Введение к работе
Актуальность темы.
Интерес к изучению рака ободочной кишки обусловлен тем, что в последние годы заболеваемость раком данной локализации заметно растет как у нас в стране, так и в большинстве экономически развитых странах. Заболеваемость раком ободочной кишки колеблется в разных регионах мира. Наиболее высокие показатели отмечаются в США, Канаде, странах Западной Европы, в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями которых, ракободочной кишки вышел на 2-3 место среди всех онкологических заболеваний (В.В.Филипченко, 1990; В.В.Двойрин, 1994; В.В.Старинский, 1994; Falvre J., 1993; Boring С.С., 1994; Steele G.D., 1994; Andrien N.. 1995; Civitelli S., 1995; EckardtV.F., 1995).
Ежегодно в мире выявляется более 500000 случаев новых заболеваний раком толстой кишки (Friedman М.А., Cain D.E., 1990). Заболеваемость раком ободочной кишки в России за 1989-1993 гг. увеличилась на 4,5% у мужчин и на 5,6% у женщин. Максимальная заболеваемость у лиц обоего пола в Центральном районе России составляет на 100 тысяч населения 13,6 у мужчин и 10,7 у женщин, в Москве, соответственно, 17,8 и 14,4 (Двойрин В.В. и соавт., 1995).
До последнего времени основным методом лечения рака ободочной кишки оставался хирургический. В то же время, его результаты в последние десятилетия практически не изменялись, несмотря на совершенствование хирургической техники, достижений анестезиологии, специальной подготовки больных. Диссеминация отдельных опухолевых клеток и комплексов по кровеносным и лимфатическим сосудам во время операции, нерадикальное удаление первичной опухоли, оставление метастатически пораженных
лимфатических узлов являются причиной возникающих в дальнейшем рецидивов и метастазов, которые и влияют на конечные результаты лечения.
По данным различных авторов, общая пятилетняя выживаемость при раке толстой кишки после хирургического лечения составляет 38-75% (Мельников Р.А. и соавт., 1989; Власов А.В., 1992; Голдобенко Г.В. и соавт., 1995; Gasser А., 1992; Cerdan F.J., 1994; Heike М., 1994). Притом, у 8-60% радикально оперированных больных, в зависимости от стадии опухолевого процесса, возникают рецидивы и у 20-40% - развиваются отдаленные метастазы, которые наиболее часто выявляются в печени (Пророков В.В. и соавт., 1986; Кныш В.И. и соавт., 1989; Cesnik Н., Lecher Р., 1989; Houry S., 1989;ScheithauerW., 1989).
В связи с этим в последние годы все большее внимание уделяется разработке методов адъювантного лечения рака ободочной кишки, в том числе сочетающих радикальные операции с лучевым воздействием (Паньшин Г.А., 1978; Голдобенко Г.В. и соавт., 1983; Евтушенко О.И., 1983; Emami В., 1982; Weinerman В.Н., 1988; Popowsky Y., 1989; Smith D.E., 1989). К настоящему времени накоплен определенный клинический опыт по применению лучевой терапии в сочетании с хирургическим вмешательством. Если необходимость операции при раке ободочной кишки не вызывает сомнений, то в отношении лучевой терапии до настоящего времени существуют противоречивые мнения.
Как известно, одним из вариантов использования облучения в комбинированном лечении является применение его в предоперационном периоде.
В последние годы в клинической радиологии стали широко использоваться медицинские ускорители электронов, что значительно расширило возможности лучевой терапии. Накопленный опыт по применению излучений высоких энергий (тормозное излучение, электронный пучок) при опухолях брюшной полости показал их высокую эффективность на фоне небольшого числа нерезко выраженных лучевых реакций.
С конца 70х - начала 80-х годов стали разрабатываться интенсивные методики предоперационного лучевого воздействия, использующие укрупненные разовые очаговые дозы, что позволяет получить аналогичный радиобиологический эффект, как и при применении мелкого классического фракционирования, но при меньших суммарных дозах и за более короткий срок лечения.
