистические различия, хотя анализ проводился по всем признакам приведенным в таблице 3.
Достоверность различий между группами оценивалась с использованием таблиц сопряженности и критерия X
Критерий X является непараметрическим критерием и не требует никаких предположений относительно параметров совокупности (численности, распределения переменной), из которой извлечены выборки [Гланц С, 1999]. Проведенный статистический анализ (табл.4, диаграмма 2) показал достоверное различие РКТ и КТВР методов оценки изменений в легочной паренхиме.
На основании полученных результатов статистической обработки данных было доказано, что наибольшей чувствительностью в выявлении изменений в легочной ткани и оценке этих изменений обладает КТВР.
Как видно из диаграммы 2 при анализе результатов КТВР гораздо меньше разброс мнений исследователей по оценке наличия признака, и с большей частотой встречается балл 3 (белые столбцы).
Статистически значимое различие было выявлено при оценке следующих признаков: выявление мелких узелков диаметром менее 3 мм, определение характера распределения узелков относительно структур вторичной дольки и элементов интерстиция; оценка контуров узелков, выявление уплотнения интерстиция и оценка характера уплотнения (равномерное, неравномерное, узловое); различие зон изменения плотности легочной ткани по типу матового стекла при субсегментарном поражении (рис.18); выявление бронхо- и бронхиоло -62 эктазов (рис. 19, 21); утолщения стенок бронхов (рис. 20); выявление и оценка характера эмфиземы; выявление полостей в узелках.
Таким образом при анализе результатов парных РКТ и КТВР исследований (были проанализированы 95 пар) в 49 случаях на КТВР выявлялись признаки, которые не были видны на РКТ томограммах. То есть в 51,5% наблюдений использование методики КТВР повышает чувствительность исследования в выявлении признаков патологического процесса. Кроме более высокой частоты выявления отмеченных выше признаков, при анализе КТВР отмечалось изменение интерпретации симптомов. Наиболее часто менялась интерпретация симптома «матовое стекло», что имело место в 15 (16%) наблюдениях. У 13 пациентов симптом матового стекла выявляемый на стандартных снимках был интерпретирован, как утолщение внутридоль-кового интерстиция при чтении КТВР (рис 21). У 2 пациентов в уча -65-стке плотности матового стекла на КТВР были выявлены микрокаль-цинаты (рис. 22).
Для оценки повторяемости (сходимости) заключений данных одним исследователем вычислили значение показателя согласия - каппы Кохена (к) для 20 повторяющихся исследований. Каппа была вычислена для каждого исследователя отдельно для анализа КТВР и для анализа РКТ изображений, а так же для этих 20 исследований оценили межисследовательскую повторяемость заключений.
Для статистической оценки согласия мы воспользовались шкалой предложенной в книге А.Петри, К.Сэбин, (2003). Значение к=1 обозначает полное согласие, к=0 предполагает, что согласие не лучше чем можно получить случайным образом, промежуточные величины оцениваются по следующей шкале:
плохое, если к 0,2; сносное, если 0,21 к 0,4; посредственное, если 0,41 к 0,6; значительное, если 0,61 к 0,8; хорошее, если к 0,8.
Таблица 5 демонстрирует, что при анализе результатов КТВР межисследовательское согласие и повторяемость заключений каждого исследователя выше, чем при анализе результатов РКТ. Причем, надо отметить, что данное различие имеет более высокий к показатель, который близок к 1,0 при оценке тех же признаков, на основании которых различались группы и при оценке критерия X2 Таким образом, оценка каппы еще раз подтверждает преимущество КТВР при выявлении таких изменений, как мелкие узелки, узелки малой плотности, оценка контуров узелка и наличие зон матового стекла, наличие и характер интерстициального уплотнения, наличие и характер зон сниженной плотности легочной ткани (сотовое легкое, эмфизема, кисты).
Характеристика изменений, выявленных с помощью КТВР у пациентов с первичным и вторичным туберкулезом легких
Клиническое наблюдение 1 (рисунок 24): Больной 3., 36 лет, поступил в пуль-монологичесоке отделение 5.3. 2001 г. с жалобами на редкий кашель, головную боль и плохое самочувствие. В сентябре 2000 г. при флюорографическом обследовании легких патологических изменений выявлено не было. В феврале 2001 г. появился сухой редкий кашель. На рентгенограмме от 27.2.2001г. отмечено расширение тени левого корня. С подозрением на левостороннюю пневмонию пациент направлен в стационар.
При поступлении состояние удовлетворительное. Периферические узлы не пальпируются. Гемограмма: НЬ 124 г/л, эр. 4,6-10s в 1 мкл, л. 6,8-103 в 1 мкл, э. 8%, п. 0,5%, лимф. 15% , мон. 15%; СОЭ 30 мм/ч. В мокроте микобактерии туберкулеза и атипичные клетки не обнаружены.
