Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Анатомо-физиологические особенности строения прямой и ободочной кишок 11
1.2. Этиология и патогенез новообразований ободочной и прямой кишок 12
1.3. Клиническая картина рака ободочной и прямой кишок 12
1.4. Инструментальная диагностика рака прямой и ободочной кишок 20
1.5. Лучевая диагностика рака прямой и ободочной кишок 21
1.6. Лучевая диагностика острой толстокишечной непроходимости 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика больных раком прямой и ободочной кишок 37
2.2. Клиническая картина и данные лабораторных исследований у больных раком толстой кишки 39
2.3. Использованные методы диагностики 43
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 56
3.1. Полипы толстой кишки 56
3.2. Рак прямой и ободочной кишок 64
3.3. Лучевая диагностика распространенности рака толстой кишки 93
3.4. Лучевая диагностика толстокишечной непроходимости 103
Заключение 115
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список использованной литературы
- Этиология и патогенез новообразований ободочной и прямой кишок
- Лучевая диагностика рака прямой и ободочной кишок
- Клиническая картина и данные лабораторных исследований у больных раком толстой кишки
- Рак прямой и ободочной кишок
Введение к работе
Актуальность исследования. Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о значительном росте частоты ракапрямойиободочнойкишок. По данным Трапезникова Н. Н. (1997) заболеваемость раком прямой и ободочной кишок среди населения России за последние 20 лет увеличилась в 4 раза. По сведениям Американского онкологического общества в США рак толстой кишки ежегодно диагностируется у 120 тысяч лиц, при этом подчеркивается, что у 60% больных летальный исход ожидается в ближайшие 5 лет.
Клиническая картина, особенно на ранних стадиях заболевания малоспецифична, поэтому новообразования данной локализации нередко диагностируются достаточно поздно, когда радикальное хирургическое лечение не представляется возможным (Блохин Н. П., Петерсон Б. Е. 1971; Шнигер Н. У, 1989; Портной-Л.М.,2001).
В тоже время известно, что прогноз заболевания значительно улучшается, когда оперативное лечение проводится на ранних его стадиях (Элыптейн Н. В. 1991). В тех случаях, когда опухоль не прорастает за пределы слизистой, пятилетняя выживаемость составляет 100%, в то время как при наличии отдаленных метастазов только у 40% больных (Блохин Н. Н. 1981; Ерюхин И. А. и соавт., 1999). Поданным Соколова Ю. Н. и Антонович В. Б. (1981) оперативное лечение рака ректосигмоидного отдела, выявленного на доклинической стадии приводит к 15-летней выживаемости у 90% больных.
Ведущая роль в распознавании патологических изменений прямой и ободочной кишок в первую очередь ее новообразований, принадлежит лучевой диагностике (Михайлов А. Н., 1996; Портной Л. М, 2000). До настоящего времени, наиболее доступным и достаточно информативным остается рентгенологическое исследование, выполненное по методике первичного двойного контрастирования, особенно в условиях искусственной гипотонии
j БИБЛИОТЕКА I
(Пручанский В. С,Булатов М. А., 1986,1988,1989;Булатов М. А., 1988). Однако, данная методика не позволяет судить о распространенности патологических изменений за пределы стенок кишок и о наличии региональных и отдаленных метастазов.
Важное диагностическое значение имеет эндоскопическое исследование. Однако, оно не всегда выполнимо из-за целого ряда противопоказаний, которые связаны, прежде всего, с тяжелым состоянием пациентов, а также у лиц пожилого возраста (Савельев В. С. и соавт., 1985).
В настоящее время широкое распространение получил ультразвуковой метод исследования (УЗИ) с помощью которого достаточно отчетливо можно диагностировать злокачественные заболевания органов брюшной полости, забрюшинного пространства и наличие метастазов (Богер М. М., 1988, Дворяковский И. В., 1994; Банков С. С, 1995; Кушнеров А. И. и соавт., 2001). С другой стороны известно, что использование УЗИ недостаточно эффективно при небольших размерах новообразования. Имеются и общеизвестные трудности визуализации соответствующих изменений при наличии газа в просвете кишок и у больных в послеоперационном периоде из-за наличия спаек. В последнее время в литературе стали появляться сообщения о перспективности использования УЗИ в диагностике заболеваний толстой кишки при заполнении ее контрастной диагностической средой (ЦС) (Лемешко 3. А1989; Орлова Л. П., 1994; Кушнеров А. И., 1998). Однако еще не имеется единого мнения относительно значимости этих исследований приментельно как к диагностике рака прямой и ободочной кишок, так и в оценке характера и распространенности выявленных патологических изменений.
