Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Современный взгляд на проблему открытого артериального протока у недоношенных новорожденных
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
Глава 3. Результаты собственных исследований 45
Изменения центральной гемодинамики и органного кровотока при своевременном закрытии ОАПу недоношенных новорожденных
3.1. со сроком гестации при рождении менее 30 недель 46
3.2. со сроком гестации при рождении более 30 недель 53
Глава 4. 65 Изменения центральной гемодинамики и органного кровотока у недоношенных новорожденных с постоянно функционирующим ОАП
Глава 5. 88
Изменения центральной гемодинамики и органного кровотока у недоношенных новорожденных с непостоянно функционирующим ОАП
5.1. нуждавшихся в проведении ИВ Л на момент повторного открытия ОАП 89
5.2. не нуждавшихся в проведении ИВ Л на момент повторного открытия ОАП 106
Заключение 118
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
- Современный взгляд на проблему открытого артериального протока у недоношенных новорожденных
- Изменения центральной гемодинамики и органного кровотока при своевременном закрытии ОАПу недоношенных новорожденных
- нуждавшихся в проведении ИВ Л на момент повторного открытия ОАП
- не нуждавшихся в проведении ИВ Л на момент повторного открытия ОАП
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Функционирующий артериальный проток является значимой
проблемой у недоношенных новорожденных, особенно родившихся с очень
низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ и ЭНМТ). В
пренатальном периоде артериальный проток является нормальным
компонентом эмбрионального кровообращения. В течение первых суток
после рождения ребенка происходит функциональное закрытие протока, а в
последующие несколько недель — его анатомическая облитерация.
Физиологическое закрытие протока задерживается у недоношенных детей,
причем частота задержки констрикции обратно пропорциональна
гестационному возрасту и массе тела недоношенных. Так, у детей,
рожденных с массой тела ниже 1700 г, в 50 % случаев артериальный проток
не зарастает в течение нескольких месяцев, а в 20 % — в течение одного -
двух лет [26, 45]. У недоношенных новорожденных с массой тела ниже 2000
г функционирующий артериальный проток выявляется в 10-15 % случаев, а
при массе тела ниже 1000 г — в 80 % случаев [26]. Наличие
функционирующего артериального протока ассоциируется с рядом
гемодинамических нарушений, которые особенно значимы у детей,
находящихся на искусственной вентиляции легких. Так, сброс крови из
аорты в легочную артерию через артериальный проток (который может
достигать 40-70% минутного объема крови большого круга кровообращения)
приводит к гиперволемии малого круга. В систолу из-за большого ударного
выброса крови объем кровотока в сосудах большого круга увеличен, а в
диастолу — уменьшен из-за быстрого оттока крови, как в нисходящую аорту,
так и через открытый артериальный проток в легочную артерию. Сонные
артерии отходят от аорты до места локализации открытого артериального
протока, поэтому систолический кровоток в них нормальный, но в диастолу
мозговой кровоток существенно снижается. В то же время эффективный
ударный объем, поступающий в нисходящую аорту и периферию большого
^ 5
круга, уменьшен на величину сброса через артериальный проток. Данные изменения гемодинамики у недоношенных новорожденных приводят к поражению головного мозга, почек и других органов.
При анализе отечественной литературы не было найдено работ, направленных на изучение изменений центральной и органной гемодинамики у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ. Анализ зарубежной литературы позволил выявить ряд работ, посвященных изменениям гемодинамики головного мозга [Herrera С, Holberton J, Davis P., 2007 г, Jim WT, Chiu NC, Chen MR, 2005 r, Weir FJ, Ohlsson A, Myhr TL, Fong K, Ryan ML., 1999 г.] и почечной гемодинамики [Shimada S, Kasai T, Hoshi A, Murata A, Chida S., 2003 г.] у недоношенных новорожденных с открытым артериальным протоком. Однако комплексной оценки изменений показателей центральной гемодинамики, гемодинамики головного мозга и почек на протяжении первого месяца жизни у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ в зависимости от наличия и продолжительности функционирования открытого артериального протока, а также при повторном открытии артериального протока не проводилось. Также, до настоящего времени не установлены единые эхографические критерии гемодинамической значимости открытого артериального протока. В настоящей работе было проведено исследование артериальной и венозной гемодинамики головного мозга, почечной гемодинамики на уровне стволов и междолевых почечных артерий, центральной гемодинамики у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении без открытого артериального протока, а также в зависимости от постоянства и длительности функционирования открытого артериального протока, при повторном открытии артериального протока. На основании данных закономерностей были обоснованы эходопплерометрические критерии нарушения центральной и органной гемодинамики при функционировании открытого артериального протока.
