Введение к работе
Актуальность исследования. Рак лёгкого в настоящее время является одной из самых распространённых злокачественных опухолей и ведущей причиной смерти от злокачественных новообразований. Ежегодно в мире регистрируется 1,2 млн. новых случаев заболевания, при этом среднегодовая смертность составляет около 921000 человек. В России раком лёгкого заболевает свыше 50000 человек в год, что в структуре общей онкологической заболеваемости составляет 14 % [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2003; Parkin D. et al, 1999].
Более чем у 50 % больных немелкоклеточный рак лёгкого (НМРЛ) выявляется при значительном местнорегионарном распространении опухоли или при наличии отдалённых метастазов [Барчук А.С., 2003; Чиссов В.И. и соавт., 2004; Keller S.M. et al., 2004]. На сегодняшний день единственным радикальным методом лечения НМРЛ является хирургический. Однако, с учётом распространённости опухолевого процесса и сопутствующей патологии, из общего числа больных раком лёгкого оперативному вмешательству подвергаются не более 20 %, а резектабельность составляет 15 – 25 % [Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2000; Черниченко А.В., Филимонов А.В., 2008].
Большинству больных, признанных неоперабельными, возможно проведение консервативного специфического лечения, одним из основных методов которого является лучевая терапия. При наиболее часто используемом режиме конвенциального фракционирования однолетняя выживаемость больных НМРЛ составляет 36 – 45 %, пятилетняя – 3 – 9 %, средняя продолжительность жизни – 8,7 – 10,2 мес. Основная часть пациентов погибает вследствие локорегионарного прогрессирования, что указывает на необходимость усиления радиационного воздействия на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования [Бойко А.В. и соавт., 2000; Карамян С.К. и соавт., 2004]. Повышение радиочувствительности опухоли возможно путём фракционирования дозы во времени и использования химиопрепаратов в качестве радиомодификаторов [Акимов А.А., Ильин Н.В., 2005; Канаев С.В., 2008; Withers Y.R., Mc Bride W.H., 1997]. В отношении оценки эффекта нетрадиционных режимов фракционирования существуют противоречивые мнения, ни один из используемых режимов в настоящее время не рекомендован как стандарт лучевого лечения больных неоперабельным НМРЛ.
Режим динамического фракционирования, при котором разовая очаговая доза (РОД) меняется на протяжении курса облучения, может повысить эффективность лечения за счёт подведения более высоких изоэффективных суммарных очаговых доз (СОД) без усиления реакций нормальных тканей на облучение и сокращения общего времени лечения.
Изучение новых препаратов показало, что таксаны, гемцитабин, навельбин, цисплатин являются мощными радиомодификаторами [Carabantes F. et al., 2001; Masters G.A. et al., 2001; Morzycki W. et al., 2001; Skarin A.T. et al., 2001]. Однако пока недостаточно изучены дозы химиопрепаратов с учётом токсичности при одновременном использовании с лучевым методом, не определены наиболее рациональные режимы фракционирования дозы излучения, не решён вопрос о выборе конкретных цитостатиков с учётом их радиомодифицирующего действия. Большинство больных неоперабельным НМРЛ старше 60 лет [Бойко А.В. и соавт., 2002] и имеют выраженную сопутствующую патологию, в связи с чем, целесообразно дальнейшее изучение эффективности сочетания облучения с одновременным использованием наименее токсичных и хорошо переносимых химиопрепаратов, каким является навельбин [Бесова Н.С., 2003; Waller D. et al., 2004].
В настоящее время очевидной остаётся также актуальность разработки информативных и малоинвазивных методик диагностики рака лёгкого. Одной из них является однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с 99mTc-депреотидом (NeoSpect тм) [Blum J. et al., 2000; Grawal R.K. et al., 2002].
Традиционно учитываемые перед началом терапии стадия заболевания, морфология и пролиферативная активность опухоли, не позволяют преодолеть высокую вариабельность индивидуальных результатов лечения в клинически однородных группах. Имеются наблюдения, что в процессе лечения происходят периодические изменения в нормальных системах обеспечения жизнедеятельности организма онкологического больного, часто несовместимые с продолжением активной специфической терапии [Ставицкий Р.В., Паншин Г.А., 2007]. Периодические изменения состояния системы кроветворения влияют на темп смертности, причем в заключительном периоде жизни наблюдается депопуляция циркулирующих кроветворных клеток стволового типа и ранних (незрелых) Т-лимфоцитов [Shutko A. et al., 2002, 2007]. Учитывая способность данной группы клеток поддерживать морфообразовательные процессы в различных тканях [Гранов А.М., Шутко А.Н., 2002; Степанов Р.П. и соавт., 2001], представляет интерес исследовать возможную связь результативности лечения рака легкого с исходным (до начала терапии) состоянием фонда стволовых гемопоэтических клеток и различных субпопуляций лимфоцитов в периферической крови.
