Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние лечения раннего РМП (обзор литературы) 9
1.1. Эпидемиология РМП 9
1.2. Принципы лечения раннего РМП 9
1.3. Нехирургические методы лечения раннего РМП 19
Глава 2. Материал и методы исследования 28
2.1. Характеристика больных РМП, вошедших в исследование 28
2.2. Методы лечения 32
2.2.1. Лучевая терапия 32
2.2.2. Хирургическое лечение 35
2.3. Критерии эффективности лечения 37
2.4. Методы морфологического исследования 37
2.5. Статистическая обработка результатов 37
Глава 3. Особенности лучевого патоморфоза в опухолях мочевого пузыря рипредоперационном облучении в режиме ускоренного фракционирования - 39
Глава 4. Результаты хирургического и комбинированного лечения больных РМП 46
4.1. Результаты хирургического лечения 46
4.2. Результаты комбинированного лечения 56
4.3. Сравнительный анализ результатов хирургического и комбинированного лечения РМП 61
4.4. Осложнения лечения 68
Заключение 69
Выводы 79
Практические рекомендации 80
Список литературы 81
- Эпидемиология РМП
- Принципы лечения раннего РМП
- Характеристика больных РМП, вошедших в исследование
- Результаты хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
В России на долю рака мочевого пузыря (РМП) в структуре онкологической заболеваемости приходится 2,7%. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины.
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения на долю РМП приходится 4%, женского - 1%. Стандартизованный показатель заболеваемости мужчин в 2003 г. составил 11,9, женщин - 1,7 (на 100 тыс. населения соответствующего пола). [1].
К 2003 г. число больных РМП, состоящих на учете в специализированных учреждениях, увеличилось по сравнению с 1993 г. на 49,4% и достигло 60,5 тыс. (41,9 на 100 тыс. населения). Индекс накопления больных раком мочевого пузыря увеличился с 4,2 в 1993 г. до 5,1 в 2003 г.
Проблема лечения рака этой локализации является до настоящего времени актуальной в онкоурологии. За последние годы, несмотря на усовершенствование схем полихимиотерапии, иммунотерапии, лучевой терапии (ЛТ), хирургического лечения, проведением комбинированного и комплексного лечения результаты лечения РМП остаются малоутешительными. Это связано как с проблемой лечения рака вообще, так и с многими факторами, присущими раку этой локализации: анатомические и физиологические особенности мочевого пузыря, биологические свойства опухолей, стадия и степень злокачественности, склонность к рецидивированию, множественность поражения, возраст больных и сопутствующие заболевания [43, 95].
Отличительной особенностью РМП является его склонность к рецидивированию: это происходит в 50-90% случаев. Причем часть рецидивных опухолей имеет более выраженную степень злокачественности и 10-15% опухолей прогрессируют в своем развитии, достигая уровня инвазии Т3-4 [43, 50, 84, 87, 92, 95, 96, 107, 108, 131, 138]. Выделяют три основные причины частого рецидивирования: 1) диффузный характер неопластических изменений эпителия мочевого пузыря и наличием не выявляемых очагов carcinoma in situ, 2) возможность имплантации опухолевых клеток во время операций, 3) низкая дифференцировка опухоли, обуславливающая ее как внутриэпителиалыюе, так и внутристеночное распространение. При развитии рецидива может снижаться степень
5 дифференцировки опухоли и возрастать глубина инвазии, что значительно ухудшает прогноз и предопределяет поиск способов лечения, сопровождающихся меньшей частотой рецидивов.
При лечении раннего РМП стандартным методом считается трансуретральная резекция опухоли (ТУР). ТУР — это разновидность эндоскопической электрохирургической операции, при которой удаление тканей (резекция) и коагуляция сосудов осуществляется электрическим током высокой частоты при помощи специального эндоскопического инструмента - резектоскопа, проведенного по просвету уретры [38]. Показанием к ТУР мочевого пузыря является РМП в стадии Т]_2, а при множественных опухолях различной локализации ТУР целесообразна в стадии Тд - Ті [2, 43, 78, 86, 94]. Другие же авторы считают, что ТУР мочевого пузыря является высокоэффективным способом лечения РМП только в стадии Тд-Ті [18,27, 72].