Новые перспективы в распознавании новообразований прямой и ободочной кишок связаны с внедрением в клиническую практику современных лучевых технологий, в частности рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), особенно с использованием новейших спиральных компьютерных томографов. С помощью РКТ представляется возможным объективно оценить размеры патологического образования, провести детальную
денситометрию, выявить ранние метастазы в корень брыжейки и диссеминацию по брюшине (Тодуа Ф. И., 1991; Кармазанов-ский Г. Г., 2000; Горшков А. Н., 2001). Однако возможности спиральной РКТ в диагностике новообразований данной локализации еще недостаточно изучены (Ahlquist D. А., 1999).
Все сказанное свидетельствует об актуальности совершенствования методов лучевых исследований новообразований прямой и ободочной кишок и разработки рационального алгоритма их применения для ранней диагностики возможных патологических изменений при различных заболеваниях толстой кишки.
Цель настоящего исследования: заключалась в повышении эффективности лучевой диагностики и дифференциальной диагностики новообразований ободочной и прямой кишок.
Задачи исследования:
-
Усовершенствовать методику ультразвукового исследования у больных раком данной локализации.
-
Уточнить эхографическую и РКТ семиотику различных форм рака прямой и ободочной кишок и сопоставить эти данные с результатами рентгенологических, клинико-эндоскопических и морфологических исследований, а также оценить динамику соответствующих изменений в процессе лечения.
-
Оценить диагностическую и прогностическую информативность установленных диагностических признаков и возможных количественных показателей в зависимости от особенностей патологических изменений, выявленных при первичном обследовании больных.
-
Оценить информативность каждого из использованных лучевых методов исследования и всего комплекса в диагностике патологических изменений исследованных органов.
-
Изучить эффективность используемых методов исследования в диагностике острой толстокишечной непроходимости.
-
Разработать стандартизированную дифференциально-диагностическую программу и алгоритм обследования больных с подозрением на заболевание прямой и ободочной кишок.
Научная новизна исследования:
Впервые на большом клиническом материале изучен и систематизирован комплекс рентгенологических, ультразвуковых и РКТ признаков различных форм рака ободочной и прямой кишок и уточнена взаимосвязь имеющихся изменений с клинической картиной и данными морфологических и функциональных изменений. Показана диагностическая значимость использованных методов диагностики и разработан алгоритм их применения у больных с подозрением на новообразование толстой кишки.
Практическая значимость работы: Использованный комплекс методов лучевой диагностики по предложенному алгоритму позволяет с высокой степенью достоверности проводить диапю-стику и дифференциальную диагностику новообразований ободочной и прямой кишок на ранних стадиях заболевания и позволяет объективно судить о степени распространенности патологических изменений по протяженности, за пределы кишки и наличии ближайших и отдаленных метастазов. Результаты исследований, проведенных в ближайшие и отдаленные сроки от начала заболевания могут служить объективными критериями оценки эффективности проводимого лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Использование рентгеновской ирригоскопии выполненной по методике первичного двойного контрастирования в условиях искусственной гипотонии, у больных с подозрением на наличие новообразований ободочной и прямой кишок позволяют уверенно диагностировать патологические изменения до 0,5 см.
-
Высокой чувствительностью, сравнимой с рентгенологическим исследованием и колоноскопией в диагностике объемных патологических образований, обладает ультразвуковая ирригоскопии с использованием контрастной диагностической среды и РКТ.
-
СКТ позволяет уверенно диагностировать распространение опухолевого процесса на окружающие органы и лимфатические
узлы брыжейки и сальника, а также определять патологические изменения поясничного отдела позвоночника и костей таза в одном исследовании.
-
Применение комплекса лучевых методов исследования, включающего рентгенологическое исследование, УЗИ и РКТ позволяет дифференцировать различные формы опухолей и стадии заболевания, а так же наличие толстокишечной непроходимости, как осложнение основного заболевания.
-
Предложенный алгоритм лучевого обследования больных с подозрением на опухолевое поражение ободочной и прямой кишок обеспечивает раннюю диагностику и точное стадирование опухолевого процесса, что способствует назначению адекватных лечебных мероприятий.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов
«Алгоритмы в лучевой диагностике и программы луче
вого и комплексного лечения больных», Москва, 2001 г.,
научной конференции «Новые технологии в медицинской радиологии», ЦНИРРИ МЗ РФ Санкт-Петербург, октябрь 2001 г.
4-ом Российском научном форуме «Радиология 2003», Москва, 2003,15-18 апреля 2003 г.
Невском радиологическом форуме «Из будущего в на
стоящее» Санкт Петербург, 9-12 апреля 2003 г.