Исследования, проведенные рядом авторов, показали улучшение трех - и пятилетней выживаемости больных раком ободочной кишки, получавших перед операцией различные курсы лучевой терапии (Евтушенко О.И., 1983; Кныш В.И. и соавт., 1989; Паньшин Г.А., Хмелевский Е.В., 1990). Вместе с тем, несмотря на это, все еще остаются невыясненными оптимальные варианты использования предоперационной лучевой терапии при этой локализации злокачественных опухолей.
В МНИИДиХ к настоящему времени накоплен определенный опыт по применению различных вариантов комбинированного лечения рака ободочной кишки с пред - и послеоперационной лучевой терапией. В частности, одним из них является сочетание однократного предоперационного облучения дозой 7,5 Гр с последующей радикальной операцией. Необходимо отметить, что данная методика предоперационного облучения ранее была успешно
апробирована при комбинированном лечении рака легкого, молочной железы, почки, в результате применения которой было отмечено снижение числа местно-регионарных рецидивов и выявлена тенденция к увеличению продолжительности жизни этой категории больных.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является повышение эффективности комбинированного лечения больных раком ободочной кишки с использованием однократного предоперационного облучения.
В соответствии с указанной целью поставлены следующие задачи:
сравнить непосредственные и отдаленные результаты комбинированного лечения больных раком ободочной кишки с однократным предоперационным облучением и чисто хирургического;
проанализировать характер и частоту лучевых реакций и осложнений при однократном предоперационном облучении очаговой дозой 7,5 Гр и их влияние на последующее хирургическое вмешательство;
изучить патоморфоз опухоли при проведении однократной лучевой терапии в очаговой дозе 7,5 Гр;
разработать показания и противопоказания к применению однократного предоперационного облучения у больных раком ободочной кишки.
Научная новизна исследования. Впервые осуществлена сравнительная оценка результатов комбинированного лечения больных раком ободочной кишки с
использованием однократного предоперационного облучения и чисто хирургического; определены показания к проведению однократной лучевой терапии в зависимости от распространенности опухолевого процесса.
Практическая значимость работы.
Однократное предоперационное облучение дозой 7,5 Гр позволяет улучшить результаты радикальной операции при раке ободочной кишки без увеличения частоты осложнений и летальности в послеоперационном периоде, не увеличивает сроков лечения больных.
Внедрение результатов исследования в практику.
Комбинированное лечение больных раком ободочной кишки с использованием однократного облучения дозой 7,5 Гр в предоперационном периоде внедрено в практику МНИИДиХ МЗ и МП РФ, ГНЦКМЗиМПРФ.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Разработанная в МНИИДиХ МЗ и МП РФ методика комбинированного лечения рака ободочной кишки с использованием однократного облучения в дозе 7,5 Гр приводит к уменьшению частоты местно-регионарных рецидивов.
-
Комбинированное лечение рака ободочной кишки с однократным предоперационным облучением в дозе 7,5 Гр улучшает отдаленные результаты лечения больных с местно- распространенным опухолевым процессом (T3-4N1-3M0).
-
Разработанная методика комбинированного лечения рака ободочной кишки с однократным предоперационным облучением в дозе 7,5 Гр не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и летальности.
Апробация диссертации.
Диссертация апробирована на научно-практической конференции Московского научно-исследовательского института диагностики и хирургии МЗ и МП РФ 9 февраля 1996 года.
Основные положения диссертационной работы доложены на 1-й Московской научно-практической конференции молодых ученых «Диагностика и лечение онкологических заболеваний» 3 декабря 1990 г.; на научно-практической конференции МНИРРИ МЗ РСФСР 7 декабря 1990 г.; на Московской научно-практической конференции молодых ученых «Методические принципы оптимизации диагностического и лечебного процесса» 27 ноября 1992 г.; на Межгосударственном симпозиуме «Современное состояние проблемы колорек-тального рака» 8-9 сентября 1993г. в г. Твери; на научно-практической конференции «100 лет открытия рентгеновских лучей», 25-26 октября 1995г. в г. Кемерово.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 105 страницах машинописи, иллюстрирован 17 таблицами и 5 рисунками. Список литературы содержит 222 источника, из которых 97 составляют отечественные и 125 - зарубежные.
l>