Результаты ТУР мочевого пузыря в лечении рака, особенно отдаленные, дискутабельны. Частота рецидивов только после ТУР составляет в среднем по данным разных авторов от 50 до 90% [4, 69, 113, 118, 131]. Для усиления противоопухолевой эффективности используют сочетания ТУР с различными способами специального противоопухолевого воздействия: внутрипузырные инстилляции химиопрепаратов, БЦЖ, лазерную деструкцию, фотодинамическую терапию. В числе этих методов - ЛТ. Причем, несмотря на то, что ЛТ широко используется в лечении инвазивных форм РМП, ее место при раннем РМП не определено.
*
Цель исследования.
Повышение эффективности лечения больных РМП 1 и 2А стадии путем использования сочетания ТУР с предоперационной ЛТ в режиме ускоренного фракционирования.
Из поставленной перед исследованием цели закономерно вытекают следующие задачи:
Изучить характер микроскопических изменений в опухоли мочевого пузыря при проведении предоперационного облучения в режиме ускоренного фракционирования.
Провести анализ накопительной частоты локальных рецидивов при комбинированном и хирургическом лечении.
Установить основные факторы риска рецидивирования у больных РМП при комбинированном и хирургическом лечении.
Проанализировать в сравнительном контексте частоту инвазивного прогрессирования РМП при хирургическом и комбинированном лечении.
Проанализировать показатели общей и безрецидивной выживаемости больных РМП 1 и 2А стадии при комбинированном и хирургическом лечении
Изучить характер побочных эффектов хирургического и комбинированного органосохраняющего лечения РМП 1-2а стадии.
Новизна исследования
В лечении больных группы комбинированного лечения была использована нетрадиционная методика фракционирования дозы в предоперационном периоде, позволяющая максимально сократить время до хирургического вмешательства. Показана высокая эффективность сочетания предоперационного облучения в режиме ускоренного фракционирования и ТУР, позволившая сократить число локальных рецидивов опухоли до 11,7% при 1 стадии, и 32,6% при 2А стадии РМП, что достоверно меньше, чем при хирургическом лечении. Установлено, что ЛТ в избранном режиме фракционирования безопасна как в отношении ранних послеоперационных осложнений, так и в отдаленном периоде. Впервые изучен лучевой патоморфоз опухолей мочевого пузыря путем попарного сравнения биопсийного послеоперационного материала, выявлены признаки выраженного повреждающего воздействия лучевой терапии в режиме ускоренного фракционирования на опухоль.
Практическая значимость
Разработан экономически малозатратный и эффективный клинически метод лечения РМП 1-2А стадии, заключающийся в сочетании предоперационного облучения посредством ускоренного фракционирования дозы и ТУР. Применение указанного метода при отсутствии негативных побочных эффектов, влияющих на ход операции, позволяет добиться улучшения показателей кумулятивного риска локальных рецидивов, инвазивного прогрессирования опухоли, сравнительно с ТУР только.
7 Внедрение в практику.
Использование предлагаемых методик лечения возможно в учреждениях онкологического профиля, располагающих аппаратурой для дистанционной ЛТ. Эти методики применяются в качестве стандартных в клинике АОКОД. По итогам работы планируется издание методических рекомендаций, данные исследования планируется использовать в качестве фрагмента монографии. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики и ЛТ, клинической онкологии Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск) для преподавания студентам лечебного, педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов, а также врачам, обучающимся на факультете повышения квалификации.
Апробация работы. Апробация работы состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии по клинической онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики Северного государственного медицинского университета 22 февраля 2007 г.
Основные ее положения доложены:
на 2-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (г. Обнинск, 1997 г.);
на международном медицинском конгрессе «Медицина высоких технологий в XXI веке. Современные эндоскопические технологии в урологии» (Челябинск, 1999 г.);
на Всероссийской конференции «Паллиативная помощь в онкологии» (г. Москва, 1999
г.);
на научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургической и лечебной эндоскопии" (г. Архангельск, 1999 г.);
на VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (Москва, 2001 г.);
на научно-практической конференции «Роль лучевой терапии в развитии органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований» (г. Москва, 2003 г.);
на Невском радиологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2003 г.);
на областной научно-практической конференции урологов (г. Северодвинск, 2004 г.);
на 62 научной сессии СГМУ (г. Архангельск, 2005 г.);
на научно-практической конференции с международным участием «Оптимизация лечебно-диагностической тактики при онкологических заболеваниях» (г. Архангельск, 2006 г.);
на конференции «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (г. Архангельск, 2006 г.)