Научной конференции «Современные технологии в кли
нической медицине», ЦНИРРИ МЗ РФ Санкт-Петербург
8-Ю октября 2003 г.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения лучевой диагностики ГУЗ СПб. Покровская больница, в отделе лучевой диагностики Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологического института МЗ РФ, рентгенологическом отделении научно-исследовательского института онкологии им. профессора Н. Н. Петрова. Полученные данные ис-
пользуются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре лучевой диагностики Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования.
Структура и объем работы
Этиология и патогенез новообразований ободочной и прямой кишок
Неэпителиальные опухоли толстой кишки: липомы, лейомиомы, фибромы, миомы, невриномы, нейрофибромы, кавернозные ангиомы и другие встречаются достаточно редко. Они выявляются в подслизистом и субсерозном слое или паракишечно. Форма этих опухолей овальная, контуры образований четкие, ровные. Отличаются медленным ростом и доброкачественным течением.
Общепризнано, что этиологически в большинстве случаев злокачественные опухоли толстой кишки связаны с предшествующими доброкачественными полипами, аденомами и хроническими воспалительными процессами слизистой (11, 72, 102, 107, 135, 170, 185, 186, 191). Степень малигни-зации зависит от гистологического строения и размеров полипа (37, 122, 136, 171, 187, 192, 193). Так, при диаметре аденоматозного полипа до 1 см индекс малигнизации не превышает 1%, при диаметре от 1 до 2 см — 10%, при диаметре свыше 2 см — 25-40%. Как свидетельствуют данные литературы, полипы толстой кишки являются широко распространенным заболеванием с высоким риском злокачественного перерождения. В связи с этим, своевременная и точная диагностика полипов является эффективной профилактикой рака толстой кишки.
Клиническая картина рака ободочной кишки определяется совокупностью многих факторов, среди которых ведущее значение имеют: локализация и форма роста опухоли, стадия процесса, а также степень функциональных и морфологических изменений и состояние организма больного в целом. Начальные формы рака толстой кишки длительное время протекают скрытно. На первый план выступают симптомы нарушения общего состояния больного: недомогание, слабость, похудание, повышение температуры тела. Сопутствующее присоединение анемии может быть как следствием раковой интоксикации, так и результатом кишечного кровотечения (2, 5, 15, 30, 58, 64, 84, 167). По мнению большинства исследователей, причинами кровянистых выделений являются изъязвление и распад опухоли, а также травма опухоли каловыми массами (24, 174).
Рак толстой кишки можно заподозрить по нарушению деятельности кишечника, болям в животе, вздутию живота, урчанию, задержке стула. Кишечный дискомфорт в течение болезни определяется у всех больных. При поражении дистального отдела сигмовидной кишки и ректосигмоидно-го угла характерен псевдодизентерийный синдром.
Боли в животе наиболее частый и постоянный симптом рака ободочной кишки. В качестве основного признака заболевания они наблюдаются у большинства больных. Известно, что болевой синдром в начале заболевания встречается в 2-3 раза чаще при раке правой половины ободочной кишки, чем при локализации опухоли в левой половине и сигмовидной кишке. Боли в животе могут носить локальный характер тупых или ноющих, реже больные отмечают острые боли по всему животу. При расположении опухоли слева чаще имеют место периодические схваткообразные боли. Сопутствующий кишечный дискомфорт обусловлен функциональными нарушениями пораженного участка и рефлекторным расстройством функции соседних отделов кишечника и окружающих органов (65,85,150,168).
С ростом опухоли у большинства больных наблюдается неустойчивый стул в виде чередования поноса и запора. Появление кишечных расстройств связано с нарушением моторной функции толстой кишки, а в поздних стадиях рака с её обтурацией. При развитии осложнений начинают преобладать симптомы, характерные для частичной или полной кишечной непроходимости, которые маскируют и нивелируют клинические проявления рака ободочной кишки. Застой кишечного содержимого вызывает процессы гниения и брожения, усиливает секрецию и изменяет состав микрофлоры. Пальпаторное определение опухоли чаще возможно в правой половине и поперечной ободочной кишке. Более доступными для пальпации являются опухоли экзофитной формы, которые, как известно, отличаются медленным ростом и сравнительно поздним метастазированием. По мнению большинства исследователей, наличие пальпируемой опухоли не всегда указывает на запущенность рака ободочной кишки.
Основу современной клинической классификации рака толстой кишки заложил Н. Н. Петров в 1926 г. (цит. по: Залаткина А. Р., 1983). Он выделил четыре клинических формы: 1) анемическую; 2) диспепсическую; 3) энтероколитическую; 4) опухолевую. В дальнейшем эта классификация была дополнена и в настоящее время в литературе принято выделять в клиническом течении рака ободочной кишки шесть форм: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспептическую, обтурационную, псевдовоспалительную и опухолевую.