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лучевой терапии больных неоперабельным НМРЛ путём одновременного использования лучевого лечения в режиме динамического фракционирования и монохимиотерапии.
Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи:
-
Разработана и клинически апробирована методика динамического фракционирования.
-
Проведён сравнительный анализ непосредственных результатов лечения больных неоперабельным НМРЛ, которым проведён радикальный курс лучевой терапии по различным методикам:
-
в режиме динамического фракционирования на фоне навельбина;
-
в режиме динамического фракционирования на фоне 5-фторурацила;
-
в режиме динамического фракционирования на фоне карбоплатина;
-
в режиме обычного фракционирования на фоне 5-фторурацила;
-
в режиме обычного фракционирования.
-
-
Изучены переносимость лечения по вышеуказанным методикам, проявления общих и местных лучевых реакций.
-
Оценены отдаленные результаты лечения при использовании этих методик.
-
Показана информативность ОФЭКТ с 99mТс-депреотидом в дифференциальной диагностике очаговых образований лёгких и оценке распространённости опухолевого процесса.
-
Изучена связь изменений темпа смертности больных НМРЛ с показателями лимфоцитопоэза до начала лечения.
Научная новизна:
-
Разработана и апробирована методика динамического фракционирования при проведении лучевой терапии больным неоперабельным НМРЛ.
-
Впервые получены сравнительные данные о переносимости и эффективности лучевой терапии больных неоперабельным НМРЛ в режиме динамического фракционирования на фоне различных химиопрепаратов (навельбина, 5-фторурацила, карбоплатина).
-
Установлена высокая эффективность ОФЭКТ с 99mТс-депреотидом в дифференциальной диагностике очаговых образований лёгких и оценке распространённости опухолевого процесса.
-
Впервые показана зависимость выживаемости больных неоперабельным НМРЛ от состояния лимфоцитопоэза до начала лечения.
Научная и практическая значимость. Установление факта влияния исходного состояния лимфоцитопоэза больных НМРЛ на выживаемость при проведении лучевой терапии указывает на один из возможных путей дальнейших исследований для определения критериев индивидуализации методики облучения.
Разработана методика лечения больных неоперабельным НМРЛ с одновременным использованием лучевого (в режиме динамического фракционирования) и химиотерапевтического воздействий, позволяющая интенсифицировать лечение без снижения его эффективности.
Применение ОФЭКТ с 99mТс-депреотидом повышает эффективность выявления злокачественных опухолей лёгких и определения степени распространённости опухолевого процесса, позволяя исключить проведение необоснованных инвазивных вмешательств.
Положения, выносимые на защиту.
1. Проведение лучевой терапии в режиме динамического фракционирования на фоне навельбина является эффективным способом лечения больных неоперабельным НМРЛ по критериям непосредственных и отдалённых результатов терапии.
2. Методика динамического фракционирования не повышает частоту и выраженность острых лучевых реакций и повреждений по сравнению с обычным фракционированием, но синхронное химиолучевое лечение сопровождается усилением местных лучевых реакций.
3. Лучевая терапия в режиме динамического фракционирования, сокращая сроки лечения по сравнению с конвенциальным облучением, не ухудшает непосредственные и отдалённые результаты лечения больных неоперабельным НМРЛ.
Внедрение.
Методика лучевого лечения больных НМРЛ в режиме динамического фракционирования РОД внедрена в практику работы клиники ФГУ «РНЦРХТ» (отделение протонной терапии, группа физических методов лечения онкологических заболеваний).
Результаты диссертации доложены на Невском радиологическом форуме «Невские горизонты» 7 – 10 апреля 2007 г. в Санкт-Петербурге, а также на заседании Радиологического общества (2005 г.) По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 – в рецензируемых журналах.
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного текста.
Состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 76 отечественных и 100 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 22 рисунками.
