Введение к работе
Актуальность проблемы
Постмастэктомическая лучевая терапия – метод локального воздействия, использующийся в комбинации с хирургическим лечением с первой четверти XX века. До начала 40-х годов лучевое лечение вызывало недоверие со стороны хирургов и использовалось в основном при сомнительной резектабельности опухоли. В дальнейшем, после проведения ряда исследований, влияние облучения как на снижение локального риска прогрессирования, так и на увеличение показателей общей выживаемости было общепризнано. (Ragaz J. et al., 1997; Overgaard M. et al., 1999)
Наряду с этим установлено, что положительный эффект послеоперационного облучения может нивелироваться дополнительной смертностью, связанной с постлучевыми повреждениями, в частности, кардиальными, которые могут возрастать в еще большей степени при использовании облучения в комбинации с полихимиотерапией. Следовательно, потенциальная польза облучения должна быть тщательно взвешена относительно риска возможных осложнений. Так, при использовании стандартных методик облучения частота ранних и поздних осложнений (в основном 1-2 степени) составляет 35% и 25% соответственно. (Байсоголов Г.Д., 2000; Корытников В.И., 1999; Хмелевский Е.В.,1997; Сергоманова Н.Н.,2005)
При этом частота наиболее тяжелых осложнений – легочных и кардиальных достоверно возрастает при сочетании лучевой терапии и полихимиотерапии, что, в свою очередь, приводит к дополнительной 5%-ной кардиальной смертности. (Girinsky T.,1997) Однако, риск поздних кардиальных осложнений существенно уменьшается при минимизации очаговой дозы, получаемой сердечной мышцей в процессе облучения за счет проведения трехмерного планирования, применения защитных блоков, технологий IMRT, использования оптимальных источников и энергий излучения. Помимо этого, снижение риска постлучевых осложнений возможно путем разумного снижения эквивалентных доз. Предпосылками для такого подхода являются:
-
повышение гомогенности дозы в зоне облучения, благодаря совершенствованию технологий;
-
возможный дополнительный эффект, обусловленный современными возможностями неоадъювантной и адъювантной химиотерапии.
Таким образом, одной из задач научного поиска в радиологии является выбор оптимальной величины и способа подведения очаговой дозы, достаточных для сохранения эффективности локального контроля при минимизации побочных эффектов, а также составление алгоритма сочетания лучевого и лекарственного воздействий.
Цель исследования
Снижение уровня осложнений постмастэктомической лучевой терапии путем редукции дозы на область грудной стенки.
Задачи исследования
-
Сравнить эффективность стандартного (нормодозного) и редуцированного вариантов постмастэктомического облучения грудной стенки по критериям локального контроля, общей и безрецидивной выживаемости.
-
Изучить частоту поздних кардиальных осложнений при использовании стандартной и редуцированной постмастэктомической лучевой терапии.
-
Сравнить эффективность и переносимость различных вариантов сочетания адъювантной химиотерапии и лучевой терапии.
Научная новизна
Впервые проведен анализ общей и безрецидивной выживаемости, а также частоты ранних и поздних кардиальных осложнений при редукции дозы постмастэктомической лучевой терапии на грудную клетку (до 40Гр). Доказана равная эффективность стандартного и редуцированного вариантов постмастэктомической лучевой терапии по критериям локального контроля, безрецидивной и общей выживаемости больных. Выявлено снижение частоты регистрируемых кардиальных изменений при использовании предложенной методики облучения.
Проведен сравнительный анализ выживаемости больных при последовательном и альтернирующем сочетании химио- и лучевой терапии. Установлено отсутствие различий в выживаемости между этими двумя способами сочетания химиотерапевтического и лучевого воздействий.
Практическая значимость работы
Редукция очаговой дозы постмастэктомической лучевой терапии на грудную стенку до 40 Гр приводит к снижению количества кардиальных изменений при сохранении локального контроля, общей и безрецидивной выживаемости на уровне, характерном для традиционных дозовых режимов. Доказана сходная эффективность альтернирующего и последовательного режимов послеоперационной химиолучевой терапии, при этом последний выделен как приоритетный, исходя из удобства проведения и переносимости его больными.
Внедрение результатов исследования
Предложенная методика внедрена в клиническую практику в «Российском научном центре рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России.
Положения, выносимые на защиту
-
Эффективность стандартного (нормодозного) и редуцированного вариантов постмастэктомического облучения грудной стенки сходна.
-
Отдаленные кардиальные изменения развиваются реже при снижении дозы послеоперационного облучения на грудную стенку.
-
Различия в эффективности альтернирующего и последовательного режимов адъювантной химиолучевой терапии отсутствуют, однако, последовательный режим лучше переносится больными и приводит к меньшей частоте вынужденных дополнительных перерывов в лечении.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации представлены на VI региональной конференции молодых ученых-онкологов «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии»,Томск, 2010г.; 13 Всероссийском онкологическом конгрессе, Москва,2010г.
Апробация диссертации состоялась 16 мая 2011г. на заседании ученого совета ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них три в ведущих научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 119 страницах машинописи и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов. Библиографический указатель включает 198 ссылок (в том числе 33 отечественных и 165 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 44 таблицами и 8 рисунками.