Токсико-анемическая форма. Клиническая симптоматика обусловлена выраженным общим воздействием опухолевого процесса на организм, в то время как местные признаки заболевания длительное время отсутствуют. При этой форме заболевания ведущее место занимает прогрессирующая анемия, которой сопутствуют снижение работоспособности, бледность кожных покровов, повышение температуры тела. Нарастание симптомов интоксикации приводит к прогрессирующему ухудшению общего состояния больного. В дальнейшем присоединяются кишечные расстройства и болезненные ощущения в животе. Степень анемии косвенно может свидетельствовать об активности злокачественного процесса.
Энтероколитическая форма. Эта форма рака встречается чаще других и характерна для случаев локализации опухоли в левой половине ободочной кишки. Ведущими симптомами в клинической картине являются расстройства дефекации — поносы или запоры и их чередование, вздутие и / урчание в животе, слизистые, гнилостные, кровянистые и другие патологические выделения. Больных беспокоят тупые разлитые боли в животе.
Опухолевая форма. Для данной формы характерно наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости при хорошем общем состоянии больного и отсутствии каких-либо четких жалоб. В начальном периоде заболевания опухоль подвижна и не спаяна с окружающими органами и тканями. Для этой формы рака характерно поражение подвижных участков ободочной кишки, покрытых со всех сторон брюшинным листком.
Обтурационная форма. В основе главного симптомокомплекса присущего этому клиническому варианту опухоли ободочной кишки лежит прогрессирующая обтурация её просвета, являющаяся одним из первых симптомов заболевания. Развитие обтурации начинается на фоне общего благополучия; сначала возникают слабовыраженные кишечные расстройства, сопровождающиеся схваткообразными болями по всему животу, затем начинают превалировать симптомы кишечной непроходимости.
Псевдовоспалительная форма. Особенностью данной формы является преобладание симптомов воспаления в брюшной полости с раздражением брюшины, высокой температурой тела и соответствующими изменениями крови. Существенное влияние на выраженность местных проявлений при данной форме заболевания имеет локализация опухоли в ободочной кишке. Клиническая картина может быть сходной с таковой при аппендиците, холецистите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, паранефрите и других заболеваниях.
У определенной части больных заболевание может начаться сразу с осложнения. Наиболее часто встречающимся осложнением является кишечная непроходимость вызванная обтурацией просвета кишки опухолью. К другим осложнениям относятся: воспалительный процесс опухоли и кишки, перфорация кишечной стенки, массивное кровотечение, прорастание опухоли в соседние органы и ткани.
Возникшая в стенке толстой кишки раковая опухоль характеризуется прогрессирующим распространением. Вначале опухолевый процесс переходит на области наименьшей резистентности стенки органа, внедряясь в область фасциальных прослоек, что ведет к поражению одного, а в последствии всех слоев стенки кишки. В дальнейшем, происходит переход опухоли на соседние органы и развитие имплантационных метастазов. Последние являются следствием перехода раковых клеток на ткани и органы, пришедшие в соприкосновение с ними. При этом происходит обсеменение брюшины в виде узелков различной величины. На втором этапе или одновременно с местным распространением идет распространение по лимфатической и кровеносной системам.
В основу деления рака ободочной кишки по стадиям положены два критерия: степень вовлечения стенки кишки в опухолевый процесс и степень распространения злокачественного новообразования за пределы пораженного органа. Согласно международной классификации (39, 182) злокачественных опухолей по системе TMN выделяют: 1 стадия: небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Регионарных метастазов нет. 2 стадия: а) опухоль больших размеров, но не занимающая больше полуокружности кишки, не выходящая за пределы серозной оболочки кишки и не переходящая на соседние органы, без регионарных метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфатических узлах. 3 стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю её стенку, соседнюю брюшину или спаяна с окружающими органами и тканями. Метастазов нет; б) опухоль любого размера, но при наличии множественных регионарных метастазов в лимфатических узлах. 4 стадия: обширная опухоль, проросшая соседние органы, с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами. Выделение основных форм рака ободочной кишки с указанием клинического течения и видов осложнений составляет главное содержание используемой классификации и отвечает практическим целя, а необходимость точной диагностики стадии рака ободочной кишки обеспечивает представление о распространенности злокачественного процесса и существенным образом влияет на тактику проводимых лечебных мероприятий.
Использование международной классификации злокачественных опухолей по системе TMN практически затруднительно из-за отсутствия надежных диагностических критериев опухолевого процесса до операции. Оно возможно лишь в случаях послеоперационной оценки особенностей злокачественного процесса в каждом конкретном случае.