Цель исследования.
Улучшить раннюю диагностику нарушений центральной гемодинамики и органного кровотока при функционирующем открытом артериальном протоке у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.
Задачи исследования,
Выявить закономерности становления центральной гемодинамики и органного кровотока у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ при своевременном закрытии артериального протока.
Выявить закономерности нарушения центральной гемодинамики и органного кровотока у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ при постоянном функционировании артериального протока.
Выявить закономерности нарушения центральной гемодинамики и органного кровотока у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ при периодическом функционировании артериального протока.
Обосновать эходопплерометрические критерии нарушения центральной гемодинамики и органного кровотока у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ в зависимости от функционирования открытого артериального протока.
Установить возможные последствия нарушений центральной и органной гемодинамики, возникающие при функционировании открытого артериального протока у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ.
Научная новизна.
Выявлены закономерности становления центральной и органной гемодинамики у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ при своевременном закрытии открытого артериального протока. Так, в случае самостоятельного закрытия артериального в первые 72 часа жизни у новорожденного происходит нарастание артериального давления, линейных
скоростей в аорте, артериях и венах головного мозга, артериях почек на протяжении первого месяца жизни.
Установлены закономерности изменения центральной гемодинамики, кровотока в сосудах головного мозга и почек у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ в зависимости от наличия и длительности функционирования открытого артериального протока. При постоянном функционировании ОАП у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ получена корреляционная связь размера ОАП и индексов резистентности артерий головного мозга, почек, систолических скоростей в стволах почечных артерий. Выявлены возможные последствия нарушений центральной и органной гемодинамики, возникающие при функционировании открытого артериального протока: чаще (по сравнению с новорожденными со своевременно закрывшимся артериальным протоком) регистрируется легочное кровотечение, происходит формирование бронхолегочной дисплазии, некротизирующего энтероколита.
Установлено, что размер ОАП > 2 мм, скорость сброса через ОАП > 150 см/с, наличие диастолического реверса крови в брюшном отделе аорты и/или в стволах почечных артерий, индексы резистентности в артериях головного мозга > 0,8, индексы резистентности в стволах почечных артерий > 0,85 являются наиболее точными эходопплерометрическими критериями гемодинамически значимого открытого артериального протока у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ.
Установлены закономерности изменений центральной и органной гемодинамики у недоношенных новорожденных при повторном открытии артериального протока. Выявлено, что повторное открытие артериального протока у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ приводит к объемной перегрузке левых камер сердца, но не вызывает у них резких изменений показателей гемодинамики головного мозга и почек.
Практическая значимость.
В ходе работы были уточнены показания и оптимальные объем и сроки исследования для своевременной диагностики гемодинамически значимого открытого артериального протока у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ. Обоснована диагностическая ценность комплексного исследования, как центральной гемодинамики, так и кровотока головного мозга и, особенно, почек, при оценке гемодинамической значимости ОАП.
Установлены чувствительность и специфичность различных критериев нарушения центральной и органной гемодинамики при функционировании ОАП у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, а также прогностическая значимость данных критериев для оценки риска формирования таких патологических состояний как бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит, острая почечная недостаточность.
Определены показатели центральной гемодинамики, гемодинамики головного мозга, почек, а также изменения этих показателей на протяжении первого месяца жизни у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ при своевременном закрытии артериального протока.
Положения, выносимые на защиту.
У недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ при самостоятельном своевременном закрытии артериального протока происходит нарастание артериального давления, линейных скоростей кровотока в аорте, артериях и венах головного мозга, артериях почек в течение первого месяца жизни. Имеется корреляционная зависимость изменений артериального давления и линейной скорости в аорте со скоростями артериального кровотока головного мозга и почек, индексов резистентности почечных артерий.