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, 4 из них - в журнале списка ВАК, 3- в материалах всероссийских съездов и конгрессов, 6 - в тезисах докладов научно-практических конференций. Одна статья принята к публикации в журнале «Экология человека».
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения с выводами, практических рекомендаций. Работа изложена на 95 страницах текста компьютерной верстки (Times new roman 12 pt, 1,7), включает 19 таблиц и 17 рисунков. Библиографический указатель содержит ссылки на работы 78 отечественных и 46 зарубежных авторов.
Эпидемиология РМП
Проблема лечения рака этой локализации является до настоящего времени актуальной в онкоурологии. За последние годы, несмотря на усовершенствование схем полихимиотерапии, иммунотерапии, ЛТ, хирургического лечения, проведением комбинированного и комплексного лечения результаты лечения РМП остаются малоутешительными. Это связано как с проблемой лечения рака вообще, так и с многими факторами, присущими раку этой локализации: анатомические и физиологические особенности мочевого пузыря, биологические свойства опухолей, стадия и степень злокачественности, склонность к рецидивированию, множественность поражения, возраст больных и сопутствующие заболевания [39, 76]. Важным моментом для выбора метода и тактики лечения является установление стадии процесса. Точному установлению стадии способствуют цистоскопия с биопсией, ультразвуковое исследование, при необходимости компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. Трансуретральное УЗИ позволяет сталировать опухоль с точностью до 94%, что подтверждается данными гистологического исследования. После введения в клиническую практику трехмерной техники магнитно-резонансной томографии ее возможности в диагностике РМП и определении его стадии резко возросли и достигли 93% [81].
Поверхностный РМП по Международной классификации TNM - это I стадия процесса, т.е. опухоль, локализующаяся в пределах слизисто-подслизистого слоя, при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Данная стадия подразделяется на неинвазивную папиллярную карциному — Та, «плоскую» опухоль или carcinoma in situ is и опухоль инвазирующую субэпителиальную ткань - Ті. В российской статистической литературе поверхностный РМП рассматривается совместно со II стадией процесса (инвазия мышечного слоя), т.е. как локализованный процесс. На сегодняшний день поверхностный РМП принято рассматривать как болезнь всей слизистой оболочки органа, а не как локальное ее поражение [58].
При лечении поверхностного РМП онкоурологи преследуют три основные задачи: 1) максимально радикально удалить все видимые поверхностные опухоли в пределах здоровых тканей до мышечного слоя, 2) не допустить рецидива заболевания или максимально увеличить безрецидивный период, 3) избежать прогрессирования заболевания [84].
Отличительной особенностью РМП является его склонность к рецидивированию: это происходит в 50-90% случаев. Причем часть рецидивных опухолей имеет более выраженную степень злокачественности и 10-15% опухолей прогрессируют в своем развитии, достигая уровня инвазии Тз-4 [39, 73, 76, 77, 88]. Выделяют три основные причины частого рецидивирования: 1) диффузный характер неопластических изменений эпителия мочевого пузыря и наличием не выявляемых очагов carcinoma in situ, 2) возможность имплантации опухолевых клеток во время операций, 3) низкая дифференцировка опухоли, обуславливающая ее как внутриэпителиальное, так и внутристеночное распространение. При развитии рецидива может снижаться степень дифференцировки опухоли и возрастать глубина инвазии, что значительно ухудшает прогноз и предопределяет поиск способов лечения, сопровождающихся меньшей частотой рецидивов.
В настоящее время применяют следующие методы лечения РМП: хирургический, лучевой, лекарственный (химиотерапия и иммунотерапия), комбинированное, комплексное, паллиативное. Хирургические методы лечения РМП остаются ведущими [39]. Обычно они дополняются лучевой (ЛТ) или химиотерапией в предоперационном или послеоперационном периоде. Виды оперативного лечения подразделяются следующим образом: 1. Трансуретральная резекция (ТУР): а. ТУР + лазерное воздействие, б. ТУР + электровапоризация, в. ТУР под фотодинамическим контролем 2. Резекция мочевого пузыря 3. Цистэктомия 4. Паллиативные операции: а. Криодеструкция опухоли, б. Перевязка внутренних подвздошных сосудов, в. Варианты ТУР, электровапоризации, лазерной апликации.
