Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Злокачественные новообразования желудка в 1997 г. были диагностированы в популяции России с частотой 34,8 на 100 тыс. населения. Абсолютное число больных с вновь выявленным РЖ составило 51099, что на 16% ниже, чем в 1987 г., причем эта динамика обусловлена снижением заболеваемости во всех возрастных группах населения. Риск рака желудка (РЖ) возрастает пропорционально возрасту, причем 64% всех случаев заболевания возникают у больных старше 60 лет. [Чиссов В.И. с соавт, 1999].
Смертность от рака желудка в 1997 г. в России составила 31,5, в Архангельской области — 27,5 на 100 тысяч населения [Чиссов В.И. соавт, 1999]. Таким образом, можно констатировать, что накопления находящихся под диспансерным наблюдением больных РЖ практически не происходит. В первую очередь, это связано с удручающим состоянием ранней диагностики, высоким уровнем первичной запущенности РЖ. Среди впервые выявленных с данной патологией I—II стадии процесса наблюдались у 17,9% больных, III стадия — у 32,0% и IV стадия — у 41,7%.
Хирургическое лечение, как единственный метод, высокоэффективно только при РЖ, ограниченном слизистой, однако опухоли такой распространенности выявляют крайне редко. При этом общая пятилетняя выживаемость после радикальных операций по поводу РЖ остается практически неизменной в течение последних 30 лет [Бердов Б.А., 1992; Березкин Д.П., 1989; Santoro Е et al.,1998].
В основе возникновения рецидивов лежат процессы, связанные как с биологическими закономерностями развития самой злокачественной опухоли, так и с особенностями выполнения операции. Последняя проблема связана со следующими причинами: недостаточно радикальное удаление первичного очага из-за микроинфильтрации злокачественными клетками пограничных тканей, диссеминация опухолевых клеток в операционной ране, их распространение по кровеносным и лимфатическим сосудам. Сказанное подтверждается хорошо известными исследование ями, в которых было показано, что раковые клетки и их комплексы в операционной ране встречаются в 26-43% случаев и их число значительно увеличивается в пробах крови, оттекающей из зоны опухоли во время оперативных вмешательств [Барканов А.И., 1980; Бердов Б.А.,1992; Голдобенко Г.В., 1978].
Клинические данные, результаты реопераций и аутопсий показывают, что ло-корегионарные рецидивы возникают у 38-93% больных, а отдаленные метастазы — у 22-52% [Gunderson LL, 1982; Koster R, 1984; Landry J, 1986; McNeer G, 1957; Papachristou DN, 1981].
Таким образом, в силу объективных причин, хирургический метод лечения РЖ имеет свои пределы эффективности, которая уменьшается с возрастанием стадии. Это создает предпосылки для его сочетания с другими специальными методами противоопухолевого лечения, прежде всего лучевого, для улучшения локально-регионарного контроля опухоли (комбинированный метод). Как компонент комбинированного метода, лучевая терапия (ЛТ) позволяет расширить показания к радикальному лечению местно-распространенных опухолей, повысить резектабельность и онкологическую радикальность при выполнении операций, снизить частоту развития рецидивов [Колядюк И.В., 1978, Киселева Е.С., 1997]. В то же время при РЖ
преимущества комбинированного метода еще не доказаны, в связи с чем требуется дальнейшее проведение кооперативных исследований [Киселева Е.С., 1997].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: повышение эффективности лечения рака желудка путем использования предоперационной дистанционной лучевой терапии посредством ускоренного фракционирования дозы.
-
Проанализировать частоту лучевых реакций и осложнений у пациентов, получавших предоперационную ЛТ посредством ускоренного фракционирования дозы.
-
Провести сравнительный анализ частоты и степени выраженности интра- и послеоперационных осложнений при комбинированном и хирургическом лечении РЖ.
-
Изучить и сопоставить показатели выживаемости, частоту локальных рецидивов и отдаленных метастазов у больных РЖ при комбинированном и хирургическом лечении.
-
Оценить влияние на выживаемость больных РЖ различных факторов при комбинированном и хирургическом лечении.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на достаточном клиническом материале проведен анализ клинической эффективности комбинированного лечения рака желудка с предоперационным облучением в режиме ускоренного фракционирования; проведен анализ частоты и выраженности острых лучевых реакций, сопровождающих предоперационное облучение у 143 больных группы комбинированного лечения, обнаружены и статистически верифицированы факторы, при наличии которых комбинированное лечение в режиме ускоренного фракционирования дозы приводит к достоверному улучшению показателей 3-летней выживаемости по сравнению с хирургическим методом лечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработан экономически малозатратный и эффективный клинически метод комбинированного лечения рака желудка, заключающийся в предоперационном облучении больных раком желудка посредством ускоренного фракционирования дозы. Применение указанного метода при отсутствии негативных побочных эффектов, влияющих на ход операции, позволяет добиться достоверного улучшения показателей 1-, 2- и 3-летней выживаемости, значительно сократить число локальных рецидивов. Использование ускоренно-фракционированного предоперационного облучения дает возможность достоверно улучшить прогноз выживаемости сравнительно с таковым при только хирургическом лечении у больных РЖ с тотальным поражением желудка, при умеренно дифференцированном гистологическом варианте РЖ, в случае выхода опухоли за пределы желудочной стенки (Т4 и N+). Благодаря «защитному» действию облучения появляется возможность расширения показаний субтотальным, особенно дистальным, резекциям РЖ.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Комбинированное лечение больных РЖ с предоперационным облучением посредством ускоренного фракционирования дозы рутинно применяется в клинике Архангельского областного клинического онкояогк-
ческого диспансера. Положения диссертационного исследования используются в качестве методического пособия на лекциях и практических занятиях на кафедрах клинической онкологии и лучевой терапии и лучевой диагностики Северного государственного медицинского университета.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Апробация работы состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии по клинической онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики Северного государственного медицинского университета 3 июля 2001 г.
Основные положения диссертации доложены:
на пленуме российской ассоциации радиологов "Лучевая диагностика и лучевая терапия заболеваний бронхо-легочной системы и желудочно-кишечного тракта" (г. Москва, 1998 г.);
на пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества онкологов "Высокие медицинские технологии в лучевой терапии злокачественных опухолей" (г. Ростов-на-Дону, 1999 г.);
на 1-м Российского научном форуме «Радиология-2000» (г. Москва, 2000 г.);
на V Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000 г.);
на VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (Москва, 2001 г.). ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации
опубликовано 10 научных работ, 4 из них являются журнальными статьями, 2 — в материалах съезда онкологов, 4 — в тезисах докладов научно-практических конференций.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертации состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения с выводами, практических рекомендаций. Изложена на 124 страницах текста компьютерной верстки (Arial 12 pt, 1,7), включает 24 таблицы и 6 рисунков. Библиографический указатель содержит ссылки на работы 72 отечественных и 82 зарубежных авторов.