Согласно Международной гистологической классификации (39) различают следующие виды раковых опухолей толстой кишки: 1) аденокарцинома, 2) муцинозная аденокарцинома, 3) перстневидный рак 4) плоскоклеточный рак, 5) железисто-плоскоклеточный рак, 6) недифференцированный рак, 7) неклассифицируемый рак.
Плоскоклеточный и железисто-плоскоклеточный рак исключительно редко встречающиеся формы.
Лучевая диагностика рака прямой и ободочной кишок
Успешное применение любого из имеющихся в арсенале лучевой диагностики метода исследования толстой кишки предполагает хорошую её предварительную подготовку. До последнего времени это повсеместно осуществлялось при помощи очистительных клизм, что обременительно для больных в тяжелом состоянии и особенно у больных с опухолевым поражением в левой половине. В последнее время появился специальный препарат «Фортране», с помощью которого исключается необходимость прибегать к подготовке кишечника клизмой. Препарат «Фортране» представляет собой изоосмотический раствор полиэтиленгликоля (Макроголь 4000) и электролитов, при его пероральном приеме достигается эффективный лаваж без развития электролитных нарушений и побочных явлений. С помощью «Фортранса» кишечник не только освобождается от содержимого, но и от газов. Применение препарата накануне исследования значительно упрощает подготовку больных. Препарат безвреден и подозрение на опухоль толстой кишки не является противопоказанием для его приема.
Существует четыре основных метода рентгенологического исследования толстой кишки имеющие применение и в настоящее время: 1. Пероральное исследование. 2. Тугое ретроградное контрастирование. 3. Изучение рельефа слизистой оболочки. 4. Первичное двойное контрастирование. Диагностическая эффективность этих методов неоднозначна. Первые исследования по рентгенологическому изучению состояния толстой кишки были выполнены Hilderbrand (1901), Schiile (1904), которые применяли пероральный прием карбоната висмута. В силу своей физиологичности проведение перорального исследования с водорастворимыми контрастными веществами используется до настоящего времени и в какой-то мере может служить источником дополнительной информации, особенно при опухолевом поражении слепой и восходящей ободочной кишок (3, 18, 38, 56, 67, 73, 89).
В 1910 году на рентгенологическом конгрессе в Детройте Haenisch сделал сообщение о возможности контрастного исследования толстой кишки с помощью контрастной клизмы. Данный способ введения контрастного вещества, названный впоследствии ирригоскопией, обладает несомненными преимуществами и позволяет оценить рельеф слизистой оболочки выявляемый после опорожнения от бариевой клизмы. При рентгенологическом исследовании толстой кишки еще широко используется рутинная, многоэтапная ирригоскопия, диагностическая эффективность которой при заболеваниях раком по данным отдельных авторов лежит в пределах 60-80% (75). Еще ниже цифры точности этого метода не превышающие 40% в выявлении небольших доброкачественных полипов (84). В рентгенодиагностике опухолей толстой кишки важное значение имеет метод изучения рельефа слизистой оболочки. В 1923 г. Forssel дал классическое описание рентгенологической картины рельефа слизистой толстой кишки, выделяя в ней 4 типа складок. В 1932 г. Knothe впервые описал изменение рельефа слизистой при раке толстой кишки, которые обозначил как «злокачественный рельеф». Им же выделен симптом обрыва складок слизистой на границе с опухолью. В дальнейшем В. Б. Антонович и Ю.Н.Соколов (1981, 1987гг.) показали высокую диагностическую ценность исследования рельефа слизистой при раке толстой кишки и значительные трудности диагностики инфильтративных форм рака. Н. М. Безчинская (1939) при раке толстой кишки установила важный симптом — отсутствие подвижности слизистой.
Улучшению визуализации рельефа слизистой способствует добавление в бариевую взвесь танина, которое предложил Hamilton (1946). Эта методика в своё время имела широкое распространение. Танин, обладая вяжущим действием, способствует оседанию частиц бария, и в тоже время вызывает повышение тонуса кишки и стимулирует двигательные процессы, способствуя скорейшему её опорожнению. Большой вклад в решение вопросов использования танина внесла Л. П. Симбирцева (1961 г.).
Между тем, Ю. Н. Соколов и соавт. (1981) считают, что раздражающее действие танина может маскировать тонкие патологические изменения, имеющиеся на слизистой оболочке при воспалительных ее заболеваниях. Известно, что танин усиливает гипертонус мускулатуры толстой кишки и тем самым искусственно усугубляет деформацию складок слизистой оболочки, что способствует неправильной диагностике.
В дальнейшем были предложены препараты, которые аналогично танину также способны улучшать, рисунок рельефа слизистой толстой кишки такие как: картофельная мука, коллоидный барий, гидролизат сапонина, экстракт алтейного корня, настой из корки граната, настой травы зверобоя. По мнению авторов их использование не только улучшает рентгенодиагно-стические возможности, но и имеет определенный терапевтический эффект.