В некоторых странах при РМП применяют только две операции: ТУР при Ti;2NoMo, цистэктомия при любых других вариантах распространения опухоли. Такой онкологический радикализм был бы оправдан, если бы существовал идеальный способ деривации мочи [37, 39, 78, 115].
Трансуретральная электрокоагуляция, предложенная Е. Beer в 1910 году, независимо от размеров опухоли, локализации и степени злокачественности в настоящее время не применяется ввиду своей нерадикальности, возможности обеспечения только паллиативного эффекта [39]. Этот метод уступил место более эффективному методу лечения трансуретральной резекции (ТУР). ТУР - это разновидность эндоскопической электрохирургической операции, при которой удаление тканей (резекция) и коагуляция сосудов осуществляется электрическим током высокой частоты при помощи специального эндоскопического инструмента — резектоскопа, проведенного по просвету уретры [36]. Впервые мысль об использовании электрического тока для ликвидации органических изменений в шейке мочевого пузыря высказал Буяльский в 1864 г. Прообраз современного резектоскопа был создан в 1926 -1930 гг. М. Stern и J. McCarthy.
Целью ТУР является полное удаление опухоли, получение информации о патоморфологической стадии опухоли и степени ее дифференцировки. Преимущества ТУР перед другими видами операций состоят в следующем: 1) возможность радикально удалить опухоль без вскрытия мочевого пузыря; 2) легкий послеоперационный период; 3) возможность произвести операцию больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями; 4) небольшое количество осложнений; 5) экономический эффект вследствие сокращения времени пребывания больного в стационаре, сокращения расходов на перевязочный и шовный материал, антибиотики; 6) минимальная травматичность для больного; 7) возможность повторного выполнения с сохранением емкости мочевого пузыря; 8) сохранение высокого качества жизни (сохранение самостоятельного мочеиспускания, копулятивной и фертильной функций [70,76].
Показанием к ТУР мочевого пузыря является РМП в стадии Т\.2, а при множественных опухолях различной локализации ТУР целесообразна в стадии Тд - Т] [2, 39, 64, 70, 75]. Другие же авторы считают, что ТУР мочевого пузыря является высокоэффективным способом лечения РМП только в стадии TAi [18, 25, 59].
Выполнение ТУР мочевого пузыря в стадии Т3-Т4 является паллиативным вмешательством [33,36].
Принципы лечения раннего РМП
Определяющими моментами в термодинамическом процессе лазер-ткань являются длина волны лазера и плотность ткани. С уменьшением длины волны и плотности ткани снижается глубина проникновения лазера [43,117]. Наибольшей проникающей способностью обладает Nd: YAG-лазер - глубина его проникновения составляет 9-10 мм [43, 82]. Излучение этого лазера в низкой степени поглощается ирригационной водной средой. Для лечения в основном используются эффекты коагуляции и вапоризации. При коагуляции удаление ткани является следствием денатурации и коагуляции белка после нагревания ткани до 100С без ее значительной карбонизации, что ведет к тканевому некрозу, который разрешается с течением времени. Температура более 100С ведет к дегидратации тканевых структур. При температуре выше 250С происходит карбонизация - обугливание ткани. Немедленное удаление — эффект вапоризации, связанный с нагреванием ткани до испаряющих температур выше 350С. Удаление новообразований осуществляется с помощью лазера бесконтактными и контактными методами [43]. Для проведения операции используют соответствующий лазерный генератор, уретроцистоскоп с инструментальным каналом и подъемником Альбаррана, а также специальные фиброоптические светопроводящие волокна, передающие лазерное излучение [82]. Различают волокна переднего и бокового прижигания. Первые используются при контактной вапоризации, вторые - при бесконтактной коагуляции или вапоризации.
Техника аблации заключается в "обработке" лазером (коагуляция, вапоризация) опухолевой ткани, ее основания и здоровой слизистой мочевого пузыряне менее 1 см от края новообразования. Высокотермическое лазерное воздействие на окружающие опухоль ткани вызывает развитие лимфостаза, что, по мнению ряда авторов [82, 117], способствует предотвращению распространения опухолевых клеток.