При постоянно функционирующем артериальном протоке у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ с конца первой
недели жизни происходят значительные изменения показателей центральной гемодинамики, повышение индексов резистентности в артериях головного мозга и почек. Эти изменения прямо коррелируют в размерами ОАП и повышают риск развития бронхолегочной дисплазии, некротизирующего энтероколита и острой почечной недостаточности. 3. У новорожденных недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ с периодически функционирующим артериальным протоком изменения центральной гемодинамики характеризуются только перегрузкой левых камер сердца.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии новорождённых детей ГБ № 8 г. Москвы, Перинатального медицинского центра г. Москвы. Основные положения работы включены в программу лекций, семинаров практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Публикации.
По теме диссертационного исследования опубликованы 8 печатных работ, из них 2 статьи в рецензируемых журналах.
Апробация диссертации.
Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научной конференции кафедр лучевой диагностики, неонатологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и сотрудников городской клинической больницы №7, детской городской клинической больницы № 13 от 28 мая 2008 года.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 5 Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине г. Москва, 2007 г.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из титульного листа, оглавления, списка сокращений, введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации проиллюстрирован 52 таблицами, 62 графиками, 18 рисунками. Библиографический список включает в себя 259 источника, в том числе 50 отечественных и 209 зарубежных авторов.
Современный взгляд на проблему открытого артериального протока у недоношенных новорожденных
Частота преждевременных родов весьма вариабельна. В большинстве промышленно развитых стран она составляет 5-10% от числа родившихся детей [45].
Согласно приказу МЗ РФ №318 от 04.12.92 Россия, учитывая рекомендации ВОЗ, перешла на новые критерии в области перинатологии, согласно которым учреждения здравоохранения должны осуществлять регистрацию всех детей, родившихся живыми и мертвыми, которые имеют массу тела при рождении 500 г и более, длину - 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более.
Многочисленными исследованиями и статистическими показателями отмечается рост недоношенности среди новорожденных в России. Анализ родившихся с 1991 года по 2003 год детей по сроку гестации выявил неравномерный характер изменения доли недоношенных детей в России в эти годы. Отмечено увеличение количества недоношенных среди живорожденных детей с 5,55% в 1991 году до 5,64% в 2003 годах при «волнообразном» типе кривой с неравномерным ростом по годам. Выявлено повышение числа недоношенных в 1993-1994 годах (до 6,13-6,22%) и 1999 году (до 6,30% - максимальное значение показателя — 75,6 тысяч недоношенных из 1198,6 живорожденных). С 2000 года отмечено снижение количества преждевременных родов, но этот показатель еще не достиг уровня 1991 года [41].
Одним из главных критериев жизнеспособности и качества здоровья недоношенного новорожденного является срок гестации и масса тела при рождении. Чем меньше масса тела, тем выше перинатальная смертность и уровень церебральной, врожденной и наследственной патологии [4, 45]. Дети с массой тела 1500 и ниже (менее 30-31 недели гестации) составляют только 1% от всех живорожденных, но в то же время 70%) случаев смерти в неонатальном периоде (за исключением детей с врожденными аномалиями) приходится на детей с массой тела до 1500 г. С накоплением опыта интенсивного лечения недоношенных новорожденных детей отмечается прогрессивное снижение уровня смертности [45]. Однако необходимо заметить, что риск смерти детей с массой тела при рождении менее 1500 г на первом году жизни повышен в 5 раз, а удельный вес смертей этих детей в общей структуре постнатальной смертности составляет 20% [4].
Неизбежным условием успешного выхаживания недоношенного ребенка является создание оптимальных условий для его внеутробного существования, а также своевременное оказание интенсивной медицинской помощи.
Особенности адаптации недоношенного ребенка к условиям внеутробной жизни прежде всего обусловлены незрелостью всех его органов и систем, в том числе незрелостью терморегуляции, становлением функции дыхания, метаболическими изменениями, вызванными родовым стрессом и персистированием эмбрионального типа кровообращения [45]. У недоношенных новорожденных выше вероятность задержки своевременного закрытия ОАП, причем вероятность продолжительного функционирования ОАП тем больше, чем меньше гестационный возраст ребенка, его масса тела и чем тяжелее состояние новорожденного [45, 140]. По данным УЗИ у доношенных детей в первые сутки жизни артериальный проток полностью спадается в 50% случаев, на вторые сутки - в 90%, а к 96 ч жизни он не определяется ни у кого. При массе тела, равной 1500-2000 г, к этому возрасту ОАП сохраняется у 7% детей, при массе тела от 1000 до 1500 г — у 21% и менее 1000 г - у 42% новорожденных. У недоношенных детей с массой тела менее 1200 г, требующих интенсивной терапии, проток остается открытым в 85% случаев [45].