В процессе подготовки к рентгенологическому исследованию толстой кишки широко применяются вещества типа контактлаксантов, которые используют и как добавку к очистительным клизмам в качестве слабительного. По своему фармакологическому действию они разделяются на две группы.
Первая группа препаратов — это производные диоксифенилизатина, которые воздействуют преимущественно на циркулярную, а вторая группа— производные диацетоксипиридинметана, которые действуют на продольную мускулатуру толстой кишки. Наиболее ценным свойством контактлаксантов является достаточно полное выведение бария после тугого заполнения (71). Однако не у всех больных применение контактлаксантов позволяет получить адекватное опорожнение толстой кишки, что затрудняет изучение рельефа слизистой. К тому же их использование, как правило, не позволяет выявлять образования менее 1 см.
Весьма значительным вкладом в развитие рентгенологического исследования толстой кишки стал метод двойного ее контрастирования, предложенный в 1923 году немецким хирургом Фишером. Суть его заключалась в использовании в качестве контрастных сред бариевой взвеси и воздуха. Метод Фишера имел ряд преимуществ перед обычной ирригоскопией. Так, на фоне воздуха в просвете кишки при небольшом количестве бариевой взвеси хорошо выявляются небольшие опухоли и полипы, которые при обычном тугом заполнении перекрываются плотной тенью бариевого столба. Однако в первом варианте эта методика представлялась громоздкой и продолжительной, и заключалась в многократных парциальных заполнениях бариевой взвесью и опорожнениях с последующим раздуванием толстой кишки воздухом.
В 1930 году Вебер опубликовал серию работ, посвященных двойному контрастированию толстой кишки. Он существенно упростил методику Фишера, выполняя раздувание после тугого заполнения и опорожнения толстой кишки от бариевой взвеси. Е. М. Каган, Ф. А. Астраханцев (1958), на основании своих исследований показали, что данная методика является наиболее рациональной для диагностики полипов и опухолей толстой кишки.
Клиническая картина и данные лабораторных исследований у больных раком толстой кишки
В специальную группу были выделены 224 пациента у которых анамнестические, клинические данные, а также результаты ранее проведенных исследований и оперативных вмешательств позволили на предварительном этапе заподозрить рак толстой кишки. Больные проходили амбулаторное обследование или поступали на стационарное лечение как по экстренным показаниям, так и в плановом порядке с различными диагнозами направления: острый холецистит, обострение хронического холецистита, острый аппендицит, острый панкреатит, аппендикулярный инфильтрат, опухоль брюшной полости, кишечная непроходомость, желудочно-кишечное кровотечении, анемия неясной этиологии и другие заболевания. 104 (48%) больных из этой группы были госпитализированы в хирургические отделения по экстренным показаниям с клиникой острого живота и явлениями кишечной непроходимости, преимущественно в первые сутки с момента появления симптомов острой хирургической патологии брюшной полости.
Все больные проходили комплексное клинико-лучевое и лабораторное обследование с целью выявления новообразования толстой кишки. У 75 больных в результате проведенного обследования диагноз опухолевого поражения был отвергнут.
В других случаях были диагностированы: острый холецистит— 18 (8%); прикрытая перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — 8 (4%); опухоль поджелудочной железы —8 (4%); рак желудка — 4 (2%); хронический рецидивирующий панкреатит — 14 (6%); острая кишечная непроходимость —- 6 (3%); другие диагнозы — 17 (8%).
С другой стороны, из всей группы находившихся под наблюдение лиц (1153 человека) в результате проведенного комплексного обследования были выявлены неопухолевые заболевания и патологические состояния толстой кишки, которые были связаны непосредственно с жалобами пациентов или являлись случайными находками. больных составляли лица пожилого и старческого возраста. Так, 62% из них были старше 60 лет, в том числе 34% больных— лица старше 71 года. Среди всех обследованных женщин в 1,7 раза больше, чем мужчин.
Всем больным проводили оценку общего состояния, отмечали время от появления первых симптомов заболевания. Оценивали локализацию и иррадиацию болей в животе, наличие, рвоты и повторных её приступов, характер естественных отправлений. При общем обследовании, обращали внимание на цвет кожных покровов, наличие пальпируемого «образования» в брюшной полости и наличие симптомов раздражения брюшины.
В первые часы с момента поступления в стационар всем больным выполняли клинический анализ крови, общий анализ мочи и биохимические исследования по утвержденному протоколу.
