Введение к работе
Актуальность проблемы
Повышение эффективности лечения опухолей почек, мочевого пузыря и шейки матки является актуальной проблемой современной клинической онкологии, что обусловлено, с одной стороны, высокой частотой встречаемости, а с другой - трудностями лечения поздних стадий данных заболеваний [Лопаткин Н. с соавт., 1994; Матвеев Б.П. с соавт., 2001; Мартов А.П. с соавт., 2004; Чиссов В.И., 2009]. Существующие методы паллиативного лечения, включающие лучевую, химио- и гормонотерапию, не дают обнадеживающих результатов [Бохман Я.В., 1989; Винокуров В.Л., 2002; Пертия А.Р. с соавт., 2006; Петров С.Б. с соавт., 2008].
Перспективным направлением в клинической медицине является интервенционная радиология. По мнению отечественных и зарубежных авторов, в следующем десятилетии именно методы малоинвазивной терапии позволят качественно улучшить положение дел в онкологии, в частности при неоперабельных опухолях [Горелов А.И., 1999; Козлов А.А., 2006; Некласова Н.Ю., 1996].
При злокачественных новообразованиях почки основным методом лечения является радикальная нефрэктомия. Для повышения эффективности лечения резектабельного рака почки в состав комплексной терапии включают предоперационную эмболизацию [. с соавт., 2005; . с. соавт., 2000]. При неоперабельных опухолях используют паллиативную окклюзию или химиоэмболизацию почечных артерий. Однако до настоящего времени нет убедительных данных об эффективности этого метода [Kalman D., Varenhorst E. 1999; . с соавт., 2006; . с соавт., 1995]. В существующих работах отсутствует сравнительная оценка отдаленных результатов лечения рака почки с применением методов интервенционной радиологии и традиционных схем терапии. Не выясненным остается вопрос о показаниях и эффективности артериальной эмболизации при различных стадиях опухолевого процесса.
При раке шейки матки и мочевого пузыря III-IV стадии в состав комбинированной терапии включают внутриартериальное введение цитостатиков [Гранов А.М. с соавт., 1987; Карелин М.И., 1992; . с соавт., 2009]. Показанием к подобным вмешательствам могут служить неполный ответ на лучевую терапию, рецидив опухоли, исходно местно-распространенная форма рака. Однако данные об эффективности такого лечения противоречивы. Отсутствуют исследования, посвященные сравнительной оценке выживаемости пациентов, леченных с помощью традиционных схем терапии и их комбинации с чрескатетерными вмешательствами. Не изучены клинические возможности различных методик регионарной химиотерапии, в частности болюсного и пролонгированного введения цитостатиков.
Решение вышеперечисленных вопросов представляет важное теоретическое и практическое значение для улучшения результатов лечения онкоурологических и онкогинекологических заболеваний.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось определение роли и места эндоваскулярных вмешательств в комбинированном лечении больных злокачественными опухолями почек, мочевого пузыря и шейки матки.
Для реализации этой цели были поставлены и решены следующие конкретные задачи:
- определено значение диагностической ангиографии для планирования лечебных эндоваскулярных вмешательств при раке почки, мочевого пузыря и шейки матки;
- изучено влияние предоперационной эмболизации почечной артерии на интраоперационную кровопотерю, продолжительность оперативного вмешательства, частоту рецидивов, длительность безрецидивного периода и показатели выживаемости больных почечно-клеточным раком;
- определено значение артериальной эмболизации, выполняемой с паллиативной целью для остановки кровотечения, купирования болевого синдрома и увеличения показателей выживаемости при раке почки у неоперабельных больных;
- установлена эффективность эндоваскулярных вмешательств при раке мочевого пузыря и шейки матки, позволяющих остановить кровотечение и уменьшить экзофитный компонент опухоли шейки матки, расширив тем самым контингент больных, которым возможно проведение специфической противоопухолевой терапии.
Научная новизна. Работа является первым обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению роли и места артериальной эмболизации и регионарной химиотерапии в комбинированном лечении больных раком почки, мочевого пузыря и шейки матки. Установлено значение эндоваскулярных методов для уточняющей диагностики и определения дальнейшей тактики лечения больных опухолями почек, мочевого пузыря и шейки матки. Впервые выделены рентгеноанатомические особенности строения почечных и внутренних подвздошных артерий, влияющие на выбор способа эндоваскулярного вмешательства. Впервые на большом клиническом материале конкретизированы показания к проведению эндоваскулярных вмешательств у онкоурологических и онкогинекологических больных. Изучено влияние артериальной эмболизации на ближайшие и отдаленные результаты лечения. Разработан способ лечения злокачественных опухолей матки (патент № 2185858 от 27 июля 2002 г).
Практическая значимость. Полученные в работе данные позволяют повысить эффективность диагностики и лечения больных раком почек, мочевого пузыря и шейки матки. Доказана целесообразность применения методов интервенционного лечения при различных стадиях опухолевого процесса в онкоурологии и онкогинекологии, способствующих расширению контингента больных, у которых возможно проведение специфической противоопухолевой терапии. Разработанные методологические особенности выполнения эндоваскулярных вмешательств, позволяющие избежать возможных осложнений, и практические рекомендации способствуют внедрению указанных методов в клиническую практику.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Учет особенностей сосудистой анатомии опухоли, выявленных по данным ангиографии, позволяет адекватно спланировать тактику эндоваскулярного лечения рака почки, мочевого пузыря и шейки матки и избежать при этом возможных осложнений.
-
Эмболизация почечной артерии дает возможность отодвинуть сроки радикальной нефрэктомии для проведения соответствующей предоперационной подготовки у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, не влияя при этом на показатели выживаемости больных. Эмболизация почки с паллиативной целью увеличивает среднюю продолжительность жизни больных при местнораспространенном опухолевом процессе. Показатели выживаемости при диссеминированном почечно-клеточном раке не изменяются.
-
После эмболизации ветвей внутренних подвздошных артерий (ВПА) при раке шейки матки уменьшается экзофитный компонент опухоли, создавая условия для проведения внутриполостного облучения.
-
Внутриартериальная инфузия препаратов платины и доксорубицина в сочетании с внутривенным введением метотрексата и винбластина не способствует улучшению отдаленных результатов лечения больных раком мочевого пузыря по сравнению с внутривенным введением этих химиопрепаратов. Влияния на показатели выживаемости больных раком шейки матки эндоваскулярное лечение не оказывает.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 36 рисунками и 63 таблицами.