Лазерное излучение может подаваться в постоянном или импульсно-периодическом режиме. Мощность лазера обычно составляет 30-60 Вт. Суммарные затраты энергии около 20-60 кДж. Среднее время, затрачиваемое на удаление опухоли размером более 1-2 см в диаметре, составляет 40-50 мин. В.Д. Бурко и А.В. Строцкий [9] приводят результаты лечения 36 больных, которым была выполнена лазерная деструкция Nd: YAG-лазером. С і первой стадией пролечено 11 человек, со второй —15, с третьей стадией 10 пациентов. Сроки наблюдения от б до 40 месяцев. Рецидивы отмечены у 1 больного со стадией Ті, у 5 со стадией Тг и у всех со стадией Tj. У всех больных рецидивы возникли в течение первого года после операции. Из серьезных осложнений отмечены 3 внебрюшинных перфорации мочевого пузыря. У 5 больных наблюдались послеоперационные кровотечения, трем из них проводилась повторно лазерная коагуляция кровоточащих участков. М. Beer и соавт. [82] проследили результаты лечения Nd: YAG-лазером у 252 пациентов с минимальным сроком наблюдения 12 месяцев. Общая частота рецидивов в стадии ТІ бьша от 33% у больных с первичными новообразованиями до 54% у больных с рецидивными опухолями. Из серьезных осложнений зафиксирован 1 случай перфорации мочевого пузыря. Исследователи не выявили значительной разницы частоты развития рецидивов по сравнению с ТУР.
Возможно сочетанное применение ТУР и лазерных методов. Основные преимущества лазерных методов состоят в достаточной простоте операционной техники, хорошем интраоперационном гемостазе, абластичности воздействия, отсутствии "ТУР синдрома", отсутствии стимуляции запирательного нерва, сокращении послеоперационного периода, возможности проведения лазерного излучения через гибкие эндоскопы [30, 82,117].
К недостаткам лазерных методов относят: ограничение глубины проникновения в ткани (из-за возможного поверхностного обугливания при высокой плотности мощности лазера), значительное увеличение длительности операции (особенно при опухолях более 1-2 см в диаметре и при мультифокальном росте), отсутствие гистологического материала, отсроченные кровотечения (в связи с отхождением раневого струпа); необходимость использования специального оборудования и инструментария, превышающего по стоимости соответствующий электрохирургический инструментарий в 20-100 раз [66, 68,73].
С 80-х годов XX века для лечения и профилактики рецидивов поверхностного РМП используется метод фотодинамической терапии (ФДТ). Метод основан на деструкции злокачественных новообразований в результате ряда фотохимический реакций, приводящих к образованию синглетного кислорода и свободных радикалов, при взаимодействии различных видов светового излучения определенных длин волн и фотосенсибилизатора, предварительно введенного в организм и избирательно накопившегося в опухолевой ткани.
Метод заключается во внутривенном введении фотосенсибилизирующего вещества, чаще всего Photofrin II - производного гематопорфирина, задерживаемого опухолевой тканью, с последующим, через 2-3 дня, облучением опухоли и всего пузыря лазером с настройкой цвета (красный 630 нм, зеленый - 514 нм). В результате воздействия лазерного света на Photofrin II высвобождается атомарный кислород и образуются свободные радикалы, проводящие к цитотоксическому действию [38]. В качестве фотосенсибилизаторов применяются также отечественные гематопорфирины, а также фталоцианины и хлорины.
М. Kriegmair и соавт. [98], проводя ФДТ 21 пациенту с РМП стадий Та, Tis и Ті, полную регрессию зафиксировали у 12 больных в средние сроки наблюдения 18 мес, у 3 была частичная регрессия.
Характеристика больных РМП, вошедших в исследование
В настоящей работе подведены итоги лечения 162 больных РМП в урологическом отделении Архангельского областного клинического онкологического диспансера с использованием хирургического и комбинированного методов. Известно, что точное определение стадии заболевания РМП способствует назначению адекватного лечения. Включению пациентов предшествовало обследование, направленное на морфологическую верификацию диагноза злокачественного новообразования, определение степени распространенности опухоли, оценку функционального состояния больного. В алгоритм обследования входили: общий и биохимические показатели крови; ультразвуковое исследование почек, печени, мочевого пузыря, подвздошных лимфатических узлов; динамическая сцинтиграфия почек; цистоскопия с биопсией опухоли мочевого пузыря, цитологическое и гистологическое исследование биопсийного материала; по показаниям - МРТ органов малого таза; рентгенография органов грудной клетки.
