Введение к работе
Актуальность работы. Общепризнанно, что подавляющая масса населения (по данным ВОЗ - 90%) употребляет алкоголь, причем 40-45 % (преимущественно мужчины) регулярно, что осложняется развитием целого ряда заболеваний, в том числе алкогольной болезни печени [Кошкина Е.А., 2001; Буеверов А.О., 2002]. Известно, что алкогольный цирроз печени развивается у 10-20% лиц, злоупотребляющих алкоголем, причем нередко формирование цирроза происходит незаметно и диагностируется только на стадии декомпенсации [Зейц Г., 2001].
Проблеме гемодинамических нарушений при заболеваниях печени посвящен ряд работ в отечественной и зарубежной литературе [Ерамишанцев А.К. и др., 1991; Гарбузенко Д.В. и др., 1999; Александрова Р.А. и др., 2007; Han S.-H. et al, 2002; Malinski M.K. et al., 2004], однако полученные на сегодня результаты не систематизированы, основаны на рутинных методах исследования. В последние годы появились новые ультразвуковые допплеров-ские технологии, дающие уникальную информацию о гемодинамике исследуемого органа, в связи с этим открываются новые возможности в поиске критериев диагностики и мониторинга лечения активного алкогольного гепатита у больных с циррозом печени и определения места УЗ-ангиографии в диагностическом алгоритме при этой патологии [Маевская М.В., 2001; Сют-кин В.Е., 2003; Петухова СВ., 2006;]. Данный подход является одним из важнейших диагностических методов современной гепатологии, хотя его возможности и ограничения до конца не определены.
Несмотря на большое количество публикаций, посвященных допплеро-графии при диффузных заболеваниях и патологии печеночных сосудов, проблема изучена недостаточно: не разработан алгоритм ультразвукового исследования сосудов печени, противоречивы данные о значениях показателей кровотока в сосудах печени, до конца не определено место ультразвуковой ангиографии в диагностическом алгоритме обследования таких больных. Отсутствуют исследования по прогностической оценке ультразвукового метода
с целью определения степени компенсации и прогноза течения алкогольной болезни печени, нет сведений об изменениях внутриорганной гемодинамики при прогрессировании патологического процесса.
В связи с вышеизложенным целью настоящей работы является оценка возможности допплеровских методик в диагностике структурно-функциональных изменений печени и сердца у больных активным алкогольным гепатитом, протекающим на фоне цирроза печени, и в мониторинге его лечения. Для выполнения данной работы поставлены следующие задачи.
1. Определить основные допплерографические характеристики печени и селезенки у пациентов с активным и неактивным циррозом печени алкогольной и неалкогольной этиологии (вирусной, аутоиммунной).
Исследовать динамику допплерографических характеристик портального кровотока у больных алкогольной болезнью печени после курса лечения.
Оценить структурно-функциональное состояние сердца у пациентов алкогольным циррозом печени.
4. Оценить диагностическую эффективность и прогностическую
ценность ультразвуковой ангиографии в мониторинге лечения
активного алкогольного гепатита, протекающего на фоне цирроза
печени.
Научная новизна. Впервые на основании использования высокоразрешающей цифровой ультразвуковой аппаратуры проведен мониторинг развития портальной гипертензии у больных алкогольной болезнью печени. Показано, что выраженность эхографических признаков поражения печени у больных с алкогольным циррозом печени возрастает при увеличении активности процесса в печени.
Продемонстрированы нарушения гепатопортальной гемодинамики у больных алкогольным циррозом печени, проявляющиеся дилатацией портальной и селезеночной вен, снижением линейной скорости кровотока в воротной вене, увеличением максимальной систолической скорости кровотока в печеночной артерии.
Показано, что для больных с активным алкогольным процессом в печени характерно снижение индекса резистентности печеночного русла, для больных с неактивным процессом - повышение значения индекса резистентности.
Впервые установлено влияние портальной гипертензии в формировании особенностей гемодинамики сердечно-сосудистой системы. Оценены особенности ранних структурно-функциональных изменений сердца у больных циррозами печени. Продемонстрировано, что хронические алкогольные циррозы печени различной степени компенсации сопровождаются развитием структурно-функциональных изменений сердца, дисфункцией желудочков и кардиогемодинамическими расстройствами.
Практическая значимость. Показана возможность использования комплексной эхографии в качестве скринингового метода оценки портальной системы при алкогольной болезни печени, предложено использовать данный метод при динамическом контроле за изменениями качественных и количественных характеристик кровотока при портальной гипертензии. Установлено, что одним из достоверных ранних диагностических критериев являются низкие значения индекса резистентности печеночной артерии.
Показано, что оценка динамики портально-печеночного кровотока у больных с алкогольным циррозом печени позволяет осуществлять контроль поддерживающей патогенетической терапии для сохранения должного качества жизни пациентов на длительный срок.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.
Реализация работы:
Результаты работы используются:
В работе ультразвуковых кабинетов кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управление делами Президента РФ, отделения ультразвуковой диагностики ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управление Делами Президента РФ.
В работе гастроэнтерологического отделения ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управление Делами Президента РФ.
На циклах тематического усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управление Делами Президента РФ.
Апробация диссертация состоялась 07 мая 2009 г. на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр», отделений ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» и ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ. Объем и структура диссертации. Диссертация имеет традиционную структуру, состоит из оглавления, введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
У больных алкогольной болезнью печени отмечаются структурные изменения печени и сердца, параметров гепатопортальной гемодинамики. Глубина и распространенность структурных изменений органов и их системной гемодинамики связаны со степенью активности процесса и стадиями компенсации портальной гипертензии.
Процессы ремоделирования сердца при хронических гепатитах и циррозах печени вирусной природы проявляются изменениями параметров состояния обоих желудочков сердца (в большей степени правого), выраженность которых зависит от степени активности гепатита и вида цирроза и сви-
детельствует о развитии преимущественно концентрического ремоделирова-ния миокарда.
3. Комплексная эхография является оптимальным методом количественной оценки и раннего выявления изменений гемодинамики портальной системы в зависимости от стадии и тяжести алкогольного цирроза печени. Мониторинг гепатопортальной гемодинамики позволяет оценивать клиническое течение и эффективность терапии, осуществлять прогностическую оценку алкогольной болезни печени.