Также именно недоношенным новорожденным свойственны пери,- и интравентрикулярные кровоизлияния (ПИВК) [4,45]. Так у новорожденных с массой тела менее 1500 г при рождении ПИВК наблюдается в 30-65% [4]. А
согласно L.-A.Papile (2002), у больных недоношенных с массой тела менее 1500 г, находящихся в отделении патологии новорожденных 3-го уровня, частота ВЖК - 25-30%, тогда как среди доношенных частота ПИВК составляет 1:1000 (L.-A.Papile, 2002) [45]. В основе данных нарушений чаще всего лежат анте- и/или интранатальные поражения гипоксического и травматического генеза [2, 11,12,15, 18, 34,38,48].
Высокая повреждаемость мозга у недоношенных новорожденных связана с его незрелостью, особенностями васкуляризации при разных сроках гестации [22, 33, 117], повышенной проницаемостью капилляров, зависимостью церебрального кровотока от нарушений общей гемодинамики [21,25].
Основным источником ПИВК является герминативный матрикс, функционирующий в мозге с эмбрионального периода. Максимально эта структура представлена у плодов в 12-16 недель гестации. Усиленно развиваясь до 6-го месяца внутриутробной жизни, она в дальнейшем претерпевает инволюцию и к 32 неделе гестации практически перестает существовать. Герминативный матрикс располагается ниже и латеральнее эпендимы, выстилающей дно бокового желудочка, и находится непосредственно над головкой и телом хвостатого ядра [4].
Герминативный матрикс полностью лишен способности к ауторегуляции мозгового кровотока при изменениях в системном кровотоке, и любые резкие колебания последнего приводят к существенному ухудшению микроциркуляции и высокому риску кровоизлияний [45,47].
Отношение массы мозга к массе тела недоношенного новорожденного очень велико, составляя у детей с ОНМН и ЭНМТ от 16 до 20%. Это требует адекватного сердечного выброса для оптимального кровоснабжения мозга. Поэтому при любом заболевании, ведущем к снижению сердечного выброса, будет страдать кровоснабжение мозга, что является одной из основных причин внутричерепных сосудистых повреждений [4, 5, 47].
Изменения центральной гемодинамики и органного кровотока при своевременном закрытии ОАПу недоношенных новорожденных
В течение первого месяца жизни в возрасте 1-2, 3-4, 6-9, 14-15, 28-30 суток жизни новорожденным было проведено ультразвуковое исследование с применением цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсноволновой допплерографии (ИД) следующих органов: сердце, головной мозг, почки. В ходе исследования было проведено 621 эхокардиографическое исследование, 630 нейросонографических исследований, 618 ультразвуковых исследований почек.
Исследование кровотока проводилось в аорте, легочной артерии, артериальном протоке; передней, средней, базилярной мозговых, внутренней сонной артериях, прямом синусе, большой и внутренней мозговых венах; стволе и междолевых ветвях почечных артерий.
Исследование сердца проводилось по стандартной методике с использованием одномерной ЭХОКГ (М-режим), двухмерной ЭХОКГ (В режим) с использованием допплеркардиографических методов: импульсноволнового допплера, с применением цветового допплеровского картирования, непрерывноволнового допплера. Использовались стандартные доступы и позиции [31]. Измерение кровотока в аорте проводилось из верхушечного (апикального) доступа пятикамерной позиции. Контрольный объем устанавливался в восходящем отделе аорты. Измерение кровотока в легочной артерии проводилось из парастернального доступа позиции «длинная ось выходного отдела правого желудочка». Контрольный объем устанавливался на уровне ствола легочной артерии. Локация артериального протока производилась из парастернальной проекции по длинной оси легочной артерии (в этом случае проток выглядел в виде «дополнительного сосуда» в области бифуркации легочной артерии), а также из супрастернального доступа позиции «длинная ось дуги аорты» с выведением дуги аорты и правой легочной артерии (артериальный проток определялся между правой легочной артерией и нисходящей аортой). Проводилась оценка следующих параметров: размер протока, максимальная скорость сброса. При оценке гемодинамической значимости ОАП также измерялось соотношение ЛП/Ао (из парастернального доступа позиции «длинная ось левого желудочка», в М-режиме), а также оценивался кровоток в брюшной аорте из субкостального доступа позиции «длинная ось брюшной аорты».