Общими критериями включения были: возраст больных в диапазоне 18-75 лет; общее состояние не менее 70 по шкале Карновского; I и ПА стадии РМП (по классификации злокачественных опухолей TNM шестого издания), отсутствие клинически определяемых отдаленных метастазов; компенсированность функции основных внутренних органов; отсутствие анамнеза специального лечения по поводу злокачественных опухолей.
В зависимости от использованного метода лечения пациенты, получавшие лечение в условиях урологического отделения Архангельского областного клинического онкологического диспансера в период с октября 1991 по декабрь 2000 г., распределены в две группы. 1. Группа комбинированного лечения РМП (КЛ) с предоперационным облучением в режиме ускоренного фракционирования, предусматривающем двукратное в день с интервалом 5-6 часов ежедневное облучение в режиме ускоренного фракционирования в дозе 2,5 Гр до 25 Гр суммарно с последующей ТУР - 80 больных. 2. В качестве контрольной группы взяты 82 больных РМП, получивших хирургическое лечение в виде ТУР (ХЛ)
Распределение по полу, как видно из данных таблицы, было идентичным. Соотношение между мужчинами и женщинами в сравниваемых группах было примерно 1:4, что соответствует литературным данным.
Набор в группы был осуществлен без рандомизации, это отразилось на распределении по возрасту. Доля больных пожилого возраста в группе ХЛ была достоверно выше чем в группе КЛ (30,5 против 15,0%, =5,51, Р=0,03). Это обусловлено некоторым эмпиризмом в подборе больных на комбинированное лечение, основанном на предположении о большей агрессивности опухолей у молодых больных и опасении о более высоком повреждающем действии ЛТ на пожилых. Для исключения влияния этой неравномерности на результат, дальнейший сравнительный анализ эффективности лечения будет проведен с учетом возраста.
Основным критерием прогноза при РМП, как и при других злокачественных опухолях, является стадия опухолевого процесса. ТУР является операцией выбора при 1 и 2А стадиях. Распределение больных в группах в зависимости от указанного признака отражено в табл. 2.2.
Доля больных РМП I стадии в обеих группах была идентичной, составив чуть более 40%, большинство больных имели ПА стадию. Сравнительно большая доля больных, имевших ПА стадию, может быть обусловлена тем, что в условиях практического учреждения здравоохранения, каким является АОКОД, не всегда возможно установление глубины инвазии в результате исследования дооперационного материала. Поэтому стадию опухоли в ряде случаев устанавливали клинически, цистоскопически и по данным УЗИ.
Кусок послеоперационного материала, содержащий опухоль вместе со стенкой мочевого пузыря, составляющего ее ложе, позволял более точно устанавливать стадию. На прогноз течения РМП, наряду с ранее приведенными факторами могут влиять и другие. Наиболее важными из них, согласно литературным данным, можно считать первично-множественное поражение и степень гистопатологической дифференцировки. Распределение больных анализируемых групп в соответствии с частотой первично-множественного поражения представлено в табл. 2.3. Доля больных с первично-множественным поражением (от 2 до 10 очагов) при I стадии в обеих группах была выше, чем при ПА, в среднем составив одинаковую пропорцию - 32%. Это обусловлено тем, что при Тгл и множественности опухолевого поражения не всегда можно радикально выполнить ТУР. В то же время важно отметить, что по признаку множественности поражения различий в распределении больных анализируемых групп нет.
В наши наблюдения вошли только больные с опухолями, гистологически определенными, как переходно-клеточный рак. В то же время отмечались отличия по степени их злокачественности. В табл. 2.4 представлены данные о распределении больных в зависимости от степени гистопатологической дифференцировки.
Результаты хирургического лечения
Из таблицы видно, что при хирургическом лечении РМП I и ПА стадии имеет влияние на прогноз только наиболее тяжелое нарушение дифференцировки опухоли до G3. Хотя различия в частоте рецидивов между этой степенью дифференцировки и G1-2, в связи с небольшим количеством наблюдений, не достигло достоверного уровня (достоверность различия по х 49,8%), они достаточно очевидны и в этом наши данные сочетаются с литературными. Частота рецидивов, что также закономерно, при ПА стадии была не меньше, чем при I стадии при любой степени дифференцировки.