Клинические проявления заболевания толстой кишки у обследованных больных в значительной степени определялись формой и размерами опухолевого образования, длительностью анамнеза и характером имеющихся осложнений. На первый план в начальных стадиях заболевания выступали функциональные признаки выражавшиеся в потере аппетита, тяжести в животе после приема пищи, сухости во рту, жажде, тошноте, отрыжке, реже рвоте, вздутии живота и наличии тупых и ноющих болей в брюшной полости. У абсолютного большинства больных клиническая картина характеризовалась умеренно выраженным болевым синдромом. И лишь 22 (15%) больных отмечали острые боли значительной интенсивности. Боли в животе в качестве одного из первых признаков заболевания наблюдались у 106 (71%) больных. Большинство пациентов — 132 (89%) — отмечали боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину. При этом у 104 (70%) — болевой синдром сопровождался тошнотой и рвотой. Болевой синдром в начале заболевания в 2 раза чаще встречался при раке правой половины ободочной кишки, чем при локализации опухоли в левой половине и сигмовидной кишке. В дальнейшем при развитии заболевания болевые ощущения не зависели от локализации опухоли.
При расположении опухоли слева чаще отмечались периодические схваткообразные боли. У 92 (60%) боли носили приступообразный опоясывающий характер. 64 (43%) больных жаловались на кишечный дискомфорт, который был обусловлен нарушениями связанными с пораженным участком кишки и рефлекторным расстройством функции соседних органов. При развитой клинической картине заболевания и присоединении непроходимости кишечный дискомфорт отмечался у всех больных.
Кишечные расстройства характеризовались изменением пассажа кала по кишке в виде запора, поноса, урчания и вздутия живота. С ростом опухоли частота кишечных расстройств увеличивалась. У большинства больных наблюдался неустойчивый стул в виде чередования поноса и запора. Появление кишечных расстройств было связано с нарушением моторной функции толстой кишки, а в поздних стадиях рака также с обтурацией. Застой кишечного содержимого способствовал процессам гниения и брожения, усиливал секрецию слизи, и изменял состав микрофлоры. Необходимо отметить, что у больных раком левых отделов ободочной кишки эти симптомы дискомфорта встречались чаще, чем при раке правой половины. При поражении дистального отдела сигмовидной кишки наблюдался псевдодизентерийный синдром с тенезмами и выделением крови и слизи. Причинами кровянистых выделений являлись изъязвление и распад опухоли или травма опухоли плотными каловыми массами. Появление в клинической картине рака тенезмов, как правило, предшествовало развитию обтураци-онной толстокишечной непроходимости, которая была диагностирована в момент поступления у 12 (8%) пациентов, с верифицированным диагнозом рака толстой кишки. Нарушение общего состояния больных клинически проявлялось слабостью, общим недомоганием, снижением жизненного тонуса, похуданием. У 125 (84%) больных наблюдался периодический подъем температуры тела до 38. В момент госпитализации на недомогание указывали 32 (52%) больных раком правой половины и 64 (69%) раком левых отделов ободочной кишки. У 40 (27%) больных отмечались симптомы анемии. Прогрессирова-ние заболевания характеризовалось увеличением частоты симптомов общих нарушений.
При физикальном обследовании патологическое образование брюшной полости, как правило, определяемое в правой половине живота и проекции поперечно-ободочной кишки выявлены у 27 (18% ). Интересно отметить, что пальпаторное определение объемного образования брюшной полости, как первый симптом заболевания, отмечено только у 6 (4%) больных. Доступные пальпации опухоли имели экзофитную форму распространения, которые, как известно, отличаются медленным ростом и сравнительно поздним метастазированием. Вместе с тем, у абсолютного большинства больных объемное образование связанное с кишечной стенкой при физикальном обследовании не определялось. В момент первичного осмотра при пальпации живота у 66 (44%) пациентов определялось напряжение мышц передней брюшной стенки. У 19 (13%) обследованных имелись признаки раздражения брюшины в сочетании со вздутием живота. Асцит диагностирован у 19 (13%) пациентов.
Рак прямой и ободочной кишок
В большинстве случаев, в рентгенологическом изображении полипы толстой кишки представляли собой округлые или овальные образования с ровными контурами на поверхности слизистой оболочки. Рентгенологическое исследование толстой кишки выполненное по методике первичного двойного контрастирования в ряде случаев имело решающее значение в диагностике полипов. Достоверность диагностики повышалась, когда появлялась возможность отчетливо вывести его на контур и дифференцировать основание и ножку. При рентгенологическом исследовании на прилежащей стенке кишки на фоне воздуха отмечалась интенсивная одиночная или двойная полоска контрастной взвеси — симптом «шляпы с полями». При расположении полипов на одной из стенок не в краеобразующем отделе, определялось наложение изображения ножки на изображение полипа, что обусловливало так называемый симптом «двойной кольцевой тени» или «бычьего глаза». Наличие этих характерных рентгенологических признаков позволяло уверенно диагностировать доброкачественное новообразование.