Из парастернального доступа позиции по длинной оси левого желудочка в М-режиме производились основные измерения левого желудочка: конечный диастолический и систолический размеры (КДР, КСР). Глобальная сократимость левого желудочка определялась по степени передне-заднего укорочения левого желудочка в систолу (ФУ) по формуле: ФУ=(КДР-КСР)/КДРх100%. За норму принималось колебание данного показателя в пределах 30-41% [31]. Насосная функция левого желудочка оценивалась по следующим параметрам: ударный объем левого желудочка (УО ЛЖ), фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), минутный объем сердца (МОС). При помощи формулы Teichgolz производился расчет конечного диастолического и систолического объемов (КДО, КСО). УО ЛЖ=КДО-КСО; ФВ=(КДО-КСО)/КДОхЮ0%; за норму принималось колебание данного показателя в пределах 60-74% [31]. МОС=УО ЛЖхЧСС, где ЧСС - частота сердечных сокращений. Вышеперечисленные вычисления проводились при помощи встроенной в ультразвуковой сканер компьютерной программы. При допплеркардиографическом исследовании проводилось измерение ударных объемов левого и правого желудочков (УО ЛЖ, УО ПЖ) по формуле: yO=CSAxVTI, где CSA - площадь поперечного сечения сосуда, VTI — интеграл линейной скорости кровотока через данное сечение сосуда. CSA=7tD2/4, где D - диаметр сечения сосуда, VTI=ETxVmean, где ЕТ - время изгнания потока, Vmean - средняя скорость потока.
Анатомические структуры головного мозга у новорождённых детей исследовались по стандартной методике в коронарных, сагиттальной, парасагиттальных и аксиальных плоскостях. Для получения необходимых показателей церебральной гемодинамики использовались стандартные допплерометрические методики [11, 22, 31, 33, 36, 117]. Передние мозговые артерии лоцировались в сагиттальной плоскости, доступом через большой (передний) родничок, по ходу борозды мозолистого тела. Направление кровотока определялось к датчику.
Базилярная артерия идентифицировалась в сагиттальной плоскости, доступом через большой родничок, по переднему контуру моста. Направление кровотока определялось к датчику.
нуждавшихся в проведении ИВ Л на момент повторного открытия ОАП
В группу были включены недоношенные новорожденные (со сроком гестации менее 34 недель), у которых на протяжении первого месяца жизни ОАП функционировал непостоянно. В группу вошли 54 новорожденных, срок гестации - 29±1,9 (25,5-34) недели, вес при рождении - 1163±233 (640-1660) г, рост при рождении - 36±2,5 (30-42) см. За период наблюдения умерли два ребенка в возрасте 18 и 25 суток жизни.
ОАП у новорожденных данной группы выявлялся непостоянно: у большинства новорожденных (у 24 из подгруппы ЗА и у 21 из подгруппы ЗБ) он закрывался в конце первой недели жизни, а потом на третьей — четвертой неделе вновь начинал функционировать. У других новорожденных, напротив, ОАП функционировал на протяжении первых 10-15 суток жизни, а потом закрывался (у 6 новорожденных подгруппы ЗА и 3 новорожденных подгруппы ЗБ). В зависимости от того, каким образом на момент повторного открытия ОАП осуществлялась респираторная терапия новорожденным, данная группа была поделена на две подгруппы. Подгруппа ЗА (30 детей): на момент повторного открытия ОАП респираторная терапия новорожденным данной подгруппы осуществлялась посредством ИВ Л. Подгруппа ЗБ (24 ребенка) - новорожденные данной подгруппы на момент повторного открытия ОАП не нуждались в проведении ИВЛ.
Из 54 новорожденных 46 (85,2%) нуждались в проведении ИВЛ, различия с группой сравнения, а также со 2 группой недостоверны (р 0,05). Восьми новорожденным (14,8%) - все они относились к подгруппе ЗБ -респираторная терапия осуществлялась методом спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением на выдохе. Длительность ИВЛ в подгруппе ЗА составила 28±9,5 (10-46) суток, она значительно превышала таковую (р 0,0001) в подгруппе ЗБ - 12,6±6,3 (5-27) суток и не имела достоверных различий со второй группой и группой сравнения (р 0,18), график 36.