На фоне неспецифической антибактериальной терапии изменений в клинико-рентгенологической картине не было. Проведенные клинико-рентгенологические и лабораторные исследования не позволили дифференцировать лимфогранулематоз, саркоидоз и туберкулез. Для исключения лимфогранулематоза и саркоидоза была проведена компьютерная томография грудной клетки. На компьютерных томограммах (рисунок 23) от 18.3.2001 была выявлена зона инфильтрации в легочной ткани язычкового сегмента слева, изменения бронха язычкового сегмента и уплотнение перибронхиального интерстиция. Кроме этого визуализировались увеличенные лимфатические узлы паратрахеальной бифуркационной и бронхопульмоноальной групп. В лимфатическом узле корня левого легкого определялась зона сниженной плотности, заподозрен некроз в увеличенном лимфатическом узле и высказано предположение о туберкулезном характере процесса. Отсутствие предсуществующих посттуберкулезных изменений в легочной ткани, типичных для вторичного туберкулеза признаков бронхоген-ной диссеминации, локализация изменений соответствовали первичному характеру поражения, т.е. первичному туберкулезному комплексу.
19/Ш 2001 г. проведено комплексное бронхологическое обследование. При эндоскопии бронхов обнаружено: правая стенка трахеи в ее средней части заметно выступает в просвет, в месте наибольшего выбухания стенки трахеи отмечена выраженная воспалительная реакция в виде инфильтрации, отека и гиперемии. Бифуркация трахеи расширена, шпора ее сглажена, уплощена. Отделяемого в бронхах нет. В межуточном бронхе слева на медиальной его стенке папиллома-тозные разрастания, напоминающие грануляции. Произведены соскоб измененной слизистой оболочки в трахее, скусывание грануляций в межуточном брон-хе»и пункция бронхопульмонального лимфатического узла. Эндоскопия бронхов позволяла говорить о туберкулезном характере поражения трахеи и межуточного бронха. Однако для морфологического подтверждения диагноза была проведена биопсия как измененной слизистой оболочки, так и лимфатических узлов и получен обильный материал.
-Для вторичного туберкулеза (п=104) была типична преимущественно верхушечная локализация патологического процесса. У 55 % пациентов изменения были выявлены в 1,2, а у 28.8 % больных в 6 сегменте. Самые частые находки для вторичного туберкулеза это -узловые образования, выявляющиеся в 99,9 % наблюдений и утолщение интерстиция, внутридолькового и перибронховаскулярного (59,6 % наблюдений). Кроме этого достаточно часто, в 42 % случаев, была выявлена деструкция. Реже чем при первичном туберкулезе, в
12 % наблюдений, отмечалось увеличение лимфатических узлов, и в
13 % - жидкость в плевральной полости. Кроме этого для вторичного процесса были характерны различные признаки фиброзных изменений в легочной ткани и плевре. Если условно отнести к фиброзным изменениям утолщение субплеврального интерстиция, лентовидные тяжи вдоль плевры, тракционные бронхоэктазы, сотовое легкое, то эти изменения имели место у 99.9 % пациентов с вторичным туберкулезом и выявлялись у 50 % при первичном туберкулезном воспалении в легких. Данные находки продемонстрированы в клиническом наблюдении 2.
Клиническое наблюдение 2 (рисунок 25): пациент Т. 39 лет, диагноз: фиброз-но-кавернозный туберкулез легких, фаза прогрессирования, поликаверноз правого легкого.
Пациент в возрасте 12 лет проходил лечение в туберкулезном диспансере с диагнозом: первичный туберкулезный комплекс, осложненный образованием первичной каверны . После излечения на месте первичной каверны сохранялся рубец и ограниченный фиброз в пределах одного сегмента. Состоял на учете в диспансере до 30 лет, последние 9 лет не наблюдался у врача.
Настоящее заболевание началось остро с подъема температуры, кашля с отделением мокроты, госпитализирован в терапевтическое отделение. Однако при тщательном сборе анамнеза удалось выяснить, что последние 6 месяцев пациент чувствовал недомогание и слабость, так же беспокоил кашель. При обследовании в стационаре на ренгенограммах выявлены округлые инфильтраты во 2 и 9 сегментах правого легкого, инфильтраты имели неоднородную структуру, была заподозрена деструкция. Проведено РКТ исследование с использованием КТВР методики. Результаты КТВР исследования приведены на рисунке 25. Выявленные при КТВР типичные для туберкулеза признаки бронхогенной диссеминации - внутридольковые очаги и утолщение стенок бронхов вокруг сформированной каверны в нижней доле правого легкого и инфильтративных изменений с деструкцией в верхних долях свидетельствовали в пользу активного вторичного туберкулеза легких, диагноз туберкулеза подтвержден при бактериологическом исследовании.
![Инспираторно-экспираторная компьютерная томография высокого разрешения в диагностике хронической обструктивной болезни легких [Электронный ресурс]](/i/i/4316/175545.png "Инспираторно-экспираторная компьютерная томография высокого разрешения в диагностике хронической обструктивной болезни легких [Электронный ресурс] Родионова Оксана Валерьевна")