Традиционное трансабдоминальное УЗИ брюшной полости, по известным причинам, ни в одном случае не позволило диагностировать полип толстой кишки.
При ультразвуковой ирригоскопии с ДС доброкачественные полипы определялись как образования округлой или овальной формы с четкими контурами, наличием визуализируемой ножки, правильным структурным рисунком, отсутствием изъязвления. Форма опухоли не менялась при повышении внутрикишечного давления.
При УЗИ для аденоматозных и аденопапилломатозных полипов был характерен симптом так называемой «ракетки», когда гипоэхогенныи центр контрастирует с гиперэхогенной периферией. Для аденоматозных полипов характерен относительно узкий гипоэхогенныи центр и более широкая ги-перэхогенная периферия. При аденоматозных полипах определялись относительно узкий гипоэхогенныи центр и более широкая гиперэхогенная периферическая зона. Для аденопапилломатозных полипах размеры гипоэхо-генного центра и гиперэхогенной периферии обычно равны или гипоэхогенныи центр превышал размеры периферической зоны.
Ворсинчатые полипы имели размеры более 2,5 см в диаметре и толстую ножку. Их основание имело четкие границы, занимало относительно большую площадь и незначительно возвышалось над окружающей слизистой оболочкой. Форма их обычно была неправильная, поверхность имела бархатистый характер, отсутствовало деление на гипоэхогенныи центр и гиперэхогнную периферию. В 2-х случаях гипоэхогенныи центр преобладал над гиперэхогенной периферией. При небольших полиповидных опухолях, которые хорошо выявлялись рентгенологическим и ультразвуковым методами имелся риск получения ложно отрицательных результатов, поскольку малая величина и отсутствие признаков злокачественного роста не гарантировало доброкачественности процесса.. Окончательный диагноз доброкачественного образования толстой кишки был установлен у 28 пациентов посредством фиброколоно-скопи. У всех пациентов в момент проведения ФКС была выполнена биопсия патологического новообразования, в 12 случаях — полипэктомия. РКТ исследования толстой кишки в целях диагностики полипов нами не проводились. В качестве иллюстраций приводим следующие наблюдения. Больной П., 50 лет. Госпитализирован в клинику в плановом порядке с диагнозом желчекаменная болезнь. При поступлении жалобы на горечь во рту, периодические тупые боли в животе, кишечный дискомфорт, тяжесть в животе после еды, запоры, периодические вздутия живота. Подобные жалобы беспокоят больного в течение последних 5 лет. Общее состояние удовлетворительное. Живот мягкий безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. При УЗИ брюшной полости — камни желчного пузыря, хронический холецистит, хронический панкреатит. Эндоскопическое исследование желудка — патологии не выявлено. Выполнено рентгенологическое исследование толстой кишки методом первичного двойного контрастирования— полип сигмовидной кишки. Произведена эндоскопическая полипэктомия. При гистологическом исследовании признаков малигнеза-ции не обнаружено. На 10 сутки в удовлетворительном состоянии больной выписан под узлы брюшной полости не определяются Больная В., 55 лет. Госпитализирована экстренно с диагнозом «Правосторонняя почечная колика». При поступлении, жалобы на интенсивные приступообразные боли по всему животу, преимущественно справа. Кишечный дискомфорт. Вздутие живота. Однократно жидкий стул. В анамнезе: ранее лечилась по поводу хронического панкреатита. Страдает хроническим колитом более десяти лет. Аппендэктомия 20 лет назад. При клиническом обследовании: Состояние больной удовлетворительное, живот умеренно вздут, при пальпации безболезненен. Симптомов раздражения брюшины нет. Поколачивание по пояснице безболезненно с двух сторон. Клинический анализ крови и мочи — без отклонений от нормы. На обзорных рентгенограммах органов грудной полости: инфильтративные изменения не выявлены, рентгенологические признаки хронического бронхита. Сердечно-сосудистая тень в пределах возрастных изменений. При обзорной рентгенографии брюшной полости и обзорном ультразвуковом исследовании печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, селезенки, почек и органов малого таза патологических изменений не выявлено. После предварительной подготовки на вторые сутки больному выполнено рентгенологическое исследование толстой кишки по методике первичного двойного контрастирования. На латеральной стенке восходящей поперечноободоч-ной кишки выявлено экзофитное образование на широком основании около 2,0 см (рис. 6). Фиброколоноскопия технически не была выполнена в полном объеме из за повышенной петлистости сигмовидной кишки.