В табл. 4.3 содержатся данные о зависимости кумулятивной частоты рецидивов от еще одного важного фактора - наличия или отсутствия первично-множественного опухолевого поражения.
Как видно из таблицы, первично-множественное поражение слизистой мочевого пузыря при хирургическом лечении является важным фактором прогноза рецидивирующего течения. И при I, и при НА стадиях показатель частоты локального рецидива при наличии этого признака был выше, чем при его отсутствии на 15,5 и 21,4% соответственно. Всего в наших наблюдениях рецидивы встречались у двух третей больных с исходным первично-множественным поражением, и менее, чем у половины - при его отсутствии (различия достоверны, х2=5,16, Р 0,05). Таким образом, вероятно, наличие этого признака требует большей кратности последующих наблюдений, либо дополнительного лечения.
Больные РМП 1-2А стадии, вошедшие в настоящее исследование, в целом имеют хороший прогноз выживаемости, но каждый новый рецидив может представлять более
глубоко, чем исходная, проникающую в стенку мочевого пузыря опухоль, что осложняет лечение и нередко делает невозможным проведение органосохраняющей операции. Разумеется, вероятность глубокой инвазии опухоли во время рецидива, существенно ухудшающей прогноз, сильно зависит от самого больного, его ответственного отношения к назначениям лечащего врача и регулярности его диспансерных явок. Поэтому важна разработка мероприятий, позволяющих снизить частоту рецидивирования. В группе ХЛ за период наблюдения 14,2-5,4 г. (в среднем - 8,9±1,3 г.) нами было отмечено 17 (20,7%) случаев прогрессивного инвазивного рецидива через 5-115 мес, в среднем через 30,8±6,7 мес. У девяти больных это был первый зарегистрированный рецидив, у пятерых — второй после первого неинвазивного, леченного ТУР, у троих — четвертый.
Анализ влияния различных исходных факторов на частоту инвазивной прогрессии у хирургически леченных больных РМП (группа ХЛ) приведен ниже. В таблице 4.4 содержатся сведения о влиянии пола и возраста больных на вероятность возникновения инвазивной прогрессии.
Выше отмечалось, что в группе хирургического лечения частота неинвазивной прогрессии РМП у женщин была несколько выше, чем у мужчин. По частоте инвазивной прогрессии, так же как и по среднему сроку их выявления различий нет.
При анализе частоты инвазивной прогрессии в зависимости от возраста мы обнаружили, что оба рецидива у больных младше 40 лет оказались инвазивными. Учитывая их высокую частоту, наиболее высокую среди анализируемых возрастных подгрупп, этих пациентов после операции целесообразно обследовать с большей кратностью, чем больных старшего возраста. В то же время, следует отметить, что эти рецидивы возникли сравнительно поздно, через 21 и 68 мес. после первой ТУР и были соответственно вторым и четвертым по счету. Все предыдущие неинвазивные рецидивы у этих пациентов были лечены с помощью ТУР. Поэтому, возможно, у молодых больных только хирургическое вмешательство в объеме ТУР является недостаточным.
Ранее отмечалось, что частота локальных рецидивов у больных группы ХЛ в возрасте 40-49 лет была максимальной — 83,3%, однако, как видно из таблицы 4.1, только у одного из этих больных возникла инвазивная прогрессия через 40 мес, причем этот рецидив был первым, что говорит о, возможно, недостаточно частом посещении этим больным врача после ТУР. Наиболее часто, как видно из таблицы, инвазивные рецидивы возникали у больных возрастной подгруппы 60-69 лет, они возникали у каждого третьего больного. Стоит отметить, что у пяти из девяти пациентов этой возрастной подгруппы рецидив был не первым, первые рецидивы были выявлены через 4-6 мес. Полагаем, что осмотры этих пациентов после первой ТУР необходимо проводить с большей частотой.
Степень гистопатологической дифференцировки является установленным фактором прогноза при РМП, нам показалось интересным провести анализ частоты инвазивного прогрессирования с учетом этого фактора (табл. 4.5)