Из приведенных выше данных видно, что к концу первого месяца жизни 39,3% подгруппы ЗА нуждались в проведении ИВЛ, тогда как в подгруппе ЗБ к 30-м суткам жизни в ИВЛ не нуждался никто. Различия подгруппы ЗА со 2 группой и группой сравнения недостоверны.
Новорожденные данной подгруппы (подгруппа ЗА) при рождении имели срок гестации 25,5-33 (28,2±1,9) недель, массу тела - 640-1660 (106Ш34) г, рост - 30-41 (35±2,5) см.
Срок гестации, масса тела и рост при рождении у новорожденных подгруппы ЗА, второй группы и группы сравнения достоверно не отличались (р 0,38).
Количество новорожденных с функционирующим ОАП в зависимости от суток жизни представлены в таблице 33.
Как видно из таблицы, в подгруппе ЗА повторное открытие ОАП чаще происходило в середине первого месяца жизни. Достоверно установить связь повторного открытия ОАП с другими заболеваниями не представлялось возможным. Однако, следует отметить, что на момент повторного открытия ОАП у 9 новорожденных отмечалось нарастание клиники инфекционного токсикоза, у 12 новорожденных был выявлен бронхообструктивный синдром, у 10 новорожденных была выявлена анемия.
Размер ОАП у новорожденных подгруппы ЗА не превышал в среднем 2,2 мм, а скорость шунтирования крови через ОАП не превышала в среднем 160 см/с (таблица 34).
На первой неделе жизни достоверной разницы размера ОАП у новорожденных различных групп выявлено не было.
не нуждавшихся в проведении ИВ Л на момент повторного открытия ОАП
По результатам НСГ общее количество случаев периинтравентрикулярных кровоизлияний подгруппе ЗА (70%), как и в группе новорожденных с постоянно функционирующим ОАП (70,6%), было достоверно больше (р 0,01), чем в группе сравнения (25%), график 55. Все случаи ПИВК были выявлены в первые несколько суток жизни новорожденных. ПИВК I было выявлено у 8 новорожденных подгруппы ЗА, различия с другими группами недостоверно, р 0,05. ПИВК II было выявлено у 10 новорожденных подгруппы ЗА, что достоверно больше, чем в группе сравнения, р 0,05, и не имело значимых различий с группой новорожденных с постоянно функционирующим ОАП, р 0,05.
В отличие от группы сравнения, у новорожденных подгруппы ЗА, как и у новорожденных с постоянно функционирующим ОАП, были выявлены эхографические признаки ПИВК III и паренхиматозного кровоизлияния: у 3 и 1 ребенка, соответственно. Количество ПИВК III у новорожденных подгруппы ЗА было меньшим (р 0,05), чем у новорожденных второй группы. При оценке количества случаев паренхиматозного кровоизлияния различия в этих группах были недостоверны. К концу первого месяца жизни эхографические признаки ПВЛ были выявлены у 16 новорожденных подгруппы ЗА. Различия с другими группами недостоверно, р 0,05 (график 56). ОПН на протяжении первого месяца жизни была диагностирована у 11 новорожденных подгруппы ЗА. Различия с другими группами недостоверно, р 0,05, (график 57).
У 21 новорожденного подгруппы ЗА был выявлен НЭК, р 0,01. Один ребенок подгруппы ЗА был госпитализирован в хирургическое отделение ДГКБ №13 и оперирован по поводу НЭК. По сравнению с группой сравнения, у новорожденных второй группы и подгруппы ЗА НЭК был выявлен значительно чаще, р 0,01 (график при ИД ИР в стволах почечных артерий справа 0,912, слева 0,893; в междолевых почечных артериях справа 0,782-0,808, слева 0,816-0,837.
К 7 суткам жизни в состоянии ребенка появилась отрицательная динамика, связанная с присоединением пневмонии, появились признаки инфекционного токсикоза; в общем анализе крови общее количество лейкоцитов увеличилось до 23 тыс. ИВЛ продолжена. На ЭХОКГ - ОАП не определялся. ИР в артериях головного мозга и почек нормализовались.
На 10 сутки жизни состояние ребенка продолжало прогрессивно ухудшаться за счет нарастания выраженного инфекционного токсикоза; в общем анализе крови общее количество лейкоцитов составило 50,1 тыс., гемоглобин снизился до 105 г/л. В биохимическом анализе крови уровень мочевины составил 10,5 ммоль/л, а уровень креатинина - 117 ммоль/л. На ЭХОКГ был выявлен ОАП, d=l,5 мм V тах=100 см/с. К 14 суткам жизни размер ОАП несколько нарос и составил 1,9мм (рис.15, 16), появилось небольшое расширение левого предсердия (ЛП/Ао=1,2). Отмечалось небольшое нарастание ИР артерий головного мозга и почек: ИР ПМА 0,754, ИР БА 0,769, ИР СМА 0,729; ИР в стволах почечных артерий справа 0,789, слева 0,796; в междолевых почечных артериях справа 0,753-0,784, слева 0,79-0,816.
В возрасте 26 суток жизни ребенок был экстубирован. На 28 сутки жизни дополнительная оксигенотерапия осуществлялась через кислородную палатку. По результатам ЭХОКГ сохраняются эхопризнаки ОАП (размер 1,6 мм, Vmax - ПО см/с), расширение левого предсердия (ЛП/Ао=1,3). ИР артерий головного мозга сохраняли прежние значения; ИР почечных артерий значительно наросли: в стволах ИР справа 0,892, слева 0,902; в междолевых почечных артериях ИР справа 0,82-0,827, слева 0,85-0,852.
В данном клиническом примере повторное открытие ОАП произошло, вероятно, на фоне присоединения вентиляторассоциированной пневмонии, а дальнейшее функционирование ОАП, скорее всего, усугубило течение основного заболевания. Клинический пример 2.
Ребенок О. (и.б. № 4544/867) родился от третьей беременности, протекавшей с угрозой выкидыша в первом триместре, угрозой прерывания беременности во втором триместре, 2 преждевременных самостоятельных родов на 28 неделе гестации. Ребенок родился с массой тела 1270 г, ростом - 38 см, оценка по шкале Апгар на первой минуте -6 баллов. В связи с нарастанием симптомов дыхательной недостаточности был интубирован на 3 минуте.
На вторые сутки жизни диагноз: внутриутробная пневмония, церебральная ишемия 2, неонатальные судороги, ОАП, НК2, коньюгационная гипербилирубинемия, недоношенность 28 недель. Ребенку проводилась ИВЛ. На ЭХОКГ - ОАП 2,1 мм, Vmax -265 см/с, умеренное расширение левых камер сердца (ЛП/Ао=1,2). На НСГ - эхо-признаки перивентрикулярного отека, морфологической незрелости, ИР ПМА 0,738, ИР БА 0,748. По результатам УЗИ почек ИР в стволах почечных артерий справа 0,882, слева 0,885; в междолевых почечных артериях справа 0,776-0,794, слева 0,808-0,841.
На 4 и 7 сутки жизни эхо-признаков ОАП выявлено не было. ИР артерий головного мозга наросли к 7 суткам (ИР ПМА 0,787, ИР БА 0,79, ИР СМА 0,81, ИР ВСА 0,828). ИР почечных артерий сохраняли высокие значения (ИР в стволах почечных артерий справа 0,882, слева 0,892; в междолевых почечных артериях справа 0,847-0,856, слева 0,829-0,841). Уровень мочевины составлял 9 ммоль/л, уровень креатинина 127,6 ммоль/л.
На 14 сутки жизни продолжена ИВЛ, АД 56/36, среднее - 42 мм рт ст. При ЭХОКГ появились эхографические признаки ОАП (размер 1,6 мм, Vmax - 250 см/с), небольшое расширение левого предсердия (ЛП/Ао=1,2). ИР артерий головного мозга и почек в динамике оставались высокими: ИР ПМА 0,793, ИР БА 0,75, ИР СМА 0,847, ИР ВСА 0,816, ИР в стволах почечных артерий справа 0,915, слева 0,892; в междолевых почечных артериях справа 0,88-0,908, слева 0,873-0,9. Уровень мочевины составил 6,2 ммоль/л, уровень креатинина 83 ммоль/л.
![Лучевая диагностика нарушений мозгового кровообращения при патологии шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4404/211039.png "Лучевая диагностика нарушений мозгового кровообращения при патологии шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Цатхланова Деля Ивановна")
